Técnica de la doble mamaria: factible para revascularizar el miocardio?

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1 Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): Comunicaciones Breves Técnica de la doble mamaria: factible para revascularizar el miocardio? Double mammary technique: feasible for myocardial revascularization? Germán Girela, Fernando Barbosa, José Quiroga, Pedro Luis Urdiales, Pablo Garcia, Gonzalo Gutierrez, Juan Baro, Francisco Mansilla, Mario Grasso, Demetrio Thalasselis Instituto Cardiovascular del Sur, Fundación Médica de Río Negro y Neuquén, Argentina. INFORMACIÓ N DEL ARTí CULO RESúMEN Recibido el 14 de diciembre de 2012 Aceptado después de revisión el 28 de abril de 2013 Publicado Online el 30 de junio de 2013 Los autores declaran no tener conflictos de interés Versión Online: Objetivo: Evaluar la factibilidad de utilizar la arteria mamaria interna derecha (AMD), junto a la arteria mamaria interna izquierda (AMI), como injertos principales en la cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Material y Métodos: A partir de enero de 2011 realizamos 120 CRM consecutivas utilizando doble mamaria (DOMA), asociado a arteria radial (AR.) y vena safena interna (VSI), según necesidad: Grupo I-DOMA. Los resultados fueron comparados con igual número de cirugías consecutivas, realizadas previamente, en las cuales se emplearon la AMI, AR, VSI, Grupo II- MASI (Mamaria Simple). Se excluyeron los pacientes en emergencia, las cirugías combinadas y las reoperaciones. Resultados: El promedio de edad en el grupo DOMA fue de años y de años para el grupo MASI. El número de By Pass, promedio, para el Grupo I fue 2.91 y 2.94 para el Grupo II (p 0.98). Se valoró la influencia de los factores de riesgo y co-morbilidades en ambos grupos. La mortalidad en el grupo I fue 2.50% y 3.84% en el grupo II (p 0.265). La prevalencia de infarto peri-operatorio fue 1.98% en el Grupo I, y 4.8% en el Grupo II (p 0.261). La revascularización completa se logró en el 89.72% de los casos en el Grupo I y en el 88.67% en el Grupo II (p 0.87). La complicación tan temida con la técnica del DOMA, la mediastinitis, estuvo presente en el 2.97% del Grupo I-DOMA y en el 2.88% del Grupo II-MASI (p 0.97). Conclusiones: El empleo de la técnica del doble mamario para la revascularización miocárdica en la población estudiada fue técnicamente sencillo y reproducible. El seguimiento de estos pacientes es necesario para evaluar la longevidad de la permeabilidad de los puentes y corroborar los beneficios de su empleo a largo plazo. Palabra clave: Doble mamaria. Revascularización miocárdica. Técnica quirúrgica. Double mammary technique: feasible for myocardial revascularization? ABSTRACT Objective: The aim of this study is to evaluate the feasibility of using the right internal mammary artery, with the left internal mammary artery as major grafts in coronary artery bypass. Material and Methods: Since January 2011 we performed 120 consecutive myocardial revascularization procedures using the double mammary technique associated with radial artery and saphenous vein, as needed: Group I-DOMA. The results were compared with an equal number of consecutive surgeries, previously made, using the left mammary artery, Autor para correspondencia: Dr. Germán Girela. Paso de los Libres 712. Barrio Manzanar, Cipolletti, Río Negro, Argentina. girelagerman@gmail.com

