Proteína C Reactiva Preoperatoria predice Infección Respiratoria después de Cirugía de Revascularización Miocárdica

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1 Proteína C Reactiva Preoperatoria predice Infección Respiratoria después de Cirugía de Revascularización Miocárdica Agda Mezzomo, Odemir Luiz Bordin Junior, Vera Lúcia Portal Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil Resumen Fundamento: Niveles elevados de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) en la evaluación preoperatoria para cirugía de revascularización del miocardio (CRM) han sido asociados con una peor evolución en el postoperatorio. Objetivo: Evaluar la asociación entre niveles elevados de PCRus y los desenlaces a corto plazo después de cirugía cardíaca. Métodos: Cohorte prospectiva con 331 pacientes sometidos a CRM con circulación extracorpórea (CEC) en nuestra institución. Los pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo con los niveles de PCRus, medidos antes de la cirugía: normal (grupo N), nivel menor que 3 mg/l PCRus, y elevado (grupo A), nivel mayor o igual a 3 mg/l PCRus. El grupo N presentó una sensibilidad y una especificidad de 60% para la previsión de infección respiratoria, con una aproximación de 90%. Los pacientes fueron controlados durante el período en que permanecieron hospitalizados. Resultados: La edad media fue de 60 años, y 71,6% de los pacientes eran del sexo masculino. La PCRus estaba elevada (grupo A) en 144 pacientes (43,5%). La mortalidad hospitalaria fue de 4,8% y las complicaciones más frecuentes en los dos grupos fueron: infecciones en general (18%), infecciones respiratorias (16%), fibrilación atrial (15%) e infarto agudo de miocardio (7,6%). La incidencia de infecciones postoperatorias generales fue de 14,4% en el grupo N y de 23,6% en el grupo A (p = 0,046). Las infecciones respiratorias también fueron más frecuentes en el grupo A (21,5% vs. 11,8%; p = 0,024). Los análisis multivariados mostraron que el nivel de PCRus representó un predictor independiente para la infección respiratoria en el postoperatorio (RC = 2,08, CI de 95% = 1,14-3,79). Conclusión: El alto nivel de PCRus en el preoperatorio es un predictor independiente para infecciones respiratorias a corto plazo del postoperatorio de cirugía de revascularización del miocardio electiva. () Palabras clave: Proteína c/efectos adversos, cuidados Preoperatorios, Infección, Sistema respiratorio, revascularización miocárdica. Introducción La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la causa más frecuente de muerte y hospitalización en el mundo occidental 1. La enfermedad cardiovascular fue responsable por 34,2% de las muertes en los Estados Unidos, en comparación a , lo que se asemeja a lo que fue descripto en el Brasil 3. a corto plazo Varios marcadores inflamatorios están asociados a enfermedades cardíacas. Entre ellos, la proteína C reactiva de alta sensibilidad parece ser más significativamente asociada a eventos cardiovasculares. En individuos sanos, la PCRus es reconocida como un predictor de la mortalidad en infarto inicial de miocardio 5-7. La elevación de ese marcador también está asociada a un pronóstico peor en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) 8-10 o que sean sometidos a angioplastia 11,12. Algunos estudios demostraron que niveles preoperatorios elevados de PCRus están asociados a eventos adversos después de la cirugía de revascularización miocárdica 13-16, al tiempo que otros no encontraron una asociación 17. Las principales complicaciones en el postoperatorio reciente, que están directamente asociadas a niveles preoperatorios elevados de PCRus, no son conocidas. El objetivo principal de este estudio es evaluar la asociación de la elevación de las complicaciones PCRus preoperatoria en cirugía coronaria postoperatorio precoz e identificar las complicaciones que se asocian con la elevación de la PCR. Métodos Correspondencia: Vera Lucia Portal Av. Princesa Isabel, 370- Santana CEP Porto Alegre, RS - Brasil vera. Artículo recibido el 26/01/11; revisado recibido el 27/01/11; aceptado el 26/04/11 Población La muestra se compuso de pacientes de ambos sexos, entre 20 y 80 años, sometidos a CRM electiva con circulación extracorpórea, en el Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul (RS), con niveles de PCRus medidos en el preoperatorio. 365

