Planes Platino / Platinum Plans

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1 Red Primaria de Unity / Unity Prime Network (Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk) Planes Platino / Platinum Plans Estos planes cubrirán cerca del 90% de sus servicios y usted es responsable del otro 10% Beneficios Unity Prime Platinum Unity Prime Platinum Unity Prime Platinum Unity Prime Platinum Unity Prime Platinum 10 / / / / / 30 Deducible (Individual / Familiar) $0 / $0 $500 / $1,000 $0 / $0 $500 / $1,000 $0 / $0 Coaseguro 0% 20% 30% 20% 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $1,400 / $2,800 $1,600 / $3,200 $1,900 / $3,800 $1,500 / $3,000 $2,000 / $4,000 e-visits $5 $10 $10 $10 $5 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $10 / $50 $15 / $50 $20 / $70 $15 / $30 $10 / $30 Copago de Cuidados Urgentes $50 $50 $70 $30 $30 Copago de Cuarto de Emergencia $60 $50 $70 $75 $100 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $10 $15 $20 $15 $10 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $4 / $26 / $60 / $200 $4 / $26 / $60 / $200 $4 / $26 / $60 / $200 $10 / $25 / $50 / $200 $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Hijo(a) o Familia Hijo(a) o Familia Hijo(a) o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No No No No No UH01445SP (1114)

2 Red Primaria de Unity / Unity Prime Network (Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk) Planes Oro / Gold Plans Estos planes cubrirán cerca del 80% de sus servicios y usted es responsable del otro 20% Beneficios Unity Prime Gold Unity Prime Gold Unity Prime Gold Unity Prime Gold Unity Prime Gold 15 / / 70 Deductible 30 / / 40 Deducible (Individual / Familiar) $1,000 / $2,000 $1,500 / $3,000 $1,300 / $2,600 $1,000 / $2,000 $1,500 / $3,000 Coaseguro 20% 20% 20% 20% 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $3,800 / $7,600 $5,200 / $10,400 $2,650 / $5,300 $4,500 / $9,000 $6,000 / $12,000 e-visits $10 $10 Sin Beneficio $20 $10 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $15 / $55 $20 / $70 $30 / $60 $20 / $40 Copago de Cuidados Urgentes $55 $70 $60 $40 Copago de Cuarto de Emergencia $70 $100 $100 $65 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $15 $20 $30 $20 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $4 / $26 / $60 / $200 $4 / $26 / $60 / $200 $10 / $25 / $50 / $200 $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Hijo(a) o Familia Hijo(a) o Familia Ninguno* o Hijo(a) Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No No Si No No UH01445SP (1114)

3 Red Primaria de Unity / Unity Prime Network (Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk) Planes Plata / Silver Plans Estos planes cubrirán cerca del 70% de sus servicios y usted es responsable del otro 30% Beneficios Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Silver Silver Silver Silver Silver Silver Silver Silver Silver Silver Silver 25 / / / 110 Deductible Maintenance Maintenance 30 / / / / / / / 70 Deducible $2,300 / $4,600 $5,000 / $10,000 $4,300 / $8,600 $2,000 / $4,000 $925 / $1,850 $3,200 / $6,400 $2,750 / $5,500 $5,000 / $10,000 $4,300 / $8,600 $3,000 / $6,000 $4,000 / $8,000 (Individual / Familiar) Coaseguro 45% 0% 30% 30% 0% 0% 30% 0% 30% 20% 50% Gasto Máximo $6,550 / $13,100 $6,500 / $13,000 $6,500 / $13,000 $4,900 / $9,800 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 de su Bolsillo e-visits $15 $10 $20 Sin Beneficio $10 $20 $20 $10 $30 $15 $20 Copago de Visita $25 / $85 $20 / $65 $35 / $110 Deducible luego $20 / $60 $30 / $70 $30 / $60 $20 / $60 $40 / $75 $25 / $50 $40 / $90 (Médico PCP / Especialista) Coaseguro Copago de Cuidados $85 $65 $110 Deducible luego $60 $70 $60 $60 $75 $50 $90 Urgentes Coaseguro Copago de Cuarto $200 $65 $300 Deducible luego $500 $500 $260 $150 $300 $200 $300 de Emergencia Coaseguro Copago de Salud Mental de Paciente $25 $20 $35 Deducible luego $20 $30 $30 $20 $40 $25 $40 Ambulatorio / Externo Coaseguro Copago de Hospital Deducible Deducible Deducible Deducible $3,000 por día / $3,000 por día / Deducible Deducible Deducible Deducible Deducible (Paciente: luego luego luego luego Deducible luego Deducible luego luego luego luego luego luego Ambulatorio / Externo) Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Copago de Farmacia $10 / $30 / $10 / $30 / $10 / $30 / Deducible luego $5 / $60 / $5 / $60 / $10 / $30 / $10 / $30 / $10 / $30 / $10 / $50 / $10 / $50 / $70 / $200 $70 / $200 $70 / $200 Coaseguro $120 / $200 $120 / $200 / $70 / $200 / $70 / $200 / $70 / $200 / $100 / $200 $100 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Hijo(a) Hijo(a) Hijo(a) Ninguno* Ninguno* Ninguno* Ninguno* Ninguno* Ninguno* Ninguno* Ninguno* Costo Adicional? o Familia o Familia o Familia o Hijo(a) o Familia o Familia o Familia o Familia o Familia o Familia o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros No No No Si No No No No No No No para gastos médicos) UH01445SP (1114)