2 136 G. Girela et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): radial artery, and saphenous vein: Group II-MASI. Emergency patients, combined surgery and reoperations were excluded. Results: The average age in the DOMA group was years and years for the MASI group. The average number of bypass, for Group I was 2.91 and 2.94 for Group II (p 0.98). Risk factors influence and co-morbidities were evaluated in both groups. The mortality in group I (DOMA) was 2.50% and 3.84% in group II (p 0.265). The prevalence of perioperative stroke was 1.98% in Group I (DOMA), and 4.8% in Group II (p 0.261). Complete revascularization was achieved in 89.72% in Group I and 88.67% in Group II (p 0.87). The dreaded complication with the DOMA technique, mediastinitis, was present in 2.97% for Group I and 2.88% for Group II- MASI (p 0.97). Conclusions: The use of the double mammary technique for myocardial revascularization in this study population was technically simple and reproducible. The follow-up of these patients is necessary to assess the longevity of the permeability of the bypasses and corroborate the benefits of long-term use. Keywords: Bilateral internal thoracic artery. Myocardial revascularization. Operative technique. INTRODUCCIÓN La arteria mamaria interna izquierda es el conducto de elección en la cirugía de revascularización miocardica (CRM), demostró permeabilidad a largo plazo libre de eventos coronarios en el seguimiento. 1,2,3 Otros conductos, vena safena interna (VSI) y arteria radial (AR), son utilizados con igual frecuencia, en lesión de múltiples vasos, aunque sin las bondades de la arteria mamaria. El empleo de ambas arterias mamarias es ampliamente conocido 4,5,6,7, pero al mismo tiempo esta técnica es resistida y subutilizada por distintos grupos quirúrgicos 8, por el probable temor a la infección esternal asociada a pacientes diabéticos, obesos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edad avanzada; o quizás por dificultades técnicas y el mayor tiempo quirúrgico que pueda demandar, por lo cual no ha sido adoptada como la técnica ideal de revascularización. 7,9 El objetivo de nuestro grup quirúrgico fue valorar si la técnica de revascularización con el empleo de la doble mamaria (DOMA) tiene similares riesgos que el empleo de la mamaria simple (MASI) y si es técnicamente factible y reproducible esta técnica, para valorar en segunda instancia el beneficio potencial a largo plazo de esta técnica. 10,11,12 MATERIAL Y MéTODOS A partir del 1 de enero de 2011 realizamos 120 (CRM) en forma consecutiva utilizando doble mamaria (DOMA), asociado a arteria radial y vena safena interna, según necesidad: Grupo I-DOMA Estos procedimientos se compararon con igual número de cirugías consecutivas, realizadas previamente, en las cuales se emplearon la arteria mamaria interna, AR y VSI, Grupo II-MASI: Mamaria Simple (MASI). Se excluyeron los pacientes en emergencia, candidatos a cirugías combinadas (cirugía cardíaca asociada a intervención valvular o carotidea) o reoperaciones. Revascularización incompleta El concepto de revascularización incompleta es controvertido. En este trabajo, consideramos como tal omitir de realizar un puente coronario al menos a un vaso coronario epicárdico con criterios angiográficos de revascularización. 10,13,14 Interpretamos como vaso revascularizable a aquel que tuvo una lesión que comprometía >50% de su calibre, como también aquellos con oclusiones completas y lecho distal visible por circulación colateral. Mediastinitis Interpretamos como mediastintis a la presencia de material purulento en el espacio mediastinico comprendido entre ambas pleuras y el esternón. Técnica Quirúrgica El uso de la técnica de doble mamaria (DOMA) en CRM puede realizarse bajo 2 técnicas: en Y e in situ. En ambos casos disecamos ambas arterias mamarias internas en forma esqueletizada 15,16, aislada, dejando las venas satélites indemnes. En la técnica en Y se realiza una anastomosis termino-lateral entre ambas mamarias; la izquierda es suturada in situ a la arteria descendente anterior y la mamaria derecha se anastomosa a las ramas marginales de la circunfleja y cuando es posible a la arteria descendente posterior de la coronaria derecha. 17 En la técnica in situ, se anastomosa directamente la arteria mamaria derecha al vaso a revascularizar. Se utiliza cuando la arteria coronaria derecha presenta una lesión proximal o se encuentra ocluida, y la arteria circunfleja no tiene lesiones revascularizables. Sea cual fuere la técnica empleada, en Y o in Situ, la permeabilidad en ambos casos, a largo plazo, es similar,

