INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

Transcripción

1 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE Página 1 de 12 Revisó Jefe SSISDP Aprobó Rector Fecha de aprobación Febrero 27 de 2008 Resolución Nº OBJETIVO Facilitar el adecuado diligenciamiento de las actividades asistenciales en la Historia Clínica por parte de los médicos del Servicio de Salud. 2. ALCANCE Aplica a los médicos encargados de registrar actividades asistenciales en la Historia Clínica Médica como parte integral dentro del proceso de prestación de servicios de Salud en el Sistema de Información de Bienestar Universitario. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS: SOAP: S: Subjetivo; O: Objetivo; A: Análisis; P: Plan. - S: Lo que refiere el paciente en palabras textuales; en este espacio puede ir una breve descripción realizada por el médico acerca de los síntomas de la enfermedad, es decir la Enfermedad Actual, EA. - O: Descripción de los hallazgos encontrados en el examen físico médico, el cual está orientado a los síntomas de la enfermedad. Registrar siempre los signos vitales y antecedentes personales y familiares de importancia. - A: Se consignan las conclusiones del profesional, realizando un análisis corto en donde explica el posible diagnóstico y lo que puede realizar. - P: Se registran las recomendaciones y el manejo médico terapéutico que se dará a la enfermedad. 4. CONTENIDO DEL INSTRUCTIVO 4.1. CONSIDERACIONES En caso de que el diligenciamiento de la Historia Clínica Médica se realice de manera manual por caída de la red interna o por falla en el fluido eléctrico se debe registrar la Historia en el Formato FBE.17 Hoja de Evolución, de la misma manera que se diligencia en formato magnético (SOAP). Los exámenes de laboratorio se pueden entregar al paciente siempre y cuando se haya realizado su registro en la Historia Clínica Médica; las imágenes diagnósticas se entregarán al paciente y se dejará constancia en la Historia Clínica Médica.

2 Página 2 de 12 La Historia Clínica Médica debe ser un documento bien diligenciado sin tachones ni enmendaduras y con letra legible, en la cual se debe registrar la fecha y hora de atención y debe estar debidamente firmada por el profesional tratante. Las incapacidades médicas se entregarán directamente al estudiante, con excepción de las expedidas por médicos en año de internado, las cuales requieren el aval de la Jefatura de la Sección DESCRIPCIÓN Paso N DESCRIPCIÓN DETALLADA FIGURA 1 Ingrese al portal de la Universidad: 2 Seleccione Intranet y digite el nombre y clave del usuario (profesional de salud que prestará el servicio). Para poder ingresar al portal de Bienestar Universitario.

3 Página 3 de 12 3 Seleccione la pestaña de Bienestar Universitario. Luego aparece una ventana con el nombre del médico dentro del portal de Bienestar Universitario. 4 Selecciona el tipo de consulta o servicio a prestar, es decir si es consulta programada, no programada, prioritaria o consulta de examen físico de ingreso.

4 Página 4 de 12 NOTA: Para el caso de consulta programada aparecen los estudiantes que tienen cita médica. 5 En el caso de que no existan consultas programadas, se debe seleccionar la pestaña de consulta no programada o prioritaria e ingresar el código del estudiante que se va atender.

5 Página 5 de 12 6 Seleccione el estudiante que se va a atender, para lo cual aparece una ventana con el nombre del estudiante y las opciones de atender cita o cancelar cita; debe seleccionar la opción atender cita.

6 Página 6 de 12 Aparece luego el módulo de Atención Médica, seleccione la finalidad de consulta que se va a atender y el tipo de consulta programada. 7 En caso que el estudiante no tenga diligenciado los antecedentes, el sistema emite un aviso que obliga el diligenciamiento de los mismos.

7 Página 7 de 12 NOTA: Se pueden observar las atenciones brindadas anteriormente por otros médicos, incapacidades y remisiones ordenadas.

8 Página 8 de 12 8 Diligencie el detalle de la consulta de acuerdo al SOAP (S: Subjetivo; O: Objetivo; A: Análisis; P: Plan). 9 Dé clic en continuar para registrar los datos y la información recopilada. Luego realice la búsqueda del diagnóstico.

9 Página 9 de Seleccione el diagnóstico que aplique a la consulta realizada por el paciente, luego seleccione la opción terminar diagnóstico. Aparece la Historia Clínica completa con el diagnóstico. 11 Señale la opción imprimir para dejar registro en medio físico de toda la información recopilada.

10 Página 10 de Guarde esta información en la carpeta de la Historia Clínica. Imprima por duplicado las incapacidades. 13 Para solicitar exámenes de laboratorio haga clic en remisiones, diligencie la solicitud e imprima la orden correspondiente.

11 Página 11 de Diligencie la remisión a especialistas en caso necesario e imprima la orden correspondiente. Imprima, haga clic en Terminar la consulta, y acepte terminar el registro de la consulta. 15

12 Página 12 de BIBLIOGRAFÍA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1995 de Se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1715 de Se ajustan los términos de retención y conservación de las Historias Clínicas. 6. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN Febrero 27 de 2008 Septiembre 10 de 2008 DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS Creación del Documento Inclusión de los pasos para solicitar exámenes de laboratorio y para remisión a especialistas.