Resumen. Resumen en términos sencillos. Antecedentes

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1 Zeeshan Waseem, Chris Boulias, Allan Gordon, Farooq Ismail, Geoffrey Sheean, Andrea D Furlan Cómo citar la revisión: Waseem Z, Boulias C, Gordon A, Ismail F, Sheean G, Furlan A. Inyecciones de toxina botulínica para el dolor lumbar y la ciática (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes El alivio adecuado del dolor lumbar no siempre es posible. Las pruebas recientes indican que las inyecciones de la neurotoxina botulínica (NTBo) pueden tener un rol en el tratamiento de los trastornos dolorosos. Los partidarios de la NTBo sugieren que sus propiedades pueden reducir los espasmos musculares, la isquemia y los marcadores inflamatorios, y de ese modo, aliviar el dolor. Objetivos Determinar los efectos de las inyecciones de toxina botulínica en adultos con dolor lumbar. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2009, número 3) y en MEDLINE, EMBASE y CINAHL hasta agosto 2009; se examinaron las referencias de los estudios incluidos; se consultó a los expertos en el tema y a Allergan. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados sin restricciones de idioma Criterios de selección Se incluyeron ensayos aleatorios que evaluaron los serotipos de NTBo versus otros tratamientos en pacientes con dolor lumbar no específico de cualquier duración. Obtención y análisis de los datos Dos revisores seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo mediante los criterios del Grupo de Revisión Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna), y extrajeron los datos mediante formularios estandarizados. Se realizó un análisis cualitativo debido a la falta de datos. Resultados principales Se excluyeron las pruebas de diecinueve estudios debido a los datos incompletos o no publicados y a la falta de asignación al azar. Se incluyeron tres ensayos aleatorios (N =123 pacientes). Solamente un estudio incluyó a pacientes con dolor lumbar crónico no específico; los otros dos examinaron a subpoblaciones únicas. Sólo uno de los tres ensayos tuvo un riesgo bajo de sesgo, y demostró que las inyecciones de NTBo aliviaron el dolor a las tres y ocho semanas y mejoraron la función a las ocho semanas en mayor medida que las inyecciones de solución salina. El segundo ensayo mostró que las inyecciones de NTBo fueron mejores que las inyecciones de corticosteroides más lidocaína o placebo en los pacientes con ciática atribuida al síndrome del piriforme. El tercer ensayo estableció la conclusión de que las inyecciones de NTBo fueron mejores que la acupuntura tradicional en los pacientes con síndrome del proceso transverso de la tercera lumbar. Ambos estudios con riesgo alto de sesgo tuvieron varias limitaciones importantes. La heterogeneidad de los estudios impidió el metanálisis. Hay pruebas de baja calidad de que las inyecciones de NTBo mejoraron el dolor, la función o ambos más que las inyecciones de solución salina y hay pruebas de muy baja calidad de que fueron mejores que la acupuntura o las inyecciones de esteroides. Conclusiones de los autores Se identificaron tres estudios que investigaron las ventajas de la NTBo para el dolor lumbar, aunque sólo uno tuvo un riesgo bajo de sesgo y evaluó a pacientes con dolor lumbar no específico (N = 31). Es muy probable que los futuros estudios de investigación tengan un impacto importante sobre la estimación del efecto y la confianza en la misma. Los ensayos futuros deben estandarizar las poblaciones de pacientes, los protocolos de tratamiento y los grupos de comparación, incluir a más participantes e incluir resultados a largo plazo, análisis del costo-beneficio y la relevancia clínica de los hallazgos. Resumen en términos sencillos Inyecciones de toxina botulínica como tratamiento para el dolor lumbar y la ciática El dolor lumbar es un síntoma común que afecta aproximadamente al 50% de la población cada año. En la mayoría de las personas, el dolor lumbar desaparece gradualmente - generalmente en varias semanas. Sin embargo, muchas personas presentarán otro episodio de dolor lumbar en el futuro. Cerca del 5% al 10% de la población sufrirá dolor lumbar que nunca desaparece. Como resultado, se necesitan tratamientos que puedan proporcionar