3 G. Girela et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): según distintos autores. 3,16,18 En muchas oportunidades se emplea la vena safena interna izquierda o la arteria radial como complemento de la técnica en Y de doble mamaria. En general se procede a la elección de la vena safena cuando la coronaria derecha tiene dominancia o el diámetro de la misma es lo suficientemente importante como para evitar la oclusión de la arteria radial o de la arteria mamaria derecha por competencia de flujo. 19 En caso de encontrar un lecho distal mas fino, u oclusión completa de la coronaria derecha se prefiere la arteria radial como complemento del by pass de ambas arterias mamarias. La CRM sin circulación extracorpórea fue la técnica de elección de nuestro grupo quirúrgico, aunque, por participar del estudio multicéntrico internacional CORONARY 20, también se intervino con circulación extracorpórea (CEC) el 8.9% del grupo I (DOMA) y el 12.5% de grupo II (MASI)al ser aleatorizados de esta manera. Los procedimientos con o sin CEC se realizaron con su técnica habitual. Histología Se tomaron 12 muestras del total de pacientes incluidos en el grupo DOMA (10%) para realizar un estudio anatomopatológico de ambas arterias, mamarias derecha e izquierda, no rotuladas, de manera que el informe sea lo mas objetivo posible, para ver de evidenciar si existen o no diferencias histológicas entre ambas arterias. TABLA 1. Co-morbilidades presentes en la población estudiada. Grupo I Grupo II P Hipertensión 88.11% 86.53% Dislipemia 82.17% 76.92% Obesidad 35.64% 36.53% Iam 34.65% 30.76% Ex tabaquista 42.57% 29.80% Tabaquista 27.72% 33.65% Epoc 2.97% 3.96% Diabetes 46.63% 36.92% Evp 14.85% 21.15% Acv 3.96% 4.80% Fey 35% 13.87% 8.11% IAM: infarto agudo de miocardio; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; EVP: Enfermedad vascular Periférica; ACV: Accidente Cerebro Vascular Periférica; FEyVI: Fracción Eyección Ventricular Izquierda. TABLA 2. Evolución Post Operatoria. Grupo I Grupo II P Con CEC 8.91% 12.50% Extubados en Quirófano 66.34% 75.00% Bajo Gasto Cardíaco 6.93% 15.38% Infarto perioperatorio 1.98% 4.80% SIRS 8.91% 10.57% Sangrado 1.98% 7.69% Fibrilación Auricular 9.90% 13.46% STROKE 0.99% 1.92% Complicaciones Respiratorias 4.95% 4.80% CEC: Circulación Extracorpórea; SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; Stroke: Accidente Cerebro Vascular Periférico. Análisis Estadístico Para la descripción de la muestra se utilizaron descriptivos simples, como media, desviación estándar y rango. Se calcularon los porcentajes correspondientes a las categorías de las variables cualitativas y se compararon con pruebas Chi cuadrado (χ 2 ) de independencia para determinar asociación entre las variables, considerando un nivel de significancia de inferior al 5%, además se analizaron cocientes de chance en los casos posibles (odds ratio). Se aplicaron box-plot y diagramas de dispersión para describir el comportamiento de las variables cuantitativas. RESULTADOS La edad promedio en el grupo DOMA fue 60,78 años, mientras que en el grupo MASI fue 60,80 años (p 0.67), con mayor prevalencia del sexo masculino del 82.17% en el grupo I y de 79.80% en el Grupo II (p 0.55). Para valorar en su justa medida lo comparable que eran ambos grupos se registraron los factores de riesgo y co-morbilidades presentes en los grupos analizados (tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, dislipemias, antecedentes familiares, fracción de eyección, IAM previo, enfermedad vascular, ACV y EPOC), los que se resumen en la Tabla 1. El motivo de consulta más frecuente en ambos grupos fue la presencia angina inestable, luego el IAM y el angor crónico, con una tasa de presentación del 54.45% y 67.30% (p 0.55), 18.81% y 15.38% (p 0.62), 12.87% y 5.76% (p 0.09) para el Grupo I y II de respectivamente. EL laboratorio preoperatorio no mostró diferencias significativas entre ambos grupos. El número de puentes coronarios promedio para el Grupo

