Cáncer de Riñón Avanzado (CRm) A quien y con que tratar en 3ª Línea

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1 Cáncer de Riñón Avanzado (CRm) A quien y con que tratar en 3ª Línea Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Oncología Médica Emilio Esteban González

2 Cual de estas afirmaciones es más correcta para la tercera línea de tratamiento en CRm 1. La quimioterapia es la primera opción 2. La inmunoterapia es la primera opción 3. Los agentes antiangiogénicos son la primera opción 4. No existe un tratamiento considerado como estándar en el momento actual

3 Agentes empleados en tercera línea tras ensayo clínico Motzer R et al. Lancet Oncol 2012

4 Estudios Fase II con Quimioterapia Agente Nº RO (%) EE (%) SLP (meses) SG (meses) Capecitabina ,6 14 Gemcitabina (1) Capecitabina Gemcitabina (2) El 80% de la población incluida era célula clara y con tratamiento previo Inmunoterapia 1: Stadler et al.: Cancer 2006; 107: : Van Veldhuizen et al. Am J Clin Oncol 2009;

5 37% 34% Objetivo 1º: SLP primera Línea No inferioridad (HR < 1,1)

6 57 % 42 %

7 Porcentaje de Pacientes en tercera línea Motzer R et al. Lancet Oncol 2012

8 Clinical outcomes in patients receiving three lines of targeted therapy for metastatic renal cell carcinoma: Results from a large patient cohort Lacovelli et al. European Journal of Cancer 2013;49(9): % reciben tercera Línea

9 La secuencia TKI TKI mtori proporcionó mejores resultados que la secuencia TKI mtori TKI PFS TKI-TKI mtori (azul) vs TKI mtori TKI (rojo) SG TKI-TKI mtori (azul) vstki mtori TKI (rojo) R. Iacovelli et al. European Journal of Cancer 2013;49(9):

10 Sunitinib agente con mayor presencia en los estudios con valoración de secuencia 3rd Line T size 1st Line 2nd Line time Sunitinib TKI / mtor mtor / TKI Patients on >8 months first-line treatment Patients on <8 months first-line treatment OS 14.3 months 9.9 months P-value p<0.0001, HR 1.53 (95%CI ) Duration of first-line TTP predicts overall survival from second-line in an analysis of pts Heng DYC. ASCO 2010

11 Cancer 2010;116: Sunitinib rechallenge Median (range) duration of treatment (months) 6.8 ( ) Best objective response, n (%) PR SD PD 5 (22) 17 (74) 2 (9) Median PFS (months, range) 7.2 ( )

12 Lieu C et al. Clin Cancer Res 2011;17: Reuben J. Broom 2011 by American Association for Cancer Research

13 Estudios Fase II en tercera Línea Agente Nº RO (%) EE (%) SLP (meses) SG (meses) Sorafenib (1) Dovitinib (2) ,1 16 Pazopanib (3) ,4 Cabozantinib (4) 1: Di Lorenzo et al. Eur Urol 2010; 58: : Angevin E et al. JCO 2011; (abstract 4551) 3: Sumant K et al. JCO 2013; (abstract 4571) 4: Choueiri: ASCO

14 Proporción sin progresión Proporción sin progresión RECORD-1: Resultados CCR metastático de células claras 1 o 2 regímenes previos de VEGFR-TKI N=416 A L E A T O R I O Everolimus + BSC (n=272) Si hay progresión Placebo + BSC (n=138) 2:1 1 er Análisis interino 2 º Análisis interino = Análisis final SLP (todos los pacientes) Mediana de SLP (meses) Everolimus: 4.90 Placebo: 1.87 HR=0.33 (95% IC: ) Log-rank P=<0.001 Everolimus Placebo SG (todos los pacientes) Mediana SG (meses) Everolimus: Placebo: HR=0.87 (95% IC: ) Log-rank P=<0.001 Everolimus Placebo Tiempo meses Pacientes en riesgo Everolimus Placebo Tiempo meses Pacientes en riesgo Everolimus Placebo BSC = mejor tratamiento de soporte Motzer RJ, et al. Lancet. 2008; Escudier B, et al. ESMO 2008; Motzer RJ, et al. ASCO GU 2009

