Recomendaciones para optimizar la consecución de resultados

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2 Recomendaciones para optimizar la consecución de resultados Luis Masana Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo. Hospital Universitario Sant Joan. Universidad Rovira i Virgili, IISPV, CIBERDEM. Reus

3 Epidemiology of Acute Coronary Syndromes in Spain: Estimation of the Number of Cases and Trends From 2005 to Sobreviven (30%) Nuevo IAM en 10 años (20%) Evitados en 10 años si LDL en objetivos Rev Esp Cardiol. 2013; 66:

4 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group diabéticos en España (20%) ECV en 10 años (20%) ECV evitados en 10 años N Engl J Med DOI: /NEJMoa

5 Evaluación del riesgo cardiovascular Pacientes con riesgo cardiovascular muy alto: global Enfermedad cardiovascular conocida (clínica o subclínica). Diabetes tipo 2 (con un factor de riesgo o LOD/microalbuminuria). Diabetes tipo 1 (con un factor de riesgo o LOD/microalbuminuria). Riesgo cardiovascular global >10 (SCORE). Enfermedad renal crónica (MDRD <30 ml/min/1,73m 2 ). LDL < 70 mg/dl

6 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% EN OBJETIVOS NO OBJETIVOS El porcentaje de pacientes en alto y muy alto riesgo que alcanzan los objetivos terapéuticos es alarmantemente bajo.

7 Los pacientes con MUY ALTO RIESGO y LDL > 140 mg/dl requieren un descenso de LDL igual o superior al 50% para alcanzar el objetivo de 70 mg/dl.

8 Rosuvastatina 5, 10 Atorvastatina 10, 20 Pitavastatina 1, 2, 4 Simvastatina 10, 20, 40 Pravastatina 10, 20, 40 Fluvastatina 20, 40, < 50 Rosuvastatina 20, 40 Atorvastatina 40, 80 >50 Estatina + Ezetimiba Estatina + Ezetimiba + Colesevelam > 60

9

10 Proportional Reduction in Event Rate (SE) ICE Reduction by LDL-C Lowering: SHARP and SEAS vs CTT SHARP SEAS T1 SEAS T2 SEAS T3 Reduction in LDL-C (mmol/l) 1 mmol/l descenso de LDL con estatina Descenso de 20% del RR 1 mmol/l descenso de LDL con Simva + Eze Holme I, et al. Am J Cardiol 2010;105:

11 % 14, , , ,5 * * ERN/LRPT Placebo Total Simva Simva + Ezetimibe HPS2-THRIVE RRR: 8,6% Luis Masana, et al. Atherosclerosis 2013; 229:

12 Valoración de los ítems Consenso Desacuerdo Acuerdo Ítems indeterminados Se revalúan en 2.ª ronda

13 Es necesario el desarrollo de herramientas que faciliten la determinación del tratamiento óptimo de pacientes según su riesgo cardiovascular. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: El panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración: Puntuación de la media: 7,00. Puntuación de la mediana: 8,0. Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la mediana: 24,32%. Rango intercuartílico: 3,0. Consenso logrado en la 1.ª ronda del cuestionario.

14 Is lower and lower better and better? A reevaluation of the evidence from the Cholesterol Treatment Trialists Collaboration meta-analysis for low-density lipoprotein lowering Sniderman A, et al. J Clin Lipidol. 2012; 6:303-9.

15 Herramienta objetivo 70 Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? SÍ NO SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*. Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita * Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) 1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl. Mantenga el tratamiento. 2. El colesterol LDL está entre 70 y 90 mg/dl: a) Con dosis máxima tolerada de estatina. b) Con dosis media de estatina. 3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl. Inicie coadministración con ezetimiba. Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente. Inicie coadministración con ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo).

16 Primera visita Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? SÍ NO Su paciente recibe tratamiento con estatinas? No se aplica este algoritmo SÍ NO APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima* * A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas.

17 Segunda visita (control analítico a los dos meses) El colesterol LDL de su paciente es inferior a 70 mg/dl está entre 70 y 90 mg/dl es igual o superior a 90 mg/dl NO está en dosis máximas toleradas de estatina potente Está en dosis máximas toleradas de estatina potente Mantenga el tratamiento Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo) Inicie coadministración con ezetimiba (si no está en dosis máximas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo)

18 Conclusiones Para la obtención del objetivo LDL < 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo será necesaria la utilización de combinación terapéutica de estatinas potentes a dosis altas e inhibidores de la absorción de colesterol. Esta terapia debe establecerse en los pacientes en un máximo de dos visitas médicas.

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