EL SÍNDROME CERVICAL

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1 EL SÍNDROME CERVICAL DR. HEBERT CAGNOLI MONTEVIDEO - URUGUAY Los diversos procesos patológicos de la columna cervical se expresan habitnalmente por un sufrimiento cérvico-braquial. Por otra parte, cuadros patológicos, cardio-pulmonares y pleurales en algunos casos son responsables de algias cérvico-braquiales. Es por ello que el termino Sindrome Cérvico-Braquial propuesto en 1940 por Aynesworth para reunir un conjunto de cuadros clínicos que tienen como denominador común e1 dolor irradiado en el trayecto cérvico-braquial es impropio e inadecuado. Esta denominación se puede aceptar siempre que se le agregue la razón patogénica provocadora. Nosotros nos ocuparemos de una entidad perfectamente determinada; El Síndrome Cervical, que engloba la mayor parte de los sufrimientos cérvico-braquiales y es provocado por las lesiones degenerativas discales y condroartrósicas del raquis cervical participando además las raíces cervicales y el complejo arterio-simpático. HISTORIA En 1841 Valleix habló de "la ciática del miembro superior", del sufrimiento nervioso cérvico-braquial debido a radiculitis, funiculitis o neuritis. En 1908 Hartenberg en el Congreso de Neurología de París consideró la hemicránea como la expresión de una neurosis vascular debida a la irritación primitiva del simpático cervical provocada por las modificaciones artrósicas de la columna cervical. En 1926 Barre y en 1928 Lieou demostraron que la cefalalgia, el vértigo y trastornos auditivos diversos (zumbidos de oído, disminución de la audición, paraacusias) eran provocados por modificaciones osteoartrósicas de la columna cervical. Desde entonces a ese cuadro se le denomina Síndrome de Barré-Lieou. En 1929 (Gunther v Simpson en el I.A.M.A. exponen consideraciones similares. En 1932 Keyes y Compere, en 1937 Oppenheimcr y Turner y en 1942 Nachlas demostraron que las formaciones osteofíticas de la disco-artrosis invadiendo el agujero conjugal provocaban la compresión de las raíces cervicales. En 1940 Krogdahlt y Tergersen y en 1951 Frykholm le asignan a las articulaciones interapofisarias un claro papel patogénico en los cuadros de irritación radicular. En 1956 Holt y Yates estudian columnas cervicales de cadáveres y comprueban en la histología de las raíces de los nervios cervicales modificaciones iritativas con signos de periradiculitis y tejido fibroso adherente a la raíz en una relación directa con el proceso artrósico interapofisario. En 1970 Sanguinetti y Catalano en la Chirurgia degli Organi di Movimento realizan un interesante estudio anátomo-patológico relacionando la artrosis interapofisaria cervical con los cuadros clínicos cérvico-braquiales. En 1937 Oppenheimer y Turrner, en 1938 Hadley, en 1960 Wilkinson y en 1956 Holt y

2 Yate precisan que existe una relación cronológica entre la degeneración discal y la artrosis interapofisaria y Sanguinetti y Catalano en 1970 avanzan en la hipótesis y consideran verosímil, al igual que Jones (1960) que la artrosis interapofisaria predomina en los sectores más altos debido a una sobrecarga funcional por disminución de la movilidad de los sectores inferiores, donde predominan las lesiones discales provocadoras de las discoartrosis primitivas. En 1828 Stookey describe las cérvico-braquialgias por hernia discal. En 1931 EIsberg demuestra que los llamados condromas extradurales eran hernias discales, cuyo conocimiento se va a divulgar en 1941 con la monografía de Rradford y Spurling. No podemos dejar de mencionar el importante aporte a este tema realizado por la escuela italiana de Florencia con el libro de Fineschi. Se constituye así el tema de las discopatías cervicales que se van a dividir en dos grandes capítulos: 1. La protrusión póstero-lareral del núcleo pulposo. 2. La disco-artrosis con esclerosis marginal y producción osteofitósica, que dará lugar en algunas oportunidades a lesiones irritativas de compresión. Esta espondilo-artrosis tiene dos orígenes: a) primitiva, de origen degenerativo formando parte del cuadro anatómico del síndrome cervical. b) secundaria a una promisión discal. En este caso se localiza a un espacio intersomático y menudo se comprueba sorpresivamente que se presenta en un individuo joven. Algunos autores gráficamente separan ambos capítulos describiendo cuadros provocados por: a) disco blando. b) disco duro. En 1949, en Estados Unidos, Ruth Jackson describe un cuadro de irritación y compresión de los nervios cervicales que ya denominaba Síndrome Cervical y en 1956 aparece su importante monografía donde se hace resaltar la participación de la articulación uncovertebral en la disminución de la luz del foramen y la compresión de los elementos que por el transcurren. El excepcional movimiento del cuello que es amplio y continuo con la complicidad del tiempo va a provocar modificaciones vertebrales que conducen a la espondiloartrosis que originará las otras modificaciones anotadas repercutiendo no sólo sobre las raíces, sino también.sobre los vasos con su intrincada malla simpática. La repercusión clínica es entonces compleja y proteiforme constituyéndose un cuadro patológico con individualidad propia que justifica su separación con el nombre de Síndrome cervical y que ha sido tratado exhaustivamente en las publicaciones de Jackson y en la de 0'Connell de 1956, en la de Fielding de 1957, en la nuestra de 1958 y experimentalmente en 1969 por Lysell. En 1952 Saker de Hamburgo demuestra la falta de paralelismo entre las lesiones osteocondróticas y la expresión cervicobraquial, considerando que en ello interviene: a) un factor de irritación mecánica.

