Estudi de les ileitis terminals

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1 Societat Catalana de Digestologia. Taula Rodona sobre Infeccions Intestinals Emergents Barcelona, 4 de març de 2010 Estudi de les ileitis terminals A. López San Román Consulta de EII Servicio de Gastroenterología Hospital RAMÓN Y CAJAL Madrid, CAM

2 Hace 20 días entré en urgencias con un fuerte dolor abdominal en la parte derecha y tras una radiografía y ecografía y la visita de varios médicos me dieron el alta del hospital diciéndome que tenía ileitis terminal y que tenía que ir a un especialista de digestivo Consulta enviada a la

3 Varón de 12 años Consulta en un hospital de Madrid por 24 horas de dolor en FID Como hay un programa de acceso rápido a la colonoscopia, decidido por la Dirección, le hacen una colonoscopia al siguiente día Le encuentran aftas en íleon Le proponen esteroides El padre lo trae para una segunda opinión, 5 días después, pcreactiva normal, sin dolor, sin fiebre, jugando con la PlayStation en la consulta

4 Ileítis Qué es? Qué la causa? Cómo se presenta? Cómo se diagnostica? Cómo se maneja? Cuál es su relación con la EII?

5 Ileítis: Qué es? Estrictamente, la inflamación de íleon Más generalmente, aplicada a la inflamación del íleon terminal En realidad debería demostrarse inflamación macroscópica o incluso histológica Pero en general, se aplica el término a una presentación clínica unida al resultado de una o más pruebas de imagen

6 Es esto nuevo? Sinónimos anteriores: dolor abdominal a filiar una fosa iliaca derecha abdomen agudo médico laparotomía blanca sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria a descartar patología tuboovárica

7 Causas de la epidemia de ileítis MAYOR FACILIDAD DE ATENCIÓN PACIENTES QUE ANTES NO IBAN A URGENCIAS, AHORA VAN MAYOR RECURSO A LA ATENCIÓN MÉDICA URGENTE DISPONIBILIDAD DE TÉCNICAS DE IMAGEN EN URGENCIAS MEDICINA DEFENSIVA ILEÍTIS AGUDA

8 ?

9 ? DEFINICIÓN ESTUDIO TEÓRICO ESTUDIO PRÁCTICO VÍA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

10 Definición clásica Ileítis: probablemente un término ancestral como faringitis o artritis En el siglo XIX, equivalente casi a ileítis tuberculosa 1932, Crohn, Ginzburg y Oppenheimer emplean el término en su artículo clásico Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. Regional ileitis, a pathological and clinical entity. JAMA 1932:

11 Definición de trabajo Hospital Ramón y Cajal Ileítis aguda: cuadro de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, no identificado como apendicitis aguda, y en el que se conoce o se sospecha la participación de una inflamación ileal En la práctica, sospecha de ileítis aguda, definida por clínica compatible más, al menos, una técnica de imagen que sugiere participación ileal

12 Ileítis Qué la causa? Podemos agrupar dos tipos de causas: Las VERDADERAS ileítis Los CUADROS DE VECINDAD, en los que otro problema origina una alteración en la técnica de imagen, que lleva al diagnóstico de ILEÍTIS Pero con frecuencia unas y otras se confunden y debemos estar preparados para detectarlas y diferenciarlas

13 Cuadro compatible con ileítis Qué lo causa? Apendicitis epiploica Adenitis mesentérica Intususcepción Apendicitis aguda Diverticulitis Problemas ginecológicos Otros problemas digestivos y extradigestivos

14 Ileítis verdadera Qué la causa? Infecciones Enfermedad de Crohn Vasculitis (Schönlein-Henoch, Behçet) Neoplasias Infiltración benigna (GEE, amiloide) Fármacos Hiperplasia linfoide Radioterapia

15 Ileítis infecciosas Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium aviumintracellulare complex Salmonella spp, Shigella spp Campylobacter spp Cryptococcus spp Anisakis simplex Ameba spp, Giardia lamblia Actinomyces israeli Citomegalovirus

16 Ileítis Cómo se presenta? Por definición: dolor en FID con características diversas Síntomas acompañantes, entre otros: diarrea, fiebre, malestar general