alivio del dolor seguro y previsible. Las inyecciones de toxina botulínica - es decir, una o más inyecciones de un fármaco para entumecer o debilitar momentáneamente los nervios y los músculos que quizá contribuyan al dolor lumbar - son un tratamiento cada vez más popular. Algunos de los nombres comerciales de la toxina botulínica incluyen "Botox", "Lantox", "Myobloc" y "Neurobloc". Los organismos reguladores del gobierno, como la Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Fármacos) (FDA) de los Estados Unidos o la Health Canada (Salud Canadá) de Canadá, nunca han aprobado el uso de la toxina botulínica para el dolor lumbar. Por lo tanto, todavía se cuestiona la seguridad y la efectividad de estas inyecciones. Los informes poco comunes de los efectos secundarios potencialmente mortales han impulsado a la Health Canada y a la FDA a exigir advertencias sobre los productos derivados de la NTBo. Esta revisión consideró las inyecciones de toxina botulínica para los pacientes con dolor lumbar no específico, es decir, dolor lumbar sin una causa subyacente obvia, con o sin ciática - es decir, dolor que se dispara hacia abajo en la espalda hasta los glúteos, la pierna y a menudo el pie. Incluyó tres ensayos clínicos controlados aleatorios con 123 individuos con dolor lumbar a largo plazo, ciática o ambos. Debido al diseño y la realización de estos ensayos, la revisión estableció la conclusión de que las pruebas a favor de las inyecciones de toxina botulínica son sólo de calidad baja o muy baja. Este hecho significa que, en el mejor de los casos, es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante sobre la confianza en la estimación del efecto y que pueda cambiar la estimación. Antecedentes Descripción de la condición El dolor lumbar es frecuente. Los cálculos derivados de dos encuestas del U.S. National realizadas en 2002 revelaron que un 26,4% de los entrevistados adultos tuvieron al menos un día de dolor lumbar durante los últimos tres meses, y cerca de un 15% de los adultos informaron que el dolor lumbar duró más de dos semanas por año (Deyo 2006). Los individuos con dolor lumbar gastaron de dólares en asistencia sanitaria de los Estados Unidos según los cálculos de 1998 (Luo 2004).En el Reino Unido, hubo asistencia sanitaria y consecuencias económicas similares y el dolor lumbar fue 2

3 el contribuyente más importante al ausentismo laboral desde 1988 a 1989, y costó más de (Dagenais 2008). En la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar desaparece espontáneamente y se resuelve en unas pocas semanas. Sin embargo, hasta un 5% al 10% de los individuos pueden tener síntomas persistentes asociados con una enfermedad psicológica y discapacidad (Manchikanti 2009). Existen varias opciones de tratamiento disponibles, aunque a pesar de eso, muchos individuos no pueden lograr el alivio adecuado y buscan diferentes modalidades terapéuticas. Una de estas opciones son las inyecciones intramusculares de neurotoxina botulínica (NTBo). La NTBo liofilizada se reconstituye con solución salina y se inyecta muchas veces de forma intramuscular en la región lumbar posterior. El músculo erector spinae es el músculo más accesible a simple vista en esta área y está ubicado aproximadamente a 2 cm de la línea media de la columna lumbar en ambos lados. Las inyecciones múltiples en el sitio afectado del músculo en la L1, L2, L3, L4, L5, o una combinación de los sitios, son administradas para abarcar toda o parte de la masa muscular completa. Si el dolor incluye la región sacra, las inyecciones también pueden ser administradas en los músculos sacros paraespinales. Descripción de la intervención Las inyecciones de NTBo bloquean los impulsos nerviosos provocando que los músculos sean incapaces de contraerse. Posteriormente, los músculos entran en un estado de relajación, parálisis o ambos. El inicio del efecto de las inyecciones de NTBo puede demorar hasta dos a cuatro días, y los efectos tienden a durar de tres a seis meses, momento en el que pueden repetirse las inyecciones. Comercialmente, la toxina botulínica está disponible en dosis muy pequeñas y se distribuye como dos serotipos diferentes: A y B. El serotipo de toxina botulínica A (NTBo-A) se comercializa como Botox (Allergan