Dolor torácico agudo MODULO 2 TEMA 10

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1 Dolor torácico agudo MODULO 2 TEMA 10

2 Dolor torácico agudo El dolor torácico (DT) puede definirse como toda sensación álgica de instauración reciente, localizada entre el diafragma y las fosas supraclaviculares. Es un síntoma común que experimenta del 20 al 40% de la población general alguna vez en su vida. El DT es un motivo frecuente de consulta y de angustia para el paciente, y un reflejo de enfermedades de origen torácico y extratorácico de diferente gravedad, desde cuadros banales a urgencias vitales. Todo paciente con DT debe ser cuidadosamente valorado aunque sólo una pequeña minoría tiene una condición que ponga en peligro la vida. El dolor referido al tórax depende de las metámeras C3 a D12. Las estructuras que se relacionan a continuación reciben inervación de estas metámeras y pueden producir DT: * Estructuras osteomusculares y nerviosas del tórax: columna cérvico-dorsal, costillas, músculos y nervios intercostales y la pared torácica. * Órganos torácicos: corazón, pericardio, grandes vasos, pulmones, pleura, árbol traqueobronquial y esófago. * Órganos del abdomen superior: hígado, cardias y fundus gástrico, colon transverso y bazo. El manejo del DT debe basarse en: 1. Un diagnóstico rápido. 2. En una estratificación adecuada del riesgo, basada en la presencia de enfermedad arteriosclerótica previa, FRCV y las características del DT. 3. Con el apoyo de la Exploración Física y pruebas complementarias, fundamentalmente el ECG, y la determinación analítica de marcadores de daño miocárdico (MDM) fundamentalmente la troponina (fase hospital). La presencia de enfermedad Arteriosclerótica previa, como pueda ser la enfermedad coronaria, la cerebrovascular y/o vascular periférica, tienen de inicio, una mayor probabilidad de que su DT se deba a un síndrome coronario agudo (SCA). Otra forma sencilla de reconocerlo, es preguntando a pacientes no conocidos o que no tenemos acceso a la Historia Clínica, el empleo de AAS a bajas dosis. También tiene riesgo elevado los Diabéticos y aquellos con múltiples factores de riesgo vascular (FRV). En la figura 1, vamos a ver el orden que seguiremos en el desarrollo del tema, en primer lugar realizaremos la anamnesis y catalogaremos el dolor, posteriormente tras la exploración física y determinación de constantes determinaremos si el DT nos obliga a descartar 2 Dolor torácico agudo

3 procesos de gravedad, o si por el contrario podemos estudiarlo sin riesgo para la vida del paciente. Paciente consulta por DT Anamnesis Antecedentes personales y familiares, factores RCV, calidad, intensidad (EVA), iniciio, duración, síntomas acompañantes, factores desencadenantes, factores que alivian Perfiles de DT anginoso, pleurítico urente, osteomuscular, psicógeno o muscular Disnea, palidez, clanosis, sudoración, ingurgitación, yugular, síncope, hipotensión severa, arritmia, agitación y disminución del nivel de conciencia Descartar SCA, aneurisma disecante aorta, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, perforación esofágica, vollet costal Exploración física Impresiona gravedad SI Nivel de conciencia, inspección (sensación de gravedad, piel, disnea), palpación, auscultación (Fc, Fr), abdomen, extremidades (Pulsos, TVP), Toma PA, saturación, temperatura, ECG NO Estudio Estabilización centro de salud y/o traslado al hospital (antiagregación, NTG, analgesia), drenaje, canalización vía periférica, sueroterapia, oxigenoterapia Derivación hospitalaria Figura 1. Algoritmo de D.T. 3 Dolor torácico agudo

