VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO

Transcripción

1 VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO Modalidades especiales de tratamiento en las infecciones respiratorias agudas bajas con broncobstruccion y/o sindrome broncobstructivo. Hosp. Policial. Junio 2013

2 TRATAMIENTO Para tratamiento de la IRAB y el SBOL se utiliza el score de TAL

3 SCORE DE TAL

4 TRATAMIENTO Formas Leves (Score de Tal menor o igual 4),el tto es ambulatorio. Formas Moderadas ( Score de Tal entre 5 8),según el centro se hace : Salbutamol, Adrenalina y suero salino hipertónico + salbutamol. Formas Severas (Score de Tal mayor o igual a 9),ingresa a la unidad de cuidados moderados

5 TRATAMIENTO También ingresan a la unidad los pacientes que en cualquier momento del tto, presenten criterios de severidad : Clínicos (apneas, depresión de conciencia,fallo hemodinamico,mala dinámica respiratoria,o que mantienen un score de Tal entre 6-8 a pesar del tto). Laboratorio ( acidosis respiratoria o mixta, ph menor a 7,20 y pco2 en ascenso progresivo)

6 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VNI) La técnica mas utilizada es la VNI con presión positiva. Se utiliza mediante una Interfase (nasal,buconasal o facial),sujetada por arneses. Ofrece al paciente un Soporte Ventilatorio,sin necesidad de IOT.

7 VNI - VENTAJAS Técnica sencilla, Menor morbilidad(menor riesgo de barotrauma,menor incidencia de neumonías, evita la intubación), Menor duración de la estadía a UCI. (al evitar la sedacion profunda y la relajación muscular) Disminución del uso de antibióticos, Permite hablar y comer.

8 VNI - INCONVENIENTES No protege la vía aérea Menos eficaz en mejorar el intercambio de gases Menor monitorización Acceso limitado a las secreciones respiratorias

9 VNI EFECTOS SOBRE LA VIA AEREA Y EL PULMON Sobre la vía aérea : El efecto CPAP actúa abriendo las partes blandas de la vía aérea superior

10 VNI EFECTOS SOBRE LA VIA AEREA Y EL PULMON Sobre el pulmón : - Recluta alvéolos colapsados o no ventilados. - Aumenta la capacidad residual funcional. - Mejora la relación ventilación percusión. - Mejora la dinámica pulmonar. - Disminuye el trabajo respiratorio

11 VNI - INDICACIONES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA : - Enfermedades del SNC (apneas del prematuro,apneas del lactante) - Enfermedades obstructivas de la vía aérea superior( laringitis, laringotraqueitis,etc)

12 VNI - INDICACIONES - Enfermedades pulmoares : Asma, bronquiolitis,neumonia, atelectasias, edema agudo de pulmón. - Otras situaciones : postoperatorios de cirugía cardiaca, cirugías ortopédicas ( escoliosis), apoyo en procedimientos con sedacion, extubación en pacientes con avm prolongada.

13 VNI - INDICACIONES En Insuficiencia Respiratoria Crónica - Trastornos respiratorios durante el sueño, síndrome de apneas obstructivas,hipoventilacion alveolar central. - Enfermedades neuromusculares - Enfermedades de las vía respiratoria superior: traqueomalacia

14 VNI - INDICACIONES - Enfermedades del tracto inferior y del parénquima : displacia broncopulmonar,fibrosis quística, bronquiectasias.

15 VNI - CONTRAINDICACIONES 1) Neurológicas : Incapacidad de protección de la vía aérea. 2) Alteraciones craneofaciales ( trauma facial,quemaduras,cirugia facial) 3) Gastrointestinales (cirugía digestiva alta, esofágicas o gastrointestinales, vómitos profusos, hemorragia digestiva activa, oclusión intestinal)

16 VNI - CONTRAINDICACIONES 4) Respiratorias : Insuficiencia respiratoria grave, neumotórax no drenado, obstrucción fija de la vía aérea, secreciones abundantes y espesas, SDRA con PO2/Fio2 menor de ) Generales : Grave compromiso general, inestabilidad hemodinámica, arritmias en el postoperatorio cardiaco, cardiopatías congénitas flujo pulmonar dependientes, enfermedades de la piel.

17 VNI - INTERFASES Hay que elegir la interfase adecuada para cada paciente. Nasales Buconasales Facial Medios de sujeción : gorros o cinchas Tubuladuras : Simples o Dobles

18 VNI - INTERFASES Importante intercalar un humidificador,ya que la humedad y la temperatura del aire inspirado,afecta en tres posibles niveles en el sistema respiratorio : 1) resistencia vía aérea,2) características del moco, 3) deterioro del intercambio de gases (con una humidificación optima mejora de forma significativa el intercambio de gases).

19 VNI RESPIRADORES - Respiradores de VNI específicos - Respiradores de ventilación mecánica convencional con modulo de VNI.