3 b) un importante grado de excitabilidad neurovegetativa. La elevada excitación vegetativa es la causa y no la consecuencia. En la misma época Bente y Schmid de de Tubingen describen el síndrome vegetativo del cuadrante superior del cuerpo. Se inicia así la etapa en el conocimiento de la importante participación que la excitabilidad neurovegetativa tiene en el Síndrome cervicobraquial. Bartsch de Viena, en 1954, en el Acta Neurovegetativa describe el sufrimiento radicular v vegetativo del cuello como una sola y unida entidad clínica que denomina Síndrome Cervical. Otros cuadros que aparentemente no tienen una relación directa con estas lesiones cervicales y que aún se consideran con individualidad propia, como la periartritis escápulohumeral y la epicondilitis, en 1947 y 1950 fueron consideradas por Lacapere como provocadas por las lesiones de uncoartrosis cervical. En 1949, en Alemania, Reischauer le asignó la misma patogenia al llamado Síndrome de los Escalenos y desde que se conoce bien el Síndrome Cervical hemos visto desaparecer este cuadro patológico. En 1951 aparece en Barcelona el libro Algias Cervicobraquiales de Bosch Olives y en 1953 el de James Tarsy ( Nueva York) sobre los síndromes dolorosos y su tratamiento. En el Río de la Plata. Fernández Vocos y Osacar (1957) y P. Sturniolo ( y 70) se ocupan del tema. La cervicobraquialgia fue tema en el 1er. Congreso Argentino de Ortopedia de 1956 y sus relatores los Dres. Leoncio Fernando; y Francisco Celoria y en el 28º (congreso Argentino de Cirugía de 1957 y sus relatores los Dres. Cottini y Christensen. En 1958 presentamos en la Sociedad de Ortopedia nuestra experiencia sobre el Síndrome Cervical y publicamos una monografía sobre este tema que es el que nos vamos a ocupar nuevamente. DEFINICIÓN El termino "Síndrome cervical'' se utiliza para definir una entidad clínica delimitada al cuadrante superior del cuerpo (Síndrome irritativo del cuadrante superior de Bente) y se caracteriza por os siguientes hechos: 1º) Puntos dolorosos localizados en el cuadrante superior del cuerpo, en particular a nivel de la columna cervical baja. 2º) Síntomas sensitivos o motores de un síndrome de compresión o irritación radicular. 3 ) Síntomas de naturaleza neurovegetativa: vasomotores, radiculares y reflejos. 4º) Signos radiográficos de discopatía cervical, con osteocondrosis reaccional y modificaciones de la luz del agujero conjugal. CONCEPTO Se trata de un sufrimiento del cuadrante superior del cuerpo. La osteocondrosis cervical es el factor esencial, indispensable dentro de las razones patogénicas de este cuadro. I.a espondiloartrosis si bien puede ser primitiva generalmente es

4 secundaria a una discopatía degenerativa, excepcionalmente por protrusión discal. Anatómicamente el disco está degenerado, el espacio intersomático disminuido de altura con esclerosis marginal y producción osteofitica exostosica. Se trataría en este caso de las llamadas "hernias duras" en contraposición con la protrusión discal que serían una hernia blanda". Es una discopatía cervical degenerativa cuya expresi6n radiográfica es la discoartrosis. La discopatía no solo se expresa por pinzamiento y osteofitosis reaccional o hernia sino que provoca una inestabilidad intersomatica, que va veremos radiograficamente, con modificaciones en la relación inrervertebral y clínicamente contracturas musculares de defensa. El sufrimiento nervioso o vascular que forma parte del cuadro clínico no esta determinado sólo por la compresión que provoca la osteofitosis reacciona! a la discopatía o al núcleo herniado sino por la inestabilidad vertebral que durante la función provoca modificaciones del agujero conjugal. Este agujero conjugal que ha perdido su normal regularidad y su juego fisiológico por las lesiones artrósicas, obligado por los continuos movimientos que se le exigen al cuello va a provocar microtraumatismos repetidos a los elementos que por él transcurren en particular las estructuras nerviosas y ocasionan radiculitis y periradiculitis que están en la base del sufrimiento cervicobraquial. Las raíces posteriores sufren la agresión no sólo compresiva sino que también estímulos de elongación y estiramiento y serán no solamente los nervios los que sufren, sino también la arteria vertebral y el plexo neurovegetativo que la circunda. El agujero conjugal intervertebral se va a encontrar modificado no sólo por la osteofitosis y la inestabilidad vertebral provocada por la discopatía sino que también por la artrosis interapotisaria. Esquemáticamente se podría afirmar que el síndrome cervical se debe a la modificación espacial del agujero conjugal y se podría describir como el Síndrome del agujero intervertebral. La radiografía cervical aislada carece de valor diagnóstico si no se acompaña del cuadro sintomatológico radículosimpático. No hay relación entre la importancia y extensión de la discoartrosis y las manifestaciones clínicas. Contrariamente a lo que sucede en la hernia discal donde la compresión radicular es selectiva y sigue un territorio radicular preciso, en el Síndrome Cervical el esquema topográfico radicular es impreciso, sin ocupar los dermatomas precisados por Foersten y Keegan y por áreas miálgicas de espasmo o atrofias o por trastornos de la reflectividad que no siguen los cuadros divulgados por Hdymaker y Zoodhall. El cuadro radicular es impreciso, incompleto, no bien determinado y en gran parte cubierto por el abundante cortejo de molestias deludas a la irritación del simpático cervical. Esto ha sido demostrado por Bente y colaboradores y puede comprobarse por el test de Minoz de la secreción sudoral que se realiza con yodo y almidón y la prueba del recalentamiento que nos permite examinar la vasomotricidad cutánea. Las lesiones osteocondróticas cervicales, con su cortejo sintomatológico local de dolor, limitación de la función y contractura muscular se acompañan de una muy importante participación neurovegetativa que le presta personalidad al síndrome cervical.

5 En la génesis de este cuadro existiría para los autores alemanes un factor de agresividad mecánica y muy importante estado de irritabilidad neuro-vascular que como dice Saker "'la labilidad vegetativa es un concepto clínico cuyas causas más remotas no son conocidas". El proceso primitivo sería la excitabilidad aumentada del sistema vegetativo vascular, condición previa para que la osteocondrosis se ponga en evidencia y exprese clínicamente su acción mecánica. EL CUADRO CLÍNICO Los enfermos consultan generalmente por un cuadro doloroso del cuadrante superior del cuerpo y menos comúnmente por un signo neurovegetativo saliente por ejemplo, vértigos o cefalalgias. EL DOLOR Es el síntoma más importante dentro de nuestro síndrome y generalmente constituye por si solo todo el cuadro clínico. Puede presentarse brutalmente y en oportunidades seguir a un traumatismo que favorece su eclosión y al que a menudo se le imputa la razón del sufrimiento. Davis usa el término de "Traumatismo en latigazo" para designar el desgarro de las estructuras ligamentosas y capsulares de la columna cervical que se producen en los accidentes automovilísticos. En estos casos la repentina hiperflexión del cuello es seguida por una rápida hiperextensión. Otras veces ese mecanismo traumatizante se produce en el tráfico habitual de las ciudades y se debe a que el pasajero despreocupado en una frenada brusca, el peso de su cabeza, que no está mantenido por el habitual control muscular vigilante, provoca la brusca flexoextensión del cuello. Las modificaciones que sufren las estructuras de las articulaciones uncovertebrales provocan irritación de las raíces, razón del dolor. Kaplan encuentra, provocada por el mecanismo "del latigazo", otra patogenia del dolor. La rama recurrente meníngea del nervio espinal esta en conexión con las fibras simpáticas postganglionares que pueden sufrir la compresión en el foramen intervertebral. Otras veces se inicia con poca intensidad y aumenta lentamente o por paroxismos.