17 Ileítis Cómo se inicia el diagnóstico? Un cuadro de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha puede empezarse a estudiar con : una prueba de embarazo, en mujeres y un análisis de orina La positividad de la prueba de embarazo o la presencia en el análisis de orina de más de 30 eritrocitos por campo o más de 20 leu/campo, sugieren origen genitourinario Se propone entonces esperar 6-10 horas, si acaba de comenzar el cuadro, antes de tomar una actitud agresiva y hacer una prueba de imagen en este tiempo de espera. Esto puede evitar laparotomías innecesarias sin aumentar el riesgo de perforación apendicular Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348):

18 Ecografía abdominal: descartar otros diagnósticos Sensibilidad 75-90%, especificidad % y valor predictivo positivo 89-93% para el diagnóstico de apendicitis aguda En ocasiones encontramos un apéndice con características morfológicas normales (<5%) por lo que la decisión terapéutica no sólo puede basarse en dicha prueba de imagen Manos expertas detectan más del 90% de los casos de apendicitis aguda mediante ecografía. Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348):

19 Ecografía abdominal: diagnosticar ileítis aguda Engrosamiento de pared ileal Otros datos: Adenopatías regionales Escaso líquido libre Aumento de flujo (Doppler) Ledermann HP. Bowel Wall Thickening on Transabdominal Sonography. AJR 2000;174: O Malley ME. US of Gastrointestinal Tract Abnormalities with CT Correlation. RadioGraphics 2003; 23:59 72

20 TC abdominal en la ileítis Presenta una sensibilidad entre el %, una especificidad entre el 91-99% y un valor predictivo positivo entre el 95-97% para el diagnóstico de apendicitis aguda Es capaz de identificar los cambios ileales descritos en la eco De estar disponible, la mejor prueba de imagen a realizar es un TC abdominal, a excepción de las mujeres embarazadas o con alta sospecha de patología ginecológica donde la técnica de imagen de primera elección es la ecografía. Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348):

21 Ileítis aguda en la enfermedad de Crohn Hasta en un tercio de los casos, el comienzo de la enfermedad de Crohn puede ser mediante un cuadro compatible con ileitis aguda Es difícil diagnosticar una enfermedad de Crohn por biopsias de mucosa ileal ya que los cambios suelen ser más relevantes en capas más profundas. Histológicamente se pueden observar ulceraciones, infiltrado inflamatorio crónico, metaplasia antral, células de Paneth y granulomas. Van Breda AC. AJR 2006;186; Jess Eur J Int Med 2001

22 Ileítis aguda en la enfermedad de Crohn En la ecografía abdominal se encuentran: Engrosamiento asimétrico del íleon terminal con afectación de todas las capas predominando la submucosa Suele ser de mayor longitud que en las ileitis de otras etiologías, pudiendo medir de 20-30cm y las lesiones se localizan en una región más proximal que en el resto. Pueden existir estenosis y dilataciones preestenóticas de las asas del intestino delgado. Alrededor de la pared encontramos grasa inflamada, hiperecogénica y no compresible. Pueden aparecer fístulas y abscesos locales. La válvula ileocecal no se reconoce y existe una pérdida de la haustración en el ciego y en el colon derecho. Los ganglios de la zona pueden estar moderadamente engrosados. Van Breda AC. AJR 2006;186; Jess Eur J Int Med 2001

23 Endoscopia en la ileítis aguda Poco descrita Cambios inespecíficos en íleon: eritema, edema, erosiones A veces estenosis inflamatoria Biopsias: no son muy específicas Smedh K, Olaison G, Sjödahl R. Scand J Gastroenterol. 1995;30:473-7

24 Seguimiento de lesiones aisladas en el íleon terminal COLONOSCOPIA Indicada por leves molestias digestivas Aftas aisladas en íleon terminal, resto normal Seguimiento de 3 6 a Suspensión de AINEs si los tomaban Todos asintomáticos Desarrollo de enfermedad de Crohn en 8 casos (29%) Goldstein NS. Am J Clin Pathol 2006;125

25 Seguimiento de ileítis comprobada por biopsia 29 PACIENTES CON ILEÍTIS AISLADA Y Bx POSITIVA 14 pacientes con biopsias de ileítis aguda focal 15 pacientes con datos de cronicidad en la biopsia Seguimiento de al menos 2 años (rango ) 3 Crohn (21 4%) 7 Crohn (46 6%) Courville. Am J Surg Pathol 2009

26 Seguimiento de ileítis comprobada por biopsia 29 PACIENTES CON ILEÍTIS AISLADA Y Bx POSITIVA 14 pacientes colonoscopia de cribado 15 pacientes estaban sintomáticos Seguimiento de al menos 2 años (rango ) 1 Crohn (7 1%) 10 Crohn (66 6%) Courville. Am J Surg Pathol 2009

