Recomendaciones generales para la vigilancia de laboratorio del cólera en las diarreas

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1 Centro Nacional de Referencia de Bacteriología Recomendaciones generales para la vigilancia de laboratorio del cólera en las diarreas Fecha de actualización: 11 de diciembre 2013 Este documento es un addendum a la Sección Procesamiento de muestras, página 16, punto 3 del Protocolo Nacional de Vigilancia, Atención y Control del Cólera en Costa Rica - noviembre 2010.

2 Recomendaciones generales para la vigilancia de laboratorio del cólera en las diarreas (Addendum a la Sección Procesamiento de muestras, página 16, punto 3 del Protocolo Nacional de Vigilancia, Atención y Control del Cólera en Costa Rica - noviembre 2010) Fecha de actualización: 11 de diciembre de 2013 El cólera se caracteriza por ser una enfermedad de rápida diseminación a través del agua y los alimentos. Ante la nueva aparición del cólera en la Región de las Américas, que afecta en la actualidad a Haití, República Dominicana, Cuba y México, es indispensable que se intensifique la vigilancia del cólera en las diarreas en nuestro país. Lo anterior, es clave para poder detectar inmediatamente cualquier caso de cólera que ingrese, e instaurar en el menor tiempo posible las medidas de tratamiento y control correspondientes. Se debe tener presente que la única manera de confirmar la presencia del cólera epidémico, es mediante el diagnóstico de laboratorio del agente. Por esta razón un diagnóstico (rápido, sensible y específico), así como una coordinación y comunicación expedita entre los laboratorios de la Red Nacional (RNLB), el Centro Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB) del INCIENSA y los equipos de epidemiología, son fundamentales para la prevención y control de la enfermedad. Es importante recordar que además de determinar si se trata del Vibrio cholerae O1, causante de la epidemia actual, se debe vigilar el V. cholerae O139, que también es epidémico. El laboratorio también debe vigilar los perfiles de resistencia a los antibióticos en las cepas circulantes. Lo anterior dado que en el país está normado el uso de antibióticos para el tratamiento de los casos de cólera y la profilaxis de los contactos directos. Al respecto, es importante rescatar las lecciones aprendidas de la epidemia de los 90s, en la cual la oportunidad y especificidad del diagnóstico de laboratorio fueron claves para el éxito alcanzado por nuestro país en el control de esta enfermedad. En este sentido y tomando en cuenta que en nuestro país el personal médico solicita el coprocultivo principalmente en casos de diarrea disenteriforme (moco, sangre, fiebre), es necesario recordar que el cólera es una diarrea secretora (líquida, sin moco ni sangre, ni fiebre), por lo que se debe insistir sobre la importancia de realizar el coprocultivo también en las diarreas de este tipo. Además, cabe recordar que el cuadro clínico típico del cólera diarrea agua de arroz, se presenta sólo en el 2% de los infectados y la mayoría de los casos van a presentar cuadros de diarrea aguda leves o moderados.

3 Dada la situación de alerta, se debe intensificar el estudio del cólera en las diarreas en general. Además, es importante poner especial énfasis al estudio del cólera en aquellos pacientes que cumplen con las definiciones de caso sospechoso del Protocolo Nacional de Vigilancia, Atención y Control del Cólera en Costa Rica (noviembre 2010) que se anotan a continuación: Toda persona que presente diarrea aguda secretora grave (heces tipo agua de arroz ) y/o vómitos de alta tasa. Toda persona que presente diarrea aguda secretora (leve, moderada o grave) proveniente de un área con cólera. Toda persona que presente diarrea aguda secretora (leve, moderada o grave), relacionada a un brote. Toda persona que muera con antecedentes de diarrea, vómitos, deshidratación o complicaciones debidas a la deshidratación. En la actualidad algunos laboratorios han descontinuado la búsqueda de Vibrio en las diarreas y no cuentan con los insumos necesarios para realizar el diagnóstico del agente. Por lo anterior, los instamos a considerar la adquisición urgente de los reactivos y materiales que se mencionan a continuación y cuyas especificaciones se resumen en el Anexo 1. Frascos para muestras de heces. Utilice recipiente estéril de boca ancha con tapa hermética a prueba de derrames, que no contengan desinfectantes ni residuos de detergentes. Se debe recordar que el material ideal para estudiar una muestra de heces es la muestra completa, ya que la misma permite la búsqueda de un mayor número de patógenos (bacterianos, virales y parasitarios). Medio de transporte Cary Blair. Este medio se recomienda para el envío de muestras de heces o aislamientos al CNRB, cuando las muestras no pueden ser enviadas y procesadas de manera inmediata. CHOLERA SMART II TM. Entre los reactivos importantes de adquirir se encuentran las pruebas para la detección rápida del cólera en las diarreas, como el CHOLERA SMART TM. En la epidemia pasada el país desarrolló experiencia en el uso de estas pruebas, logrando validarlas y proponiendo la utilización de la observación microscópica de la muestra y/o el enriquecimiento en Agua Peptona Alcalina, como apoyo para priorizar el uso de las mismas (http://centroamerica.oer.bvsalud.org/index.php?p=fullrecord&id=50). En el Anexo 2 se esquematiza el uso de las pruebas rápidas como apoyo al diagnóstico del cólera en el nivel local. Además, se recomienda revisar los videos disponibles en la página web del INCIENSA en el link a continuación, que muestran diferentes tipos de motilidad bacteriana, cuya observación le puede ayudar a priorizar el uso de estas pruebas:

4 Agua peptona alcalina (APA) ph 8,5 ± 0,2. El enriquecimiento de la muestra en este medio favorece el crecimiento de Vibrio cholerae, lo cual es especialmente importante cuando se trabaja con muestras de personas convalecientes, portadores asintomáticos o de aquellas que ya recibieron una dosis de antibiótico. En estos casos, luego de 6 a 8 horas de incubación, una asada del caldo debe ser inoculada en agar TCBS. Para mayor información sobre el aislamiento primario de Vibrio cholerae Capítulo IV del Manual del CDC: Métodos de laboratorio para el diagnóstico de Vibrio cholerae en: Agar TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa): Es un medio diferencial y selectivo de gran importancia para el aislamiento inicial de bacterias del género Vibrio. Es de fácil preparación y no requiere esterilización en autoclave. Sin embargo, tiene una vida de almacenamiento relativamente corta (de 3 a 5 días una vez preparado). Se recomienda colocarlo en bolsas de plástico selladas para evitar la desecación. Las características del agar TCBS están sujetas a variaciones de un lote a otro y de una marca a otra, por lo que es importante realizar el control de calidad del mismo, empleando cepas de referencia. En el agar TCBS, Vibrio cholerae crece fermentando la sacarosa (colonias amarillas) (Figura 1), mientras que otros vibrios como V. mimicus y V. parahaemolyticus, que no fermentan la sacarosa, producen colonias verdes (Figura 2). Figura 1 V. cholerae en agar TCBS Figura 2 V. mimicus en agar TCBS El agar TCBS debe ser incluido como parte del coprocultivo que se realiza a pacientes con diarrea. Para mayor información sobre el aislamiento primario de Vibrio cholerae:

5 Pruebas para identificación bioquímica. Dos pruebas bioquímicas sencillas y rápidas, de gran utilidad para la identificación presuntiva de los vibrios son la oxidasa y el cordón, por lo que aún cuando se estén empleando sistemas automatizados o miniaturizados de identificación bacteriana se recomienda su adquisición: Reactivo de oxidasa. Uno de los reactivos más comúnmente empleados para realizar la prueba de oxidasa es el N, N, N, N-tetramethyl-pphenylenediamine dihydrochloride. En el mercado se pueden adquirir diferentes presentaciones. A diferencia de las enterobacterias, los vibrios, a excepción de V. metschnikovii son oxidasa positiva (Figura 3). Figura 3 V. cholerae: oxidasa positivo Desoxicolato de sodio 0,5%. Este reactivo se utiliza para realizar la prueba de cordón ( string test ), que es positiva para la mayoría de los vibrios (Figura 4). Figura 4 Vibrio cholerae: cordón positivo Vibrio cholerae y otros vibrios pueden ser identificados empleando bioquímica convencional, sistemas miniaturizados (API) y automatizados de identificación bacteriana (Vitek 2 y MicroScan). La bioquímica convencional se considera el estándar de oro. Al respecto se recomienda consultar el Capítulo VI del Manual del CDC: Métodos de laboratorio para el diagnóstico de Vibrio cholerae en:

6 Es importante hacer notar que en la literatura hay estudios que reportan que los métodos automatizados y miniaturizados presentan dificultad en la identificación de Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas, tanto a nivel de género como de especies. Por lo anterior y tomando en cuenta que la mayoría de los laboratorios del país están empleando métodos automatizados o miniaturizados, se solicita que: todo aislamiento de Vibrio, Aeromonas o Plesiomonas, realizado en cualquier laboratorio clínico (público o privado) del país, debe ser referido de inmediato al CNRB, a fin de realizar la confirmación correspondiente por los métodos convencionales. Para los laboratorios que emplean equipos automatizados y miniaturizados de identificación bacteriana, es fundamental que sigan las instrucciones del fabricante, por ejemplo: Se debe tomar en cuenta que los vibrios son bacterias que tienden a formar grumos, difíciles de homogenizar, por lo que en la preparación del inóculo para las pruebas de identificación y de sensibilidad a los antibióticos se requiere de especial cuidado. En el caso de los laboratorios que emplean API 20E, el inóculo bacteriano se debe preparar en solución salina 0.85%. Para los que utilizan Microscan, el panel debe ser hidratado con el Prompt y separadamente preparar una suspensión de la bacteria 0,5 Mc Farland en solución salina 0,85%. Posteriormente, inocular manualmente 50 µl de esta suspensión en cada uno de los pocillos. Para una correcta identificación pueden requerir de la realización de pruebas complementarias, para lo que se recomienda revisar los manuales de los equipos. Antisuero polivalente Vibrio cholerae O1 (Inaba y Ogawa): Este antisuero polivalente se emplea para realizar la confirmación serológica del serogrupo O1 a partir de colonias sospechosas de Vibrio cholerae obtenidas de un medio no inhibitorio. En esta prueba es crítico realizar el control de auto aglutinación empleando solución salina, ya que los vibrios con frecuencia autoaglutinan. Prueba de sensibilidad a los antibióticos: La prueba de sensibilidad a los antibióticos de todas las cepas de Vibrio cholerae que se aíslen en el país, se realizará en el CNR- Bacteriología, empleando los métodos y puntos de corte reconocidos por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Esta información será la que se empleará para normar el tratamiento de los casos y la profilaxis de contactos. Para esto el CNR- Bacteriología estará brindando la información oportunamente a las autoridades responsable, para que se tomen las decisiones terapéuticas correspondientes.