6 EL DOLOR EN 26 CASOS El dolor en general es unilateral y va a estar limitado en un cuadrante superior del cuerpo. En la mayor parte de los casos está localizado en la región cervical o se irradia al miembro superior o se localiza en una zona alejada del cuello. Puede ser dolor subescapular, acromial, esternal, precordial, deltoideo a nivel a nivel pectoral o en zonas alejadas, como en la muñeca o en el dorso de la mano. El hombro doloroso la epicondilitis, los dolores en la mano o la precordialgia pueden ser expresiones del sufrimiento cervical. A menudo se presenta una recrudescencia del sufrimiento durante la noche. I.os esfuerzos, los cambios climáticos; el frío, las intranquilidades, los estados síquicos de tensión pueden alimentar el dolor. La agudeza del dolor puede ser de tal intensidad que solo la morfina lo alivia, sin llegar a eliminarlo. El dolor puede aumentar en algunas actitudes de la cabeza, en particular cuando se lleva el cuello en hiperextensión. Cuando se maneja un vehículo cuya marcha es prolongada o el tránsito obliga a contraer la musculatura poniendo fijo el cuello con discreta extensión, cuando un trabajo exige una posición forzada del cuello o cuando la televisión o el cine nos exigen fijar la cabeza en dicha forma, el dolor aumenta. En este último caso le llamamos "signo del cine". Los cambios de posición; la compresión de las zonas dolorosas y el calor son elementos que pueden ofrecer alivio. Pero lo interesante en la irradiación del dolor es que no es posible como en otros sectores, seguir los cuadros de la distribución radicular. Los esquemas no se adaptan a las manifestaciones clínicas siendo entonces imposible por el dolor y la sensibilidad diagnosticar la altura de la raíz comprometida. La anestesia, disestesias y hormigueos que toman distintos dedos de una mano no tienen una distribución metamerica en relación con la altura de la lesión. Por otro lado, el dolor adquiere caracteres muy particulares y se acompaña de sensaciones diversas porque al sufrimiento radicular se le une e intrinca el matiz vegetativo. Si bien la

7 mayoría de los fisiólogos no admiten que las fibras simpáticas puedan ser vectores de una sensibilidad conciente, su irritación puede provocar fenómenos vasomotores que estarían en el origen de las parestesias y en la responsabilidad de los dolores tipo causálgico de inusitada intensidad. EL SUFRIMIENTO VEGETATIVO EI matiz vegetativo que acompaña al sufrimiento radicular nos da las sensaciones de hormigueo, de "afelpado", de "dormido"; impresión obtusa de contusión de miembro hinchado. Bartsch dice que es el dolor reproducible en el sano por la prueba de la anoxhemia de una extremidad. En los períodos de crisis se pueden observar dolores urentes, causalgiformes (no causalgias) la sensación de miembros hinchados o de miembros contusos al decir de Zuelch. Otras veces el dolor se hace constrictivo, de opresión a nivel del codo o muñeca. La hinchazón de la mano puede dificultar el movimiento de los dedos y darle torpeza a la toma de los objetos o a la utilización de la mano. Oppenheimer la describió como "mano atrófica hinchada" de origen radicular, no mencionando la génesis simpática. En algunos casos el miembro se presenta con cierto grado de impotencia, siendo difícil saber si se debe al dolor o al ataque muscular directo por acción radicular o por atrofia. Clínicamente se comprueba una marcada pérdida de fuerzas del miembro superior con incapacidad para levantar objetos. La mano claudica en el mantenimiento de un peso encontrándose el enfermo obligado a dejarlo caer y otras veces se presenta verdadera dificultad para cargar pesos manifestando el pariente que es incapaz de llevar colgando de la mano, como de costumbre, su cartera. La debilidad del brazo es tal que sienten que cae como un "peso muerto" y tienen dificultades para peinarse o abrocharse el sostén; Pette y Doering mencionan la fácil fatigabilidad de la musculatura estriada después de la excitación de las fibras simpáticas. La fatigabilidad muscular que se expresa en la disminución de la fuerza de prehensión se ha visto retroceder con el uso de simpaticolíticos, lo que le ha permitido a Bartsch afirmar que no se trata de paresias propiamente dichas. Las relaciones del simpático cervical con las raíces y en particular con los vasos que corren por el agujero conjugal son los responsables de las modificaciones de las sensaciones dolorosas y de la aparición de los síntomas que se le agregan que tienen carácter obtuso y de dificultosa definición como los que acallamos de describir. Pero en cambio las relaciones directas del simpático con las arterias que por el cuello se dirigen al encéfalo condicionan a su vez síntomas que dependen de las modificaciones vasculares o directamente de la acción del simpático en su distribución. "Las arterias encefálicas se rellenan de nervios vasculares antes de penetrar en el cráneo" (Lazorthes-Campan). Los nervios simpáticos vertebrales anteriores y posteriores que proceden del ganglio estrellado inervan la porción vertical de la arteria vertebral y la porción sinuosa de esta arteria antes de su entrada en el cráneo recibe la inervación de los nervios que proceden del ganglio cervical superior. Se comprende que irritaciones vasculonerviosas de esos elementos que transcurren en el

