CERVI CALGI A y CERVI COBRAQUI ALGI A Dr. Tom ás Sepúlveda. I ntroducción.

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2 CERVI CALGI A y CERVI COBRAQUI ALGI A Dr. Tom ás Sepúlveda I ntroducción. Bajo estas expresiones clínicas se denom ina cervicalgia al dolor agudo y autolim itado de días o sem anas, o dolor interm itente a veces continuo que se prolonga en el curso del tiem po y cervicobraquialgia o radiculopatía cervical o neuralgia braquial al cuadro caracterizado por cervicalgia con irradiación del dolor a hom bro, brazo, antebrazo, m ano o región anterotoráxica; acom pañado de parestesias provocado por una com presión de una raíz cervical. Epidem iología se estim a que el 35% de la población puede padecer o recordar un dolor cervical,en nuestra experiencia en el Centro Diagnóstico y Tratam iento del Com plejo Asistencial Barros Luco dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Sur, en 830 interconsultas am bulatorias referidas a la Unidad de Reum atología, provenientes 475 de la atención prim aria de salud y 355 procedentes de los servicios clínicos del hospital base,los síndrom es dolorosos de la colum na representaron el 25,7 %, con 204 consultas totales,siendo el dolor lum bar el m ás frecuente,con 109 interconsultas 13,1 % y la cervicobraquialgia, el 6,6 % con 55 atenciones am bulatorias ( 1 2 ) Anatom ía aplicada. El cuello es el segm ento m ás m óvil de la colum na cuyo sistem a articular constituido por: la articulación atlantoaxoidea, 14 articulaciones apofisiarias, 12 articulaciones de Luschka y ligam entos: longitudinal anterior y posterior, am arillo e interespinoso de la nuca, junto a m úsculos (14 pares anteriores, laterales y posteriores), que en su conjunto perm iten la m ovilidad en flexión, extensión, flexión lateral y rotación a izquierda y derecha. Causas de cervicalgia y cervicobraquialgia. Los m otivos m ás frecuentes de cervicalgia se deben al exceso de uso, distensión m uscular, posiciones inadecuadas m antenidas por actividad laboral (odontólogos, perforistas, estilistas, mecánicos, pintores) y traum atism os del deporte y accidentes de vía golpe en latigazo, cuyo análisis no com entam os en este capítulo. La cervicobraquialgia es determ inada por la com presión de una raíz nerviosa cervical por procesos degenerativos de la colum na, com o osteofitos o protrusiones discales y hernias del núcleo pulposo que estenosan las áreas de paso y distribución de una raíz.(entre otra causas m enos frecuentes) A m odo de síntesis se citan en la Tabla N 1 los síndrom es dolorosos m ás frecuentes de la colum na cervical. TABLA N 1 Osteoartritis C1 C3. 2

3 Artritis Reum atoide C1-C2 Artritis Crónica Juvenil Espondiloartritis Anquilosante Hiperostosis Esquelética Difusa I diopática ( D I S H ) Meningitis Linfadenitis Cervical Fibrom ialgia Neuralgia Occipital Lesiones Musculoligam entosas Existen dos tipos de lesiones del disco que pueden causar presión sobre las raíces nerviosas: -Protrusión dorsolateral que com prim e la porción intram eníngea de las raíces contra la m ina vertebral. -Protrusión dentro del foram en que com prom ete el NR contra la apófisis articular. La m agnitud de la com presión depende de la angulación de la raíz nerviosa y su localización en el foram en.adem ás, la raíz es irrigada por una pequeña ram a arterial,de m odo que los cam bios espondilóticos de las vértebras cervicales pueden desplazar lateralm ente la arteria, agrava lo precedente la aterom atosis de la arteria vertebral, que incide en los signos de insuficiencia circulatoria posterior con vértigos, nistagm o, disartria, desorientación, caídas bruscas ( GURSDWWDFNV ) y signo de Babinski. Evaluación Clínica. Las características del dolor, localización anterior o posterior,su inicio y actividad laboral,irradiación,tipo de m olestias aguda,continua o interm itente,que cursa con alivio o exageración con la m ovilidad,son datos anam nésticos fundam entales para el diagnóstico.el dolor retroorbitario,tem poral y occipital sugiere com prom iso de C1 C3. La irradiación a los hom bros, región interescapular, pectoral y anterotorácico por afectación de C6 plantea el diagnóstico diferencial con una angina de pecho o infarto del m iocardio.