NUESTRA EXPERIENCIA EN GANGLIO CENTINELA PAYSANDÚ URUGUAY PERÍODO AUTORES: Dr. C. LEONI Dra. C. RIAL Dr. S. PINTOS Dr. M. LOPEZ Dr. R.

Transcripción

1 NUESTRA EXPERIENCIA EN GANGLIO CENTINELA PAYSANDÚ URUGUAY PERÍODO AUTORES: Dr. C. LEONI Dra. C. RIAL Dr. S. PINTOS Dr. M. LOPEZ Dr. R. REZZANO

2 Población Uruguay: Población Paysandú:

3 En qué consiste la Técnica del Ganglio Centinela? Ubicar uno o más ganglios axilares marcados por colorantes y/o sustancias radioactivas. Ubicar uno o más ganglios de la cadena mamaria interna. Extirparlos para realizar un estudio anátomopatológico intra-operatorio o diferido.

4 Indicaciones 1. T1-T2 N-0 (tumores < 5 cm. según diferentes autores) 2. Axila clínicamente negativa. 3. Ausencia de metástasis a distancia.

5 Por qué la técnica del ganglio centinela? Dado que hoy por hoy se diagnostican tumores precozmente cada vez más pequeños, es decir, con menos chance de metástasis loco-regionales y a distancia. Esto es lo que justificaría no realizar un vaciamiento ganglionar axilar, pudiendo así evitar todos los inconvenientes que ello puede ocasionar. Ejemplos: lesiones vasculares del paquete axilar, pesadez, dolor, linfoedema del brazo, ericipela, limitación de los movimientos del brazo, linfoceles. Si el ganglio centinela es negativo, no se debe realizar el vaciamiento ganglionar.

6 Técnicas de Identificación 1. Con Azul Patente al 1% (isosulfan al 1%) 2. Tecnecio-99 (Tc-99m radioisótopo)

7 Técnica con Azul Patente Ventajas 1. Costo accesible. 2. Técnica sencilla. 3. No necesita infraestructura especializada. 4. No necesita tecnología especializada.

8 Técnica con Azul Patente Técnicas de Administración 1. Intradérmica (1 cm 3 ), en la vecindad del tumor. 2. Intratumoral. 3. Intraparenquimatosa y peritumoral (5 cm 3 ), en los 4 puntos cardinales del tumor. 4. En lesiones no palpables se inyecta en la punta del arpón o también en la zona subareolar (red de Sappey)

9 Técnicas de la anatomía patológica intraoperatoria 1. Impronta del corte del ganglio a la mitad de cada una de sus caras. 2. Impronta de varios cortes realizados cada 2 mm. con impronta de cada una de las caras de los cortes (recomendado). 3. Estudio por cortes por congelación (es más costoso, lleva mucho tiempo para resultado, necesita mayor infraestructura y método más complicado de realizar)

10 Período de aprendizaje Antes de iniciar la técnica del Ganglio Centinela, se debe realizar un período de aprendizaje de todo el equipo. El mismo consiste en hacer la tinción del ganglio centinela y realizar luego la técnica del vaciamiento ganglionar axilar clásico, evaluando la correlación anátomo-patológica del ganglio centinela y de los otros ganglios. Con esto chequeamos si funciona el equipo quirúrgico (localización del ganglio centinela) y el equipo de anatomía patológica (ver si hay coincidencia, ganglio centinela negativo y resto de ganglios axilares negativos).

11 Período de aprendizaje El número de pacientes a realizar en la curva de aprendizaje varía para los diferentes autores, pero oscila entre 20 y 30 pacientes. Los diferentes autores, ejemplo Dres. René del Castillo, José Loza, Francisco Gago; aceptan un 5 a 6% de falsos negativos y de un 85 a 90% de identificación del ganglio centinela para considerar que el aprendizaje tiene un aceptable despistaje y se puede comenzar a realizar la técnica.

12 Nº de Casos Casuística anual de Ganglio Centinela COMEPA MSP Total Año COMEPA MSP PDU TOTAL GC PDU 68 COMEPA 42 MSP 26 En el periodo se realizaron 42 GC en COMEPA y 26 GC en MSP. En el año 2008 la cantidad de GC realizados fue baja dado que no se había logrado la coordinación suficiente para contar con la biopsia extemporánea. En el departamento de Paysandú se realizaron 68 GC.