27

28 Casos: 66 Periodo: Marzo 2005 a Mayo 2007 Sexo: Mujer: 43 (65.2%) Hombre: 23 (34.8%) Incidencia en el servicio de urgencias 0.02% Edad media: 35.9±19 (1SD)

29 Descripción de la población Apendicectomía previa: 10 (15.2%) Nacionalidad: Española: 54 (81.8%) Distribución similar a la CA de Madrid Extranjera: 12 (18.2%) Toma de anticonceptivos orales: 16 de 43 mujeres (37.2%), 16 de 37 mujeres en vida fértil (43.2%), superior a la media nacional Antecedentes de TBC: 3 (4.5%); todos españoles Antecedentes familiares de EII: 2 (3%)

30 Curso y consecuencias Episodios previos: 19 (28.8%) Más episodios previos en los pacientes de EC (p= 0.02) ya que en 6 de los 8 pacientes con diagnóstico final de EC se refieren episodios previos. Cirugía por el episodio actual: 9 (13 6%) Episodios posteriores (control telefónico en los siguientes 6 meses): 10(15.2%), 4 corresponden a EC

31 Factores de riesgo Antecedentes epidemiológicos: Ingesta de pescado crudo: 16 (24.2%) Ingesta de huevos/salsas: 11 (16.7%) Ingesta de AINES: 9 (13.6%) Contacto con animales: 21 (31.8%) Familiares afectos: 3 (4.5%) Viajes recientes al extranjero: 4 (6.1%)

32 Resultados. Causas de ileítis. 9% 6% 12% 34% INFEC INCOM/ABAN INESP CROHN GINE OTRAS 18% 21%

33 Causas infecciosas ameba 7,1% aeromona 7,1% salmonella 28,6% anisakis 21,5% yersinia 35,7%

34 Causas ginecológicas 9% total, pero 13 9% en mujeres Diferentes causas: absceso tubo-ovárico + endometriosis anejo 3 quistes ováricos (1 hemorrágico) roturas quistes dermoides ováricos hidrosálpinx post EPI

35 Datos clínicos Clínica del paciente: Dolor abdominal: 65 (98.5%) Diarrea: 32 (48.5%) Fiebre: 30 (45.5%) Vómitos: 26 (39.4%) Pérdida de peso: 19 (28.8%)

36 Pruebas diagnósticas. Microbiología. Hemocultivos positivos sólo en 2 casos (3%) Coprocultivos positivos sólo en 8 (12.1%) Serologías: Yersinia: 13.6% positivos Salmonella: 12.2% positivos Mantoux: positivo en 19.7% Anisakis: IgE específica (+) 28.8%

37 Pruebas de imagen ECO patológica: 83.3% TAC patológico: 60.6% del total TGI patológico: 37.9% Colonoscopia hecha en 33 (50%): alteraciones en 8 casos (24.2%).

38 Conclusiones Incidencia en nuestro medio: 0.02% urgencias médico-quirúrgicas Causas más frecuentes: Infecciosas 1/3 Ginecológicas en mujeres 14% EII 12% Protocolo >60% diagnóstico

39 Propuesta de aproximación CUADRO COMPATIBLE: ANÁLISIS DE ORINA PRUEBA DE EMBARAZO HEMOGRAMA DOLOR PREDOMINANTE CONSULTA QUIRÚRGICA OBLIGATORIA DOLOR CON OTROS DATOS (DIARREA ) SIN DIAGNÓSTICO ESPERAR 6 HORAS Y HACER ECOGRAFÍA VALORAR CONSULTA QUIRÚRGICA SOSPECHA DE ILEÍTIS AGUDA

40 Propuesta de aproximación GASTROENTEROLOGÍA VALORACIÓN DE INGRESO SOSPECHA DE ILEÍTIS AGUDA CASO GENERAL: - ECOGRAFÍA ABDOMINAL - COPROCULTIVOS - SEROLOGÍAS - EN MUJERES, INTERCONSULTA A GINECOLOGÍA DIAGNÓSTICO SIN DIAGNÓSTICO SI EPISODIOS PREVIOS O ANTEC. FAM. DE EII ORIENTAR YA HACIA CROHN SÍ PERSISTEN SÍNTOMAS? CONTINUAR EL NO ESTUDIO -TGI - COLONOSCOPIA ESPERAR Y VER

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