2 Los criterios de exclusión abarcan: indicación para cirugía de emergencia, angina inestable, IAM reciente (menos de tres meses), creatinina mayor que 2,0 mg/dl, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (EPOC) (volumen espiratorio forzado previsto [VEF1] < 40%), presencia de infección activa, uso actual de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) o corticosteroides, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) de clase IV o EF menor que 30%, malignidad o enfermedades inmunodepresivas, accidente cerebral vascular (ACV) reciente (menos de un año), colagenosis y trastornos de coagulación. Estudio Inicialmente, los pacientes fueron evaluados en el preoperatorio, fueron presentados al protocolo de investigación y firmaron el Término de Anuencia (registro nº 3.809/06). El protocolo de investigación incluía, entre otras variables, las características clínicas de los pacientes, los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, la historia clínica y las medicaciones utilizadas. Los datos del estudio fueron registrados, y el protocolo fue previamente aprobado por el Comité de Ética de la institución. Un examen físico completo fue realizado posteriormente, y muestras de sangre fueron colectadas para exámenes de laboratorio (glicemia de ayuno, hemograma, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPA], antivirus de la inmunodeficiencia humana [anti-hiv], Urea, creatinina, sodio, potasio, análisis de gasometría arterial y examen cualitativo de orina). Los niveles de PCRus fueron determinados en la misma muestra de sangre por nefelometría (nefelometría de Dade Behring) y el tiempo entre la colecta de sangre y la cirugía no excedió tres días. Los pacientes fueron controlados durante la internación, en los períodos intraoperatorio, postoperatorio inmediato (hasta 48 horas) y postoperatorio reciente (48 horas hasta la alta), para que fuesen registradas todas las complicaciones resultantes de la cirugía. Los resultados clínicos analizados fueron: (a) muerte; (b) infarto de miocardio durante y después de la cirugía (diagnóstico confirmado por dos de dos de los siguintes factores: presencia de nueva onda Q en dos o más derivaciones del electrocardiograma; elevación de la creatina fosfoquinasa [CK] o de la isoenzima CK-MB cuatro veces encima del límite normal; nueva cardiomiopatía segmentaria con acinesia demostrada en ecocardiograma); (c) infecciones en general (endocarditis, infección urinaria, herida quirúrgica y mediastinitis); (d) infección respiratoria (presencia de tos productiva y secreción nasal purulenta, radiografía de tórax con o sin consolidación, recuento de leucocitos encima de 10,000/μl); (e) ACV (diagnosticado por examen clínico con parálisis parcial o total, depresión sensorial y tomografía computarizada con áreas isquémicas); (f) ICC (insuficiencia cardíaca definida como congestión pulmonar o bajo débito cardíaco); (g) necesidad de intervención coronaria percutánea (ICP); (h) reoperación; (i) trastorno de conducción exigiendo marcapasos temporario; (j) hemorragia aumentada (drenajes torácicos con volúmenes de sangre excediendo 10 ml/kg/h en una hora, 5 ml/kg/h en más de tres horas consecutivas o 100 ml/h durante cuatro horas); (k) pericarditis (diagnosticada por el electrocardiograma como elevación del segmento ST en la mayor de las derivaciones; roce pericárdico en la auscultación cardíaca o dolor torácica); (l) flutter o fibrilación atrial (diagnosticada por electrocardiograma). El grupo de pacientes se dividió en dos grupos de acuerdo con el nivel de PCRus: el grupo A, con PCRus aumentada ( 3 mg/l), incluyó 144 pacientes, y el grupo N, con PCRus normal (< 3 mg/l), fue compuesto por los 187 pacientes restantes. Análisis Estadístico El tamaño de la muestra fue determinado a partir de los datos sobre la incidencia de complicaciones después de la CRM, que varía de 2 a 15%, dependiendo del tipo de complicación. Presumiendo una incidencia