Inc., Irvine, CA), Dysport (Ipsen Limited, Wrexham, Reino Unido), Lantox (Lanzhou Institute of Biological Products, Bogota, Columbia) y Xeomin (Merz Pharma, Frankfurt, Alemania), mientras que el serotipo de toxina botulínica B (NTBo-B), se comercializa como Myobloc en los Estados Unidos (Solstice Neurosciences, Inc., CA), y Neurobloc en Europa (Solstice Neurosciences Inc., Malvern, PA). La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el Botox para tratar la distonía cervical (postura involuntaria y anormal del cuello), la hiperhidrosis axilar (transpiración extrema de las axilas), el blefaroespasmo (contracción involuntaria del párpado) y las líneas glabelares (arrugas faciales). El Myobloc está aprobado para el uso en la distonía cervical. Las guías de 2008 de la American Academy of Neurology (Academia Estadounidense de Neurología) han defendido el ofrecimiento de toxina botulínica para el tratamiento de la espasticidad (mayor tono muscular) (Simpson 2008a), los trastornos selectos del movimiento (Simpson 2008b) y la hiperhidrosis axilar y la hiperactividad del detrusor (vejiga hiperactiva) (Naumann 2008). Las pruebas recientes pueden sugerir una función de la toxina botulínica para el tratamiento de los trastornos dolorosos, como el dolor miofacial, de cuello y de espalda (Wheeler 1998; Lang 2000). Los efectos secundarios incluyen dolor en el sitio de la inyección, irritación, o ambos, debilidad muscular y salpullido. Las reacciones graves son poco frecuentes aunque incluyen anafilaxia, parálisis, desmayos y arritmias. Existe una inquietud reciente acerca de que la propagación distante de la neurotoxina botulínica más allá del sitio de tratamiento produce síntomas similares al botulismo, como debilidad muscular grave, dificultad para tragar, dificultades respiratorias y trastornos del habla. Este hecho ha impulsado a la Health Canada y la FDA a exigir la rotulación de "caja negra" en los productos derivados de la NTBo, que advierte sobre este efecto secundario poco frecuente aunque potencialmente mortal. De qué manera podría funcionar la intervención Se supone que la mayor contracción muscular, las contracturas o los espasmos son responsables, al menos parcialmente, del dolor debido a la isquemia local. La lesión muscular puede estimular la liberación de mediadores inflamatorios y sustancias nociceptivas que contribuyen al dolor focal agudo y posiblemente, mediante las influencias a nivel del sistema nervioso central, puede contribuir al dolor crónico y de distribución difusa. Aunque actualmente no se conocen los mecanismos precisos mediante los cuales las inyecciones de NTBo dan lugar al alivio del dolor, las inyecciones de NTBo provocan la relajación muscular. Además, se ha demostrado que las inyecciones de NTBo reducen los niveles de los marcadores inflamatorios después de una lesión en modelos animales (Aoki 2003; Cui 2004). En la actualidad, tampoco está claro qué población con dolor lumbar se beneficia a partir de las inyecciones de NTBo. Es posible que los pacientes con dolor muscular, espasmos o ambos puedan experimentar una mejoría en el dolor a partir de los efectos de relajación muscular de las inyecciones de NTBo. Por qué es importante realizar esta revisión La efectividad de la NTBo en el tratamiento del síndrome de dolor miofacial, que incluye diferentes grupos musculares de todo el cuerpo, se ha examinado sistemáticamente (Pereda 2006); existe una revisión Cochrane sobre la distonía cervical (Costa 2004) y otra actualmente en curso sobre el tratamiento del dolor de cuello subagudo y crónico (Peloso 2010). Aunque hay revisiones narrativas sobre la eficacia de la toxina de NTBo para el dolor lumbar (Jabbari 2008), no existe ninguna revisión sistemática. La revisión sistemática actual resume las pruebas científicas disponibles sobre la efectividad de la NT- Bo para el dolor lumbar. Objetivos El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad de la toxina botulínica en cuanto al dolor, la función, la discapacidad (incluido el retorno al trabajo) y la satisfacción del paciente en adultos con dolor lumbar. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) completados publicados y no publicados sin restricciones de idioma. Tipos de participantes Se incluyeron hombres y mujeres adultos (a partir de los 18 años de edad), con dolor lumbar no específico o ciática. El dolor lumbar se definió como el dolor que se presenta entre el margen costal o la duodécima costilla y el pliegue del glúteo inferior. La ciática se definió como el dolor del glúteo que se irradia a la pierna o los pies. 3