7 Es importante tener presente que la selección de los antibióticos a emplear para el tratamiento y la profilaxis del cólera está sujeta a cambios, según lo estipulen los lineamientos nacionales, ya que está sustentada en la vigilancia de la resistencia a los antibióticos de las cepas de Vibrio cholerae circulantes, la cual puede variar en el transcurso de la epidemia. No se debe realizar la prueba de sensibilidad a los antibióticos de Vibrio cholerae empleando equipos automatizados o miniaturizados, ya que: En el caso del Vitek 2, el equipo no tiene incluido el Vibrio cholerae dentro de la base de datos de microorganismos a los cuales se les puede realizar la prueba de sensibilidad Las tarjetas o galerías disponibles en la actualidad no tienen los antibióticos recomendados para el cólera Anticuerpos vibriocidas: En caso de pacientes en los que no fue posible obtener una muestra de heces adecuada para cultivo (ej. porque recibió tratamiento antimicrobiano previo a la recolección de la muestra), se recomienda referir al CNR-Bacteriología un suero agudo (recolectado en el período agudo de la enfermedad) y uno convaleciente (obtenido 15 a 21 días después de iniciados los síntomas), siguiendo las medidas de bioseguridad recomendadas (Anexo 4). El estudio de anticuerpos vibriocidas también es de gran utilidad durante la investigación de brotes, lo que se debe coordinar directamente con el CNR-Bacteriología. Si su laboratorio no cuenta en este momento con lo necesario para realizar el diagnóstico de la enfermedad y tiene un caso sospechoso, puede contactar al CNRB (teléfono , extensión 126 o 137) para enviar una porción de la muestra del paciente y trabajarla de manera compartida (Anexos 3 y 4). Por otra parte, todo aislamiento de Vibrio spp. realizado en cualquier laboratorio clínico (público o privado) del país, debe ser informado de inmediato al CNRB, a fin de coordinar el envío de la cepa para su correspondiente confirmación y caracterización (Anexos 3 y 4). Por último, si tiene alguna consulta, no dude en contactarnos a los mismos teléfonos o a las direcciones electrónicas que anotamos a continuación: Dra. Elena Campos, Coordinadora CNRB Dra. Hilda Ma. Bolaños, Responsable Laboratorio de Enteropatógenos, CNRB Dra. Ma. Teresa Acuña, Responsable Laboratorio de Alimentos, CNRB Dr. Francisco Duarte, Responsable Laboratorio de Biología Molecular, CNRB

8 Anexo 1 Insumos básicos para el diagnóstico del cólera* DESCRIPCION Medio de transporte Cary Blair (caja de 50 unidades). Se requiere que cuente con el certificado de control de calidad del lote que se está entregando. (Fecha de vencimiento no menor a un año al momento de ingreso al laboratorio). Catálogo BBL Prueba rápida para diagnóstico del cólera CHOLERA SMART II, caja para 25 determinaciones (Fecha de vencimiento no menor a 1 año al momento de ingreso al laboratorio). Catálogo New Horizons Agua peptona alcalina, caldo para enriquecimiento de Vibrio spp. Presentación 500 gramos. Se requiere que cuente con el certificado de control de calidad del lote que se está entregando. (Fecha de vencimiento no menor a un año al momento de ingreso al laboratorio). Catálogo Sigma A G u Oxoid 1028B Agar TCBS, presentación 500 gramos. Se requiere que cuente con el certificado de control de calidad del lote que se está entregando (Fecha de vencimiento no menor a un año al momento de ingreso al laboratorio). Catalogo OXOID CM0333B Tiras de Oxidasa Microbact. Presentación de 50 tiras. (Fecha de vencimiento no menor a un año al momento de ingreso al laboratorio). Catálogo Oxoid MB0266A Deoxycolato de sodio (C24H39NaO4) >= 97% (titulación). Presentación en frasco de 25 gramos. Debe incluir ficha de seguridad. (Fecha de vencimiento no menor a un año al momento de ingreso al laboratorio). Catálogo Sigma-Aldrich D G Antisuero polivalente, Vibrio cholerae O1. Presentación 2 ml. (Fecha de vencimiento no menor a un año al momento de ingreso al laboratorio). Se requiere que cuente con el certificado de control de calidad del lote que se está entregando. Catálogo Denka * Adicionales a los insumos requeridos para realizar el coprocultivo convencional.