13 Total de Ca. De mama versus GC realizados Paysandú MSP COMEPA 0 Nº no GC Nº GC Ca. Mama N=162 GC N=68 Se realizaron en el Dpto de Paysandú, periodo GC sobre un total de 162 Ca. de mama lo que representa un 42%.

14 Casuística anual de Ganglio Centinela Paysandú Nº con GC Nº sin GC Ca. Mama N=105 GC N=60 Exceptuamos el año 2008 que solo se realizaron 8 GC. Analizando los años 2009 y 2010 (donde hubo 105 Ca. de Mama y 60 GC), el porcentaje de GC se incrementa en forma significativa llegando a un 57%. Al realizar GC en el 57% de los Ca. Mama muestra que el trabajo en equipo nos permite realizar un diag. precoz muy aceptable.

15 Tamaño tumoral versus GC realizados COMEPA-MSP COMEPA MSP GC N= C. in Situ <1 c. 1-2 cm. 2,1-3 cm. 3,1-5 cm. En Dpto. Paysandú el 54% de los GC realizados fue en tumores <=2cm. En el 80% de los GC realizados fue en tumores <= 3 cm

16 Número de GC hallados COMEPA Y MSP % 7% 5% COMEPA 15% MSP GC N = 42 GC N = 26 12% 4% 64% 69% no encontrado 1 GC 2 GC 3 o + GC no encontrado 1 GC 2 GC 3 o + GC En COMEPA el GC fue hallado en el 95% de los casos. En MSP el GC fue hallado en el 96%. En el 4 5 % de los casos no se hallo el GC. En ambas instituciones los resultados fueron similares estando dentro de los valores aceptados en la bibliografía mundial.

17 Número de GC hallados Paysandú % 4% 19% no encontrado 1 GC 2 GC 3 o + GC 67% GC N=68 En el 67% de los casos se halló 1 GC. En el 19% de los casos se hallaron 2 GC. En el 10% de los casos se hallaron 3 o más GC. En el 4% de los casos no se halló el GC.

18 Resultados Curva de Aprendizaje Nuestra experiencia en GC % 4% Identificados No Identificados Identificados No Identificados 84% GC N=38 GC N=68 96% Identificación de GC según protocolo N=38 Identificados 32 (84%) No identificados 6 (16%) Identificación de GC según protocolo N=68 Identificados 62 (96%) No identificados 6 (4%) En la curva de aprendizaje el GC se halló en el 84%. En la experiencia se halló en el 96% de los casos.

19 Zona de inyección del Azul Patente Paysandú % GC N=68 93% Subareolar Peritumoral En Paysandú la zona de inyección del azul patente en el 93% de los casos se realizó a nivel subareolar.

20 Duración del masaje post-inyección del Azul Patente Paysandú % 21% N=16 GC N=68 N=52 Hasta 5 min. 6 a 10 min. 11 a 15 min. 79% El masaje post-inyección del azul patente para facilitar su difusión hacia la axila fue de 6 a 10 minutos en un 79%. En ninguna paciente el masaje se prolongó por encima de los 10 min.

21 Efectos secundarios relacionado al Azul Patente COMEPA-MSP % 7% 2% 0% 0% 0% GC N=68 16% 5% 68% Necrosis Cutánea Tinciónde Orina Tinción de Materia Tinción de Piel Tinción de Conjuntiva Ocular Alergia Hipotensión Shock Anafiláctico Otras Lo más observado fue la tinción de la orina que se presentó en el 68%. El 16% de las pacientes presento tinción de piel hasta el alta sanatorial. En 7% de los casos se presento tinción ocular.

22 Complicaciones post-operatorias del GC 1-Infección 2-Seroma 3-Flebitis 4-Hiperestesia escapular 5-Fístulas 6-Otras En nuestra casuística no se presentaron ninguna de las complicaciones señaladas.

23 Mamografía y PAAF en GC COMEPA -MSP N=42 17 N=42 COMEPA MSP 10 0 N=26 PAAF MX 13 N=26 GC COMEPA N= 42 GC MSP N= 26 Total GC N=68 Al 100% de los GC se les realizó mamografía en COMEPA y al 50% en el MSP Al 74% de los GC se les realizó PAAF en COMEPA y 65% PAAF en MSP.