4 Tabla 1. Etiología del dolor torácico 1. Etiología cardiovascular Cardiopatía isquémica: angina de pecho, SCA, espasmo coronario, síndrome posinfarto de miocardio Taquiarritmias Otras: estenosis subaórtica hipertrófica, insuficiencia o estenosis aórtica, coartación aórtica, miocardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar o sistémica grave, tromboflebitis superficial de las venas intercostales (síndrome de Mondor), anemia o hipoxemia graves, policitemia, ingesta de cocaína, pericarditis, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, aneurisma disecante de aorta, prolapso o estenosis de la válvula mitral, rotura de cuerdas tendinosas, aneurisma del seno de Valsalva, síndrome de Tako-Tsubo 2. Causas pleuro-pulmonares 3. Pared torácica (osteomusculares) Traqueítis, neumonía, EPOC, asma bronquial, TEP, pleuritis, derrame pleural, pleurodinia, neumotórax, neumomediastino, patología mediastínica, neoplasias Mialgas por distensión o contractura, costocondritis (Síndrome de Tietze), contusión costal, fractura costal, volet costal, herpes zóster intercostal, xifoidalgia, radiculitis cervical (atritis, artrosis, hernia discal), compresión del plexo braquial, cifoescoliosis, esponditilis anquilosante, tumores parietales, hombro doloroso, enfermedades de la mama 4. Etiología digestiva 5. Psicogenas y otras ERGE, trastornos motores esofágicos (acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago hipercontractil), hipersensibilidad visceral esofágica, tumores y divertículos del esófago, ulcera péptica gástrica, pancreatitis, absceso subfrénico, síndrome del ángulo esplénico, colecistitis, cólico biliar Ansiedad y/o depresión, crisis de pánico, hiperventilación Tabla I. Etiología del D.T. Son muchas las causas de DT agudo. Sin embargo, en Urgencias es prioritario diferenciar aquellas causas de DT que pueden cursar con inestabilidad hemodinámica y ser potencialmente graves, de las que constituyen procesos urgentes no vitales y procesos banales (tabla 2). 4 Dolor torácico agudo

5 Tabla II. Clasificación de las causas de dolor torácico según gravedad Procesos potencialemte graves - Cardiopatía Isquémica: SCA - Ingesta de cocaína - Aneurisma disecante de aorta - Pericarditis con taponamiento cardiaco - TEP - Neumotórax a tensión - Perforación esofágica - Volet costal Procesos urgentes no vitales - Pericarditis seca - Prolapso de la válvula mitral - Neumonía - Derrame pleural - Brote ulceroso - Espasmo esofágico - Fractura costal Procesos banales - Costocondritis - Pleurodinia - Herpes zóster - Estados de ansiedad Diagnóstico. 1. Anamnesis. - Antecedentes familiares y personales. Los antecedentes familiares y personales y las características del dolor conducen en muchos casos a un diagnóstico de presunción. No olvidar antecedentes de muerte súbita, enfermedad coronaria, edad, así como los FRV (sexo, hipertensión arterial-hta, dislipemia, diabetes mellitus, tabaco, alcohol y obesidad), de embolismo pulmonar (TEP) y de enfermedad digestiva. - Enfermedad actual. Las características del dolor deben sistematizarse con un interrogatorio dirigido (tabla 3) con objeto de clasificarlo en uno de los perfiles clínicos del dolor torácico. Tabla III. Anamnesis dirigida del dolor torácico - Calidad ( cómo lo siente?): opresivo, punzante, urente, lacerante, superficial o profundo - Localización e irradiación ( dónde?): retroesternal, precordial, costal, cuello, mandíbula, espalda, miembros superiores y abdomen - Intensidad: leve, moderada o intensa - Inicio ( cuándo?): brusco, lento o pregresivo. Qué estaba haciendo? Es la primera vez o es un dolor recurrente? - Duración: Fugaz, segundos, minutos, horas o días. - Síntomas acompañantes: cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración, piloerección, sequedad de boca), disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre, tos, disfagia, pirosis y parestesias. - Factores desencadenantes o agravantes: esfuerzo físico o estrés psíquico, frío, respiración, tos, deglución, ingesta, decúbito, traumatismo, presión, cambiospostulares. - Factores que lo alivian: reposo, inmovilización, inclinación hacia delante o alguna otra postura, ingesta, al eructar o vomitar, toma de analgésicos, antiácidos, nitritos y relajantes musculares. La información obtenida sirve para establecer la probabilidad de que el paciente padezca una determinada afección. 5 Dolor torácico agudo