9 Anexo 2 Uso de las pruebas rápidas como apoyo al diagnóstico del cólera en el nivel local

10 Uso de las pruebas rápidas 1 como apoyo al diagnóstico del cólera en el nivel local Caso sospechoso de cólera (Clínica / epidemiología) Heces líquidas (incluye heces agua de arroz) C Heces en Cary Blair 2 Heces con moco / sangre Heces semisólidas Heces de asintomáticos C Muestras post-mortem Muestras post-tratamiento con antibióticos Motilidad APA 3, 6 horas a 37 C C (100X) APA 3, 4 18 horas a 37 C Motilidad en dardo NEGATIVA**** POSITIVA Prueba rápida Resultado de la prueba rápida NEGATIVO POSITIVO Informar de inmediato al Laboratorio de Referencia y a la Unidad de Epidemiología: Prueba rápida para cólera positiva, pendiente confirmación por cultivo Reportar: Prueba rápida para cólera negativa, pendiente resultado del coprocultivo Continuar con el aislamiento e identificación bioquímica y serológica de Vibrio cholerae Enviar cepa al Laboratorio de Referencia para su confirmación y pruebas adicionales C La prueba rápida a utilizar debe tener una sensibilidad que permita detectar al menos 10 7 ufc/ml. Preferiblemente recolectar un hisopado fecal en lugar de un hisopado rectal. APA: agua peptona alcalina Si no se observa motilidad en APA-6 horas, referirse a los resultados del coprocultivo. Coprocultivo para el aislamiento de Vibrio cholerae y otras bacterias causantes de diarrea, pruebas para la detección de agentes virales y parasitarios, según características clínico epidemiológicas. Cita sugerida: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), Organización Panamericana de la Salud (OPS). Uso de pruebas rápidas como apoyo al diagnóstico del cólera en el nivel local. 2011: INCIENSA, Costa Rica.

11 Uso de las pruebas rápidas como apoyo al diagnóstico del cólera en el nivel local En la epidemia de cólera de los 90 s Costa Rica desarrolló experiencia en el uso de las pruebas de CHOLERA SMART TM para el diagnóstico rápido del cólera, logrando validar las mismas y proponiendo la utilización de la observación microscópica de la muestra y/o el enriquecimiento en Agua Peptona Alcalina, como apoyo para priorizar el uso de las mismas, aspecto que pueden ampliar en la siguiente dirección: Es importante hacer notar que el uso de las pruebas rápidas es complementario al coprocultivo, ya que es fundamental cultivar el Vibrio cholerae O1 a fin de realizarle las pruebas de confirmación correspondientes, incluyendo la confirmación serológica, detección de toxina colérica y la prueba de sensibilidad a los antibióticos, entre otros. Si su laboratorio no cuenta en este momento con lo necesario para realizar el diagnóstico de la enfermedad y tiene un caso sospechoso, puede contactar al Centro Nacional de Referencia de Bacteriología del INCIENSA (CNRB), al teléfono , extensión 126 o 137, para enviar una porción de la muestra del paciente y trabajarla de manera compartida. Por otra parte, todo aislamiento de Vibrio spp. realizado en cualquier laboratorio clínico (público o privado) del país, debe ser informado de inmediato al CNRB, a fin de coordinar el envío de la cepa para su correspondiente confirmación y caracterización. Por último, si tiene alguna consulta, no dude en contactarnos al teléfono (506) , extensión 126 o a las direcciones electrónicas que anotamos a continuación: Dra. Elena Campos, Coordinadora CNRB Dra. Hilda Ma. Bolaños, Responsable Laboratorio de Enteropatógenos, CNRB Dra. Ma. Teresa Acuña, Responsable Laboratorio de Alimentos, CNRB

12 Anexo 3 Recomendaciones para la recolección y transporte de muestras Heces Las heces diarreicas para coprocultivo, se deben recolectar idealmente en la etapa aguda de la enfermedad (en los primeros días de iniciada la sintomatología y previo a la administración de antimicrobianos), siguiendo las medidas de bioseguridad recomendadas (Anexo 4). En caso de que el paciente haya recibido tratamiento antimicrobiano, recoja la muestra de heces y anote en la boleta el antibiótico suministrado y el número de dosis. Utilice un recipiente estéril de boca ancha, con tapa hermética a prueba de derrames, que no contenga desinfectantes ni residuos de detergentes. No se debe emplear papel absorbente o muestras de heces de pañales, porque pueden contener residuos de desinfectantes u otros contaminantes. Las muestras se deben transportar al laboratorio en el menor tiempo posible (menos de 24 horas), a 4-8 C, no se deben congelar. Lo ideal es obtener una muestra fecal fresca, en lugar de un hisopado rectal, pero si no es posible, se puede enviar un hisopo fecal colocado en medio de transporte Cary Blair a temperatura ambiente; teniendo presente que esta muestra limita la búsqueda de otros patógenos. En general las muestras clínicas conteniendo probables agentes bacterianos no se deben almacenar por más de 24 horas, mientras que las que contienen agentes virales pueden permanecer almacenadas por 2 3 días a 4 C. Cada muestra se debe enviar al CNRB acompañada con la boleta Solicitud de Diagnóstico de INCIENSA (USEC-R01), adjunta, la cual está disponible en: Debido a que para establecer las medidas de seguimiento y control es indispensable contar con la información clínico epidemiológica que se especifica en la boleta, se solicita a los clínicos hacer un esfuerzo adicional para disponer de la misma. Cepas de Vibrio spp. Ante cualquier aislamiento sospechoso de Vibrio, contacte inmediatamente al CNRB para coordinar los pasos a seguir (teléfono , extensión 126 o 137).