4 138 G. Girela et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): Figuras 1. I y II fue 2.91 y 2.94 respectivamente (p 0.98). Los puentes realizados en ambos grupos se resumen en los Figuras 1 y 2. El estudio anatomopatológico de las muestras tomadas de ambas arterias mamarias (10% del total), no mostró diferenciación histológica alguna entre la arteria mamaria interna izquierda y la derecha. El deterioro severo de la función ventricular (fracción de eyección 35%) estuvo presente en ambos grupos, en el 14% en el grupo I y en el 9% en el grupo II (p 0.23). En quirófano se pudo extubar el 66.34% de los pacientes del grupo I y el 75% del grupo II (p 0.17). La revascularización completa se pudo realizar en el 89.72% (Grupo I) y en el 88.67% (Grupo II) p Las complicaciones postoperatorias se muestran en la Tabla 2. La temida complicación de mediastinitis se presentó en el 2.97% de los pacientes del Grupo I (DOMA) y en el 2.88% del Grupo II (MASI) (p 0.97), con una mortalidad del 2.50% en el grupo I y del 3.84% en el grupo II de (p 0.265). El grupo II (MASI) presentó infección en el sitio quirúrgico de la safenectomia en el 6.13% de los casos, motivo este de re-internación de los pacientes e ingreso a quirófano para realizar toillette de la zona comprometida. El grupo DOMA no tuvo infección en este sitio quirúrgico. El tiempo promedio de estadía post operatorio en Unidad Coronaria fue de 2.61 días en el Grupo DOMA y 3.0 días en el Grupo MASI (p ). El número total de días de internación, desde la cirugía hasta el alta institucional, fue 5.61 para el Grupo DOMA y 6.31 para el Grupo MASI (p OR 0.31 IC 95% de ). Figuras 2. Figuras 1 y 2. PMD: Puente mamario derecho; PMIDA: Puente mamario izquierdo descendente anterior. DISCUSIóN La revascularización miocárdica apropiada evita la necrosis y/o la isquemia miocárdica con el alivio de sus síntomas. Dos maneras de revascularizar al miocardio lo son la angioplastia coronaria (ATC) y la cirugía de revascularización miocárdica (CRM). La ATC con el importante desafío de vencer el índice de re-estenosis y la necesidad de realizar nuevos procedimientos, es menos invasiva con una importante tasa de éxitos, mientras que la CRM, es un procedimiento más agresivo con muy buenos resultados a largo plazo. Se pueden utilizan distintos conductos, arteria mamaria izquierda y derecha, vena safena interna y arteria radial. 21 Está demostrado que la permeabilidad de los puentes coronarios supera largamente a la que se alcanza con la ATC y que los pacientes que reciben un by pass mamario a la arteria descendente anterior tienen mayor longevidad y menor cantidad de eventos coronarios en el seguimiento a largo plazo. 22 En la CRM distintos autores demostraron que el uso de ambas arterias mamarias internas 6 tiene mejores resultados que aquellos revascularizados solo con la arteria mamaria izquierda. 23,24,25,26,27,28 No obstante estar la técnica DOMA ampliamente difundida, no es aceptada por todos los grupos quirúrgicos, como muestra de ello el trabajo de Tabatas et al 8, que utilizando la base de datos de la Society of Thoracic