superior a 5% para las complicaciones más frecuentes, una aproximación de 80% y p 0,05, el tamaño de la muestra fue estimado en 302 pacientes. El análisis estadístico fue realizado con el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS), versión Las variables numéricas fueron presentadas como media y desvío estándar, y las variables categóricas fueron descritas como porcentajes. El test del chi-cuadrado fue utilizado para las variables categóricas; y el test t de Student, para las variables numéricas. Los tests ANOVA y Kruskal-Wallis fueron utilizados para comparaciones entre más de dos grupos (síndromes clínicos). Un valor de p menos que 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Asociaciones entre los niveles elevados de PCRus y las complicaciones postoperatorias fueron investigadas apenas para aquellos con incidencia mayor que 4,8%. Ese punto de cohorte fue definido por medio del análisis de la tasa de mortalidad de 4,8% observada en nuestro estudio. Verificamos también que los resultados con una incidencia de menos del 4,8% no mostraron diferencias estadísticas que se incluyen en el análisis. La regresión logística multivariada fue utilizada para evaluar predictores independientes de eventos postoperatorios. Apenas las características que tiene un valor de p menor que 0,20 en el análisis univariado o que podrían aumentar el riesgo de infección respiratoria (una complicación asociada con la PCR en el análisis anterior) fueron sometidas al análisis multivariado. El modelo fue utilizado para las siguientes variables: edad avanzada, tabaquismo, diabetes mellitus (DM), EPOC, obesidad, PCRus y duración de la ventilación mecánica (VM). Resultados Un total de 331 pacientes sometidos a la CRM electiva con CEC fue evaluado. La edad media de los pacientes era de 60,92 años; 71,6% eran del sexo masculino, y 93,7%, caucásicos. El factor de riesgo más frecuente para la enfermedad isquémica del corazón fue hipertensión (91,8%), seguido de dislipidemia (68%) y historia familiar positiva para enfermedades isquémicas del corazón (61,9%). Entre los 331 pacientes, 144 (43,5%) tenían niveles elevados de PCRus preoperatorios ( 3 mg/l). 366

3 El análisis de las características presentadas por los pacientes durante el período preoperatorio (Tabla 1) mostró que los pacientes caucásicos tenían niveles de PCRus inferiores a los de los pacientes no caucásicos (88,2% vs. 97%, p = 0,001). La obesidad fue asociada a un mayor nivel de PCRus (19,4% vs. 10,3%, p = 0,028). Entre los pacientes que utilizaban estatinas durante el período preoperatorio, 73,3% tenían PCRus normal, en comparación a 59,7% con niveles de PCRus elevados (p = 0,013). Un total de 16 muertes (4,8%) fue registrado durante la hospitalización para la cirugía de revascularización miocárdica, considerando los períodos transoperatorio y postoperatorio. Según es presentado en la Tabla 2, las complicaciones de mayor incidencia incluían infección respiratoria (53 casos, 16,0%), fibrilación atrial (51 casos, 15,4%), pericarditis (30 casos, 9,1%) e IAM (26 casos, 7,9%). Las infecciones, particularmente del tracto respiratorio (Tabla 3), fueron significativamente más frecuentes en los pacientes del grupo A que en el grupo con PCRus normal (23,6% vs. 14,4%, p = 0,046; 21,5% vs. 11,8%, p = 0,024, respectivamente) (Figura 1). La asociación a otras variables no fue analizada debido a la baja incidência de las mismas. El análisis multivariado (Tabla 4) fue adaptado para el nivel de PCRus, tabaquismo, edad, DM, obesidad, EPOC y ventilación mecánica prolongada en el postoperatorio (> 24 horas). Edad avanzada (> 75 años) fue un factor de riesgo independiente para la infección respiratoria (RC = 10,43, IC de 95% = 3,88-28,05). Según esperado, el mismo fue observado para una ventilación mecánica prolongada (> 24 horas) (RC = 4,84, IC de 95% = 2,17-10,78). El riesgo de infección respiratoria en el período postoperatorio fue mayor para los pacientes con niveles de PCR mayor o igual a 3 mg/l, en comparación a los individuos con niveles de PCRus inferior a 3 mg/l (RC = 1,87, IC de 95% = 1,0-3,49). Cuando los niveles de PCRus fueron analizados como una