13 Envíe la bacteria con características bioquímicas propias del género Vibrio spp. en cultivo puro y fresco, inoculada preferiblemente en agar tripticasa soya, agar nutritivo, agar semisólido o en algún medio de transporte (ej. Cary Blair). Las tapas de los tubos se deben asegurar cuidadosamente con parafilm o cinta adhesiva, para evitar derrames durante el transporte. En caso de referir placas de petri, las tapas se deben asegurar con cinta adhesiva. Estas placas se deben colocar individualmente en bolsas de plástico, dentro de una caja de protección y luego en una hielera. Siempre se deben colocar las placas de manera que el agar quede en la base, para evitar que éste se desprenda durante el transporte. Evite exponer las muestras al calor y transporte preferiblemente a temperatura entre 4 y 8 C (no se deben congelar), siguiendo las medidas de bioseguridad recomendadas (Anexo 3). Cada cepa se debe acompañar con la boleta de Confirmación Diagnóstica de INCIENSA, adjunta, la cual está disponible en: Suero para estudio de anticuerpos vibriocidas para V. cholerae O1 En caso de pacientes en los que no fue posible obtener una muestra de heces adecuada para cultivo o en apoyo para la investigación de brotes se recomienda referir al CNRB un suero agudo (recolectado en el período agudo de la enfermedad) y uno convaleciente (obtenido 15 a 21 días después de iniciados los síntomas), siguiendo las medidas de bioseguridad recomendadas (Anexo 4).

14 Anexo 4 Embalaje y envío de material infeccioso al INCIENSA Las cepas de agentes infecciosos y el material de diagnóstico deben ser enviados del laboratorio local al CNRB, empleando idealmente un "sistema de triple embalaje" de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud WHO/EMC/97.3. Este sistema consta de tres envases, como se indica a continuación a manera de ejemplo: Recipiente primario: corresponde al tubo, vial o placa de petri que contiene la muestra, el cual debe ser herméticamente cerrado y rotulado de tal manera que permita identificarlo y relacionarlo a la boleta solicitud de análisis. Recipiente secundario: se podría emplear un recipiente hermético de plástico o metal. Recipiente terciario: es el envoltorio externo, se usa para proteger el envase secundario (puede emplear una hielera, caja de cartón). La muestra se coloca en el recipiente primario, luego se introduce en el recipiente secundario, colocando algún material absorbente (como papel toalla, algodón). El recipiente secundario se debe colocar dentro de una hielera (recipiente terciario), con un paquete de gel refrigerante, para el transporte. Los formularios con datos del paciente y de la muestra, notas u otro tipo de información no se deben colocar dentro de los recipientes antes mencionados.

15 Bibliografía consultada 1. Bolaños H.M., M.T. Acuña, S. Serrano, X. Obando, H. Mairena, L. Cháves y F. Sandí Desempeño de los sistemas Cholera-SMART y Pathogen-Detection-Kit en el diagnóstico rápido del cólera. Rev Panam Salud Pública. 16(4): CDC/NCID/OPS/OMS Métodos de laboratorio para el diagnóstico de Vibrio cholerae. Sección de Publicaciones, Oficina de Recursos de Programas, CDC, Atlanta, GA. 3. Clinical and Laboratory Standards Institute Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria; approved guideline. Second edition. M45-A2. Vol. 30, N Giono Cerezo, S., L. Gutiérrez Cogno y A.M. Hinojosa Ahumada Manual de procedimientos para aislamiento y caracterización de Vibrio cholerae O1. Publicación Técnica del INDRE #10, OPS/Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), México D.F., 54 p. 5. Kelly M.T., F.W. Hickman-Brenner and J.J. Farmer III Vibrio, p In A. Balows, N.J. Hausler, Jr., K.L. Herrmann, H.D. Isenberg, and H.J. Shadomy (ed.), Manual of clinical microbiology. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 6. Ministerio de Salud, Costa Rica. Reglamento de vigilancia de la salud. Decreto Ejecutivo No S. Alcance digital No. 160 a la Gaceta del 22 de octubre de O Hara, CM. et al Accuracy of six commercially available systems for identification of members of Family Vibrionaceae. J. Clin. Microbiol. 41)12: OPS/Ministerio de Salud de Costa Rica Lineamientos para el control del Cólera, Costa Rica. 9. Saini A. et al Discrepancies in identification of Vibrio cholerae strains as members of Aeromonadaceae and Enterobacteriaceae by automated microbial identification system. Lett. Appl. Microbiol. 55: Accesado en 10. World Health Organization (WHO). Guidance on regulations for the transport of infectious substances Ginebra, Suiza, Documento WHO/HSE/IHR/