5 G. Girela et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): Surgeon, evidenció que sobre CRM realizadas en el período comprendido del 2002 al 2005, solo en el 4% se empleó la técnica doble mamaria (DOMA). Diabetes La diabetes es un predictor independiente de mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular. 26,29 Su presencia implica mayor progresión de la enfermedad, oclusión de puentes coronarios y mayor mortalidad después de una CRM. 30,31,32 El estudio BARI 22 demostró en el seguimiento a 7 años mejores resultados en pacientes diabéticos revascularizados con un puente coronario mamario que con ATC. 31 Al mismo tiempo estuvo comprobada la mayor permeabilidad de la arteria mamaria sobre los puentes venosos con mayor sobrevida libre de eventos cardiovasculares. Es más discutido el empleo de DOMA en pacientes diabéticos insulino-dependientes. 33 El 46.53% de los pacientes revascularizados, por nuestro grupo quirúrgico, con doble mamaria (DOMA) eran diabéticos, de los cuales 21.27% eran insulino-requirientes; en el grupo MASI 36.53% eran diabeticos y de ellos el 27.1% eran insulino-requirientes. No hubo diferencias significativas en la presencia de mediastinitis entre ambos grupos, sobretodo con la técnica de disección esqueletizada de ambas arterias mamarias internas en forma aislada, dejando las venas satélites indemnes. Co esta técnica la irrigación esternal no se ve afectada como si ocurre cuando se disecan las arterias mamarias en forma pediculada (disecando conjuntamente sus venas satélites) preservando la vascularización del esternón, con menor 15,34, 35,36,37,39 chance de sufrir infección o dehiscencia. Mediastinitis La utilización de la técnica doble mamaria enfrenta al cirujano cardiovascular a uno de sus mayores desafíos, cuestionándose la utilización de estos injertos en pacientes diabéticos, obesos o con antecedente de EPOC, por el peligro de una mediastinitis, sin que exista evidencia clara que justifique la no utilización de estos injertos en pacientes de alto riesgo. Nuestra experiencia no mostró una significativa diferencia en la presentación de esta entidad entre ambos grupos. La utilización de la técnica del doble mamaria conlleva un deterioro en la irrigación del esternón lo que suponía un incremento en la incidencia de Mediastinitis, hecho que no sucedió en nuestra casuística, como tampoco en la amplia bibliografía consultada. 11,35,36,37,38 Sostenemos que la utilización de la doble mamaria esqueletizada protege la vascularización esternal por sobre la disección pediculada, por lo que acorde a nuestros resultados se recomienda la utilización de estos injertos en forma esqueletizada, aun en pacientes diabéticos, obesos o con antecedentes de EPOC. 11,38,39 La tasa de mediastinitis para el grupo DOMA fue de 2.97% y de 2.88% para el grupo MASI (p 0.97). No hubo mayor índice de infección mediastinal en pacientes diabéticos, incluyendo entre estos a los insulino-requirientes en ambos grupos, hecho que sostiene que la diabetes en sus distintas formas clínicas no es una contraindicación para el uso de la técnica de doble mamaria, en concordancia con otros autores que muestran resultados similares con el uso del DOMA en pacientes diabéticos. 33 Cabe destacar que el único valor estadísticamente significativo a favor del grupo DOMA fue el tiempo de estadía institucional; 5.61 para el Grupo DOMA y 6.31 para el Grupo MASI. (p OR 0.31 IC 95% de ), sin encontrar una clara explicación para éste hallazgo. Histología Los similares hallazgos histológicos en las muestras no rotuladas examinadas ponen de manifiesto que ambas arterias mamarias, derecha e izquierda, son idénticas, por lo que deberían considerarse conductos óptimos para revascularizar más de un vaso coronario y no optar alternativamente por otro conducto (vena safena o arteria radial). 17,40 CONCLUSIONES El empleo de la técnica de DOMA, actualmente subutilizada como conducto para la revascularización miocárdica, es técnicamente factible, sencilla, reproducible aún en pacientes considerados de alto riesgo (diabéticos, obesos y EPOC) en quienes los resultados inmediatos fueron satisfactorios con bajo índice de complicaciones, comparables a los que se presentan con el uso de la técnica MASI. El seguimiento a largo plazo es necesario para evaluar la permeabilidad de los puentes y corroborar si los beneficios inmediatos se sostienen en el tiempo. BIBLIOGRAFíA 1. Kramer A, Mastsa M, Paz Y, et al. 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