Resumen de Beneficios

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1 Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Resumen de Beneficios Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 H8133_BEN_TX_MAPDSB15SPA Accepted

2 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Usted tiene diferentes opciones acerca de cómo obtener sus beneficios del Programa Medicare Consejos para comparar sus opciones del Programa Medicare Las secciones de este folleto son: Una opción es obtener sus beneficios del Programa Medicare a través de Original Medicare (Programa Medicare de pago por servicio). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios del Programa Medicare al inscribirse en un plan de salud del Programa Medicare (como Blue Cross Medicare Advantage Basic [HMO]). Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que cubre Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud del Programa Medicare, pida a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el Buscador del Plan del Programa Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual actual Medicare & You. Consúltelo en línea en o llame al MEDICARE ( ) para obtener una copia, las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Información importante sobre Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto del inglés. Para obtener información adicional, llámenos al TTY/TDD: 711. Horario de atención Información importante sobre Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Números de teléfono y sitio web del plan Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) Si usted es asegurado de este plan, llame al número de teléfono gratuito TTY/TDD: 711. Si usted no es asegurado de este plan, llame al número de teléfono gratuito TTY/TDD: 711. Nuestro sitio web: getbluetx.com/mapd

3 Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Quién puede suscribirse? Para inscribirse en el plan Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO), debe tener derecho a la Parte A del Programa Medicare, estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Chambers, Fort Bend, Hardin, Harris, Jefferson, Liberty, Montgomery y Orange. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa los proveedores que no están en nuestra red, el plan puede no pagar por estos servicios. En general, usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red tienen costos compartidos preferidos. Es probable que pague menos si usa estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (getbluetx.com/mapd). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de farmacias y proveedores. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. Los asegurados de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, usted podría pagar menos. Los asegurados de nuestro plan también obtienen más beneficios de los que cubre Original Medicare. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Asimismo, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (la lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web getbluetx.com/mapd. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá usar su formulario para encontrar en qué nivel está su medicamento y determinar así cuánto le costará. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de qué etapa del beneficio ha alcanzado usted. Más adelante en este documento, explicaremos las etapas del beneficio que se producen después de que alcanza su deducible: cobertura inicial, lapso en cobertura y cobertura catastrófica. PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE LO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS

4 SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Cuánto es la prima mensual? De cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? $0 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare. No se aplica deducible. Sí. Como todos los planes de salud del Programa Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales sobre sus costos de desembolso para atención médica y hospitalaria. Su límite anual en este plan: $3,400 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de sus costos de desembolso, continuará recibiendo servicios cubiertos hospitalarios y médicos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que usted deberá continuar pagando sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay un límite con respecto a cuánto pagará el plan? No. No hay límites con respecto a cuánto pagará nuestro plan. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: Los servicios que tienen el número 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios que tienen el número 2 pueden requerir una derivación de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Ambulancia 1 Copago de $250 Atención quiropráctica 1,2 Servicios dentales 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna vertebral se desplazaron de su lugar): Copago de $20 Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción ni reemplazo de dientes): Copago de $35

5 Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Servicios y suministros para la diabetes 1,2 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y rayos X 1,2 Visitas al consultorio del médico 1,2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas [RM], tomografías computarizadas [TC]): Copago de $200 Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Copago de $0 a 50, según el servicio Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada Visita a un especialista: Copago de $35 20% del costo Atención de emergencia Copago de $65 Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte de los costos de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer otros costos. Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple ciertas condiciones: Copago de $35 Servicios de audición 1,2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $35 Atención médica domiciliaria 1,2 Usted no paga nada

6 Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Atención de salud mental 1,2 Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1,2 Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Artículos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite a la atención hospitalaria como paciente hospitalizado no se aplica a los servicios mentales del paciente hospitalizado proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una hospitalización como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura del hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Copago de $190 por día para los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Visita de terapia grupal ambulatoria: Copago de $35 Visita de terapia individual ambulatoria: Copago de $35 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, en un máximo de 36 semanas): Copago de $30 Visita de terapia ocupacional: Copago de $35 Visita de fisioterapia, y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $35 Visita de terapia grupal: Copago de $100 Visita de terapia individual: Copago de $100 Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $0 a $150, según el servicio Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de $0 a $250, según el servicio Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo 20% del costo Sin cobertura Atención urgente Copago de $30

7 Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Servicios oftalmológicos 1,2 Atención preventiva 1,2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye examen de detección de glaucoma una vez al año): Usted no paga nada Examen de la vista de rutina (hasta 1 al año): Copago de $10 Lentes de contacto: Usted no paga nada Marcos de anteojos: Usted no paga nada Lentes para anteojos: Copago de $25 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 para lentes de contacto, lentes para anteojos y marcos para anteojos cada dos años. Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, como por ejemplo: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer cervical y de vagina Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición médica Asesoramiento y examen de detección de obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico [Prostate-Specific Antigen, PSA]) Asesoramiento y examen de detección de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, hepatitis B y antineumocócicas Visita preventiva Bienvenido al Programa Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por el Programa Medicare durante el año de contrato.

