Hipertensión en el Embarazo: Complicaciones Maternas y Fetales

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María Luisa Paz Suárez
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1 Hipertensión en el Embarazo: Complicaciones Maternas y Fetales Dr. J. Andrés Poblete L Unidad de Medicina Materno Fetal Departamento Obstetricia y Ginecología Pontificia Universidad Católica de Chile

2 SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Complicación médica más frecuente del embarazo (10 a 15%). Importante causa de mortalidad materna y morbimortalidad perinatal. Definición (ACOG,1972) * P. Arterial > ó igual a 140/90

3 CLASIFICACIÓN HTA Crónica HTA Inducida por el embarazo + Preeclampsia + Eclampsia HTA Crónica + Preeclampsia agregada HTA Transitoria (ACOG & Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy)

4 Complicaciones Maternas DPPNI Edema Pulmonar Agudo Insuf. Cardíaca Insuf. Renal Daño Hepatocelular CID AVE Eclampsia Muerte

5 Hipertensión en el Embarazo Complicaciones Fetales Mortinatalidad Prematurez RCIU

6 HTA CRONICA Frecuencia : 5 % ( 30 % de los SHE) Diagnóstico: * Historia de HTA previa al embarazo * PA > 140/90 antes de las 20 sem Clasificación: * moderada : PS< 160 y/o PD < 110 * severa : PS >160 y/o PD > 110

7 HTA CRONICA PRONOSTICO * HTA moderada, sin PE agregada y sin daño parénquimas es similar a las embarazadas sin patología. * Elevada Morbi-mortalidad materna y fetal si se agrega PE, daño renal y/o cardiovascular previo o si PD en I trimestre es >110 mmhg.

8 Manejo - Generalidades * Regimen Hiposódico ( NaCl 2gr/día) * Suspender inhibidores ECA y bloqueadores de calcio. * Titulación retrógrada de diuréticos y betabloqueadores. * Agregar tratamiento hipotensor con PD > o igual a mm Hg.

9 Tratamiento Farmacológico En HTA moderada ( PD< 110) no hay evidencias de disminución en la frecuencia de PE, DPPNI, Parto Prematuro, Muerte Fetal o Neonatal. En HTA severa ( PD>110) disminuye la incidencia de AVE y complicaciones cardiovasculares.

10 Tratamiento Farmacológico Alfa Metildopa ( mgs /dia) * primera elección * seguimiento postnatal a 7 años. Hidralazina ( mgs /dia) Labetalol ( mgs/dia) Nifedipino ( mg/dia) * usar después del I trimestre * no asociar con MgSO4.

11 Manejo y Seguimiento Uso controvertido de Aspirina 75 mg /dia. Efectuar controles periódicos de : * proteinuria * crecimiento fetal ( 20, 28, 32, 36 sem)

12 PREECLAMPSIA Frecuencia : 15 % ( 70 % de los SHE ) Diagnóstico: * Part > 140/90 en embarazos > 24 sem * Proteinuria > 300 mgs / 24 hrs. * Puede o no asociarse a edema.

13 PREECLAMPSIA Etiopatogenia * Deficiente migración del trofoblasto * Desbalance prostaciclina/tromboxano * Reacción inmulógica aloinjerto.

14 Fisiopatología de la Preeclampsia Deficiente Migración Trofoblástica disminución sustancias vasodilatadoras prostaciclina - oxido nítrico Daño endotelial permeabilidad capilar tumefacción celular agregación plaquetaria

15 PREECLAMPSIA Factores Predisponentes : * nuliparidad * grupos de extrema pobreza * embarazo múltiple * HTA crónica * diabetes mellitus * historia familiar.

16 PREECLAMPSIA Clasificación : Criterios de severidad * PS > 160 y/o PD > 110 * Proteinuria > de 5 gr / 24 hrs * Excitación neurosensorial * Oliguria * Anasarca, edema pulmonar * Compromiso hepático * Trombocitopenia

17 MANEJO PREECLAMPSIA Preeclampsia Moderada : * Reposo en cama. * No hay evidencias de beneficio con tratamiento hipotensor. * Control seriado de exámenes maternos y de UFP. * Interrupción a las 38 semanas

18 MANEJO PREECLAMPSIA Preeclampsia severa * > 34 semanas, con madurez pulmonar confirmada: Interrupción * < 34 semanas, feto inmaduro: manejo conservador

19 MANEJO PREECLAMPSIA Pilares Manejo Conservador Tratamiento hipotensor ( PD >105) Inducción de madurez pulmonar Profilaxis Eclampsia

20 PREVENCION DE PREECLAMPSIA Prevención Primaria ( Evita ocurrencia de la enfermedad) + Evitar embarazo + Exposición a semen 0-4 meses OR meses OR Primipaternidad OR 1.8 CI 95% Edad materna y periodo intergenésico + Obesidad e insulino resistencia (OR 3)

21 PREVENCION DE PREECLAMPSIA Prevención Secundaria (Detener proceso de enfermedad) + Métodos de detección precoz I Jornada Chien PF, Perinatología Arnott N, Gordon Arica A, 2005 Owen P, Khan KS. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:

22 PREVENCION DE PREECLAMPSIA ASPIRINA * Los primeros estudios retrospectivos sugirieron que AAS reducía la incidencia y severidad de preeclampsia. * Metanalisis de la base de datos Cochrane. Aspirina tiene un efecto moderado a pequeño en la prevención de Pre-EC. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software.