( 3-4 ) Los síntom as neurológicos, parestesias que com prom eten la cara, cabeza o lengua caracterizan el com prom iso alto del plexo cervical. La hipoestesia, falta de fuerza, parestesia de una extrem idad superior es m anifestación de una CB. El exam en neurológico, la perdida de sensibilidad y la debilidad m otora junto a los reflejos bicipital, radial y tricipital, perm iten identificar el nivel aproxim ado de la lesión. Luego de la exploración física se puede recurrir a los estudios radiológicos: AP, lateral y oblicuas, electrom iografía (EMG) de las extrem idades superiores y velocidad de conducción nerviosa (VCN). Si fuere pertinente resonancia nuclear m agnética (RNM), técnica de alto costo y no disponible en todos los servicios de im agenología de los establecim ientos del país y que perm ite evaluar vértebras, 3

4 discos, nervios, vasos sanguíneos y estructuras paraespinales dem ostrando los arrancam ientos, desgarros o roturas de las estructuras ligam entosas. (5) Cervicalgia en las Artropatías I nflam atorias. a. Artritis Reum atoidea: (AR) El com prom iso cervical de la AR se puede generar por: -inflam ación en las articulaciones que tiene sinovial (C1-C2) con inestabilidad crónica por destrucción - lo que produce subluxaciones, esto puede determ inar m icrofracturas, hernias y degeneración del cartílago discal. La articulación atlanto-axoidea es propensa a la subluxación: 1. Anterior: la m ás frecuente, en la que el atlas se desplaza hacia delante por lesión del ligam ento transversal, se diagnóstica por Rxs lateral del cuello en sem iflexión en que la distancia entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la apófisis odontoides es m ayor de 3 m m. 2. Posterior: se origina por fractura de la apófisis odontoides o destrucción inflam atoria. 3. Vertical: com o consecuencia de la destrucción de C1-C2 laterales o del hueso que rodea el foram en m ágnum. Estas com plicaciones pueden generar sintom atología de com prom iso radicular, m edular, de bulbo o pares cranéanos, los que precisan evaluación neuroquirúrgica son: Alteración de conciencia. 'URSDWWDFNV Perdida de control de esfínteres. Disfagia. Vértigo. Convulsiones. Nistagm o. b. Artritis Crónica Juvenil (ACJ) cuando com prom ete la colum na cervical produce fusión de las articulaciones interapofisiarias superiores y su com plicación es la subluxación de C1-C2. La segunda vértebra (axis) se puede erosionar y com prom eter la m édula o em igrar hacia arriba lo que requiere evaluación m ultidisciplinaria. c. Espondiloartritis (EA) produce anquilosis desde el occipucio hacia abajo, con la clásica deform idad en flexión, rigidez y dolor.la com plicación m ás frecuente es la flexión fija a m enudo m áxim a de la unión cervicotorácica que requiere corrección quirúrgica.otro riesgo son los traum atism os y fracturas de la colum na cervical espondilitica.( 6 ) Otras causas: DI SH ('iffuse,diopathic 6keletal +yperostosis) es una osificación proliferativa del periostio, los ligam entos, los tendones que puede generar anquilosis, com presión m edular o vascular,se ha detectado en el 6 % de los m ayores de 40 años y en el 12 % de los de 70.La osificación del ligam ento longitudinal posterior y am arillo puede determ inar síndrom e m ielocom presivo. La diferencia entre espondilosis y DI SH es fundam ental si se require cirugía, en la prim era se resecan los osteofitos que com prim en la m édula y se fija la CC.En el DI SH la colum na cervical ya esta fija por la osificación de los ligam entos longitudinales y lo sugerido es una lam inectom ía descom presiva. Se pueden producir com presiones viscerales del esófago con disfagia y en las zonas m ás altas del cartílago cricoides (C 6) es posible que se desplace la hipofaringe por una protuberancia (7). 4