24 Resultados de Mamografía en GC COMEPA GC N= % 48% Mx 0 I II III IV V SIN DATO En el 48% de los GC la mamografía fue Birads V En el 33% de los GC la mamografía fue Birads IV En el 12% de los casos de GC la mamografía fue Birads 0-III En el 7% de los casos de GC no se halló el resultado de la mamografía. 7% Sin dato

25 Resultados de PAAF realizada en la población de GC COMEPA % 26% 3 7% GC N=42 11 PAAF + 25 PAAF - PAAF dudoso No se realiza 60% En el 74% de GC se realizó PAAF. En el 60% la PAAF fue positivo para neoplasia. En un 7% la PAAF fue dudosa. Sólo en un 7% la PAAF presentó un falso negativo.

26 Clasificación histológica del Ca. de mama en las pacientes que se realiza GC COMEPA - MSP Carcinoma canalicular in situ ( ductal) COMEPA N= 42 MSP N= 26 Carcinoma canalicular infiltrante (ductal) Comedocarcinoma in situ Comedocarcinoma infiltrante 2 Adenocarcinoma papilar in situ Adenocarcinoma papilar infiltrante 1 Carcinoma medular Carcinoma lobulillar in situ Carcinoma lobulillar infiltrante 2 2 Carcinoma inflamatorio 1 Enfermedad de Paget Otros, Epiteliales y No Epiteliales 2 1 El 88% de los casos de GC fueron Carcinoma Ductal Infiltrante en COMEPA, siendo el 77% en MSP.

27 Grado histológico del Ca. de mama ductal en las pacientes que se realiza GC Paysandú % 10 32% 12 33% 39% 14 43% Nº C.Ductal Nº con GC % I II III sin dato Ca. Ductal N=37 En el GC con Ca. ductal infiltrante el 71% fue de grado histológico II-III. A mayor grado histológico, el GC es positivo en un mayor porcentaje. Siendo un 10% de GC+ en el grado I mientras que fue de 43% para el grado III.

28 Número total de GC en el departamento de Paysandú COMEPA-MSP % 98 43% 39% 40% 67 N = COMEPA HEL PDU N =16 5 Total Ca. mama N= 165 Total GC N= 68 GC TOTAL CA.MAMA Siendo un 10% más la población de Salud Pública, la Salud Mutual tiene un 20% más de diagnóstico de Ca. Mama y un 4% más de GC. Entendemos que dichos resultados se deben a un acceso a la paraclínica y la tecnología superior en la Salud Mutual, lo que a su vez determina un mayor diagnostico precoz.

29 Resultado de los GC COMEPA-MSP N=3 4,4% N=5 7,4% GC N=68 N=18 26,5% N=42 61,8% Negativo Postivo No se halló Falso negativo En el 62% el GC fue negativo, evitando el vaciamiento axilar. En bajo número de casos, 7% los GC fueron falsos negativos.

30 CONCLUSIONES La técnica del GC mediante la tinción con el Azul Patente tiene excelentes resultados en el hallazgo del GC, siendo una metodología muy útil para los países sub-desarrollados donde es muy difícil contar con la técnica con radioisótopo (Tecnecio-99).

31 CONCLUSIONES Al 100% de los GC se les realizó mamografía en COMEPA mientras que en el MSP se les realizó al 50%. En COMEPA el 81% de los GC la mamografía fue Birads IV-V.

32 CONCLUSIONES 80% de los GC se realizaron en tumores <=3 cm. Realizamos un 57% de GC en los Ca. de mama, y en 62% el GC fue negativo. Esto permitió que 42 mujeres de las 68 (62%),en las que se realizó GC se beneficiaran de no efectuar un vaciamiento ganglionar con toda la morbilidad que ello implica.

33 CONCLUSIONES Es muy importante la detección precoz del Ca. de mama que nos permite realizar un mayor número de GC con lo cual podremos obtener: mayor número de cirugías conservadoras. mayor número de curaciones. acortamiento del periodo de internación. mejor calidad de vida. mejores resultados costo-beneficio.

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35 El MEJOR PRONOSTICO PARA UNA PACIENTE ES EL EQUIPO QUE LA TRATA. POR ESO COMO DIJO LEON FELIPE (escritor español) VOY CON LAS RIENDAS TENSAS Y REFRENANDO MI VUELO PORQUE NO ES LO QUE IMPORTA LLEGAR NI SOLO NI PRONTO SINO LLEGAR CON TODOS Y A TIEMPO

36 Muchas gracias por su atención! Dr. Carlos Leoni