4 No específico se definió como el dolor lumbar donde no se identificó ninguna causa patológica específica, como infección, metástasis, neoplasia, osteoporosis, fractura, radiculopatía lumbar/sacra, artropatía inflamatoria ni enfermedad. Se incluyeron pacientes con dolor lumbar agudo (menos de seis semanas), subagudo (seis a 12 semanas) o crónico (12 semanas o más). Tipos de intervenciones Se consideraron para la intervención todos los serotipos de NTBo inyectados de forma intramuscular después de la reconstitución. Los sitios de inyección incluyeron las regiones posteriores lumbares, las regiones posteriores sacras o ambas. Se evaluaron las inyecciones unilaterales, bilaterales o ambas. No se establecieron restricciones en cuanto al número de unidades de NTBo administradas, el número de sitios inyectados o el número de inyecciones. Los grupos de comparación incluyeron inyecciones intramusculares simuladas o de placebo, otras inyecciones terapéuticas (p.ej., la inyección epidural de corticosteroides, acupuntura), otros tratamientos médicos, o ningún tratamiento. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Los ECA se incluyeron cuando informaban sobre al menos uno de los siguientes resultados centrados en el paciente: Síntomas (p.ej., intensidad del dolor medida por la escala analógica visual, mejoría subjetiva de los síntomas) Discapacidad, incluido el retorno al trabajo o la situación laboral Mejoría general o proporción de pacientes recuperados Estado funcional específico de la espalda (según lo medido con el Roland Morris Questionnaire, el Oswestry Disability Index, etc.) Bienestar (según lo medido con el SF-36, el Nottingham Health Profile, el Sickness Impact Profile, etc.). Medidas de resultado secundarias Los resultados secundarios como los resultados fisiológicos del examen físico (p.ej., rango de movimiento de la espalda, fuerza muscular) y el estado de salud general se incluyeron cuando el ensayo no informaba ninguna medida de resultado primaria Satisfacción con la atención Se extrajeron los eventos adversos (intencionales y no intencionales) Los resultados se informaron para los diferentes periodos de seguimiento; a corto plazo - (cuatro semanas), a plazo intermedio - (cuatro semanas a un año) y a largo plazo (más de un año) Resultados y Discusión La inyección de NTBo se utiliza cada vez más como una modalidad terapéutica para el tratamiento del dolor lumbar, aunque en el mejor de los casos hay pocas o ninguna prueba de que beneficie a los pacientes. A pesar de la extensa búsqueda, sólo tres ensayos cumplieron los criterios de inclusión y fueron seleccionados para esta revisión. Resumen de los resultados principales Sólo uno de los tres estudios presentaba un bajo riesgo de sesgo. Foster 2001 (riesgo bajo de sesgo) demostró que las inyecciones de NTBo fueron superiores a la solución salina para el dolor a las tres y ocho semanas y mejoraron la función a las ocho semanas, aunque sólo tuvo 31 participantes. Fishman 2002 (riesgo alto de sesgo) indicó que las inyecciones de NT- Bo fueron mejores que la lidocaína o el placebo para el dolor en el síndrome del piriforme. Liu 2008 (riesgo alto de sesgo) estableció la conclusión de que las inyecciones de NTBo fueron mejores que la acupuntura tradicional. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia No fue posible realizar el metanálisis debido a la heterogeneidad de los ensayos; las poblaciones de pacientes fueron diferentes, existieron diferencias en lo que se refiere a la preparación de las inyecciones de NTBo, la dosis, el sitio de inyección, la aguja utilizada para inyectar, el número de inyecciones, el volumen inyectado y los grupos de comparación. Ninguno de los ensayos intentó proporcionar un análisis del costo-beneficio que, debido a los gastos asociados con la inyección de NTBo, habría sido útil. Sólo un estudio (Foster 2001) consideró los resultados funcionales. Ninguno de los estudios