FORMA PARA ASISTENCIA FINANCIERA

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1 Financial Counseling Office Woodward Avenue Pontiac, Michigan FORMA PARA ASISTENCIA FINANCIERA Nombre del Paciente: Este cuestionario financiero sera utilizado por el personal del Consejo Financiero, para asistirle en encontrar ayuda financiera para cubrir gastos de su atencion medica. Esta informacion sera mantenida en forma confidencial. Los siguientes puntos son requeridos para que esta aplicacion sea considerada para la obtencion de asistencia financiera: Usted Esposo Licencia de Manejo o Identificacion Estatal para verificacion de domicilio. Copia reciente de comprobante de ingresos (incluyendo ingresos de fecha anual a fecha anual), por cada uno de los trabajos que haya laborado este aňo. Copia de ingreso mensual para o una copia de el ultimo sumario de su estado de cuenta de cheques. Copia de la Forma de Impuestos Federales de el mas reciente aňo (20 ). Carta de verificacion de empleo con encabezado de su compaňia mencionando fecha de contratacion, salario por hora, ingresos anuales mencionando si o no seguro de cobertura se encuentra disponible. Copia de su carta de beneficios de SSI, SSD, GA o ADC. Copia de su estado de cuenta bancarios (cheques y ahorro). Si tiene algunas preguntas o necesita ayuda en el llenado de esta solicitud, Usted puede contactarme a el numero que aparece al pie de esta forma. Complete todas las secciones de esta solicutud, firme la solicutud, incluya fecha y regresela a mas tardar Para: Atencion OUR MISSION: We serve together in Trinity Health in the spirit of the Gospel to heal the body, mind and spirit, to improve the health of our communities and to steward the resources entrusted to us.

2 SJMO Oficina de Ayuda Financiera Woodward Avenue Pontiac, Michigan Informacion del Aplicante Aplicante Numero de Seguro Social Numero de Telefono Direccion Ciudad Estado Codigo Postal Cuanto Tiempo? Residencia: Nombre y Direccion de Propietario o Compaňia de Hipoteca Compra Renta Dueňo Fecha de Nacimiento Estado Marital Numero de Personas en Residencia Licencia de Manejo Numero Numero de Dependientes de 18 aňos y menores Amigo o Familiar no viviendo en Residencia Relacion con el Aplicante Numero de Telefono Compaňia o Negocio del Aplicante Ocupacion/Posicion Nombre de Supervisor Direccion Ciudad Estado Codigo Postal Numero de Telefono Fecha de Contratacion Horas de Trabjo por Dia Salario Propinas Salrio Hora $ Comision Informacion del Esposo (a) Nombre del Esposo (a) Fecha de Nacimiento Numero de Seguro Social Direccion (si es diferente al del aplicante) Ciudad Estado Codigo Postal Numero de Telefono Compania o Negocio del Esposo (a) Ocupacion/Posicion Nombre de Supervisor Direccion Ciudad Estado Codigo Postal Numero de Telefono Fecha de Contratacion Horas de Trabjo por Dia Salario Propinas Salario Mercy Support Application, revised 7/03 Page 2 of 6

3 Hora $ Comision Ingreso Mensual de: INFORMACION DE INGRESOS (anexe documentacion necesaria) INFORMACION DE ACTIVOS (anexe documentacion necesaria si es requerida) Aplicante Esposo (a) Propiedades de : Valor Empleo $ $ Propiedad/Terrenos adicionales a residencia principal Seguro Social Jubilacion Ingreso por Renta Contrato de Terrenos Inversiones Desempleo Compensacion de Trabajadores Beneficios de Sindicato GA/ADC Estampillas de Comida Acciones/Enlaces Mercado de Dinero/CD Inversiones IRA/TSA/401K Fondos Fiduciarios Herramientas/Equipo Pieles/Joyeria Colecciones Valor Total de Seguro de Vida Otros: Pension de Menores Total de Propiedades: $ Alimentos Otros: Ingreso Total: $ $ GASTOS PERMITIDOS INFORMACION DE CUENTAS DE CHEQUES/AHORROS Gastos: Cuentas de Cheques: Ninguna Cuidado de Menores $ Banco/Union de Credito Pagos de Pension de Menores $ Numero de Cuenta Equipo Medico (DME) $ Balance Actual Prescripciones $ Cuentas de Ahorros: Ninguna Banco/Union de Credito Numero de Cuenta Balance Actual Vehiculos de Motores: (incluya lanchas, motocicletas, trailers, Vehiculos de Recreacion, vehiculos a tierra, etc.) Ninguno Mercy Support Application, revised 7/03 Page 3 of 6

4 Tipo de Vehiculo Aňo/Marca/Modelo Total a Deber Pago Mensual Mercy Support Application, revised 7/03 Page 4 of 6

5 COBERTURA DE CUIDADO MEDICO 1. Se encuentra cubierto por algun seguro de salud o medico? Si No Si su respuesta es afirmativa, incluya toda informacion referente a ese seguro: Nombre de Aseguradora Direccion Nombre dle Subscriptor Numero de Grupo Relacion Numero de Identificacion 2. Los servicios medicos requeridos son parte del resultado de un accidente automovilistico? Si No Si su respuesta es afirmativa, incluya toda informacion referente a su aseguradora de autos: Nombre de Aseguradora de Autos Direccion Numero de Folio 3. Los servicios medicos requeridos son parte del resultado de un accidente o herida mientras se encontraba trabajando? Si No Si su respuesta es afirmativa, explique que ocurrio 4. Su compaňia o la de su esposo (a) ofrece seguro medico? Si No Si su respuesta es afirmativa, por que no esta cubierto por ese seguro? 5. Se encuentra en procedimientos de accion legal (demanda o acuerdos)? Si No Si su respuesta es afirmativa, incluya nombre de su abogado, direccion y numero telefonico a continuacion: 6. Ha aplicado por asistencia de parte del Estado de Michigan? Si No Cual fue el resultado? 7. Ha tenido Usted previamente Cobertura de Ayuda Mercy? Si No Si su respuesta es afirmativa, cuando estuvo cubierto por el programa? de a Certifico que la informacion en este cuestionario es verdadera y completa. El proveer informacion falsa y/o incompleta puede causar que su peticion por ayuda financiera sea negada. Firma del Aplicante Fecha Mercy Support Application, revised 7/03 Page 5 of 6

6 Nombre de la Persona llenando esta Froma (si es diferente que el aplicante): Mercy Support Application, revised 7/03 Page 6 of 6

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