Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011

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1 Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Esta es una lista de los cambios realizados a nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare si tiene aluna preunta. Archivo de la lista de Versión de la lista de Fecha de cambio: 03/01/2011 medicamentos No medicamentos No. 8 TIPO DE NOMRE DEL a-methapred 125 m, a-methapred 40 m, anaspaz m, tabletas de di oral ASMANEX, 7 DOSIS MEDIDAS, 110 MCG/ INHALACIÓN ROMDAY 0.09%, calcipotriene 0.005%, unüento Glucocorticoides/ mineralocorticoides Glucocorticoides/ mineralocorticoides Antiespasmodicos, astrointestinal Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados Oftálmicos, aentes Antiinflamatorios Dermatolóicos, aentes NOTAS MO MO 1 Nivel reducido a Nivel 1 MO 3 Medicamento QL areada MO MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 1 de 12

2 NOMRE DEL calcitriol 0.25 mc, calcitriol 0.5 mc, calcitriol 1 mc/ ml, calcitriol 1 mc/ml, calcitriol 2 mc/ ml, carisoprodol 250 m, tabletas cimetidina, 300 m/5 ml, clorpres 15 m, 0.1 m, tabletas clorpres 15 m, 0.2 m, tabletas clorpres 15 m, 0.3 m, tabletas dexametasona, fosfato sódico 4 m/ml, donepezil, 10 m, tabletas Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Musculoesqueléticos, relajadores Histamina 2 (H2), aentes bloqueadores Alfaadrenéricos, aonistas Alfaadrenéricos, aonistas Alfaadrenéricos, aonistas Glucocorticoides/ mineralocorticoides Colinesterasa, NOTAS 1 PA retirada 1 PA retirada MO 1 PA retirada 1 PA retirada QL areada MO MO 1 Nivel reducido a Nivel 1 1 Nivel reducido a Nivel 1 1 Nivel reducido a Nivel 1 MO MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 2 de 12

3 NOMRE DEL donepezil, 5 m, tabletas donepezil, 10 m, tabletas de di oral donepezil, 5 m, tabletas de di oral DULERA AEROSOL, 5 mc POR APLICACIÓN; 100 mc POR APLICACIÓN DULERA AEROSOL, 5 mc POR APLICACIÓN; 200 mc POR APLICACIÓN eliphos 667 m, tabletas sódica 100 m/ ml, sódica 120 m/ 0.8 ml, Colinesterasa, Colinesterasa, Colinesterasa, Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados NOTAS MO MO MO MO MO Alutinantes de fosfatos 1 PA retirada Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 3 de 12

4 NOMRE DEL sódica 150 m/ ml, sódica 30 m/ 0.3 ml, sódica 40 m/0.4 ml, sódica 60 m/0.6 ml, sódica 80 m/0.8 ml, epinefrina 0.15 m/0.15 ml, aplicador epinefrina 0.3 m/0.3 ml, aplicador 0.5 mc, 1 mc, NOTAS Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO roncodilatadores simpatomiméticos roncodilatadores simpatomiméticos Aentes para Aentes para MO MO 2 PA retirada 2 PA retirada NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 4 de 12

5 NOMRE DEL 2.5 mc, 4 mc/2 ml, HUMAPEN LUXURA HD, APLICADOR HUMAPEN MEMOIR, APLICADOR INTRALIPID 2.25%, 20%, EMULSIÓN JALYN 0.5 m, 0.4 MG, LATUDA 40 m, TALETAS LATUDA 80 m, TALETAS LUMIGAN 0.01%, Aentes para Aentes para Terapéuticos varios, aentes Terapéuticos varios, aentes Terapéuticos varios, aentes Hipertrofia prostática benina, aentes NOTAS 2 PA retirada 2 PA retirada MO MO MO MO Atípicos 3 Medicamento PA areada MO Atípicos 3 Medicamento PA areada MO Oftálmicos, análoos de prostalandina y prostamida QL areada MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 5 de 12

6 NOMRE DEL LUMIZYME 50 m, np thyroid 30 m, 30 tabletas np thyroid 60 m, 60 tabletas np thyroid 90 m, 90 tabletas oxicodona, 5 m, fenelzina, sulfato 15 m, tabletas pramipexol, dihidrocloruro 0.75 m, tabletas RENVELA 0.8 GM, PAQUETE Enzimas, reemplazos/ modificadores Hormonales, aentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Hormonales, aentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Hormonales, aentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Opioides, analésicos Monoaminooxidasa, Antiparkinsonianos, aentes Alutinantes de fosfatos NOTAS 4 Medicamento PA areada LA MO MO MO QL areada MO MO MO 3 Medicamento MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 6 de 12

