GPC. Guía de Referencia Rápida. Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención

Transcripción

1 Guía de Referencia Rápida Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención GPC Guía de Práctica Clínica Catalg Maestr de Guías de Práctica Clínica IMSS

2 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Guía de Referencia Rápida M75.X Lesines de Hmbr Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención GPC ISBN en trámite DEFINICIÓN El síndrme de hmbr dlrs es un cnjunt de signs y síntmas que cmprende un grup hetergéne de diagnóstics que incluyen alteracines de músculs, tendnes, nervis, vainas tendinsas, síndrmes de atrapamient nervis, alteracines articulares y neurvasculares. Ells pueden diferir en cuant a la gravedad y evlución del cuadr. Aprximadamente el 10% de la pblación general de adults experimentara un episdi de dlr de hmbr en su vida. El dlr de hmbr es la tercera causa de dlr múscul esquelétic, excedid sl pr el dlr de espalda y cuell. El dlr de hmbr es causa cmún para la búsqueda de atención, ya que afecta las actividades de la vida diaria, incluyend el sueñ. Se estima que alrededr del 95% de las persnas cn dlr de hmbr sn tratads en atención primaria. Muchas de las persnas que se presentan cn dlr agud de hmbr es prbable que tengan cndicines que se resuelven espntáneamente aun sin tratamient. El 50% de las persnas cn dlr de hmbr n buscan ningún tip de atención y que el 23% de tds ls episdis nuevs de dlr en el hmbr se resuelven cmpletamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inici. INTERROGATORIO Ls factres de riesg cupacinal que han demstrad estar asciads cn el hmbr dlrs sn ls siguientes: Psturas mantenidas, prlngadas frzadas de hmbr. Mvimients repetitivs del hmbr. Fuerza relacinada cn manipulación de cargas, mvimients frzads y cargas estáticas de miembrs superires. Mvimients repetids psturas sstenidas en flexión del cd. Expsición a vibración del miembr superir. La pstura mantenida del hmbr, ls mvimients repetitivs, la fuerza, la expsición a vibración y ls factres psicsciales actúan en frma cmbinada. El diagnóstic de hmbr dlrs se realiza a través de la valración médica sistemática del individu, pr l que se requiere elabrar: histria clínica, indagar tda la infrmación psible sbre antecedentes de dlr en el hmbr, inici, intensidad, lcalización, prgresión, irradiación, factres desencadenantes, incapacidad funcinal de hmbr, tratamients previs además de antecedentes labrales y extra labrales. Es de gran imprtancia investigar exhaustivamente la edad y las c-mrbilidades, ya que al cntrlar las enfermedades cexistentes en la mayría de ls cass desaparece el dlr del hmbr, cn est se evitara la referencia innecesaria de pacientes a 2d 3er nivel de atención.

3 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Ver cuadrs I, II y III EXPLORACIÓN FÍSICA A pesar de las limitacines que tiene la explración física es un herramienta ptencial para identificar las lesines del hmbr La explración física debe ser cmpleta: inspección palpación, evaluar mvilidad activa/pasiva y rangs de mvimient Se recmienda realizar el examen físic para evaluar signs específics, cm se indica en la tabla de explración física de hmbr Las caracterisitrcas del dlr y la explración física sistematizada, sn de mucha ayuda para el diagnóstic etilógic: Presencia de dlr en región deltidea cn limitación para abducción, rtacines interna y externa de hmbr, pueden rientar hacia patlgía del manguit rtadr. Existencia de dlr en la cara anterir del hmbr que se extiende a l larg del tendón bicipital hasta la inserción tendinsa en el antebraz puede sugerir una tendinitis Bicipital. Presencia de dlr e hipersensibilidad en terci superir de hmbr cn limitación para abducción pasiva y activa, siend mayr en mvimients activs, debe hacer sspechar bursitis. En el examen físic, además de la evaluación ste-muscular cmpleta del hmbr, cintura escapular y región cervical, se recmienda la inspección y valuación neurlógica detallada. Se evalúan signs específics que ayudan al diagnóstic: -Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Ycum psitivs, hacen sspechar patlgía del manguit rtadr. -Test de Speed y Yergasn psitivs sugieren el diagnóstic de tendinitis bicipital Ver (Cuadr IV y V) ESTUDIOS DE IMAGEN El diagnóstic de hmbr dlrs es inicialmente clínic. N se requieren imágenes, a mens que existan signs que demuestren la presencia de cndicines serias que pngan en peligr la vida la integridad del individu. Ls estudis de gabinete cm Rx, Ultrasnid y resnancia magnética n estan indicads para dlr agud. Si ya se ha determinad que el hmbr dlrs es de rigen mecánic y n existe respuesta al tratamient cnservadr después de 4 semanas, cnsidere la psibilidad de slicitar estudis especiales cm Rays X, TAC, RMN. Ante sspecha de rupturas ttales del tendón del manguit rtadr está indicada la realización de ecgrafía de hmbr la RMN El Ultrasnid y la resnancia magnética, serán slicitadas a criteri del médic especialista en Ortpedia y Traumatlgía de 2d tercer nivel de atención.