8 conducto que forman los aguieros conjugales van a provocar expresiones clínicas a veces alejadas de las zonas donde el raquis demostró su agresividad. No será pues obligatoriamente una cervicobraquialgia la expresión clínica del síndrome cervical, sino que pasando ese sufrimiento a un segundo plano se presentarán síntomas que por no ceñirse directamente a la topografía cervical pueden prestarse a error. Hemos ya anotado que en 1908 Hartenberg en el Congreso de Neurología de París expresó que la hemicránea era la expresión de una neurosis vascular de origen simpático cervical y que desaparecía con la curación del reumatismo cervical. La cefalea puede ser el único signo que lleva a la consulta o acompañar al profuso cortejo sintomatológico que acucia al enfermo. Bente considera que la cefalea occipital se presenta en el 61 % de los casos y la cefalea frontal en el 38 %, acompañándose en algún caso de sensación opresiva de los ojos. Otras veces el dolor paroxístico es seguido de nauseas y vómitos. Las relaciones vegetativas con el oftálmico nos dan trastornos visuales que generalmente no son bien determinados. Se puede presentar una notable perdida de la visión que aumenta con los empujes dolorosos. Otras veces la visión se hace borrosa, como nublado y uno de nuestros casos presentaba una diplopia circunscripta a un ojo y para los objetos alejados, que reapareció en los períodos de sufrimiento. Una enferma nos hacía notar en una fotografía una dilatación pupilar unilateral, lo que Jackson encuentra en el 5 % de los casos y lo considera como un reflejo de estimulación del simpático cuando sigue al violento desplazamiento cervicocraneano llamado en latigazo. El vértigo es seguramente el síntoma extra-cervical más común y más importante que acompaña al Síndrome Cervical. El vértigo puede ser el único síntoma que presenta el enfermo y de tal importancia, como en uno de nuestros casos que la paciente no podía abandonar la posición decúbito dorsal. Otras veces aparecía solamente en los cambios de posición bruscos, al girar en la cama, al levantarse o al incorporarse en el lecho. A veces como equivalente del vértigo queda una sensación de inestabilidad que dificulta el normal desplazamiento del enfermo. El vértigo se presenta aislado o acompañando a trastornos auditivos, como disminución de la audición, paraacusias o zumbidos de oídos. El simpático distribuye fibras para el oído y responsables de estos síntomas son las libras simpáticas para la porción vestibular. La asociación de zumbidos de oídos, cefalalgias y vértigos forman el síndrome de Barré-Lieou. En todos estos casos el estudio otológico es normal. Las fibras simpáticas postgangliónicas que acompañan al sector cervical bajo se dirigen al nervio laríngeo recurrente rama del vago. El simpático estimula los nervios cardiomotores. Nos explicamos así múltiples síntomas que aquejan a veces al enfermo de un síndrome cervical y que equivocadamente a menudo se interpretaban como neurosis. Las nauseas, el vómito, trastornos en la deglución y otros síntomas faríngeos que Terracol denominó "jaqueca faríngea", dificultad para deglutir, sensación de globo u opresión en la

9 región anterior media del cuello suelen presentarse. Otras veces es una dificultad respiratoria o incapacidad para realizar inspiraciones profundas. En algunas raras oportunidades aparecen síntomas que orientan hacia el sistema cardiovascular: palpitaciones, taquicardia paroxística, cuadros seudoangínosos y más de una vez nos han llegado enfermos en los que se había diagnosticado un infarto cardíaco y recién se descartó la afección cardiovascular frente a un electrocardiograma normal. Dentro del cuadro clínico ocupan un lugar muy destacado diversos estados sicológicos que preceden o acompañan al síndrome que estudiamos. Algunos de nuestros enfermos habían sido orientados al tratamiento psiquiátrico e incluso su sufrimiento somático cubierto por un complejo córtelo neurovegetativo, interpretado como componentes de sicosis melancólicas, hipocóndricas o histéricas. Nos encontramos frente a distintas situaciones que se pueden esquematizar en dos hechos: a) La iniciación del síndrome cervical, de los distintos síntomas dolorosos dependientes de la irritación radicular o del complejo cuadro neurovegetativo sigue a un trauma psíquico perfectamente reconocible. Otras veces los desequilibrios psíquicos que le perturban la vida normal del paciente reactivan o provocan nuevos empujes, nuevas crisis de cervicobraquialgias. b) La sintomatología dolorosa o neurovegetativa provocada por la lesión vertebral se va a encontrar agravada o magnificada por la vulnerabilidad neurótica del paciente, por su personalidad organo-neurótica previa. En estas condiciones el síndrome cervical se prolongará o se mostrara aparentemente rebelde a la terapéutica porque en él van a incidir los estados conflictivos síquicos o la personalidad sicopáticas previa. Por ello en la historia evolutiva del enfermo es necesario anotar cuidadosamente los síntomas, en particular los neurovegetativos; su extensión y profundidad y valorar las nuevas descripciones que realice el paciente para tener no solo noción de la evolutividad sino para comprender la participación interpretativa síquica del paciente y poder comprender las modificaciones que hay que imprimir al tratamiento. Se pueden observar depresiones ligeras, estados de irritabilidad, aumento de la afectación emocional, astenia, estado de ansiedad que pueden llevar al clínico a cometer errores considerando que los cuadros dolorosos son manifestaciones pitiatica que forman piarte del cuadro neuropático. Algunos de nuestros enfermos habían sido considerados como histéricos v su síndrome no se había interpretado debidamente. El elevado número de mujeres que sufren este síndrome, generalmente en la época vecina a la menopausia, nos habla de la existencia de una mayor labilidad neurovascular y de la intervención de desequilibrios hormonales que aumentan la señalada labilidad, que al decir de Bartsch "corre paralela con una tendencia relativamente frecuente a los descarrilamientos vegetativos vasomotores". EL EXAMEN CLINICO Frente al profuso número de síntomas subjetivos que hemos descripto y a la riqueza expresiva de ellos, que por si sí solos orientan al diagnóstico, el examen clínico prácticamente

