Manejo de los lípidos en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular

Transcripción

1 Manejo de los lípidos en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular De la teoría a la práctica clínica Dr. Artemio Álvarez Cosmea C.S. Ventanielles (Oviedo)

2 Cita previa: Consulta 38 Varón de 68 años con antecedentes de IAM + HTA que realiza analítica de control una semana antes y acude para ver los resultados. Clínicamente, asintomático en el momento actual. Cuál sería la pauta a seguir respecto al control lipídico?

3 Datos historia clínica AP: HTA desde hace 15 años. IAM anterior hace 8 años. No antecedentes familiares de dislipemia. Ex fumador hace 8 años, no alcohol. Exploración: BEG. TA: 138/80.ACP: RCRs a 60 lpm. AP: Normal. EKG: sin cambios respecto anteriores, no HVI.

4 Tratamiento actual AAS 100: Omeprazol 20: Amlodipino 5: Bisoprolol 5:1.0.0 Simvastatina 40 : 0.0.1

5 Analítica general Bioquímica Resultado Unidades Glucosa 85 mg/dl Creatinina 1 mg/dl Filtrado Glomerular > 60 Acido Úrico 6.1 mg/dl Colesterol total 185 mg/dl HDL-colesterol 52 mg/dl LDL-colesterol 105 mg/dl Triglicéridos 140 mg/dl GammaGT NP U/l GOT NP U/l GPT 18 U/l Bilirrubina <1 mg/dl Microalbuminuria 11

6 LDL-c : últimas cifras Año LDL colesterol, mg/dl Y hasta aquí hemos llegado.. Pura realidad

7 Estudio CODIMET Pérez de Isla L et al. Rev Esp Cardiol 2013;66:

8 Preguntas clave es que no existen evidencias de reducción de LDL-colesterol hasta menos de 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo? Cómo llegar a ese objetivo LDL-c?. Herramientas en la práctica clínica.

9 LDL-c 105 mg/dl: Posible defensa No me planteo objetivos de LDL-colesterol ( siguiendo las recomendaciones de la guía americana ACC/AHA 2013). Está a tratamiento con una estatina (Simvastatina 40) que ha demostrado reducción de morbimortalidad en el estudio 4S y en el HPS. Sin embargo...la guía americana ACC/AHA recomienda tratamiento con estatinas que reduzcan > 50% del LDLcolesterol ( atorvastatina ; Rosuvastatina 20-40)

10 Recomendaciones CEIPC Grupo riesgo Recomendación ECV clínica Diabetes con > 1 FRCV ó LOD ERC grave (FG < 30 ml/min/1.73 m 2 ) SCORE > 10% 1 FRCV muy elevado Diabetes 1 ó tipo 2 sin FRCV o LOD ERC moderada ( FG ml/min/1.73 m 2 ) SCORE > 5% y < 10% cldl < 70mg/dl ó reducción > 50% cldl < 100 mg/dl Riesgo moderado (> 1%y < 5%) cldl < 115 mg/dl Lobos Bejarano JM et al. Clin Invest Arterioscl 2015; 27: 36-44

11 Beneficio de reducir LDL-colesterol Estudio Población Fármaco y dosis Seguimiento Nivel LDL-c tras tratamiento (mg/dl) RRR, p TNT Enfermedad coronaria estable con LDL-c < 130 mg/dl. Atorva 80 Atorva 10 5 años %, p< 0,001 LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005; 352:

12 Cuánto más bajo mejor? pacientes;6286 eventos cardiovasculares mayores Más del 40% de los participantes que tomaban dosis altas de estatinas, no alcanzan objetivo cldl < 70 mg/dl Boekholdt SM et al. JACC 2014;64:

13 Niveles cldl y eventos CV Riesgo de eventos cardiovasculares según concentratión cldl (mg/dl) pacientes;6286 eventos cardiovasculares mayores HR % CI : HR % CI : Boekholdt SM at al JACC 2014,64:485-94