4 Red Primaria de Unity / Unity Prime Network (Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk) Planes Bronce / Bronze Plans Estos planes cubrirán cerca del 60% de sus servicios y usted es responsable del otro 40% Beneficios Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Unity Prime Bronze HSA Bronze 55 / 150 Bronze 40 / 100 Bronze Deductible Bronze 30 / Deductible Deducible (Individual / Familiar) $5,400 / $10,800 $5,600 / $11,200 $6,550 / $13,100 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 Coaseguro 50% 20% 0% 0% 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,400 / $12,800 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $25 $25 Sin Beneficio $20 Copago de Visita $55 / $150 $40 / $100 $30 / Deducible (Médico PCP / Especialista) luego Coaseguro Copago de Cuidados Urgentes $150 $100 Copago de Cuarto de Emergencia $500 $300 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $55 $40 $30 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $20 / $60 / $120 / $200 $10 / $50 / $100 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* o Hijo(a) Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Si No No No No UH01445SP (1114)

5 Red Primaria de Unity / Unity Prime Network (Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk) Planes Catastróficos / Catastrophic Plans Solamente individuos menores de 30 años y con una exención por dificultad califican para los Planes Catastróficos Beneficios Unity Prime Catastrophic Deducible (Individual / Familiar) $6,600 / $13,200 Coaseguro 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,600 / $13,200 e-visits Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) Copago de Cuidados Urgentes Copago de Cuarto de Emergencia Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Sin Beneficio $0** / Ninguno* o Hijo(a) No ** Solamente aplica para las tres primeras visitas con Médico (PCP), luego deducible, luego coaseguro aplicarán. UH01445SP (1114)

6 Red Primaria de Unity / Unity Prime Network (Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk) Opcional Dental Familiar Beneficios para Adultos Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 20% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años) Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 30% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo espera de 24 meses es cumplido. UH01445SP (1114)

7 Red Primaria de Unity / Unity Prime Network (Condados de Columbia, Dane, Dodge, Green, Iowa, Jefferson y Sauk) Opcional Dental Hijo(a) Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años) Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 30% Coaseguro* Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro* Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de 50% Coaseguro* Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo espera de 24 meses es cumplido. * Si usted tiene un plan HSA, usted debe alcanzar su deducible antes que coaseguro aplique para este beneficio. UH01445SP (1114)

8 Red Élite de Unity / Unity Elite Network (Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette, Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara) Planes Platino / Platinum Plans Estos planes cubrirán cerca del 90% de sus servicios y usted es responsable del otro 10% Beneficios Unity Elite Platinum 15 / 30 Unity Elite Platinum 10 / 30 Deducible (Individual / Familiar) $500 / $1,000 $0 / $0 Coaseguro 20% 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $1,500 / $3,000 $2,000 / $4,000 e-visits $10 $5 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $15 / $30 $10 / $30 Copago de Cuidados Urgentes $30 $30 Copago de Cuarto de Emergencia $75 $100 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $15 $10 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $25 / $50 / $200 $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No No UH01447SP (1114)