4 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Ls analgésics simples sn efectivs en el tratamient a crt plaz del dlr y cnstituyen la primera alternativa de tratamient, debid a un menr riesg de efects indeseables. Se recmienda la administración de analgésics simples y AINES cm se indica en el cuadr VIII N se recmienda la administración de crticsterides rales para el manej de hmbr dlrs pr qué n ha demstrad disminución del dlr En prcess inflamatris, síndrme de pinzamient y pequeñas rupturas del mang se recmienda la filtración intra articular (subacrmiales) cn anestésic lcal y crtisna en ds tres casines La infiltración la realizara el medic especialista en traumatlgía y rtpedia, para l cual se enviara al paciente al segund nivel de atención. Psterirmente se deberán integrar a un prgrama de rehabilitación TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Un prgrama de ejercici supervisad en general mejra el dlr de hmbr a crt y larg plaz Except en cass de fracturas inestables, luxacines agudas, inestabilidad hipermbilidad, ls pacientes pueden ser acnsejads sbre la realización de ejercici terapéutic supervisad un prgrama hech en casa para el alivi del dlr Manej fisiterapéutic: Se debe indicar ejercici supervisad en casa para el tratamient de dlr de hmbr. El manej fisiterapéutic cn su ampli rang de intervencines rigina mejría a crt plaz, disminuyend el dlr, prmviend cicatrización, reduciend espasm muscular, incrementand el rang de mvilidad articular, frtalecimient muscular y previniend el deterir funcinal. Educación e Infrmación: Al trabajadr se le deberá infrmar acerca de la naturaleza de su cndición, ls factres de riesg relacinads, medidas de prevención y metas de la terapéutica inicial. Se enfatizará en la respnsabilidad del paciente en el plan de tratamient. En primer nivel de atención ls ejercicis recmendads para prgrama de rehabilitación en casa serán de acuerd a la patlgía diagnsticada basándse en el VI y VII Es imprescindible para lgrar la remisión del dlr y mejría de la función, evitar la(s) actividad(es), que l prducen. Pr l que el médic requiere hacer énfasis al respect cn el paciente y si el mtiv del dlr es la actividad labral, se recmienda enví inmediat a medicina del trabaj.

5 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención CRITERIOS DE REFERENCIA Enví a Traumatlgía: - Indicación quirúrgica - Hmbr cngelad - Ruptura ttal del mang de ls rtadres del tendón del bíceps en pacientes jóvenes. - Ruptura tendinitis que n respnden a tratamient cnservadr. - Bursitis subacrmiales crónicas después de tres meses de tratamient cnservadr sin respuesta a este. - Inestabilidad glenhumeral grave (luxación recidivante). - Tendinitis calcificada que n respnde a tratamient (gta y cristales). - Osteartrsis que n respnden a tratamient inicial de primer nivel. Enví a Reumatlgía: - Pacientes cn antecedentes reumátics - N mejría cn tratamient inicial ni a las técnicas de infiltración Enví a Rehabilitación: - Tendinitis del manguit de ls rtadres. - Tendinitis de la prción larga del bíceps. - Rupturas parciales tendinsas en edad avanzada (55 añs más) n quirúrgicas. - Bursitis de hmbr I y II n infeccisas. - Lesión de manguit rtadr estadi I y II menr de 3 meses. - Osteartrsis de articulación glenhumeral y acrmiclavicular de hmbr. - Lesión neurlógica de hmbr. - Luxacines reducidas. - Hmbr dlrs pr afección reumática en estadis temprans. Medicina del trabaj: - Cuand el dlr este cndicinad pr la actividad labral, cn la finalidad de valrar cambi de actividad. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO El dlr de hmbr puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntmas en crt plaz. El dlr de hmbr puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntmas en crt plaz. En la patlgía n quirúrgica la recuperación depende de la etilgía y factres asciads, siend generalmente entre 14 y 60 días. La recuperación de pacientes pst perads es en prmedi de 6 meses