16 Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. Cartago, Costa Rica. Tel: (506) Fax:(506) Solicitud de Diagnóstico USEC-R01 Versión: 1 Página 1 de 2 Establecimiento que envía la(s) muestra(s) Nombre del establecimiento N Unidad Programática CCSS Establecimiento de salud para reportar los resultados ( ) Hospital ( ) Área de Salud ( ) EBAIS ( ) Establecimiento privado u otro Datos del paciente Identificación: N cédula Otro: N Pasaporte Nacionalidad (país): ( ) Costarricense ( ) Extranjero: País: N Cédula residencia Nombre Paciente: Primer apellido Segundo Apellido Nombre completo N Expediente Sexo : ( ) Masculino ( ) Femenino N Autopsia Sin identificación Fecha de nacimiento: / / (DD-MM-AAAA) Ha viajado en el último mes? : No ( ) Si ( ) Dentro del país, lugares visitados:: Fuera del país, países visitados: Fecha último ingreso al país : (DD-MM-AAAA) Dirección del Paciente: Otras señas: (Dirección exacta) Provincia Cantón Distrito Barrio Caserío Ocupación: Lugar de trabajo / Centro de estudio: Correo electrónico: Teléfono celular y/o fijo: Condición del paciente: Hospitalizado: ( ) no ( ) sí Servicio: Emergencias UCI Salón General Aislamiento Fallecido : Diagnóstico presuntivo ( ) si, indicar fecha de defunción: (DD-MM-AAAA) Factores de riesgo: ( ) Asma ( ) Cardiopatía ( ) Diabetes ( ) EPOC ( ) HTA ( ) Inmunosupresión ( ) Embarazo ( ) Personal de Salud ( ) Ventilación mecánica ( ) Reside en zona indígena ( ) Otros, especifique ( ) Dengue ( ) Brucelosis ( ) Inf. Resp. Aguda Grave (IRAG) ( ) Enfermedad diarreica aguda ( ) Enf. de Chagas agudo ( ) Tuberculosis ( ) Enfermedad de Hansen ( ) Leptospirosis ( ) Parálisis fláccida aguda ( ) Enfermedad tipo Influenza (ETI) ( ) Cólera ( ) Enf. de Chagas crónico ( ) Caso nuevo ( ) Recaída ( ) Sarampión ( ) Meningitis/encefalitis viral ( ) Neumonía/Bronconeumonía ( ) Intoxicación alimentaria ( ) Sepsis/septicemia ( ) Traslado entrante ( ) Abandono ( ) Rubéola/SRC ( ) Virus del Nilo Occidental ( ) Bronquiolitis ( ) Parasitosis intestinal ( ) Síndr. pulmonar p/ Hantavirus ( ) Malaria ( ) Meningitis bacteriana ( ) Tos ferina/sindr. tosferinoso ( ) Angiostrongilosis ( ) Ántrax Signos y síntomas Sintomático: ( ) no ( ) sí Indique, Fecha de inicio de síntomas (DD-MM-AAAA) y marque lo(s) signos/síntomas del paciente: ( ) Caso nuevo ( ) Control de tratamiento ( meses) ( ) Paciente incumplidor ( ) Caso resistente ( ) Sospecha de fracaso ( ) Fracaso ( ) Monoresistente ( )Polirresistente ( )Multirresistente ( )XDR ( ) Fiebre ( ) Escalofríos ( ) Vómitos ( ) Tos ( ) Convulsiones ( ) Chagoma de inoculación ( ) Erupción / rash ( ) Dolor de cabeza ( ) Deshidratación ( ) Dificultad respiratoria ( ) Signos meníngeos ( ) Ataxia y/o Sindr. Guillain Barre ( ) Artralgias ( ) Ictericia ( ) Deposiciones mucosanguinolentas ( ) Apnea ( ) Eosinofilia 20% ( ) Poliradiculoneuritis ( ) Mialgias ( ) Dolor abdominal ( ) Deposiciones acuosas ( ) Insuficiencia cardiaca ( ) Signo de Romaña ( ) Otros, especifique: Hay otras personas con síntomas similares en: ( ) Casa ( ) Centro de estudio ( ) Trabajo ( ) Otro Especifique: Antes de recolectar la muestra el paciente recibió: ( ) Antibióticos ( ) Antiparasitarios ( ) Antivirales Especifique Historia vacunal relacionada con el evento Vacuna(s) relacionada(s) con el evento Número de dosis Fecha de última dosis (DD-MM-AAAA) / / / / Exámenes que solicita al INCIENSA: Datos de la(s) muestra (s) (Completar en el laboratorio) N de muestra cliente Fecha de toma de la muestra (DD-MM-AAAA) Días de evolución desde el inicio de síntomas Origen de muestra Indique si la muestra es: sangre, suero, aspirado nasofaríngeo, aspirado o secreción bronquial, hisopado faríngeo, heces, hisopado fecal en medio de transporte, contenido de intestino delgado, contenido de intestino grueso, jugo gástrico, LCR, líquido articular/sinovial, líquido pleural, líquido pericardio, absceso, secreción de oído, secreción de ojo, secreción vaginal, secreción uretral, tejido(especificar) o biopsia, otro (especifique) Observaciones: Responsable solicitud/código Firma: Fecha de solicitud: Se distribuye como versión impresa no controlada