10 es poco demostrativo. En primer termino, lo que llama la atención a quien partiendo de la premisa que existe un proceso irritativo radicular es la dificultad para poder determinar el esquema de la raíz interesada. Hemos ya dicho que si bien el sitio del dolor que describe el enfermo es significativo para determinar el territorio de inervación generalmente tiene una confusa distribución topográfica y nos vamos a perturbar aún más al no encontrar modificaciones sensitivas localizadoras. Por otro lado, si bien el enfermo acusa cierto grado de impotencia y de atrofia muscular no nos resulta fácil determinar si ella se debe a la alteración del nervio motor. El estudio electromiográfico puede tener cierto valor, aun cuando los clínicos que respecto a él tienen experiencia, como Ruth Jackson, dicen que está sujeto a errores y no es esencial para el diagnóstico. El examen del paciente, en general, es completamente negativo. En los períodos dolorosos puede presentarse en una actitud antálgica, inclinando la cabeza hacia el lado que sufre. Pero más habitualmente se presenta rígido, con su cuello fijo por contractura muscular, teniendo dificultad para rotar la cabeza si debe mirar hacia un lado lo hará girando en un todo el tronco con el cuello y la cabeza. La flexoextensión o las rotaciones del cuello están limitadas y a menudo es incapaz de inclinar la cabeza sobre un hombro y si en el examen buscamos aumentar el movimiento limitado provocaremos dolor que se acompañará de marcada contractura muscular de defensa. A la palpación podemos encontrar músculos del cuello contracturados y dolorosos. La presión sobre las espinosas puede despertar dolor, pero este se encuentra más habitualmente paramediano en la fosa suboccipital, o retromastoideo. Los puntos dolorosos que se localizan a la palpación o se provocan a la presión no tienen mayor significación, pero es necesaria su búsqueda para completar el cuadro clínico y no debe limitarse al cuello sino que es importante el estudio del hombro y del codo, en particular en la búsqueda de la epicondilitis. Se han descripto distintas maniobras que los autores consideran suficientes para realizar el diagnóstico de diversas lesiones y que son aplicables en nuestro estudio. Estas pruebas son: Test de Spurling: la cabeza inclinada hacia el lado doloroso y algo hacia adelante. Si nos apoyamos ligeramente sobre ella buscando aumentar la inclinación aparece un intenso dolor en el cuello irradiado hacia el miembro superior que para el autor sería de certeza de hernia discal. Nosotros consideramos que nos indica la existencia de una irritación radicular y lo encontramos a menudo en nuestros cuadros de Síndrome Cervical. Test de Oschner y Gage descripto en el llamado síndrome de los escalenos. El dolor localizado a la presión de los escalenos desaparece con la infiltración anestésica y demostraría que dichos músculos son responsables de la compresión nerviosa. Actualmente se considera que el sufrimiento de los escalenos no es un cuadro clínico independiente, sino que forma parte del síndrome cervical y si bien su contractura puede comprimir al plexo braquial ello se debe a la irritación radicular de la cervical V por el proceso que estudiamos. Test de Adson que se describió para demostrar la existencia de una costilla cervical, pero que significa que existe un obstáculo al regular fluido arterial y que puede presentarse

11 frente a modificaciones de la arteria vertebral en el síndrome cervical. El enfermo sentado con la cabeza inclinada hacia el lado doloroso y el mentón ligeramente inclinado hacia arriba: si el tórax se bloquea en inspiración forzada el pulso desaparece. Test de Lasegue del miembro superior: La elevación del miembro superior en la adduccion, rotación externa v retropulsión provoca un aumento del dolor. Test de la tracción del miembro: Si tornamos el miembro por la muñeca y lo traccionamos en discreta abducción lacia abajo provocamos un aumento del dolor. Test de la tracción cervical. Lo consideramos cíe mucha importancia diagnóstica. Estando el enfermo sentado en un banco bajo le solicitamos que relaje su musculatura y tomando fuertemente su cabeza realizamos una tracción vertical lo que provocará un notable alivio en su dolor que se reproducirá en cuanto dejamos de actuar. Nuestro examen no debe localizarse solamente en la región cervical y en la realización de las pruebas descriptas, sino que se debe estudiar en particular el hombro y además el codo desde el punto de vista funcional y de sus zonas dolorosas. Los reflejos son habitualmente normales aun cuando en algunos casos los reflejos bicipital y tricipital son débiles y pueden llegar a estar ausentes. La pupila del lado doloroso puede estar dilatada, lo que significa una estimulación del simpático. En otros casos excepcionales la pupila está contraída acompañándose o no de los síntomas que componen el Síndrome de Bernard Horner y significa la parálisis o la interrupción del simpático cervical. La punción lumbar y el estudio contrastado mielografico si bien puede plantear consideramos que carecen de valor, en cambio creemos que el estudio arteriográfico de la vertebral puede darnos interesantes hallazgos anatómicos, este estudio es especulativo, no de diagnóstico. En aquellos casos de sufrimiento precordial, de taquicardia paroxística o de arritmia extrasistólica es imprescindible el electrocardiograma para distinguir la zona originaria del dolor. La presión arterial debe controlarse en ambos miembros pudiendo encontrarse más elevada en el lado interesado. Cuando la cervicobraquialgia es importante hay que controlar el aparato respiratorio para descartar las lesiones apicales. La acción del simpático puede provocar modificaciones vasomotoras (edema cianosis, enfriamiento; disminución del índice oscilométrico, sudoración) debido al espasmo de la arteriola precapilar. ' Las investigaciones sobre la secreción sudoral que se pueden realizar por el método del yodo y almidón de Minor y el examen de la vasomotricidad cutánea por el test del recalentamiento le han demostrado a Bente y colaboradores la existencia de un estado irritativo simpático. La electromiografía no tiene valor alguno en el diagnóstico. EL ESTUDIO RADIOGRÁFICO Habitualmente la exploración radiográfica se realiza con radiografías de frente y perfil y cuando se desea practicar el estudio de las articulaciones interapotisarias y explorar el agujero

12 de conjugación es necesaria la proyección oblicua. En el síndrome cervical son imprescindibles las proyecciones laterales (de perfil) y oblicuas (3 /4 perfil). Un buen estudio debe completarse con las llamadas "radiografías funcionales" realizando toma lateral y oblicua con el cuello en flexión y en extensión. La cinerradiografia ha sido un importante adelanto en el estudio funcional para comprobar las anormalidades de movilidad. Comprobamos en este estudio que normalmente las zonas de mayor movimiento son: en la hiperextensión entre 4 a y 5 a cervical y en la hiperflexión entre 5ª y 6ª cervicales. Si en sus dos actitudes trazamos una línea que siga el borde posterior del cuerpo vertebral desde la 2 a a la 7 a cervical veremos que esas líneas se quiebran formando un ángulo abierto hacia atrás entre 4 a y 5 a cervical en la hiperextension y abierto hacia adelante entre 5 a y 6 a cervical en la hiperflexión. Fig.2 -- estudio funcional de perfil de la columna cervical normal mostrando las zonas de máximo movimiento en la extensión. Se comprende así que esas zonas de mayor movilidad intersomática serán mas vulnerables a las solicitudes mecánicas y ahí asentarán la mayor liarte de las lesiones discoartrósicas. La existencia de un proceso degenerativo intervertebral provoca modificaciones en la dinámica del raquis cervical que se hacen evidentes con el estudio radiográfico funcional. La zona donde asiente la discopatía va a estar rodeada de modificaciones hipertróficas y la movilidad intervertebral se verá muy disminuida o abolida. Se comprueba entonces que en la movilidad del raquis en flexoextensión se van a producir por abajo o por arriba de esa zona desplazamientos que en oportunidades adquieren el carácter de subluxaciones hay autores que le han negado valor a esas dislocaciones intervertebrales, pero si realizamos estudios oblicuos comprobaremos que en esos movimientos de flexoextensión se producen variaciones en la amplitud del agujero de conjugación,