6 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención ESCALAS Cuadr I. Diagnóstic específic de acuerd a la lcalización de la lesión Lesines periarticulares (más frecuente), Lesines articulares (frecuencia 3%), Tendinitis del manguit de ls rtadres: supraespins, infraespins, y rednd menr (70% de las causas que representan el dlr de hmbr) Puede estar relacinada cn sbrecarga del hmbr (trabajadres cn edad entre añs,), inestabilidad articular (<35 añs de edad) degeneración del manguit cn la edad (>55 añs de edad) Tendinitis calcificante Rtura del tendón del manguit de ls rtadres Tendinitis bicipital Rtura del tendón larg del bíceps Artritis acrmiclavicular Bursitis subacrmideltidea Lesines articulares (frecuencia 3%) Hmbr cngelad (capsulitis retráctil adhesiva) sn factres de riesg: sex femenin, edad avanzada, traumatism, cirugía, diabetes, prblemas cardirrespiratris y cerebrvasculares, enfermedad tiridea y hemiplejía Artritis inflamatria: artritis reumatide, espndilartrpatías, plimialgia reumática, cnectivpatías. Artritis séptica Artritis micrcristalina: gta, cndrcalcinsis, hmbr de Milwaukee Hemartrsis Artrsis Luxación, subluxación Artrpatía amilide. Patlgía ósea Enfermedad de Paget Neplasias( mielma, metástasis) Ostemielitis Traumatisms Necrsis ósea avascular. Causas extrínsecas Origen visceral smátic: Pulmón: Tumr Pancast, neumtórax, pericarditis, pleuritis, emblism pulmnar. Crazón: Disección arta, cardipatía isquémica. Diafragma: mestelima, absces subfrénic. Gastrintestinal: pancreatitis, clecistitis. Rtura visceral abdminal. Origen vascular: atersclersis, vasculitis, aneurismas Origen neurlógic: lesines médula espinal (tumres, abscess), de raíces nervisas (rigen cervical, infección pr herpes, tumres), atrapamient nervis periférics. Fibrmialgia Algidistrfia

7 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Cuadr II. Histria clínica Interrgatri Gener Edad Ocupación Actividad recreativa Prbable patlgía - Femenin: hmbr cngelad (capsulitis adhesiva), artritis reumatide - Masculin: traumatisms (esguinces, luxacines, fracturas, ruptura del tendón larg del biceps). - Menres de 40 añs: inestabilidad, tendinpatia del manguit de ls rtadres, traumatisms (esguinces, luxacines, fracturas, ruptura del tendón larg del bíceps), lesines de la glenide y rdete glenide. - Mayres de 40 añs: rupturas tendinsas (bíceps y mang rtadr), capsulitis adhesiva, steartritis glenhumeral y acrmiclavicular, tendinitis calcificante, bursitis subacrmideltidea, hmbr cngelad (capsulitis adhesiva) - Fuerzas relacinadas cn manipulación de cargas, mvimients frzads, cargas estáticas de miembrs superires, expsición de vibración al miembr superir: lesión Tendinsa y bursitis. - Tenista, halterfilia, nadadres: tendinitis bicipital, alteración de la articulación acrmiclavicular: - Béisbl, tenis y sftball: inestabilidad ligamentaria y articular - Ftball, hckey, rapel, alpinism y esquiadres: traumátics (esguinces, luxacines, fracturas, ruptura del tendón larg del bíceps). Semilgía del dlr Cmrbilidad Cnsum de medicaments y drgas Antecedentes traumátics Ver Cuadr III - Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva - Prblemas cardirrespiratris, cerebr vasculares, enfermedad tiridea, hemiplejia, hiptiridism: hmbr cngelad. - Gta y cndrcalcinsis: artritis micrcristalina Crtisna: rupturas tendinsis y necrsis aséptica de la cabeza humeral. Alchlism y tabaquism: steprsis y alteracines en la cicatrización. Subluxacines, luxacines, ruptura del manguit de ls rtadres, lesión de slip.