5 Dolores referidos. Las patologías de las estructuras som áticas o viscerales que tienen inervación com ún con las raíces nerviosas, pueden expresarse con dolor en el cuello, esta área de dolor referido no tiene contractura y se describe com o sensación quem ante o de calam bre acom pañado de náuseas, vóm itos y palidez. La historia clínica nos puede orientar a un: dolor esofágico y disfagia del DI SH que se atenúa con la ingestión de un antiácido líquido, el dolor precordial se asocia con el esfuerzo y debería ceder con la nitroglicerina. El dolor del hom bro se irradia a la zona del deltoide y la exploración de él confirm a su lesión. El dolor del cuello puede generar dolor y tensión m uscular secundaria en el hom bro, en este caso un dato clínico im portante en el diagnóstico diferencial es que la com presión o irritación de la raíz cervical se asocia con una hipersensibilidad profunda en el punto del dolor. Los tum ores de la m édula producen dolor m al localizado e hiperreflexia y espasticidad, la m ovilización no m ejora el dolor y no se acom paña de hipersensibilidad profunda ni espasm o m uscular local, de idéntico m odo la hem orragia subaracnoidea o cerebral, la m eningitis y los traum atism os del cuello y cráneo requieren de TAC, RNM y estudio del líquido cefalorraquídeo.( 6 ) Exam en físico y diagnóstico. Los pacientes sim uladores, cuyo exam en físico es norm al sin contractura m uscular y lim itación fingida a la m ovilidad en flexoextensión o lateralización, nos debe poner en alerta sobre su intencionalidad ganancial. Hernia del núcleo pulposo, causa dolor radicular del hom bro, antebrazo y m ano de com ienzo brusco frecuentem ente asociado al esfuerzo por coger objetos pesados. El signo de Spurling ( com presión caudal de la cabeza ) y la maniobra de elongación del plexo braquial: con el brazo en abducción de 90 grados y el antebrazo vertical extendem os el codo traccionando ligeram ente el brazo extendido hacia abajo y atrás, produciendo con la otra m ano una flexión lateral de la cabeza del enferm o hacia el lado contrario, esta m aniobra reproduce el dolor, y el exam en neurológico puede dem ostrar el déficit sensitivo y m otor junto a la asim etría de los reflejos que se resum e en la Tabla N 2..En estos casos la EMG con VC y la RNM perm ite identificar la hernia del disco y la com presión de la RNC.Cabe precisar que sólo el 20% de los casos requiere tratam iento quirúrgico. (8) T A B L A N 2 Localización del nivel de com prom iso radicular. Raíz Espacio Dolor Sensibilidad Reflejo Músculos C5 C4-C5 Región anterolateral Región lateral Bicipital Deltoides, del brazo y hom bro del brazo bíceps C6 C5-C6 Región lateral del Región lateral Estilorradial Bíceps brazo y antebrazo del antebrazo Extensores m uñeca 5