7 NOMRE DEL RENVELA 2.4 GM, PAQUETE RENVELA 800 MG, TALETAS SUOXONE 2 m, 0.5 MG; TIRA SULINGUAL SUOXONE 8 m, 2 MG; TIRA SULINGUAL verapamil, 2.5 m/ml, verapamil, 240 m, de acción prolonada verapamil, 360 m, de acción prolonada zafirlukast 10 m, tabletas zafirlukast 20 m, tabletas Alutinantes de fosfatos Alutinantes de fosfatos Aentes toxicolóicos Aentes toxicolóicos loqueadores del canal de calcio, aentes loqueadores del canal de calcio, aentes loqueadores del canal de calcio, aentes NOTAS 3 Medicamento MO 3 Medicamento MO 3 Medicamento PA areada MO 3 Medicamento PA areada MO MO MO MO Antileucotriénicos MO Antileucotriénicos MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 7 de 12

8 Archivo de la lista de Versión de la lista de Fecha de cambio: 04/01/2011 medicamentos No medicamentos No. 9 TIPO DE NOMRE DEL AFINITOR 2.5 MG, TALETAS amlodipina, besilato/ benazeprilo,, 10 m, 40 m, amlodipina, besilato/ benazeprilo,, 5 m, 40 m, YETTA 10 MCG/0.04 ML, YETTA 5 MCG/0.02 ML, calcitriol 0.25 mc, calcitriol 0.5 mc, calcitriol 1 mc/ml, Dianas moleculares, loqueadores del canal de calcio, aentes loqueadores del canal de calcio, aentes Antidiabéticos, aentes Antidiabéticos, aentes Aentes para Aentes para Aentes para NOTAS 4 Medicamento PA areada MO QL areada MO QL areada MO 3 PA retirada 3 PA retirada 1 PA areada 1 PA areada 1 PA areada NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 8 de 12

9 NOMRE DEL calcitriol 1 mc/ml, calcitriol 2 mc/ml, 0.5 MCG, 1 MCG, 2.5 MCG, 4 MCG/2 ML INTELENCE 200 MG, TALETAS MOXEZA 0.5%, pantoprazol sódico con cubierta entérica 20 m, tabletas Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Anti-VIH, aentes; nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa, NOTAS 1 PA areada 1 PA areada 2 PA areada 2 PA areada 2 PA areada 2 PA areada 4 Medicamento QL areada MO Quinolonas MO omba de protones, MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 9 de 12

10 NOMRE DEL pantoprazol sódico con cubierta entérica 40 m, tabletas cloruro de potasio 10%, líquido SPRYCEL 140 MG, TALETAS SPRYCEL 80 MG, TALETAS vancomicina, 1000 m, vancomicina, 10 m, omba de protones, Electrolitos/ minerales Dianas moleculares, Dianas moleculares, Antibacterianos, otros Antibacterianos, otros NOTAS MO MO 4 Medicamento PA areada MO 4 Medicamento PA areada MO 1 PA areada 1 PA areada NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 10 de 12

11 Si necesita más información, visite o llame a Servicio al Cliente al número sin caro indicado para su estado y su plan. Para los planes Access (HMO SNP), Select (HMO SNP/HMOPOS SNP), Liberty (HMO SNP/HMOPOS SNP) o Advocate Complete (HMO SNP), llame sin caro al: Connecticut: Florida: Georia: Hawai i: Illinois: Indiana: Louisiana: Missouri: New Jersey: New York: New York Advocate Complete: New York Liberty: Ohio: Texas: Para todos los estados: TTY/TDD: De lunes a domino de 8 am a 9 pm, hora del este. O visítenos en cualquier momento en Para todos los otros planes de WellCare, llame sin caro al: Connecticut: Florida: Georia: Hawai i: Illinois: Indiana: Louisiana: Missouri: New Jersey: New York: Ohio: Texas: Para todos los estados: TTY/TDD: De lunes a domino de 8 am a 9 pm, hora del este. O visítenos en cualquier momento en Páina 11 de 12

12 This document is available in alternate formats or lanuaes. For information on the availability of alternate formats or lanuaes in your service area, please call Customer Service at the number listed in this document. Este documento se encuentra disponible en diferentes formatos o idiomas. Para obtener información sobre la disponibilidad de los formatos o idiomas alternativos en su área de servicio, por favor llame a Servicio al Cliente al número indicado en este documento. WellCare es un plan de salud con un contrato de Medicare. WellCare utiliza una lista de medicamentos. Es posible que pueda obtener Ayuda Adicional para paar sus primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para verificar si califica para obtener Ayuda Adicional, llame al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al También puede llamar a la Administración del Seuro Social al (TTY ) de lunes a viernes entre las 7 am y 7 pm, o llame a la oficina de Medicaid de su estado. Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos con receta, excepto en circunstancias no rutinarias, y es posible que se apliquen limitaciones de cantidad y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, las farmacias de la red, las primas y/o los copaos/coseuros pueden cambiar a partir del 1 de enero de P.O. ox Tampa, FL Páina 12 de 12

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