14 Herramienta LDL colesterol en dos pasos

15 Sociedades firmantes Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:

16 Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:

17 Primera visita Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:

18 Segunda visita Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:

19 Alerta FDA Simvastatina Simvastatina Contraindicada con: Itraconazol, Ketoconazol, Eritromicina, claritromicina, Teliromicina, inhibidores HIV proteasa, Nefazodona, Gemfibrozilo, Ciclosporina, Danazol. No pasar de 10 mg de Simvastatina: Verapamilo, Diltiazem No pasar de 20 mg de Simvastatina: Amiodarona, Amlodipino, Ranolazina FDA: drug safety communication:

20 Simulación caso anterior Teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas, se decide retirar Simvastatina 40 y pautar tratamiento con ATORVASTATINA 40 (estatina de potencia alta).

21 Cálculo del c-ldl inicial estimado (en pacientes en tratamiento con estatinas en monoterapia ) Morales C et al, Clin Invest Arterioscl.2014;26(4):

22 Planificación terapéutica Masana L et al. Clin Invest Arterioscl 2015; 27:

23 Segunda visita Atorvastatina 40 (47% reducción) LDL-c: 93 mg/dl Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:

24 Tratamiento Se instaura tratamiento con ATORVASTATINA 40 + Ezetimiba, para lograr un LDL-colesterol < 70 mg/dl. Bioquímica Resultado* Unidades Colesterol total 146 mg/dl HDL-colesterol 54 mg/dl LDL-colesterol 68 mg/dl Triglicéridos 120 mg/dl * Resultados hipotéticos

25 Datos de eficacia en Ensayos clínicos Esto es la Teoría, pero de que datos disponemos de que la combinación Atorvastatina + ezetimiba es eficaz y segura en los ensayos clínicos?

26 Datos clínicos de ezetimiba/atorvastatina: Eficacia y seguridad de ezetimiba añadida a atorvastatina (40 mg) frente a la subida posológica de atorvastatina (a 80 mg) en pacientes hipercolesterolémicos con riesgo alto de cardiopatía coronaria. (estudio EZ-PATH) Leiter LA et al. Am J Cardiol. 2008;102:

27 Variación media respecto al valor basal con tratamiento estatínico, % EZ-PATH: ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg produjo reducciones adicionales del C-LDL mayores que las obtenidas doblando la dosis de atorvastatina a 80 mg 1 10 C-LDL % % P<0,001 Ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg (n = 277) Atorvastatina 40 mg subida a 80 mg (n = 279) C-LDL basal medio con tratamiento estatínico = 89 mg/dl (~2,3 mmol/l) C-LDL basal medio con tratamiento estatínico = 90 mg/dl (~2,3 mmol/l) 1. Leiter LA et al. Am J Cardiol. 2008;102:

28 EZ-PATH: más del doble de pacientes alcanzaron un C-LDL < 70 mg/dl con ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg que doblando la dosis de atorvastatina hasta 80 mg 1 Pacientes que alcanzan un C-LDL < 70 mg/dl (~1,8 mmol/l) a las 6 semanas gracias a una mayor reducción del C-LDL Ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg (n=277) Atorvastatina 80 mg (n=279) 74% 32% P<0,001 Valor basal medio con estatinas de C-LDL: 89 mg/dl (~2,3 mmol/l) Valor basal medio con estatinas de C-LDL: 90 mg/dl (~2,3 mmol/l) La reducción media del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 27% con ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg y del 11% con atorvastatina 80 mg; P < 0,001) 1. Leiter LA et al. Am J Cardiol. 2008;102:

29 Datos clínicos de ezetimiba/atorvastatina: Eficacia y seguridad de ezetimiba añadida a atorvastatina frente a la subida posológica de atorvastatina o el cambio a rosuvastatina en pacientes con hipercolesterolemia primaria. (estudio PACE) Bays HE et al. Am J Cardiol. 2013;112:

30 Variación media de MCPR entre el valor basal en tratamiento y la semana 6, % Fase I del PACE: ezetimiba/atorvastatina 10/10 mg produjo reducciones adicionales del C-LDL mayores que las obtenidas con la duplicación de la dosis de atorvastatina a 20 mg o el paso a rosuvastatina 10 mg 1 10 C-LDL % 13% % -30 P<0,001 P<0,001 Cambio a ezetimiba/ atorvastatina 10/10 mg (n=120) Valor basal medio con estatinas de C-LDL = 121 mg/dl (~3,1 mmol/l) Doblar atorvastatina a 20 mg (n=480) Valor basal medio con estatinas de C-LDL = 120 mg/dl (~3,1 mmol/l) Cambio a rosuvastatina 10 mg (n=939) Valor basal medio con estatinas de C-LDL = 121 mg/dl (~3,1 mmol/l) MCPR = mínimos cuadrados ponderados repetidamente. 1. Bays HE et al. Am J Cardiol. 2013;112:

31 Variación media de MCPR entre el valor basal en tratamiento y la semana 6, % Fase II del PACE: mayor reducción adicional del C-LDL con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg 1 10 C-LDL % % P<0,001 P<0,001 Cambio de atorvastatina 20 mg a ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n=124) Valor basal medio con estatinas C-LDL = 119 mg/dl (~3,1 mmol/l) Subir atorvastatina a 40 mg (n=124) Valor basal medio con estatinas C-LDL = 121 mg/dl (~3,1 mmol/l) MCPR = mínimos cuadrados ponderados repetidamente. 1. Bays HE et al. Am J Cardiol. 2013;112: Cambiar de rosuvastatina 10 mg a ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n=231) Valor basal medio con estatinas C-LDL = 119 mg/dl (~3,1 mmol/l) Subir rosuvastatina a 20 mg (n=205) Valor basal medio con estatinas C-LDL = 120 mg/dl (~3,1 mmol/l)

32 Fase II del PACE: mayor logro del objetivo de C-LDL < 100 mg/dl con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg 1 Pacientes de alto riesgo que alcanzan un C-LDL < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l) gracias a una mayor reducción del C-LDL Cambiar de atorvastatina 20 mg a ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n=120) Valor basal medio con estatinas C-LDL = 119 mg/dl (~3,1 mmol/l) Subir atorvastatina a 40 mg (n=123) Valor basal medio con estatinas C-LDL = 121 mg/dl (~3,1 mmol/l) Cambiar de rosuvastatina 10 mg a ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n=228) Valor basal medio con estatinas C-LDL = 119 mg/dl (~3,1 mmol/l) Subir rosuvastatina a 20 mg (n=201) Valor basal medio con estatinas C-LDL = 120 mg/dl (~3,1 mmol/l) 56% 34% 54% 36% P<0,001 P<0,001 La reducción media de MCPR del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 17% con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg, frente al 7% con la duplicación de la dosis de atorvastatina a 40 mg y frente al 8% con la duplicación de la dosis de rosuvastatina a 20 mg; P<0,001 en cada comparación. MCPR = mínimos cuadrados ponderados repetidamente. 1. Bays HE et al. Am J Cardiol. 2013;112:

33 Conclusiones En pacientes de muy alto riesgo, al reducir el LDLcolesterol a < 70 mg/dl se logra un beneficio adicional. La herramienta LDL-c en dos pasos puede ser una buena ayuda para lograr el objetivo LDLcolesterol. Existen evidencias de que añadir ezetimiba a estatinas en pacientes de alto riesgo, reduce eventos cardiovasculares. La combinación atorvastatina + ezetimiba puede ser de gran ayuda para lograr objetivos, con un solo comprimido.

34 Morir después de los 80 años es un designio de DIOS; morir antes, es un error médico. Salim Yusuf, cardiólogo