8 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Cuadr III. Semilgía del dlr y su relación cn el prbable rigen de la lesión Inici Lcalización Irradiación Hrari (predmini) Fenómens que l acmpañan Limitación de la mvilidad Agud - Fracturas, luxacines - Lesines tendinsas - Bursitis Crónic - Tendinitis degenerativa Anterir-superir - Articulación acrmi-clavicular Anterir irradiad a hmbr - Prción larga del bíceps Subacrmial - Bursitis Anterir y lateral - Lesión del manguit rtadr Difus - Capsulitis adhesiva A cualquier siti Causa extrínseca: - Tumr pancast - Neumtórax - Cardipatía isquemica Ncturn - Lesión del manguit rtadr - Capsulitis adhesiva Sensación de adrmecimient - Prbable lesión neurlógica Limitación superir a 90 - Lesión tendinsa Limitación superir a Lesión articular Inspección Palpación Manibras especiales Cuadr IV. Explración física Paciente de pie sentad cn el tórax y hmbrs descubierts para cmparar y apreciar asimetrías, anmalías mrflógicas, psturales relieves. Pstura antialgica: hmbr en rtación interna y aducción, man dblada sbre el abdmen, para disminución de la hipertensión articular. Signs inflamatris lcales Buscar punts dlrss: - Articulación estern-clavicular: artritis, artrsis - Articulación acrmi clavicular: Artritis, artrsis y luxacines - Tubersidad mayr y menr del humer cn ls signs de fricción - Crredera bicipital: tendinitis bicipital - Masas musculares. Cntracturas, atrfias musculares y punts de gatill Explración de mvilidad activa, pasiva y ctraresistencia, además explración de fuerza y sensibilidad Ver cuadr V

9 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Cuadr V. Manibras especiales para el diagnóstic Manibra Descripción Diagnóstic Figura Sen Esp Manibra Apley superir (Schatch test) El paciente en bipedestación debe tcarse el margen medial superir de la escapula cntralateral cn el ded índice Valra una enfermedad de manguit de ls rtadres (lesión nivel del múscul supraespins) Manibra Apley inferir Paciente bipedestación debe tcarse el hmbr puest bien cn la punta de ls deds el ángul inferir de la escapula cntralateral. Valra lesión del manguit de ls rtadres (prbable múscul subescapular) Manibra de Jbe Prueba del múscul subescapular El cd en extensión manteniend el braz en abducción en 90, flexión hrizntal de 30 y rtación interna, se efectúa una presión de arriba hacia abaj sbre el braz. Flexión del cd a 90 pr detrás del cuerp se realiza rtación interna cntra resistencia Valración del múscul supraespins Valra tendinitis de subescapular ruptura del mism 44% 90% 62% 100% Prueba del múscul infraespins Paciente sentad cn ls cds en flexión de 90 el clínic clca sus mans sbre el drs de las mans del paciente y se le pide que efectúe una rtación externa del antebraz cntra resistencia. Valra el múscul infraespins 42% 90%