17 Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. Cartago, Costa Rica. Tel: (506) Fax:(506) Solicitud de Diagnóstico USEC-R01 Versión: 1 Página 2 de 2 Instrucciones de llenado Los análisis que realiza el INCIENSA son de relevancia para cumplir con la Vigilancia Epidemiológica y con el decreto de Enfermedades de declaración obligatoria, por lo que la presentación de esta boleta es requisito indispensable para el debido procesamiento de la muestra. Esta boleta es para solicitud de diagnóstico y no de confirmación diagnóstica, por lo que debe estar acompañada de la muestra del paciente (suero, sangre, hisopado, frotis, etc.). La información del paciente debe ser llenada por el médico al momento de la entrevista con el paciente, es confidencial, excepto en enfermedades de notificación obligatoria. Por favor escriba con lapicero haciendo letra clara. Datos de la Unidad Programática de salud y del laboratorio Nombre del laboratorio: Indicar el nombre del laboratorio de donde procede la muestra. Ej. Laboratorio Hospital Max Peralta Área de Salud: Indicar el nombre de la Unidad Programática donde procede el paciente EBAIS: Indicar el nombre del EBAIS de salud de donde procede el paciente Datos del paciente Identificación directa: Anotar el número de cédula del paciente con el siguiente formato #-####-####. Si el paciente no posee cédula marque la casilla Otro y seleccione la casilla con la identificación disponible. Nombre del paciente: Anote primer apellido, segundo apellido y nombre Sexo: Marque la casilla que corresponda Fecha de nacimiento: Indique la fecha con el siguiente formato (DD-MM-AAAA) Nacionalidad: Marque la casilla que corresponda según la nacionalidad del paciente, si es extranjero anote el país de procedencia. Ha viajado en el último mes? Marque la casilla según corresponda, si ha viajado indique el lugar o país respectivamente y anote la fecha del retorno al país o lugar de residencia con el siguiente formato (DD-MM-AAAA) Dirección del paciente: Anote la provincia, cantón, distrito y caserío del lugar de residencia del paciente. Otras señas: anote la dirección exacta del domicilio del paciente Teléfonos: Anote el número de teléfono de la residencia del paciente, celular o algún otro teléfono disponible por medio del cual se pueda contactar al domicilio del paciente Ocupación: Anote la ocupación a la que se dedica habitualmente el paciente. Lugar de trabajo o Centro de estudio: Anote el lugar de trabajo o Centro de estudio donde trabaja o estudia el paciente Condición: Marque la casilla que corresponda, si es un paciente vivo indique si está hospitalizado, si es un paciente fallecido indique la fecha de defunción con el siguiente formato (DD-MM-AAAA) Signos y síntomas Diagnóstico presuntivo: Anote el diagnostico que se presume en el paciente Indique si el paciente está asintomático o sintomático, si presenta algún síntoma, indique la fecha de inicio. Si el paciente tiene tuberculosis especifique tipo de caso, si es tuberculosis pulmonar TBP o extrapulmonar TBE Si el paciente está sintomático marque los síntomas que presenta (puede ser más de uno) Si hay otras personas con síntomas similares al paciente indique el lugar Anote si el paciente recibió antibióticos antes de la toma de la muestra y especifique cuales antibióticos recibió Exámenes que solicita a INCIENSA Anote el o los exámenes que requiere que el INCIENSA le procese a esta muestra Datos de la muestra Esta información es fundamental para un adecuado procesamiento e interpretación de los resultados. Debe ser llenada por un microbiólogo Si el paciente posee más de una muestra, anote cada muestra en una fila con la información requerida en cada columna Observaciones: Si desea destacar alguna información adicional que considere importante en relación a la muestra o al paciente, anótela en este espacio. Anote el nombre del responsable de la solicitud con su firma y fecha en que se realiza la misma.