9 Red Élite de Unity / Unity Elite Network (Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette, Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara) Planes Oro / Gold Plans Estos planes cubrirán cerca del 80% de sus servicios y usted es responsable del otro 20% Beneficios Unity Elite Gold Deductible Unity Elite Gold 30 / 60 Unity Elite Gold 20 / 40 Deducible (Individual / Familiar) $1,300 / $2,600 $1,000 / $2,000 $1,500 / $3,000 Coaseguro 20% 20% 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $2,650 / $5,300 $4,500 / $9,000 $6,000 / $12,000 e-visits No Benefit $20 $10 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $30 / $60 $20 / $40 Copago de Cuidados Urgentes $60 $40 Copago de Cuarto de Emergencia $100 $65 Copago de Salud Mental de $30 $20 Paciente Ambulatorio / Externo Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $25 / $50 / $200 $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Si No No UH01447SP (1114)

10 Red Élite de Unity / Unity Elite Network (Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette, Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara) Planes Plata / Silver Plans Estos planes cubrirán cerca del 70% de sus servicios y usted es responsable del otro 30% Beneficios Unity Elite Silver Unity Elite Silver Unity Elite Silver Unity Elite Silver Unity Elite Silver Unity Elite Silver Unity Elite Silver Unity Elite Silver Deducible Deductible Maintenance Maintenance 30 / / / / / / / 70 Deducible (Individual / Familiar) $2,000 / $4,000 $925 / $1,850 $3,200 / $6,400 $2,750 / $5,500 $5,000 / $10,000 $4,300 / $8,600 $3,000 / $6,000 $4,000 / $8,000 Coaseguro 30% 0% 0% 30% 0% 30% 20% 50% Gasto Máximo de su Bolsillo $4,900 / $9,800 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $10 $20 $20 $10 $30 $15 $20 Copago de Visita Deducible luego $20 / $60 $30 / $70 $30 / $60 $20 / $60 $40 / $75 $25 / $50 $40 / $90 (Médico PCP / Especialista) Coaseguro Copago de Cuidados Deducible luego $60 $70 $60 $60 $75 $50 $90 Urgentes Coaseguro Copago de Cuarto Deducible luego $500 $500 $260 $150 $300 $200 $300 de Emergencia Coaseguro Copago de Salud Deducible luego $20 $30 $30 $20 $40 $25 $40 Mental de Paciente Coaseguro Ambulatorio / Externo Copago de Hospital Deducible luego $3,000 por día / $3,000 por día / Deducible luego Deducible luego Deducible luego Deducible luego Deducible luego (Paciente: Ambulatorio / Internado) Coaseguro Deducible luego Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Coaseguro Copago de Farmacia Deducible luego $5 / $60 / $5 / $60 / $10 / $30 / $10 / $30 / $10 / $30 / $10 / $50 / $10 / $50 Coaseguro $120 / $200 $120 / $200 $70 / $200 $70 / $200 $70 / $200 $100 / $200 $100 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para Si No No No No No No No gastos médicos) UH01447SP (1114)

11 Red Élite de Unity / Unity Elite Network (Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette, Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara) Planes Bronce / Bronze Plans Estos planes cubrirán cerca del 60% de sus servicios y usted es responsable del otro 40% Beneficios Unity Elite Unity Elite Unity Elite Unity Elite Unity Elite Bronze HSA Bronze 55 / 150 Bronze 40 / 100 Bronze Deductible Bronze 30 / Deductible Deducible (Individual / Familiar) $5,400 / $10,800 $5,600 / $11,200 $6,550 / $13,100 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 Coaseguro 50% 20% 0% 0% 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,400 / $12,800 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $25 $25 Sin Beneficio $20 Copago de Visita $55 / $150 $40 / $100 $30 / Deducible (Médico PCP / Especialista) luego Coaseguro Copago de Cuidados Urgentes $150 $100 Copago de Cuarto de Emergencia $500 $300 Copago de Salud Mental de $55 $40 $30 Paciente Ambulatorio / Externo Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $20 / $60 / $120 / $200 $10 / $50 / $100 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Si No No No No UH01447SP (1114)