13 significando ello un factor compresivo de los elementos que transcurren por el. Proyección ántero posterior. Las tomas radiográficas de frente tienen escaso valor en el estudio de nuestro cuadro clínico. Las utilizamos cuando existe en la iniciación del sufrimiento un antecedente traumático, cuando sigue a un accidente automovilístico no nos conformamos con la explicación de la injuria de los elementos blandos por el mecanismo "del latigazo" y en ambos casos buscamos la posibilidad de la existencia de una fractura completando la proyección anteroposterior con el estudio de la odontoides a través de la boca. Proyección lateral. Nos permite localizar las lesiones de discoartrosis. Deben realizarse tres radiografías de perfil; en rectitud, en hiperextensión y en hiperflexión. Comprobaremos así la movilidad de la columna cervical, en qué zona se realiza el mayor movimiento, dónde el raquis es más rígido y si se producen subluxaciones. En algunos casos en la incidencia lateral se ve una columna cervical muy recta, lo que demuestra que debido al proceso existe una irritación radicular que provoca un fuerte y persistente espasmo muscular que fija el raquis. La discoartrosis se hace evidente en esta incidencia apareciendo el espacio intervertebral disminuido de altura con el platillo vertebral más o menos irregular y los ángulos anteriores de las vértebras que corresponden a ese espacio, osteofíticos. La osteofitosis anterior tiene distinta significación y en casos excepcionales puede adquirir un volumen tal como para provocar la compresión del esófago y aun mismo de la traquea, expresándose por disfagia y constituyendo un real peligro en el caso que haya necesidad de realizar endoscopías. En nuestra casuística en el 60 % de los casos se encontraba interesado un solo espacio y en el 40 % de nuestros pacientes la lesión se extendía a vanos espacias intervertebrales. Las lesiones se presentaban entre las 3ª y 7 a cervical siendo el espacio más atacado entre 5ª y 6ª. Es raro que aparezcan estas lesiones degenerativas antes de los 40 años. Los síntomas clínicos que las acompañan se hacen más evidentes entre los 40 y 50 anos ( 45 %) y muchos entre 50 y 60 años. Las lesiones radiográficas no van paralelamente a la sintornatología. A menudo existen signos de discoartrosis avanzada sin que los portadores tengan sintomatología alguna.

14 Fig. 3 estudio funcional oblicuo donde se puede comprobar las variaciones del agujero conjugal. Esta falta de correspondencia entre la radiografía y la clínica es mas notable aun en el hombre. Discretas lesiones osteocondróticas entre si hacen procidencia hacia la foramina son capaces de provocar un síndrome cervical con un florido cortejo de síntomas. En cambio, intensas lesiones discoartrósicas y aun extendidas no se acompañan a veces de ningún síntoma ostensible. De los pacientes que consultan por un síndrome cervical el 85 % de los casos son mujeres. Proyección oblicua. Las radiografías de 3/4 de perfil nos permiten estudiar el agujero conjugal intervertebral y las articulaciones uncovertebrales. Puede hacerse el estudio de derecha y de izquierda aun cuando es suficiente con una sola toma, y a veces es de utilidad completarlo con el conocimiento funcional. La importancia de estas proyecciones se comprende porque es a nivel del agujero conjugal donde se deslizan los elementos vasculonerviosos y las modificaciones que sufre la amplitud de esa foramina van a influir sobre esos elementos. La artrosis interapofisaria es secundaria a la degeneración discal y sigue en alrededor de 10 años después de esta última. La reducción de la movilidad que sigue a la degeneración discal obliga a un mayor trabajo funcional al sector de columna que está por arriba de ella y que corresponde a la columna de movimiento, es decir a las articulaciones interapofisarias. Por ello en el estudio radiográfico oblicuo no hay que limitar la visión las articulaciones interapofisarias que corresponden al sector discoartrósico sino que hay que estudiar niveles más altos. Esto fue comprobado por Holt y Yates (1966) en 120 columnas estudiadas y para Brain (1963) clínicamente este hecho se expresa por dos síntomas: cefalea e isquemia de la arteria vértebro-basilar. La cefalalgia, para algunos autores al igual que Brain, se deberá a la artrosis interapofisaria alta que comprime las primeras raíces cervicales, en particular cuando provocan la irritación del segundo nervio espinal que da origen al gran nervio occipital.

15 Kovacs (1955) observó que los osteofitos de la articulación interapofisaria entre 2ª y 3ª cervical podían provocar el acodamiento y la estenosis de la arteria vertebral que en esa zona se dirige lateralmente para abordar el proceso transverso del atlas. Esto ha dado lugar al cuadro conocido como síndrome de la arteria vertebral donde el signo de más significación es el vértigo. En esta proyección se pueden ver modificaciones artrósicas de las interapofisarias que pueden acompañarse de osteofitosis que haciendo procidencia hacia el agujero conjugal van a limitar su luz. La foramina se va a presentar estrecha y alargada en el sentido conjugal perdiendo completamente su forma normal. El estudio radiográfico oblicuo funcional nos va a demostrar que en la flexoextensión, en particular en la hiperextension, reduce aún más la luz de este espacio. La disminución del canal intervertebral es tolerada por las raíces durante un largo período de tiempo hasta que aparecen modificaciones isquémicas o inflamatorias que la va a hacer ostensible. En la parte más alta de la columna el canal es más amplio y los elementos vasculonerviosos gozan de cierro espacio, pero en las partes de la columna cervical baja, las raíces y el tejido que las rodean prácticamente adhieren a las paredes del canal con menor posibilidad de escapar a la agresividad de las estructuras osteoarticulares que las circundan. La agresión de la lesión artrósica de las facetas intervertebrales puede realizarse por dos mecanismos: sensitiva. a) Disminuyendo la luz del canal y llegando a un contacto directo con la raíz posterior b) El movimiento como se comprueba en la radiografía funcional estrecha más aún el canal y es entonces que la osteofitosis, que no mantenía relación directa con la raíz, va a ir intermitentemente a agredirla y se provocan así lesiones de periradiculitis. La mielografía y la discografía. Hemos va dicho que la mielografía carece de valor en el síndrome cervical, es superflua y sólo debe utilizarse en un individuo joven en el que se sospecha la existencia de una hernia discal con radiografías negativas previas. La discografía descripta por primera vez por Lindbloom carece de valor en la región cervical.