15 RECORD-1: Es realmente representativo de 2ª línea? La El 33% de los pacientes asignados como verdadera 3ª línea (141) First- line Secondline Thirdline Fourthline fifth-line mtor n=82 First- line Secondline Thirdline mtor fourthline n=104 79% First- line Secondline mtor third- line n=141 First- line mtor secondline n=89 21% 1.Zustovich F et al. Crit Rev Oncol Hematol 2011;doi: /j.critrevonc ; 2.Motzer RJ, et al. Cancer 2010;18:

16 Probability (%) RECORD-1: Everolimus ha demonstrato actividad en 3ª Línea de tratamiento en mrcc 100 Mediana de PFS en patients con tratamiento previo a sorafenib y sunitinib seguido de everolimus meses 1,8 meses HR = % CI [0.19, 0.54] Median PFS Everolimus: 4.01 months Placebo: 1.84 months Log-rank p-value <0.001 Everolimus (n=72) Placebo (n=36) Patients at risk Time (months) Everolimus Placebo Escudier B, et al. ESMO 2008; (NCT )

17 Lancet.com/oncology. February 17, 2014

18 Características de los pacientes Dovitinib Sorafenib n = 284 n = 286 Age, median (range) 61 (29-89) 62 (18-81) Age 65 years, n (%) 97 (34) 121 (42) Gender, n (%) Male 213 (75) 219 (77) Female 71 (25) 67 (23) MSKCC risk group, n (%)(19) Favorable 58 (20) 59 (21) Intermediate 164 (58) 162 (57) Poor 62 (22) 65 (23) Prior therapy, n (%) VEGF-targeted 284 (100) 286 (100) Sunitinib 260 (92) 253 (88) mtor inhibitor 284 (100) 286 (100) Everolimus 247 (87) 247 (86) Sequence of prior treatment TKI - mtor 92% mtor- TKI 8% Lancet.com/oncology. February 17, 2014

19 Control radiológico de la enfermedad 51% 46% Lancet.com/oncology. February 17, 2014

20 Supervivencia Libre de Progresión y Global Lancet.com/oncology. February 17, 2014

21 Marcadores Biológicos Lancet.com/oncology. February 17, 2014

22

23 Inmunoterapia Específica (anti-pd)

24 Experiencia Basada en estudios Comparativos 1st-line 2nd-line (mslp) 3rd-line Axitinib (AXIS) 4.8 m 4 m Sunitinib Everolimus (RECORD-1) Temsirolimus (INTORSECT) 4.6 m 4.3 m Everolimus Dovitinib Sorafenib Sorafenib (AXIS/INTORSECT) 3.4 /3.9 m SG: 30 m. SG: m. SG: 11

25 Actualización de guías de tratamiento: ESMO 2012 LÍNEA Grupo de riesgo Recomendación Estandar Nivel de Evidencia 1ª LINEA Buen pronóstico y pronósitco intermedio Sunitinib Bevacizumab + IFN-α Pazopanib* I, A II, A II, A Mal pronóstico Temsirolimus II, A 2ª LÍNEA Post-citoquinas Axitinib Sorafenib Pazopanib * Sunitinib I, A I, A II, A III,A Post-TKI Axitinib Everolimus I, A II, A 3ª LINEA Post 2TKIs Everolimus II, A Escudier B et al. Ann Oncol 2012;23(suppl 7):vii65-vii71

26 Actualización de guías de tratamiento: ESMO 2012 LÍNEA Grupo de riesgo Recomendación Estandar Nivel de Evidencia 1ª LINEA Buen pronóstico y pronósitco intermedio Sunitinib Bevacizumab + IFN-α Pazopanib* I, A II, A II, A Mal pronóstico Temsirolimus II, A 2ª LÍNEA Post-citoquinas Axitinib Sorafenib Pazopanib * Sunitinib I, A I, A II, A III,A Post-TKI Axitinib Everolimus I, A II, A 3ª LINEA Post 2TKIs Everolimus Sorafenib? Dovitinib? II, A IA? IA? Escudier B et al. Ann Oncol 2012;23(suppl 7):vii65-vii71

27 A quien y con que tratar en 3ª Línea Conclusiones No existen factores pronósticos ni predictivos validados. No experiencia con Quimioterapia ni con Inmunoterapia. Discordancia en el % de pacientes que reciben tercera línea. Existe evidencia científica de actividad con agentes anti-angiogénicos. Mayor experiencia con: La vía ITK La secuencia ITK-mTOR-ITK Mejores resultados análisis retrospectivos con: La secuencia ITK-ITK-mTor Prioritario ensayos clínicos incluyendo estratificación por características moleculares.

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