10 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Prueba Yergasn Prueba de pinzamient (Hawkins Kennedy) El paciente cn el cd flexinad a 90 y antebraz en supinación. El clínic cn la man izquierda palpa el area de la crredera bicipital y cn la tra man tma la man del paciente en frma de salud ejecutand prnación mientras el paciente realiza supinación cntra resistencia Valra El paciente cn el hmbr y cd cn flexión a 90, realiza rtación interna, el clínic estabiliza el cd y guía el mvimient hacia rtación interna. Estabilidad de la prción larga de bíceps. Valra la cmpresión del tendón múscul supraespins y ruptura del manguit rtadr 86.1% 37% 72% 66% Prueba de aprehensión anterir (prueba estabilidad del hmbr) Prueba de Arc dlrs El paciente en sedestación decúbit supin se clca el hmbr en abducción de 90 y rtación externa frzada. Se presenta dlr en cara anterir de hmbr Cn el braz en psición anatómica se efectúa una abulción activa y pasiva Indica síndrme de inestabilidad En abducción entre 140 y 180 aparece dlr en articulación acrmiclavicular 72% 96% 77% 79% Sign del surc, Cajón inferir Cn el paciente en sedestación cn una man el clínic estabiliza el hmbr n afectad, y cn la tra traccina distalmente el braz pr encima de la articulación del cd flexinad. La inestabilidad muestra un hy en la piel del hmbr afectad. Prueba de inestabilidad multidireccinal

11 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Cuadr VI. Tratamient de primer nivel de síndrme de hmbr dlrs Artrsis acrmiclavicular glenhumeral - Síndrme de pinzamient subacrmial - Tendinitis del manguit de ls rtadres Tendinitis de la prción larga del biceps Bursitis subacrmial AINES+ Analgésics AINES + Analgésics AINES + Analgésics AINES + Analgésics Termterapia: 1.- Utilizar cmpresas húmedas secas calientes (talla en agua caliente micrndas). Clcar pr 20 minuts en hmbr afectad. 2.- Ejercicis de calentamient: Iniciar mvilizacines libres a tds ls arcs de mvilidad de hmbr afectad a tlerancia, (abducción, aducción, rtación externa, rtación interna, flexión extensión, así cm a articulacines de cd, antebraz y deds. Ejercicis de estiramient (1 semana). Ejercicis de Frtalecimient (2 semana). 3.- Se deberán realizar en repeticines de 10 pr cada ejercici 3 veces al día previ calr. ( Ver anex 7) 1.-Reps inmvilización tempral de articulación afectada (primeras 48hrs). 2.-Clcar 3 minuts frí lcal y 5 minuts calr en sesines de 10 veces 3 4 veces al día en área afectada, para disminuir dlr e inflamación. 3.- A ls 2 días iniciar termterapia + mvilizacines pendulares a favr de la gravedad, cn mvimients en círculs de afuera hacia adentr en frma prgresiva aumentand el arc de mvilidad (Ejercicis de Cdman). 4.- Si la inflamación y el dlr n respnde a tratamient inicial deberá ser referid a 2 nivel para tratamient especializad para valrar tratamient cn inyección lcal y psterirmente tratamient de rehabilitación especializad. ( Ver anex 7) 1.-Reps inmvilización tempral de articulación afectada (primeras 48hrs). 2.-Clcar 3minuts frí lcal y 5 minuts calr en sesines de 10 veces 3 4 veces al día en área afectada, para disminuir dlr e inflamación. 3.- A ls 2 días iniciar termterapia + mvilizacines pendulares a favr de la gravedad, cn mvimients en círculs de afuera hacia adentr en frma prgresiva aumentand el arc de mvilidad. Evitar mvimients que prvquen mecanism de lesión cm: flexión frzada de hmbr pr arriba de 90 y supinación frzada de antebraz. 4.- Si la inflamación y el dlr n respnde a tratamient inicial deberá ser referid a 2 nivel para tratamient especializad para valrar tratamient cn inyección lcal y psterirmente tratamient rehabilitatri especializad. ( Ver anex 7) 1.-Reps inmvilización tempral de articulación afectada (primeras 48hrs). 2.-Clcar 3minuts frí lcal y 5 minuts calr en sesines de 10 veces 3 4 veces al día en área afectada, para disminuir dlr e inflamación. 3.- A ls 2 días iniciar termterapia + mvilizacines pendulares a favr de la gravedad, cn mvimients en círculs de afuera hacia adentr en frma prgresiva aumentand el arc de mvilidad. 4.- A la semana iniciar mvilizacines a tds ls arcs de mvilidad de hmbr afectad en cntra de la gravedad (Abducción, aducción, rtación externa, rtación interna, flexión extensión), así cm a articulacines de cd, antebraz y deds. 5.- Si la inflamación y el dlr n respnde a tratamient inicial deberá ser referid a 2 nivel para tratamient especializad para valrar tratamient cn inyección lcal y psterirmente tratamient rehabilitatri especializad. y/ extracción de liquid de Bursa para su análisis ( Ver anex 7)