16 La cinerradiografia. Descripta por Fielding en 1957 y Buonocore en 1966 puede ser útil en los casos de radiografías normales acompañando a cuadros clínicos y además para estudiar las modificaciones que la función le impone al raquis. EL TRATAMIENTO La intensidad, variabilidad y rebeldía de los sufrimientos y molestias del síndrome cervical obligan al médico de acuerdo al consejo de Jackson a tener paciencia, tolerancia y comprensión. conjugal. Esquemáticamente hemos descrito el síndrome cervical como una enfermedad del agujero Los estudios radiográficos funcionales nos demostraron cómo se modifica el espacio conjugal en las actitudes extremas del cuello y de la cabeza. Por eso frente al paciente debemos explicarle en primer término las medidas generales que llamamos Higiene Funcional. Le haremos comprender la razón de su sufrimiento y cómo él puede intervenir en su recuperación. Dividiremos el tratamiento en 5 partes: 1. Medidas generales. 2. Tratamiento de la compresión radicular. 3. Tratamiento de la irritabilidad vegetativa. 4. Tratamiento de la osteocondrosis. 5. Tratamiento de los signos asociados. 1. Medidas generales La higiene del sueño es la primera que debemos ofrecerle al paciente. Habitualmente no encuentran una actitud cómoda para dormir y a ello se le agrega el hecho que en la noche el dolor aumenta. El insomnio es entonces inevitable. Debe indicársele en que actitud debe estar la cabeza durante el sueño. Debe ser una posición neutra, evitando la hiperextension y una muy moderada flexión. Puede dormir sobre un lado o sobre la espalda evitando el decúbito ventral. Cuando se duerme de costado entre la cabeza que apoya en la almohada y el hombro en el colchón el cuello no tiene soporte alguno. Instintivamente el paciente desliza la almohada para darle el sostén necesario, Jackson propone el uso de una almohada cilíndrica de 20 cms de diámetro y 40 cms. de largo, lo que se considera que es un soporte ideal para el cuello. Hemos hablado del "signo del cine" y aconsejamos que en el cine o cuando se mira televisión es conveniente alejarse lo más posible de la pantalla para evitar actitudes fijas del cuello o en extensión forzada. Es conveniente apoyar los antebrazos en soportabrazos para tener el mayor descanso posible. En el trabajo hay que adoptar los útiles (escritorios, máquinas, mesas) a alturas que no exijan flexiones, extensiones o rotaciones extremas o forzadas del cuello. Todo trabajo que se realiza por arriba de la cabeza y exige la hiperextension del cuello resulta penoso. A las amas de casa hay que ilustrarlas al respecto y que eviten en la cocina tener estantes altos donde deben recoger distintas cosas de uso diario, y habitual. El automóvil no debe manejarse durante tiempo prolongado y en el período agudo evitar el tráfico que exige continuados esfuerzos. La vibración del auto es perniciosa cuando el enfermo sufre. No hay que olvidar que los estados (le tensión, los nerviosismos y las intran-quilidades

17 aumentan los sufrimientos neurovegetativos y tienen gran influencia en la evolución hacia la recuperación. Al enfermo y a los familiares hay que instruirlos para que tengan la mayor tranquilidad posible. 2. Tratamiento de la irrigación o compresión radicular. A) Tratamiento quirúrgico. El dolor radicular irradiado al miembro superior puede ser provocado: a) Excepcionalmente por herma discal. En un individuo joven después de un esfuerzo violento aparece la irradiación radicular bien sistematizada. La resección discal es la indicación. b) Habitualmente es la enfermedad del agujero conjugal. La liberación de la compresión provocada por la osteofitosis por la foraminotomía será excepcional. Es una intervención que hay que ser muy cauteloso antes de indicarla. Los autores que se han ocupado del tema comprobaron que aun cuadros verdaderamente dramáticos cedieron al tratamiento conservador. Lo mismo nos ha pasado a nosotros y si bien hemos separado algún caso rebelde para realizar la liberación del foramen hemos visto con la prosecución de las medidas terapéuticas ceder la gravedad de los síntomas. En cambio hemos comprobado graves lesiones iatrogénicas en casos intervenidos. B) El reposo. La inmovilización de la columna cervical, como dicen De Palma y Rothman. "es la piedra fundamental del tratamiento". Estamos muy de acuerdo con esto. El reposo, como en el tratamiento de la artritis y lumbalgias, es antiflogístico, combate la contractura, evita el movimiento que es perturbador. La inmovilización debe realizarse en una actitud tal que ofrezca al agujero intervertebral su máxima amplitud, evitando al mismo tiempo todo movimiento agresor. El cuello debe tener una posición de rectitud o muy moderada flexión. Preferimos los collaretes cervicales que sustituyen con ventaja al clásico vendaje de Schanz. Utilizamos un collar de dunlopillo forrado con cuero delgado que en la región posterior tiene una pieza metálica acolchada que sirve de apoyo al occipital y la zona supraespinosa. Este collar es bien aceptado por los pacientes, en particular las mujeres, pues es confortable, puede ser retirado para realizar la higiene y aplicaciones locales si son necesarias y en los períodos de acalmia su uso puede ser intermitente. Las gorgueras que toman apoyo en los hombros, región occipital y mentón y que por un mecanismo de tornillo provocan una extensión continua del cuello son útiles, pero menos cómodas, La inmovilización enyesada no es la más adecuada, porque para ser efectiva y confortable exige la inclusión del tórax y de la cabeza., La minerva enyesada obliga a cortar el pelo y da sensación de enclaustramiento, lo que va a influir negativamente sobre el siquismo del paciente que tanto hay que cuidar. Si en el período agudo no se logra rápidamente el alivio del dolor es necesario el reposo en cama para descargar la columna del peso de la cabeza. Debemos cuidar la actitud del cuello y preferimos agregar al reposo en cama el uso del collarete.