variable continua, la cohorte de 3 mg/l presentó sensibilidad y especificidad de 60% para predecir la infección respiratoria con una potencia de 90%. Con una cohorte de 5 mg/l, la sensibilidad cayó a 20% y la especificidad aumentó para 80%. Con base en esos resultados, definimos el punto de cohorte de 3 mg/l para La PCRus, a semejanza de muchos otros estudios. Entre los 223 pacientes (61,4%) que utilizaron estatinas en el preoperatorio, los niveles de PCRus fueron más frecuentemente inferiores a 3 mg/l (73,3 vs. 59,7%, p = 0,013). En el análisis multivariado, ninguna asociación o ningún efecto protector fueron encontrados cuando se consideraron las complicaciones de mayor porte (infección respiratoria y fibrilación atrial). Discusión Este estudio examinó la asociación de valores anormales de PCRus en el preoperatorio ( 3 mg/l) a las complicaciones Tabla 1 - Características basales de los pacientes de acuerdo con el nivel de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) PCRus 3 mg/l (144 pacientes) %(n) PCRus < 3 mg/l (187 pacientes) %(n) Edad media 60,44 ± 9,5 61,4 ± 9,2 61,4 ± 9,2 < 65 años , a 75 años < 75 años 5,6 7,0 Sexo (masculino) 66,7 (96) 75,4 (41) 0,104 Color (caucásico) 88,2 (127) 97 (183) 0,001 Tabaco 31,3 (45) 24,6 (46) 0,222 HAS 91,7 (132) 92 (172) 0,918 Diabetes 34 (49) 32,6 (61) 0,878 Dislipidemia 61 (93) 71,7 (134) 0,209 FH + EIC 15,3 (22) 19,8 (27) 0,565 EPOC 9,7 (14) 4,3 (8) 0,08 Enfermedad vascular periférica 18,8 (27) 12,3 (23) 0,142 Obesidad 19,4 (28) 10,3 (19) 0,028 IAM previo 34,7 (50) 38 (71) 0,622 Lesión trivascular 69,4 (100) 67,9 (127) 0,756 Lesión de la ADA 91 (131) 93,6 (175) 0,496 Lesión de la TCI 13,2 (19) 12,3 (23) 0,939 Uso de estatina 13,2 (19) 73,3 (137) 0,013 HAS - hipertensión arterial sistémica; FH + EIC historia familiar positiva de enfermedad isquémica del corazón; EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM - infarto agudo de miocardio; ADA - arteria descendente anterior; TCI - tronco de la coronaria izquierda. p 367

4 en el postoperatorio reciente, en pacientes sometidos a revascularización del miocardio. Los pacientes que tenían valores por encima de este límite había una mayor tasa de infecciones en general y especialmente de infección respiratoria. Es decir, PCR 3 mg / L o más fue un predictor independiente de las infecciones, especialmente respiratorias con la edad avanzada y la ventilación mecánica prolongada (> 24 horas). No se encontró asociación con eventos cardiovasculares, Tabla 2 - Complicaciones más frecuentes en la fase postoperatoria Desenlaces % de incidencia (n) Muerte 4,8 (16) IAM 7,6 (26) ACV 1,2 (4) Fibrilación atrial 15,4 (51) Hemorragia 7,9 (26) Reoperación 1,5 (5) Pericarditis 9,1 (30) Infecciones en general 18,4 (60) - Infección respiratoria 16 (53) - Infección del tracto urinario 0,6 (2) - Infección de HC + mediastinitis 2,7 (9) Marcapasos 1,2 (4) ICC 3,6 (12) ACPT de Emergencia 0,6 (2) Incidencia de mayores desenlaces clínicos en general y en cada uno de los grupos (PCR normal y elevada). IAM - infarto agudo de miocardio; ACV - accidenter cerebro vascular; HC -herida quirúrgica; ICC - insuficiencia cardíaca congestiva; ACPT - angioplastia coronaria transluminal percutânea. arritmias auriculares (fibrilación auricular) o muerte durante el período de observación del estudio. La incidencia de infección respiratoria en nuestro estudio fue de 16%. Las infecciones respiratorias tuvieron una frecuencia entre 2 y 22% en pacientes sometidos a cirugía, con inicio en el cuarto día del postoperatorio, en media 18. Ortiz et al 19, en nuestro hospital, constataron una incidencia de 9,9% de neumonía en el período postoperatorio de CRM. Los factores de riesgo, incluyendo edad avanzada, ventilación mecánica prolongada (> 24 horas), uso prolongado de sonda nasogástrica, uso preoperatorio de bloqueador del receptor de H2 o antibióticos de amplio espectro y transfusión de cuatro o más unidades de concentrado de sangre, fueron evaluados en nuestro estudio como forma de corrección de sesgos que pudiesen generar confusión. Apenas uno de esos factores, la VM prolongada (31 casos, 9,36% de la muestra), presentó mayor