12 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Cuadr VII. Ejercicis de rehabilitación para primer nivel Ejercicis de Cdman Flexine el cuerp desde la cintura hasta que el trnc se encuentre paralel al suel. Deje que el braz dlrs cuelgue cm un péndul enfrente de usted y balancéel lenta y suavemente en pequeñs círculs. A medida que el múscul se caliente, haga ls círculs cada vez más grandes. Practíquel durante un minut. Ejercicis de estiramient A. Clque la man del braz dlrs sbre el hmbr puest. Cn la tra man tme el cd desde abaj y empújel hacia arriba cn suavidad hasta dnde sea psible sin que est le prduzca dlr. Mantenga esa psición durante uns segunds y lueg lleve el braz cn suavidad hasta la psición inicial. Repítal veces. B. Clóquese de pie cn el hmbr dlrs a uns cm. de la pared. Extienda el braz, clque la yema de ls deds sbre la pared y súbals suavemente hasta dnde sea psible. A cntinuación, acérquese a la pared y vea si puede subir ls deds un pc más. El bjetiv es alcanzar el punt en dnde el braz se encuentre extendid hacia arriba cntra la pared. Cuand usted haya llegad l más alt psible, mantenga esa psición durante uns cuants segunds y lueg baje ls deds pr la pared. Repítal 5-10 veces. C. Manténgase erguid y clque el drs de la man del lad afectad sbre su espalda. Cn la tra man, lance el extrem de una talla de bañ sbre el hmbr san y tómel cn la man que se encuentra atrás de la espalda. Jale cn suavidad la talla cn la man sana, elevand el braz dlrs. N jale la talla cn vilencia, hágal hasta dnde sea psible sin que la manibra le prduzca dlr. Mantenga esa psición durante uns cuants segunds y vuelva lentamente a la psición inicial. Repítal veces. D. Clque la man del braz dlrs atrás de su cintura. Cn la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la man sbre su espalda hasta dnde sea psible, cm si ls deds caminaran hacia arriba pr la clumna vertebral. Mantenga esa psición durante uns segunds y lueg permita que la man se deslice hacia la cintura. Repítal 5-10 veces E. Sitúese cn la espalda apyada en la pared. Cn las palmas frente a frente, entrelace ls deds y clque las mans en la nuca. Trate de mver ls cds hacia atrás hasta que tquen la pared. Manténgals ahí durante uns segunds y lueg muévals hacia delante. Repítal veces.