18 C) La tracción cervical. En los períodos agudos hemos visto que si estando el enfermo sentado tomamos la cabeza y la traccionamos longitudinalmente realizando la "distracción" de las articulaciones cervicales el agudo dolor que se irradiaba al miembro superior desaparece para volver en cuanto cesa la tracción. La tracción inmoviliza el raquis, alivia el espasmo muscular y llega a separar los cuerpos vertebrales agrandando el agujero conjugal y liberando al nervio de su compresión. La tracción se realiza por medio de montoneras tipo Sayre y en una dirección de discreta flexión. Están contraindicadas las tracciones en extensión o en rectitud. No deben usarse grandes cantidades de peso, a lo más 3 kilos. Puede ser continua o intermitente. La tracción continua tiene además gran valor por su acción inmovilizadora. Debe realizarse en cama y sedar al enfermo para que en la iniciación sea tolerada. La tracción discontinua se realiza una o dos veces al día en sesiones de 10 a 20 minutos. A la acción ya indicada se le agrega el efecto de un masaje a los músculos y estructuras articulares favoreciendo a ese nivel la circulación. Nosotros hemos encontrado que el resultado favorable de la tracción se encuentra en alrededor del 50 % de los casos. A veces en las primeras sesione se nota mejoría para después no ofrecernos resultados satisfactorios. Otras veces tiene una acción irritativa aumentando el dolor. En los cuadros muy dolorosos usamos la tracción en cama dándole valor por el reposo y la posibilidad de vigilancia y sedación que le ofrecemos al paciente. Después de unos días inmovilizamos con un collarete y realizamos tracciones discontinuas con mucha cautela. Vemos pues que las tracciones tienen solamente un valor relativo. D) Las manipulaciones. Somos contrarios de ellas, pues en pocos casos realizados hemos visto agravar las molestias y su acción puede ser muy peligrosa. 3. Tratamiento de irritabilidad vegetativa. Ya nos hemos expresado largamente sobre la singular participación vegetativa resultada de la compresión de la arteria vertebral y su plexo simpático y de la inestabilidad o labilidad neurovegetativa individual. El abundante cortejo sintomático vegetativo es de tal importancia

19 que desaparecidos los síntomas agudos de compresión radicular significan ellos mismos un gran conjunto de signos patológicos, como para que los autores alemanas los coloquen en primer plano y llamen al síndrome cervical "un nuevo síndrome vegetativo irritativo". De los distintos medios terapéuticos utilizados, los simpaticolíticos mejoran o suprimen los síntomas de irritación vegetativa v estamos de acuerdo con Zulch que ellos responden casi específicamente a la Hidergina. Esta sustancia está formada por los alcaloides hidrogenados del cornezuelo de centeno, que mezclados adquieren propiedades distintas a los elementos que lo originan. La Hidergina, que hemos usado en nuestros pacientes de acuerdo a los consejos alemanes y suizos, es el medicamento de elección en el síndrome cervical para tratar los signos simpáticos. Debe dosificarse individualmente según el grado de estabilidad vegetativa. En los casos graves hemos utilizado la forma inyectable complementada con las tabletas sublinguales o las gotas para después ir graduándolas de acuerdo a la evolución. Los resultados obtenidos han sido espectaculares en algunos casos, en particular sobre los síntomas cérvico-cefálicos. Las inyecciones de Hidergina pueden hacerse subcutánea o intramuscular la dosis de 1 a 2 cc. diarios. Las tabletas sublinguales las dosificamos entre 3 a 6 al día según la importancia de los síntomas y las gotas entre 15 y 40 tres veces al día. Desaparecidos los síntomas simpáticas; proseguimos el tratamiento a razón de tres tabletas dianas durante algunos días y aconsejamos volver a esta medicación en cuanto aparecen el vértigo, la cefalalgia o cualquiera de los síntomas simpáticos que tanto perturban al paciente. Hemos agregado también el Esanin que es un regulador de los trastornos neurovegetativos y está formado por una combinación de un espasmolítico la pimetremida, de un simpático-tónico central la xilopropamida y in suave sedante de dihiprilona. Es una medicación útil, sobre todo porque a un ligero alivio de los signos simpáticos une su condición sedante, mejorando la intranquilidad síquica v la dificultad para conciliar el sueno. Últimamente hemos utilizado el Stugeron que actúa sobre la circulación cervical y cerebral y sus resultados son satisfactorios. Los psicofármacos deben indicarse de acuerdo a la experiencia personal y a la reacción individual del paciente a esas drogas. Consideramos que es de gran importancia explicarle al enfermo las características de su afección y sus síntomas y ayudarlo a dominar la tensión v los estados emocionales. 4) Tratamiento de la osteocondrosis. La alteración discal y la osteocondrosis consecutiva se ven agravadas por empujes fluxivos que desencadenan al síndrome cervical. Las medidas indicadas ya, en particular la inmovilización y la tracción, son de gran valor en la mejoría del sufrimiento osteoarticular y de sus síntomas agregados como el espasmo muscular. El calor es uno de los medios más usados, ya en forma de aplicaciones con bolsas, almohadillas eléctricas diatermia u onda corta. Alivia el dolor, mejora el espasmo y provoca una vasodilatación Que beneficia las condiciones de isquemia y el estado de las partes blandas articulares. El masaje siguiendo a la aplicación del calor; mejora el estado muscular v alivia el dolor. La radioterapia tiene el mismo efecto que en todas las artrosis. Consideramos que su

20 utilización debe ser realizada en todos los casos de cierta importancia, en los rebeldes y en crónicos, puesto que su beneficio es evidente. Los resultados de los cuales nos encontramos ampliamente satisfechos no se obtienen inmediatamente, sino después de transcurrido poco tiempo de su aplicación, por ello debe ser complementada con las otras medidas indicadas. Medicamentos. La Butazolidina es de real valor por su acción antiflogística articular, va sea pura o asociada a la aspirina o a la hidrocortisona. La actitud postural. Hemos ya hablado de la necesidad del uso de un almohadón de sostén para el cuello, en la posición de decúbito, en particular en la noche para el sueño. Es necesario también instruir al paciente para que la actitud de su cuello sea correcta evitando las posiciones que son mortificantes. Hay que evitar la hiperextensión del cuello, tratando de tener los objetos de nuestro interés en el plano de nuestra visión, por ejemplo en el plano diario, en el manejo del automóvil, en la lectura prolongada, en la televisión, en el cine. Asimismo la flexión prolongada del cuello es nociva y hay que evitarla. Es preferible sentarse en asientos con apoyabrazos, no realizar lecturas prolongadas que obligan a la flexión del cuello, no tejer, ni coser, ni leer en la cama. Hay que corregir las actitudes posturales incorrectas, como la cifosis postural que obliga a la hiperextensión del raquis cervical. 5. Tratamiento complementario. a) Las inyecciones anestésicas locales en las zonas dolorosas pueden ser de utilidad para cortar los arcos reflejos y el dolor profundo mesodérmico de este procedimiento. En líneas generales, el bloqueo anestésico en el síndrome cervical no nos ha ofrecido una mejoría aceptable. Sólo en algunas localizaciones dolorosas residuales, como la epicondilitis, hemos visto ceder el dolor al tratamiento anestésico asociado al uso de la hidrocortisona. b) Las rigideces del hombro que en algunas oportunidades se asocian a nuestro síndrome, deben tratarse de acuerdo a las directivas acostumbradas donde el tratamiento local y la fisiopatología ocupan un primer plano.