23 PREVENCION DE PREECLAMPSIA ASPIRINA * Prevención en pctes. con Factores de Riesgo Muerte Perinatal Pre-Ec Parto Pretermino DPPNI OR CI 95% Aravinthan. Obstet Gynecol 2003; 101:

24 PREVENCION DE PREECLAMPSIA Prevención Terciaria (prevención de complicaciones) + Interrupción del embarazo + Tratamiento hipotensor + Profilaxis Eclampsia

25 PREVENCION DE PREECLAMPSIA Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebocontrolled trial The Magpie Trial Collaborative Group* Magnesium sulphate halves the risk of eclampsia, and probably reduces the risk of maternal death.there do not appear to be substantive harmful effects to mother or baby in the short term. Lancet 2002; 359:

26 PROFILAXIS ECLAMPSIA The Magpie Trial Collaborative Group* Lancet 2002; 359:

27 Complicaciones Graves del Sindrome Hipertensvo

28 HELLP Hemólisis Elevación enzimas hepáticas Trombocitopenia Complicación de PE severa (4-12 %) 0,1 a 0,6 % de todos los embarazos

29 HELLP ETIOPATOGENIA * Presentación multisistémica de una preeclampsia severa * Enfermedad Autoinmune * Elevados niveles de autoanticuerpos

30 HELLP - Criterios Diagnósticos Hemólisis Anemia Hemolítica Microangiopática (esquistocitos,esferocitos,crenocitos, policromasia) Alter. Enzimas Hepáticas: * SGOT > 70 u/l * LDH > 600 u/l * Bilirrubina > 1,2 mg/dl

31 HELLP Clasificación Según Trombocitopenia Clase 1 : nadir plaquetario < Clase 2 : nadir plaquetario Clase 3 : nadir plaquetario > ( Martin, Ob & Gyn,1990)

32 HELLP Diagnóstico CID ( 38% pctes) * Trombocitopenia * Fibrinógeno < 300 mg/dl * PDF > 40 ugr/dl * TP y TTPK prolongados

33 Morbilidad y Mortalidad Materna en 442 embarazos complicados con HELLP Dolor abdominal 65 % Naúseas o vómitos 36 % Cefalea 31 % Alt. Visuales 10 % Hemorragia 9 % Ictericia 5 % Diarrea 5 % Dolor cuello u hombro 5 % ( Sibai, AJOG 1993 )

34 HELLP Momento de presentación Anteparto 70 % Postparto 30 % Tipo de Preeclampsia Severa 20 % Eclampsia 10 % ( Sibai, AJOG 1993 )

35 HELLP Edad Gestacional < 27 sem 11 % 27 a 36 sem 71 % 37 a 42 sem 18 % Vía de parto : 42 % cesárea

36 HELLP Pronóstico materno y perinatal: Mortalidad materna: 1 a 3 %. Sibai 1993 : 24 % Mortalidad perinatal : 35 %.

37 HELLP Complicaciones maternas CID 21 % DPPNI 16 % IRA 8 % Ascitis 8 % EPA y derrame pleural 6% Edema cereb, Hem. Subc, SDRA 1%

38 HELLP Tratamiento : Corticoides ( en discusión ) e Interrupción del embarazo * > 34 sem, madurez pulmonar presente, evidencia deterioro UFP o CID : Interrupción inmediata, según condiciones obstétricas

39 HELLP Tratamiento : Corticoides e Interrupción del embarazo * < 34 sem, sin madurez pulmonar, UFP estable y ausencia CID : inducción de madurez pulmonar con esteroides e interrupción a las 48 hrs

40 HELLP Hematoma Subcapsular Hepático * Complicación con elevada mortalidad materno - fetal ( 50%) * Dolor epigástrico intenso persistente por horas, omalgia ocasional, shock. * Diagnóstico por Ultrasonido o TAC

41 HELLP * Hematoma no roto con hemodinamia estable manejo conservador * Hematoma Roto con hemodinamia inestable - Laparotomia inmediata - Packing compresas - Segmentectomía hepática - Embolización arteria hepática

42 HELLP Evolución postparto * Regresión espontánea en primeras 48 hrs * Persistencia > 72 hrs, se recomienda plasmaféresis con plasma fresco congelado.

43 HELLP Riesgo de Recurrencia de HELLP : * 25 % (Martin,1990.SGA ) * 3,4 % ( Sibai, 1990.AJOG).

44 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Rara condición de etiología desconocida Frecuencia de 1 en partos Mortalidad materno - fetal * década 80 alcanza 85 % * década 90 cercana al 20 %

45 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Frecuente en embarazo múltiple y en primíparas. Generalmente presente en el III trimestre Evoluciona a insuficiencia hepática con encefalopatía portal.

46 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Manifestaciones generalmente inespecíficas Naúseas y vómitos ( 70%) Epigastralgia o hipocondrio derecho ( %)

47 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Síndrome tipo viral con astenia y anorexia Ictericia a las 2 semanas del inicio Evolución falla multiorgánica y CID

48 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Diagnóstico * Leucocitos > mm3 * Transaminasas +/- 300 u/lt * Hiperbilirrubinemia ( no > 10 mg/dl)

49 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO o Diagnóstico * Hipoglicemia severa * Amonemia elevada * Albumina baja * Parámetros de CID

50 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Manejo * La mortalidad materna se debe a CID, insuficiencia renal y profunda hipoglicemia. * Estabilización materna y tratamiento de complicaciones en UCI.

51 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Manejo Interrupción inmediata del embarazo, independiente de la edad gestacional, por la vía más expedita. Se prefiere anestesia regional, dada la hepatotoxicidad de las drogas anestésicas.

52 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO La recurrencia del higado graso es infrecuente, existen 2 casos reportados. Habitualmente sin secuelas a largo plazo, la histología vuelve a la normalidad.

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