18 Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. Cartago, Costa Rica. Tel: (506) Fax:(506) Solicitud de Confirmación Diagnóstica USEC-R02 Versión: 2 Página 1 de 2 Establecimiento que envía la(s) muestra(s) Nombre del establecimiento N Unidad Programática CCSS Establecimiento de salud para reportar los resultados ( ) Hospital ( ) Área de Salud ( ) EBAIS ( ) Establecimiento privado u otro Datos del paciente Identificación: N cédula Otro: N Pasaporte Nacionalidad (país): ( ) Costarricense ( ) Extranjero: País: N Cédula residencia Nombre Paciente: Primer apellido Segundo Apellido Nombre completo N Expediente Sexo : ( ) Masculino ( ) Femenino N Autopsia Sin identificación Fecha de nacimiento: / / (DD-MM-AAAA) Ha viajado en el último mes? : No ( ) Si ( ) Dentro del país, lugares visitados:: Fuera del país, países visitados: Fecha último ingreso al país : (DD-MM-AAAA) Dirección del Paciente: Otras señas: (Dirección exacta) Provincia Cantón Distrito Barrio Caserío Ocupación: Lugar de trabajo / Centro de estudio: Correo electrónico Teléfono celular y/o fijo: Condición del paciente: Hospitalizado: ( ) no ( ) sí Servicio: Emergencias UCI Salón General Aislamiento Fallecido : Sintomatología ( ) si, indicar fecha de defunción: (DD-MM-AAAA) Factores de riesgo: ( ) Asma ( ) Cardiopatía ( ) Diabetes ( ) EPOC ( ) HTA ( ) Inmunosupresión ( ) Embarazo ( ) Personal de Salud ( ) Ventilación mecánica ( ) Reside en zona indígena ( ) Otros, especifique Diagnóstico Presuntivo: Está el paciente asociado a un brote? ( ) No ( ) Sí Código del Brote: Sintomático: ( ) no ( ) sí Indique, Fecha de inicio de síntomas (DD-MM-AAAA) Hay otras personas con síntomas similares en: ( ) Casa ( ) Centro de estudio ( ) Trabajo ( ) Otro Especifique: Antes de recolectar la muestra el paciente recibió: ( ) Antibióticos ( ) Antiparasitarios ( ) Antivirales Especifique Ha recibido el paciente alguna de las siguientes vacunas: ( )Haemophilus influezae ( )Neisseria meningitidis ( )Streptococcus pneumoniae ( )Tosferina/DPT/Bordetella pertuss is. ( )Otra Indique la última dosis o refuerzo recibido:. Fecha de última dosis: Observaciones: Patógeno referido: Vigilancia de la resistencia a Antibióticos 1 : Antibiótico Halo (mm) Reportado (MIC) Antibiótico Halo (mm) Reportado (MIC) Antibiótico Halo (mm) Reportado (MIC) Antibiótico Halo (mm) Reportado (MIC) Cloranfenicol (R) (S) (I) ( ) Tetraciclina (R) (S) (I) ( ) Rifampicin (R) (S) (I) ( ) (R) (S) (I) ( ) Ciprofloxacina (R) (S) (I) ( ) Gentamicina (R) (S) (I) ( ) a Cefalexina (R) (S) (I) ( ) (R) (S) (I) ( ) Trimetroprim- Sulfametoxazole (R) (S) (I) ( ) Cefotaxime (R) (S) (I) ( ) Ácido Nalidixico (R) (S) (I) ( ) (R) (S) (I) ( ) Ampicilina (R) (S) (I) ( ) Penicilina (R) (S) (I) ( ) Ceftriaxon Eritromicina (R) (S) (I) ( ) Ceftazidime (R) (S) (I) ( ) e Vancomici na Datos de la(s) muestra (s) (R) (S) (I) ( ) (R) (S) (I) ( ) (R) (S) (I) ( ) (R) (S) (I) ( ) N de muestra cliente Fecha de recolección (DD-MM-AAAA) Días de Cantidad de evolución unidades Tipo de muestra Origen de muestra Número de muestra Fecha de envío a INCIENSA ( )1 ( )2 ( )3 ( ) Reposición ( )1 ( )2 ( )3 ( ) Reposición ( )1 ( )2 ( )3 ( ) Reposición Observaciones: Responsable solicitud/código Firma: Fecha de solicitud: Se distribuye como versión impresa no controlada

19 Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. Cartago, Costa Rica. Tel: (506) Fax:(506) Solicitud de Confirmación Diagnóstica USEC-R02 Versión: 2 Página 2 de 2 Instrucciones de llenado Los análisis que realiza el INCIENSA son de relevancia para cumplir con la Vigilancia Epidemiológica y con el decreto de Enfermedades de declaración obligatoria, por lo que la presentación de esta boleta es requisito indispensable para el debido procesamiento de la muestra. Esta boleta es para solicitud confirmación diagnóstica, por lo que debe estar acompañada de la muestra del paciente (suero, sangre, hisopado, frotis, etc.). La información del paciente debe ser llenada por el médico al momento de la entrevista con el paciente, es confidencial, excepto en enfermedades de notificación obligatoria. Por favor escriba con lapicero haciendo letra clara. Datos de la Unidad Programática de salud y del laboratorio Nombre del laboratorio: Indicar el nombre del laboratorio de donde procede la muestra. Ej. Laboratorio Hospital Max Peralta Área de Salud: Indicar el nombre de la Unidad Programática donde procede el paciente EBAIS: Indicar el nombre del EBAIS de salud de donde procede el paciente Sintomatología Diagnóstico presuntivo: Anote el diagnostico que se presume en el paciente Indique si el paciente está asintomático o sintomático, si presenta algún síntoma, indique la fecha de inicio. Si hay otras personas con síntomas similares al paciente indique el lugar Anote si el paciente recibió antibióticos antes de la toma de la muestra y especifique cuales antibióticos recibió Patógeno referido Anote el o los nombres de los patógenos que requiere que el INCIENSA realice la confirmación. Vigilancia de la resistencia a los antibióticos Complete el cuadro con los datos con que cuenta relacionados al patógeno referido, en caso de contar con otros antibióticos no indicados en el cuadro, anótelos en los espacios vacíos de la última columna. Datos de la muestra Esta información es fundamental para un adecuado procesamiento e interpretación de los resultados. Debe ser llenada por un microbiólogo. Si el paciente posee más de una muestra, anote cada muestra en una fila con la información requerida en cada columna. En el apartado del Tipo de la muestra debe anotar si la muestra es: Entera, En medio de transporte, hisopado en medio de transporte, hisopado sin medio de transporte, plasma, suero, biopsia, cepa, aspirado en medio de transporte, aspirado sin medio de transporte, Frotis u otro. En el apartado de Origen de la muestra debe anotar si la muestra es: vómito, heces, sangre, esputo, orina, jugo gástrico, líquido cefalorraquídeo, faríngeo, contenido intestinal, exudado u otro. Observaciones: Si desea destacar alguna información adicional que considere importante en relación a la muestra o al paciente, anótela en este espacio. Anote el nombre del responsable de la solicitud con su firma y fecha en que se realiza la misma.

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