12 Red Élite de Unity / Unity Elite Network (Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette, Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara) Planes Catastróficos / Catastrophic Plans Solamente individuos menores de 30 años y con una exención por dificultad califican para los Planes Catastróficos Beneficios Unity Elite Catastrophic Deducible (Individual / Familiar) $6,600 / $13,200 Coaseguro 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,600 / $13,200 e-visits Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) Copago de Cuidados Urgentes Copago de Cuarto de Emergencia Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Sin Beneficio Ninguno* No UH01447SP (1114)

13 Red Élite de Unity / Unity Elite Network (Condados de Adams, Crawford, Fond Du Lac, Grant, Green Lake, Juneau, Lafayette, Marquette, Richland, Rock, Vernon, Walworth y Waushara) Opcional Dental Familiar Beneficios para Adultos Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 20% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años) Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 30% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo espera de 24 meses es cumplido. UH01447SP (1114)

14 Red Beloit One / Beloit One Network (Condado de Rock) Planes Platino / Platinum Plans Estos planes cubrirán cerca del 90% de sus servicios y usted es responsable del otro 10% Beneficios Beloit One Platinum 15 / 30 Deducible (Individual / Familiar) $500 / $1,000 Coaseguro 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $1,500 / $3,000 e-visits $10 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $15 / $30 Copago de Cuidados Urgentes $30 Copago de Cuarto de Emergencia $75 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $15 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No UH01449SP (1114)

15 Red Beloit One / Beloit One Network (Condado de Rock) Planes Oro / Gold Plans Estos planes cubrirán cerca del 80% de sus servicios y usted es responsable del otro 20% Beneficios Beloit One Gold 30 / 60 Deducible (Individual / Familiar) $1,000 / $2,000 Coaseguro 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $4,500 / $9,000 e-visits $20 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $30 / $60 Copago de Cuidados Urgentes $60 Copago de Cuarto de Emergencia $100 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $30 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No UH01449SP (1114)

16 Red Beloit One / Beloit One Network (Condado de Rock) Planes Plata / Silver Plans Estos planes cubrirán cerca del 70% de sus servicios y usted es responsable del otro 30% Beneficios Beloit One Silver Deductible Beloit One Silver 20 / 60 Beloit One Silver 40 / 90 Deducible (Individual / Familiar) $2,000 / $4,000 $5,000 / $10,000 $4,000 / $8,000 Coaseguro 30% 0% 50% Gasto Máximo de su Bolsillo $4,900 / $9,800 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $10 $20 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $20 / $60 $40 / $90 Copago de Cuidados Urgentes $60 $90 Copago de Cuarto de Emergencia $150 $300 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $20 $40 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $30 / $70 / $200 $10 / $50 / $100 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? Si No No (Cuenta de ahorros para gastos médicos) UH01449SP (1114)

17 Red Beloit One / Beloit One Network (Condado de Rock) Planes Bronce / Bronze Plans Estos planes cubrirán cerca del 60% de sus servicios y usted es responsable del otro 40% Beneficios Beloit One Beloit One Bronze HSA Bronze 55 / 150 Deducible (Individual / Familiar) $5,400 / $10,800 $5,600 / $11,200 Coaseguro 50% 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,400 / $12,800 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $25 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $55 / $150 Copago de Cuidados Urgentes $150 Copago de Cuarto de Emergencia $500 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $55 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $20 / $60 / $120 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Si No UH01449SP (1114)

18 Red Beloit One / Beloit One Network (Condado de Rock) Planes Catastróficos / Catastrophic Plans Solamente individuos menores de 30 años y con una exención por dificultad califican para los Planes Catastróficos Beneficios Beloit One Catastrophic Deducible (Individual / Familiar) $6,600 / $13,200 Coaseguro 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,600 / $13,200 e-visits Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) Copago de Cuidados Urgentes Copago de Cuarto de Emergencia Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Sin Beneficio $0** / Ninguno* No ** Solamente aplica para las tres primeras visitas con Médico (PCP), luego deducible, luego coaseguro aplicarán. UH01449SP (1114)

19 Red Beloit One / Beloit One Network (Condado de Rock) Opcional Dental Familiar Beneficios para Adultos Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 20% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años) Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 30% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo espera de 24 meses es cumplido. UH01449SP (1114)

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