6 2. Exploración física. Los signos asociados al DT pueden orientar el diagnóstico (tabla 4) Debe ser minuciosa y ordenada, haciendo especial hincapié en lo siguientes aspectos: - Constantes vitales: frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura corporal, saturación y diuresis. - Inspección y palpación del tórax buscando asimetrías en los movimientos torácicos y desplazamiento traqueal (neumotórax), contusiones, fracturas costales (volet), lesiones dérmicas (herpes zóster) y condritis. La reproducción del dolor mediante palpación del área donde es referido sugiere un origen mecánico. - Exploración respiratoria buscando datos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, taquipnea, utilización de la musculatura accesoria y cianosis. La auscultación puede revelar: crepitantes unilaterales (neumonía típica, infarto pulmonar) o bilaterales (insuficiencia cardíaca), disminución o abolición del murmullo vesicular (derrame pleural, neumotórax), soplo bronquial (neumonía) y roce pleural (pleuritis). - Auscultación cardíaca para detectar soplos (valvulopatías), extratonos (infarto agudo de miocardio-iam), ritmo de galope (insuficiencia cardíaca), roce pericárdico (pericarditis aguda) y trastornos del ritmo. - Exploración abdominal sistemática buscando un posible origen infradiafragmático de DT. Por ejemplo, el dolor en hipocondrio derecho, sobre todo junto a signo de Murphy, sugiere patología biliar. Una contractura abdominal involuntaria obliga a descartar un abdomen agudo. - Exploración vascular y de las extremidades: deben palparse siempre los pulsos centrales y periféricos para detectar déficit a algún nivel (aneurisma disecante de aorta), diferencias tensionales en las extremidades (coartación de aorta), pulso saltón (insuficiencia aórtica, elevación de la presión venosa central), pulso paradójico (taponamiento cardíaco), edemas y presencia de trombosis venosas (superficial y profunda). En el apartado de exploración física incluimos la realización de pruebas complementarias como la toma de Presión Arterial (PA), saturación de oxígeno, realización de electrocardiograma (ECG). Se desarrolla más adelante. 6 Dolor torácico agudo

7 Tabla IV. Signos asociados al dolor torácico y presunción diagnóstica Sudoración, palidez, hipotensión, taquicardia, síncope HTA, síntomas y signos neurológicos Cuadro agudo grave: SCA, disección aórtica, TEP, neumotórax o hemotórax masivo, taponamiento cardiaco, perforación esofágica Disección aórtica, crisis hipertensiva Asimetría o ausencia de pulsos periféricos e HTA (hipotensión o shock si hay compromiso hemodinámico), soplo de insuficiencia aórtica, alteraciones neurológicas Signos de TVP en extremidades inferiores Taquipnea (hasta el 92%), crepitantes, segundo tono cardiaco fuerte, taquicardia y signos de TVP, fiebre, roce pleural, sibilantes, tercer tono cardiaco (menos frecuente) e hipoxemia Crepitación cervical y crujidos sincrónicos con latidos cardiacos Roce pleural, disminución o abolición de las vibraciones vocales y matidez Fiebre Fiebre y matidez, hipoventilación, soplo tubárico, crepitantes Fiebre prolongada y exploración anodina Disección aórtica TEP Embolismo Pulmonar Efisema mediastínico Derrame pleural Neumonía, pericarditis, infarto pulmonar por TEP Neumonía lobular Neumonía atípica Timpanismo, disminución o abolición del murmullo vesicular Neumotórax en lado afectado Abombamiento del hemitórax afectado e ingurgitación yugular Neumotórax a tensión Roce pericárdico (60% de los casos) Tumefacción y/o dolor localizado a la palpitación en pared y crepitación Pápulas y vesículas de distribución matemática (0-4 días después del inicio del dolor) Dolor agudo y reproducción de la irradiación al palpar las articulaciones afectadas Pericarditis Fractura costal Herpes zóster Costocondritis, síndrome de Tietze 7 Dolor torácico agudo