8 Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Hospicio Usted no paga nada por la atención de hospicio de un hospicio certificado por el Programa Medicare. Tal vez tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y de la atención de relevo. ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados 1,2 Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) 1,2 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días por hospitalización como paciente hospitalizado. Copago de $190 por día para los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No paga nada por día para los días 1 a 10 Copago de $40 por día para los días 11 a 20 Copago de $135 por día para los días 21 a 100 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Cobertura inicial Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcancen los $2,960. Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales por medicamentos pagados tanto por usted como por nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta farmacia de la red y farmacias de compra por correo.

9 Costo compartido farmacia preferida Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $0 Copago de $0 Copago de $6 Copago de $18 Copago de $39 Copago de $117 Copago de $85 Copago de $255 Nivel 5 (nivel de especialidad) 33% del costo 33% del costo Costo compartido farmacia estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $5 Copago de $15 Copago de $11 Copago de $33 Copago de $44 Copago de $132 Copago de $95 Copago de $285 Nivel 5 (nivel de especialidad) 33% del costo 33% del costo

10 Blue Cross Medicare Advantage Basic Plus (HMO) SM Costo compartido por compra por correo estándar Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $15 Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Copago de $33 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $132 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $285 Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta farmacia. Puede obtener los medicamentos de una farmacia que no forma parte de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Lapso en cobertura La mayoría de los planes de medicamentos del programa Medicare tiene una lapso en cobertura (también llamada período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted paga por sus medicamentos. La lapso en cobertura comienza después de que el costo total anual por medicamentos (incluido lo que pagaron usted y nuestro plan) alcanza $2,960. Después de haber ingresado en la lapso en cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen $4,700, que es el fin de la lapso en cobertura. No todos ingresarán en la lapso en cobertura. Según este plan, usted puede pagar aún menos por los medicamentos de marca y genéricos que están en el formulario. Su costo varía por nivel. Deberá usar su formulario para ubicar su nivel de medicamentos. Vea el cuadro que sigue para averiguar cuánto le costará.

11 Blue Cross Medicare Advantage Basic Plus (HMO) SM Costo compartido farmacia preferida Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Todos Copago de $0 Copago de $0 Todos Copago de $6 Copago de $18 Costo compartido farmacia estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Todos Copago de $5 Copago de $15 Todos Copago de $11 Copago de $33 Costo compartido por compra por correo estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Todos Copago de $15 Todos Copago de $33

12 Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) SM Cobertura catastrófica Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia de venta farmacia y de compra por correo) alcancen $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o Un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. SECCIÓN III: INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE Beneficio Subsidio de compra mensual de medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) Si es asegurado de un plan con un beneficio de medicamentos OTC, recibirá una tarjeta con un subsidio de beneficio mensual prefinanciado. Con este subsidio, puede adquirir medicamentos OTC elegibles y artículos relacionados con la salud (por ejemplo, aspirina, medicamentos para aliviar la gripe o los resfríos, y vendas adhesivas) en cualquier farmacia participante. Silver Sneakers El Programa de Ejercicios SilverSneakers es el principal programa de ejercicios del país, diseñado exclusivamente para beneficiarios del Programa Medicare. Los asegurados elegibles reciben una membresía estándar del gimnasio con la que pueden disfrutar clases de bajo impacto especializadas en SilverSneakers que se centran en mejorar e incrementar la fuerza y resistencia de los músculos, la movilidad, la flexibilidad, el rango de movilidad, el equilibrio, la agilidad y la coordinación. Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) $40.00 Incluido SilverSneakers es una marca registrada de Healthways, Inc. El Programa de Ejercicios Healthways SilverSneakers es un programa de bienestar que es propiedad de Healthways, Inc, una compañía independiente, y administrado por ella. Marcas de servicios registradas de Blue Cross and Blue Shield Association, una Asociación de planes independientes de Blue Cross and Blue Shield.

13 Planes disponibles en los condados Chambers Fort Bend, Hardin, Harris, Jefferson, Liberty, Montgomery, y Orange. Planes de HMO proporcionados por Blue Cross and Blue Shield of Texas, que se refieren a GHS Insurance Company (GHS), una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. GHS es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con el Programa Medicare. La inscripción en los planes de GHS depende de la renovación del contrato.