incidencia, representando un factor de riesgo independiente para la infección respiratoria. En el análisis multivariado, nientras Tabla 3 - Complicaciones más frecuentes en el período postoperatorio y su relación con los niveles de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) Desenlaces % de incidencia (n) PCRus 3 mg / l (%) PCRus < 3 mg/l (%) Muerte 4,8 (16) 4,2 5,3 0,812 IAM 7,6 (26) 5,6 9,6 0,247 Fibrilación atrial 15,4 (51) 15,3 15,5 0,954 Pericarditis 9,1 (30) 6,9 10,7 0,324 Infecciones en general 18,4 (60) 23,6 14,4 0,046 Infección respiratoria 16 (53) 21,5 11,8 0,024 IAM - infarto agudo de miocardio. p Figura 1 - Incidencia de infecciones en general e infección respiratoria, de acuerdo con el nivel de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus). 368

5 Tabla 4 - Regresión logística para la infección respiratoria INFECCIÓN RESPIRATORIA RP univariada (IC de 95%) RP multivariada (IC de 95%) PCRus 3 mg/l 2,06 (1,13-3,74) 2,32 (1,23-4,37) DM 2,35 (1,06-5,25) 0,59 (0,3-1,17) Obesidad 1,28(0,579-2,84) EPOC 2,09 (0,778-5,62) Tabaco 0,94 (0,48-1,82) Franja etárea 65 a 75 años 2,08 ( ) 2,14 ( ) > 75 años 9,18 ( ) 10,43 (3,88-28,05) VM > 24 h 4,60 (2,05-9,78) 4,84 (2,17-10,78) RC - razón de posibilidades; IC - intervalo de confianza; PCRus - proteína C reactiva de alta sensibilidad; DM - diabetes mellitus; EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica ; VM - ventilación mecánica. tanto, el nivel de PCRus permaneció como un factor de riesgo, aun cuando fue adaptado para VM prolongada, aunque con intensidad reducida. Cappabianca et al 20 también buscó la asociación de PCR elevada (> 5 mg / L) con complicaciones a corto plazo después de la CRM. Evaluados 597 pacientes, divididos en dos grupos, con un estado inflamatorio alto (PCR> 5 mg / L) y otro con el estado inflamatorio de bajo (PCR <5 mg / L). Se observó que los pacientes del primer grupo tuvieron una mayor tasa de infecciones en general y de la herida en el corto plazo, siendo independiente de PCR marcador. En un seguimiento medio de 1,5 años, también a estos pacientes con PCR elevada tenían una mayor mortalidad. Estos resultados del período postoperatorio temprano es muy similar a nuestros hallazgos, excepto por el lugar de la infecção 20. La inflamación se ha evaluado ampliamente en EAC, ya que la formación de placa aterosclerótica a la ruptura en agudo de miocardio miocárdio 21. La relación de la PCR-us elevada con eventos cardiovasculares en pacientes sanos ya está bien estabelecida 5,6 y otros estudios en curso que investiga la asociación entre niveles elevados de PCR-us y los eventos cardiovasculares en el postoperatorio de la cirugía coronaria. En un estudio de 113 pacientes sometidos a la CRM con circulación extracorpórea, Gaudino et al 17 observaron que pacientes con PCRus preoperatoria mayor o igual a 5 mg/l presentaban una elevación de pico de PCRus en el segundo día después de la cirugía. Mientras tanto, no fue encontrada ninguna asociación entre los eventos clínicos en corto plazo y la condición inflamatoria 17. La mayoría de los estudios se concentra en la evaluación de la condición inflamatoria preoperatoria como un predictor de los eventos en el postoperatorio. En un estudio con 764 pacientes sometidos a la CRM, Biancari et al 13 mostraron que un valor de PCRus mayor o igual a 10 mg/l consistía en un factor de riesgo independiente para mortalidad intrahospitalaria, principalmente debido a complicaciones cardíacas. Ese estudio levanta la cuestión sobre el hecho de que la PCRus sea apenas un marcador de gravedad o represente un potencial blanco para optimizar las condiciones de pacientes en el preoperatorio 13. Otro estudio realizado por el grupo de Biancari, con 843 pacientes, evaluó la asociación de los niveles de PCRus a los desenlaces a largo plazo, después de la CRM. Ninguna asociación fue encontrada entre la PCRus elevada y los eventos en el inicio del período postoperatorio. Un seguimiento de 12 años mostró una tasa de sobrevida reducida en esos pacientes 22. Esos estudios no identificaron complicaciones específicas relacionadas a niveles elevados de PCRus en el preoperatorio, mientras