8 Perfiles de dolor torácico. Detallaremos perfiles de DT isquémico, pleurítico y pericárdico, urente o quemazón (digestivo), osteomuscular psicógeno o funcional y el neurogénico. 1. Dolor torácico de tipo isquémico Características. - Calidad, opresivo, malestar o pesadez centrotorácica, señalada con la mano abierta o el puño cerrado, rara vez señalado a punta de dedo, desgarrante o lacerante (aneurisma disecante), en ocasiones con sensación de muerte inminente o con sensación de quemazón (origen esofágico), pero nunca pulsátil ni punzante. - Localización: de límites imprecisos, retroesternal. - Referenciado: puede irradiarse a cuello, mandíbula, hombros, brazo izquierdo, codos, muñecas, espalda (región interescapular) y epigastrio. - Intensidad: variable, con frecuencia importante (SCA, aneurisma disecante y espasmo esofágico) o moderado (esofagitis). - Duración: variable: breve (espasmo esofágico), corta (< 10 minutos en angina típica) o más prolongada (> 20 minutos en angina inestable y > 40 minutos en SCA y esofagitis). - Síntomas acompañantes: síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, palidez, sudoración, mareo), disnea, palpitaciones, síntomas presincopales o sincopales, síntomas de afectación hemodinámica (su presencia indica una causa potencialmente grave, como SCA, disección aórtica o TEP), disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis y shock (TEP), pirosis (enfermedad por reflujo gastro esofágico-erge), disfagia (trastornos de motilidad esofágica, neoplasias), tríada de Mackler (dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo, típico de la perforación esofágica) y muerte súbita. - Factores desencadenantes o agravantes: desencadenado por esfuerzos físicos y/o emociones (cardiopatía isquémica), por la deglución de alimentos fríos o calientes (espasmo esofágico difuso). Si el dolor es en reposo, considerar angina inestable o SCA y en decúbito, la ERGE. - Factores que lo alivian: Si la causa es la angina de pecho o el espasmo esofágico difuso, se aliviará con reposo y nitritos; si la causa es la ERGE se aliviará con la bipedestación y antiácidos. - No se modifica con la tos, respiración o movimientos torácicos ni con la presión en la zona afectada. - Exploración física: soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico en el SCA; ausencia o asimetría de pulsos en aneurisma disecante; taquicardia, taquipnea, desdoblamiento segundo tono y aumento PVC en TEP y enfisema subcutáneo en perforación esofágica. El dolor de la disección de aorta es de comienzo súbito y muy severo desde el principio. La localización depende del sitio de la disección. Si afecta a la aorta ascendente ocupa la cara anterior del tórax. El dolor migra hasta en el 70% de los casos del sitio de origen. 8 Dolor torácico agudo

9 1.2. Etiología. Cardiopatía isquémica, ERGE, Trastornos de la motilidad esofágica, Hipersensibilidad o hiperalgesia visceral (esófago irritable o sensible), Síndrome de ángulo esplénico, Aneurisma disecante de aorta, Ingesta de cocaína, Embolismo (excepcionalmente), Psicógeno. Cerca de un tercio de los pacientes con dolor anginoso recurrente tienen arterias coronarias normales en la coronariografía. Una vez descartada la cardiopatía isquémica (CI), la causa más probable del DT es la esofágica (ERGE en el 40-50%, trastornos motores en el 20% y esófago irritable en el 20%). Los pacientes con esófago sensible al ácido tienen cuadros de DT con episodios de reflujo gastroesofágico (percepción anormal del dolor). El DT de perfil anginoso aparece hasta en el 20% de las ERGE, pudiendo ser la única expresión de la enfermedad. El DT de tipo anginoso sugiere patología esofágica si se dan las siguientes características: - Se acompaña de pirosis, regurgitación, disfagia, odinofagia o tos nocturna. - No tiene relación con el esfuerzo, apareciendo en reposo, sobre todo en decúbito, y mejora con la bipedestación y/o antiácidos y/o inhibidores de la bomba de protones. - Despierta al paciente. - Es provocado por la ingesta o aparece 1 ó 2 horas después. - No tiene irradiación lateral y/o se irradia a la espalda. - Tiene prolongados períodos de remisión. 2. Dolor torácico de tipo pleurítico y/o pericárdico Características: - Calidad: Punzante en hemitórax, unilateral y generalmente localizado. En ocasiones por afectación de la pleura diafragmática irradia al hombro homolateral. - Localización: centrotorácico, retroesternal o precordial (en la pericarditis) y en región torácica lateral ( en punta de costado ). - Referenciado: puede irradiarse al cuello, espalda o brazo izquierdo. La irradiación del dolor a uno de los bordes del músculo trapecio, generalmente el izquierdo, es típico de la pericarditis. - Intensidad: comienzo agudo de intensidad importante. - Duración: variable (de horas a días, suele durar más que el isquémico) - Síntomas acompañantes: sensación de disnea (respiración entrecortada por el dolor -en niños puede ser un signo importante-) o disnea evidente (considerar patología grave, como neumonía, neumotórax, TEP o compromiso hemodinámico en caso de taponamiento en pericarditis). La taquipnea y luego sensación disneica brusca son los síntomas más frecuentes en un TEP. Otros síntomas: fiebre, tos y expectoración (origen infeccio- 9 Dolor torácico agudo