hizo comentarios sobre la relevancia clínica de los hallazgos. Tanto Foster 2001 como Fishman 2002 mostraron diferencias estadísticamente significativas en el alivio del dolor que excedieron el 50% en la EAV, aunque no quedó claro cuánto mejoró el dolor. Ya que los cambios absolutos en la EAV no estuvieron disponibles, no pudo realizarse una extrapolación de la importancia clínica de los hallazgos. Debe señalarse que no se incluyeron las pruebas de diecinueve estudios debido a la falta de asignación al azar, la ausencia de datos informados y los datos incompletos o no publicados. Calidad de la evidencia Aunque Foster 2001 fue un estudio con un riesgo bajo de sesgo, los hallazgos de este estudio deben equilibrarse con sus números reducidos de pacientes (N = 31) y la falta de seguimiento a largo plazo. Hubo serias dudas con respecto a Fishman 2002, debido al método de asignación al azar, la ausencia de cegamiento, las características iniciales desiguales entre los grupos de control y de tratamiento, la tasa alta de abandonos, los datos de resultado incompletos y la inconsistencia del seguimiento de los pacientes en cuanto al informe de las puntuaciones de dolor en las dos últimas semanas. Liu 2008 también tuvo limitaciones metodológicas importantes. Faltó claridad en el proceso de asignación al azar, el cegamiento de los evaluadores, el informe de resultado selectivo y las cointervenciones. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Se consideraron ensayos en todos los idiomas y uno no escrito en inglés (Liu 2008) cumplió los criterios de inclusión. También se consideraron los estudios no publicados y aunque uno se examinó rigurosamente (Herskowitz 2004), la falta de datos completos causó su posterior exclusión. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Ésta es la primera revisión sistemática que intenta determinar la eficacia de las inyecciones de NTBo para el dolor lumbar, como tal, no puede hacerse ninguna comparación con estudios anteriores. 4

5 Las Clinical Practice Guidelines (Guías para la Práctica Clínica) de la American Pain Society (Sociedad Estadounidense del Dolor) (Chou 2009) declaran que no hubo pruebas suficientes para evaluar adecuadamente las ventajas de las inyecciones de NTBo para el dolor lumbar. Las guías europeas para el tratamiento del dolor lumbar crónico no específico (Airaksinen 2006) indicaron que las pruebas sobre las inyecciones de NTBo para el tratamiento del dolor lumbar crónico son limitadas. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Existe una falta de estudios de calidad alta que evalúen las inyecciones de NTBo para los pacientes con dolor lumbar estándar. Entre los estudios existentes, hay heterogeneidad significativa en cuanto al diseño del ensayo y los parámetros de resultado. El conjunto de pruebas actuales no apoya el uso de las inyecciones de NTBo para mejorar el dolor o la función en los pacientes con dolor lumbar. Sólo hay pruebas de baja calidad de que las inyecciones de NTBo son más efectivas que las inyecciones de solución salina o de corticosteroides o la acupuntura para reducir el dolor lumbar. Por lo tanto, es muy probable que la investigación futura cambie los resultados y la confianza en ellos. La bibliografía actual todavía debe considerar los beneficios a largo plazo de las inyecciones de NTBo o el costo-beneficio de este tratamiento. Finalmente, los estudios publicados no han considerado cómo el alivio del dolor a partir de las inyecciones de NTBo se traduce en resultados clínicamente relevantes para los pacientes con dolor lumbar. Implicaciones para la investigación Se necesitan más estudios de alta calidad que evalúen las inyecciones de NTBo para el dolor lumbar. Los ensayos futuros deben intentar estandarizar las poblaciones de pacientes, los protocolos de tratamiento y los grupos de comparación mientras se incluyen más participantes. Los ensayos futuros también deben intentar realizar el seguimiento de los pacientes a largo plazo para evaluar las implicaciones de las inyecciones de NTBo con el transcurso del tiempo. Además, los estudios futuros deben incluir el análisis de costo y beneficio y comentarios sobre la relevancia clínica de los hallazgos. 5

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