que, en el presente trabajo, los resultados mostraron una asociación a infecciones, especialmente en el tracto respiratorio. Una posible explicación para las altas tasas de complicaciones infecciosas en pacientes con una condición inflamatoria alterada durante el período preoperatorio está relacionada a un crecimiento bacteriano en la presencia de altos niveles de mediadores de inflamación 23,24. A pesar de una evaluación a largo plazo de los pacientes no haber sido considerada en este estudio, es de conocimiento difundido que el riesgo de mortalidad y readmisión hospitalaria por causas cardiovasculares está directamente relacionado a los altos niveles de PCRus en el preoperatorio. En un seguimiento de tres años (tiempo medio de 1,5 años) de cardíacos, Cappabianca et al 20 constataron que la PCRus es un factor de riesgo independiente para la mortalidad y hospitalización de complicaciones cardíacas. Los altos niveles de PCR de alta sensibilidad, inicialmente considerados apenas como un marcador biológico, actualmente son reconocidos como un mediador de la aterosclerosis y un predictor de la condición inflamatoria 25. Considerando esa posibilidad, un estudio retrospectivo de mayor porte demostró que la terapia preoperatoria con estatina está asociada a la reducción de la morbilidad y de la mortalidad después de la CRM 26. Ese estudio reveló que el uso de estatina estaba significativamente asociado a niveles de PCRus mayores que 3 mg/l, pero no a la reducción de eventos cardiovasculares en el nivel postoperatorio. Estudio reciente, realizado por Vaduganathan et al 27, de pacientes observó que la terapia con estatina en período perioperatorio estaba asociado a la mortalidad en medio plazo, reducida para los pacientes sometidos a la cirugía cardíaca, de forma independiente de la dos lípidos basales (RR 0,34; p = 0004) 27. Otro test randómico evaluó el efecto de la estatina (rosuvastatina) en el perfil inflamatorio del paciente y en el riesgo de lesión miocárdica perioperatoria. Se observó que el 58% que utilizaban estatinas mostraron niveles elevados de PCRus, en comparación a 88% en el grupo control. Ese estudio demostró también que el tratamiento con la estatina reduce el daño miocárdico después de la cirugía coronaria y puede mejorar los resultados tanto a corto como a largo prazo 28. Es necesario observar que los pacientes incluidos en el presente estudio estaban clínicamente estables, ya que los 369

6 pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) recientes, ICC descompensada o reciente, ACV reciente o infección activa en cualquier lugar del cuerpo fueron excluidos. La importancia de los niveles elevados de PCRus como un marcador de un mayor riesgo de complicaciones, aquí representada por las infecciones respiratorias, es, por tanto, resaltada. Una de las limitaciones de este estudio consistió en el hecho de que las secreciones respiratorias no fueron analizadas por cultivo cuantitativo, lo que puede sobreestimar la incidencia de infecciones respiratorias. Mientras tanto, por lo menos dos metanálisis mostraron que ese aspecto permanece controvertido 29,30. Además, aunque hayan sido observadas principalmente las infecciones respiratorias, las infecciones en general también fueron positivamente asociadas a los niveles de PCRus, sugiriendo una relación significativa entre ese marcador y las complicaciones infecciosas. En conclusión, el presente estudio mostró que los niveles alterados de PCRus en el preoperatorio ( 3 mg/l) representan un predictor independiente de infección respiratoria en el período postoperatorio reciente de CRM electiva. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiación El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas. Vinculación Académica Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Agda Mezzomo, por la Instituto de Cardiologia do RS/ FUC (IC/FUC). Referencias 1. Woods A, Brull DJ, Humphries SE, Montgomery HE. Genetics of inflammation and risk of coronary artery disease: the central role of interleukin-6. Eur Heart J. 2000;21(19): Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. 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