20 VNI - IMPORTANTE EN TODO EL MONTAJE DE LA VNI CON RESPIRADOR ESPECIFICO (TUBULADURA SIMPLE),DEBE HABER UN PUERTO PARA EXHALAR EL AIRE. El punto de exhalación se puede encontrar en la interfase o en la tubuladura

21 VNI MODALIDADES MAS HABITUALES BIPAP : Doble nivel de presión - IPAP (presión inspiratoria máxima) valor máximo EPAP (presión espiatoria) valor máximo PS (presión soporte,que es la diferencia entre ambas presiones) valor máximo 12

22 VNI MODALIDADES MAS HABITUALES CPAP : En esta modalidad se le pone un valor de presion,que correspondería a un valor de peep. (genera un flujo continuo a esa presión)

23 VNI - METODOLOGIA Los aspectos metodológicos han sido considerados como esenciales para poder alcanzar adecuados resultados 1) Correcta indicación y selección del paciente (Score de Tal mayor a 8 o mayor a 6 mantenido sin respuesta al tto,peso corporal mayor o igual a 7 kilos)

24 VNI - METODOLOGIA 2) Buscar el material adecuado : Interfase,respirador, humidificador 3) Aplicar algoritmo de actuacion de la unidad 4) Monitorizacion y valoracion de efectividad - Clínicos : situación clínica que no progresa,score Tal igual o menor al ingreso.

25 VNI - METODOLOGIA - Para clínicos : Control gasometrico a las 2 horas de colocado en VNI, y se observa valores gasometricos iguales al ingreso o mejores, ausencia de acidosis respiratoria o mixta. Luego de estabilizado el paciente por 48 hrs, se inicia descenso de parametros.

26 VNI - COMPLICACIONES POCO FRECUENTES Heridas nasales y faciales Distensión gástrica Irritación conjuntival No protección de la vía aérea Muy raras : barotrauma, neumonía aspirativa,ulcera corneal.

27 OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO - OAF Es el empleo de oxigeno humidificado y calefaccionado a flujos superiores a 4 lt/min a traves de una cánula nasal Habitualmente se utilizan flujo de oxigeno mezclados con aire

28 OAF MECANISMO DE ACCION El flujo elevado,genera una presión positiva en la vía aérea, reduciendo las resistencias inspiratorias. Reduce el volumen del espacio muerto fisiológico ( menor ventilación minuto)y por consiguiente disminución del trabajo respiratorio. Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar

29 OAF MECANISMO DE ACCION El aire externo. Aporta cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento pulmonar.

30 OAF MECANISMO DE ACCION POR LO ANTERIOR,LA OAF MEJORA EL PATRON VENTILATORIO, DISMINUYENDO LA FR Y LAS NECESIDADES DE O2, PERO GENERALMENTE NO INFLUYE EN EL CO2, Ph y FC.

31 OAF APLICACIONES CLINICAS ES UTIL EN PACIENTES CON HIPOXEMIA, PERO SIN HIPERCAPNIA, QUE PRECISAN FiO2 MAYOR 40 %.

32 OAF APLICACIONES CLINICAS EN PEDIATRIA Insuficiencia respiratoria moderada (Score de Tal mayor a 8 o mayor a 6 mantenido sin respuesta al tto, con peso corporal menor 7 kilos). Necesidad de aporte elevado de O2 Hipoxemia que no responde a la terapia de O2 de bajo flujo. Apneas

33 OAF APLICACIONES CLINICAS EN PEDIATRIA Obstrucción de la vía aérea superior Inflamación de la vía aérea ( asma, bronquiolitis) Retirada de VNI Apoyo respiratorio tras la extubación programada Exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca

34 OAF MODO DE EMPLEO Empezar con flujos bajos, entre 5 10 lt/min con FiO2 60% Se incrementa lentamente hasta conseguir el efecto deseado. Se utiliza hasta que la FR se normaliza y la oxigenación mejora. Se inicia el destete del apoyo, con un descenso progresivo de la FiO2 de 0,3%,y luego del flujo.

35 OAF MODO DE EMPLEO Pasa a CN luego de 24 hrs de tto y 72 hrs de inicio de enfermedad con requerimientos de FiO2 de 0,3% y flujo de 3 lt/min

36 OAF CUANDO INTERRUMPIR? Ausencia de respuesta al tto Peoria clínica con aumento del score de Tal Acidosis respiratoria con acidemia Alteración de conciencia (Glasgow menor 10) SIRS Apneas reiteradas

37 OAF - VENTAJAS No invasivo Humedad 99% Permite administrar altas concentraciones de O2 Fácil de usar Mejor tolerancia que la CPAP Permite comer y hablar

38 OAF - INCONVENIENTES Rinorrea Menos efectivo si respirador bucal En uso prolongado puede causar erosiones en la nariz Riesgo de infección por contaminación del sistema

39 OAF CRITERIOS DE EXCLUSION pco2 mayor 50 ph menor o igual 7,20 o SIRS Alteración de conciencia (Glasgow menor 10)

40 OAF - CONCLUSION LA OAF,SERIA EL TRATAMIENTO SIGUIENTE LUEGO DEL SOPORTE CON O2 POR CN O MASCARA, ANTES DE UTILIZAR OTRAS OPCIONES COMO CPAP Y VNI.

41 MUCHAS GRACIAS