6 C7 C6-C7 Región posterior del Dedo m edio Tricipital Tríceps brazo y antebrazo C8 C7-D1 Región m edial del Región m edial I ntrínsecos brazo y antebrazo del antebrazo de la m ano Flexores de dedos Debem os pesquisar: los pulsos radiales con la extrem idad superior levantada sobre la altura de la cabeza ya que una lesión de los m úsculos escalenos o síndrom e del escaleno anterior origina com prom iso de la A subclavia y raíces inferiores del plexo braquial a nivel del desfiladero interescaleno. La costilla cervical que se observa en el 0,5% de la población, puede generar en el 10% de los casos sintom atología clínica con ausencia de pulso radial, dism inución de la tem peratura, fatigabilidad y claudicación de la extrem idad superior, fenóm eno de Raynaud y ulceración de los pulpej os unilateral. (9) Se debe observar las pupilas, la dilatación de una de ellas, anisocoria (del griego anisos, diferente; kore, pupila) indica com prom iso de los nervios sim páticos que ascienden paralelo a la arteria carótida interna e inervan el m úsculo pupilar. Se auscultan las A del cuello en busca de soplos especialm ente en casos de consultantes con vértigo y visión borrosa. La perdida de equilibrio,tinnitus o sensación de vacío requiere del apoyo del especialista para definir entre las causas periféricas y del sistem a nervioso central. Tratam iento. La educación del paciente, su actividad laboral con posición inadecuada en el trabajo m anual y su estilo de vida se deben considerar en el plan básico del tratam iento de la cervicalgia y cervicobraquialgia, junto a la terapia no farm acológica y al m anejo farm acológico. No farm acológica. Fisioterapia.El calor superficial produce alivio en la m ayoría de los pacientes con espasm o m uscular, las com presas húm edas calientes o la diaterm ia dan sus resultados. En lesiones agudas el hielo bloquea la conducción de los im pulsos dolorosos y puede ser de utilidad. (Escasa evidencia) Acupuntura y estim ulación nerviosa trascutánea (TENS). En estudios no controlados la eficacia de la acupuntura en com paración con la fisioterapia, al carecerse de un grupo control no tratado, no se pudo cuantificar la m agnitud de la m ejoría. (Escasa evidencia) Se puede indicar un collarín cervical blando, que dism inuye el dolor, genera calor y proporciona estabilidad y soporte psicológico, aliviando la sintom atología, las ortesis rígidas no son bien toleradas y no aportan ventaja.( 6 ). Manejo farm acológico. 1.-Analgésicos, en los pacientes con escaso com ponente inflam atorio se puede usar paracetam ol en dosis de 2 a 3 gram os diarios. En los casos con espasm o m uscular y tensión em ocional es recom endable adicionar relajantes m usculares com o la ciclobenzaprina en dosis de 10 m g. en la noche por 2 a 3 6

7 sem anas.esta am ina tricíclica ejerce su acción a nivel de la form ación reticular, su uso es contraindicado concom itantem ente con inhibidores de la MAO y en el hipertiroidism o por el riesgo de desarrollar arritmias. 2.-Analgésicos opioides se usan en los pacientes con dolor severo, evaluado, en lo posible por escala visual análoga (EVA), a pesar de haber usado AI NEs o tener contraindicación para su uso. Com o alternativa para estos usuarios se puede recom endar el tram adol, agonista opioide sintético de acción central para uso por tiem po lim itado m áxim o 10 días. 3.-Los AI NEs se em plean en aquellos pacientes con com ponente inflam atorio significativo. Teniendo a la vista las Guías; de tratam iento de la AR y de práctica clínica en OA.Se aconseja el uso AI NEs de corta duración por 2 a 4 sem anas, evaluando su eficacia en dosis m áxim a o cam biar a otro AI NEs. Los inhibidores de COX 2 específico tienen su utilidad m áxim a en el grupo de pacientes con riesgo de eventuales com plicaciones gastrointestinales y deben usarse con precaución por el riesgo de accidentes isquém icos cardiacos y cerebro vascular. (10) En la AR con com prom iso cervical: El tratam iento m édico esta dirigido a tratar la enferm edad de base. La gravedad del com prom iso cervical se correlaciona con el grado de enferm edad erosiva periférica, siendo m ayor en pacientes seropositivos tratados durante años con