13 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Ejercicis de frtalecimient Necesitará unas pesas de Kg. para ejecutar ests ejercicis; las latas de aliments sn útiles, per es más fácil sstener las pesas de gimnasia. A. Acuéstese sbre su espalda cn el cd junt al cstad y flexinad a 90 grads, de manera que el antebraz se dirija hacia fuera. Levante lentamente la man que sstiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el tech; lueg regrese a la psición inicial Repítal 10 veces. A medida que el hmbr se frtalezca, repítal hasta 20 veces. B. Acuéstese sbre su cstad y mantenga el cd cerca del cuerp y flexinad a 90 grads, cm en el ejercici 1. Levante lentamente la man que sstiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el tech; lueg bájela. Repítal 10 veces, hasta llegar a 20 veces a medida que el hmbr se frtalezca. C. En psición de pie sentad, sstenga las pesas en ambas mans y gire las mans hasta que ls pulgares apunten hacia el pis. Extienda ls brazs uns 30 grads hacia delante, levántels suavemente hasta que se encuentren un pc abaj del nivel del hmbr y lueg bájels. (N ls eleve pr arriba del nivel del hmbr prque est puede perjudicar a ls músculs y a ls tendnes pr esfuerz excesiv). Repítal 10 veces y aumente el númer de repeticines en frma gradual hasta llegar a 20. Cuadr VIII. Analgésics Usads en el tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs Medicament Tip de tratamient Dsis pr interval Interval de Administración ( hras) Días de tratamient Analgésics simples Paracetaml: Acid Acetil Salicílic Primera alternativa 0.5 a 1 g a 14 días Otra alternativa * 0.5 a 1 g a 14 dias AINES Ibuprfen *** Segunda alternativa Diclfenac Otra alternativa ** 50 mg N exceder de 150 mg al dia 400 mg a 14 dias a 14 dias Naprxen Otra alternativa ** 250 a 500 mg 12 7 a 14 dias Pirxicam: Otra alternativa ** 20 mg 12 7 a 14 dias Indmetacina Otra alternativa ** 25 a 50 mg a 14 dias Celecxib Otra alternativa ** 100 mg 12 7 a 14 dias * Alternativa del paracetaml; ** Alternativa del ibuprfen *** Medicament de elección de acuerd a las evidencias encntradas en la literatura

14 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención ALGORITMOS Diagnóstic de Síndrme de Hmbr Dlrs Paciente cn dlr de hmbr Interrgatri Inspección general Antecedentes persnales Semilgia del dlr Anex 3 Histria clínica Pstura antialgica Mrflgia del hmbr Atrfias musculares Asimetrias Signs de inflamación lcal Ocupación Edad Sex Cnsum de tabac, alchl, cafeína drgas Estrés Actividades deprtivas Traumatisms Episdis previs de la enfermedad Respuesta a tratamients previs Alteracines en tras articulacines Enfermedades cncmitantes Evaluación: mvilidad Fuerza sensibilidad Manibra Apley superir (Schatch test) Manibra Apley inferir Manibra de Jbe Prueba del múscul subescapular Prueba del múscul infraespins Prueba Yergasn Prueba de pinzamient (Hawkins Kennedy) Prueba de aprehensión anterir (prueba estabilidad del hmbr) Prueba de Arc dlrs Sign del surc, Cajón inferir Sn pstivs el interrgatri y la explración física? Especificacines en Anex 3 N Si En que entidad sspechar de acuerd a la manibra que resulte psitiva,? Pensar en patlgía externa Prueba de Hawkins K Prueba del supraespins Prueba de Yergensn Prueba de Apley superir e inferir Prueba de Jbe Prueba subescapular Prueba infraespins Prueba del supraespins Bursitis subagrmial Tendinitis del supraespins Pinzamient sub acrmial Tendinitis bicipital Ruptura parcial ttal del manguit rtadr Algritm 2

15 Diagnstic y Tratamient de Síndrme de Hmbr Dlrs en Primer Nivel de Atención Algritm 2. Tratamient de Síndrme de hmbr dlrs Algritm 1 Lesines de hmbr que reciben tratamient en 1er nivel de atención Lesines de hmbr que se envian directamente a rehabiñlitación Lesines de hmbr que se envían directamente a Ortpedia y Traumatlgía Etapa aguda de la enfermedad Tendinitis bicipital Tendinitis del manguit rtadr Bursitis Osteartrsis del hmbr Tratamient n farmaclógic N En cuant se diagnóstica - Ruptura parcial del manguit rtadr - Tendinitis calcificante En etapa crónica de la enfermedad - Tendinitis bicipital - Tendinitis del manguit rtadr - Bursitis - Osteartrsis del hmbr Criterapia las primeras 48 h psterires al inici de la lesión Termterapia Ejercicis de prgrama en casa ( cuadrs 6 y 7) Tratamient farmaclógic Mejría de ls signs y síntmas? Enví a reumatlgía N mejra el dlr aun cn infiltración Sspecha de enfermedad reumática Analgésics simples AINES (Anex 2) Si Alta Ruptura del manguit rtadr Fracturas Luxacines Ruptura desgarr del bíceps Bursitis infeccisa Hmbr cngelad