glucocorticoides y que tienen aum ento de la PCR en los exám enes de control. Los usuarios con form as graves de AR, tengan o no cervicalgia y requieren cirugía deben ser evaluados con radiografías dinám icas laterales y C1 C2 transoral, que perm ite diagnosticar inestabilidad de la articulación. Se deberá estabilizar previam ente y advertir al anestesista para el uso de collar cervical desde el ingreso al pabellón y para los cuidados pertinentes en los traslados, dejando constancia de estas indicaciones en la observación clínica. El golpe en latigazo o Whiplash requiere de especial preocupación desde el sitio del accidente de vía y su traslado a la Unidad de Em ergencia, para lo pertinente se debe instruir al personal de las unidades de am bulancia y advertir las com plicaciones del traum atism o raquim edular. BI BLI OGRAFI A. 1.- Hult C.: Cervical, dorsal and lum bar.spinal Syndrom es.acta Ostrop Scand 17 (Suppl): 175, l Sepúlveda T.: Cervicalgia y Cervicobraquialgia en el adulto m ayor.rev. Chilena Reum atología 20: 81 83, Herve L.: Cardiopatía Coronaria y Síndrom e doloroso Cervicobraquial. Rev.Méd Chile 107: 509, l Losada M.: Reum atism o y enferm edades afines.cap. Neuralgias Cérvico Braquiales.Ed. Andrés Bello, Santiago Chile Alvarado A.: Reum atología para m édicos de Atención Prim aria Reum a. Cap. Cervicalgia y Cercicobraquialgias.Grafica Funny.S.A.Santiago Chile Kelley s. Reum atología 6 Edición Marbán. Madrid España Tornero J.Tratado I beroam ericano de Reum atología.global Solution System.S.L.Madrid España l Sociedad Española de Reum atología.manual de Enferm edades Reum áticas. 2 Edición Mosby/ Doym a Libros S.A.Madrid España l Wilckens M.: Reum atología. Cap. Cervicoalgia y Cervicobraquialgia. Arancibia Hnos. y Cía LTDA Santiago Chile l Guías de: Tratam iento de la AR Santiago Chile

8 Práctica clínica en Osteoartritis Santiago Chile Sociedad Chilena de Reum atología. Dr. Tom ás Sepúlveda Arévalo Profesor Asistente Cam pus Sur Fac.Med.U.Chile. CASO. Mujer de 44 años, profesional m uy activa, presenta bruscam ente m ientras dorm ía un dolor cervical intenso localizado en zona posterior derecha, que la despierta. No refiere otros síntom as en ese m om ento, pero la intensidad del dolor no le perm ite dorm ir. A la m añana siguiente y durante el día com ienza a notar m olestia en hom bro y brazo derecho, precisado com o dolor suave y sensación de adorm ecim iento o ardor. Consulta m édico quien indica diclofenaco sódico 50m g c8, que la paciente solo cum ple parcialm ente. Al exam en hay dolor y contractura cervical y la fuerza de extrem idades superiores y reflejos osteotendíneos son norm ales. RNM m uestra protrusión C4 central con lateralización hacia canal cervical derecho. Pregunta: Cual de las siguientes hipótesis diagnósticas le parece m ás probable? A. Cervicalgia pura (con dolor referido a brazo) B. Cervicobraquialgia (con com prom iso radicular) C. Cervicalgia o cervicobraquialgia (requiere m ás estudios para diagnóstico final) D. Hernia del núcleo pulposo C4. E. Subluxación atlantoaxoidea. Respuesta correcta B. La paciente presenta una cervicobraquialgia con com prom iso de la raiz L4 derecha. Esto es avalado por el cuadro clínico de dolor cervical y del brazo derecho, con parestesias y por la RNM que m uestra una protrusión del disco lateralizada a derecha. No son necesarios otros estudios para este diagnóstico. La hernia del núcleo pulposo, que es la salida de este a través del anillo fibroso del disco, es un diagnóstico que se puede hacer por RNM y que tam bién puede m anifestarse com o una cervicobraquialgia; o en otras ocasiones puede ser solo un hallazgo. La subluxación atlantoaxoidea no corresponde a este caso; ni por cuadro clínico ni por hallazgo de RNM. 8