10 so), o el síndrome constitucional (en neoplasias). - Factores desencadenantes o agravantes: Suele desencadenarse por la tos y la inspiración profunda. En ocasiones el decúbito homolateral provoca dolor. En la pericarditis resulta típico que el paciente empeore con la deglución y el decúbito. - Factores que lo alivian: El dolor de origen pleural mejora con la respiración superficial. En la pericarditis mejora con la posición sedente o al inclinarse hacia delante. No cede con nitritos. - Exploración física: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (timpanismo a la percusión, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales). Roce pericárdico y signos de taponamiento pericárdico, como el pulso paradójico disminución de la TAS >10 mmhg durante la inspiración, también presente en el TEP, pericarditis constrictiva e insuficiencia cardíaca derecha grave) 2.2. Etiología. Patología pleuro-pulmonar asociada (neumonía, derrame pleural, neoplasia), TEP, Pericarditis, Absceso subfrénico 3. Dolor de tipo urente o quemazón (digestivo) Características: - Calidad: sensación de ardor o quemazón, a veces opresivo. - Localización: retroesternal. - Referenciado: puede referenciarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los brazos y los hombros. - Intensidad: variable, moderado (esofagitis) e intenso (espasmo esofágico). - Duración: variable, breve (espasmo esofágico) o prolongada (esofagitis). - Síntomas acompañantes: pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia). - Factores desencadenantes o agravantes: ingesta alimentos ácidos o picantes, bebidas frías o muy calientes, alcohol, deglución, agacharse, decúbito y maniobras de Valsalva. - Factores que lo alivian: antiácidos, bipedestación y ortostatismo (esofagitis) o nitroglicerina y antagonistas del calcio (espasmo esofágico). - Exploración física: sin hallazgos excepto en perforación esofágica (enfisema subcutáneo) Etiología. ERGE, Traqueítis agudas, aumenta intensamente con la tos (como una herida en el pecho al toser), Asmáticos o pacientes con EPOC grave, en días de polución o aumento de la disnea. 4. Dolor torácico de tipo osteomuscular 4.1. Características: - Calidad: punzante, intermitente (pinchazos de pocos segundos de duración que se repiten), de origen superficial y localizado con frecuencia a punta de dedo. 10 Dolor torácico agudo

11 - Localización: variable, estructura de la pared torácica, músculos intercostales, columna cervical o dorsal. - Duración: varios días (en ocasiones semanas o meses), con fluctuaciones. - Síntomas acompañantes: variables, pero nunca cortejo vegetativo ni signos de gravedad. - Factores desencadenantes o agravantes: no dificulta la respiración normal, pero se agrava con la tos, la inspiración profunda, sobrecarga de peso, el movimiento de los brazos o de las estructuras torácicas que lo originen y la presión en la zona afectada. - Factores que lo alivian: el reposo, los analgésicos y Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el calor seco. Es de tipo mecánico (duele con el movimiento y cede con el reposo). No cede con nitritos. - Exploración física: deben buscarse puntos álgicos que se desencadenan con la presión o la movilización Etiología: Afectación de estructuras osteomusculares de tórax y columna cérvicodorsal (representan la mayor parte). Radiculopatías por discopatía cervical, compresión del plexo braquial y neuralgias por herpes zóster. A veces hay antecedentes de traumatismos, tos intensa o ejercicios inusuales, como el uso excesivo de la extremidad superior. En la costocondritis, los cartílagos afectados con más frecuencia son del 2º al 5º. En el 90% afecta a varias articulaciones, pero no suele producir inflamación de los cartílagos. 5. Dolor torácico de tipo psicógeno o funcional: 5.a Características (muy variables) - Calidad: Punzante, intermitente, aunque puede remedar cualquier perfil. En ocasiones semeja el dolor anginoso. A veces sensación de cuerpo extraño que se moviliza con la deglución (globo histérico). - Localización: dolor inframamario izquierdo muy localizado (a punta de dedo). - Irradiación: puede irradiarse al miembro superior izquierdo. - Duración: muy variable, de segundos a días. - Síntomas acompañantes: suspiros frecuentes (disnea suspirosa, no se pueden llevar los pulmonares), parestesias por hiperventilación, múltiples somatizaciones (mareo, disnea, palpitaciones, etc.), sensación de pánico y/o fobias. - Factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) Factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos. No cede con nitritos. - Exploración física: normal, a veces taquicardia 5.b. Etiología: Crisis de pánico, trastornos de ansiedad, estrés, ansiedad generalizadafobias, trastorno somatoforme, trastorno mixto ansioso-depresivo. Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de DT se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica. 11 Dolor torácico agudo

12 6. Dolor de tipo neurítico. En cuanto al dolor de tipo neurítico se trata de un DT lancinante, punzante Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto intercostal, cuya etiología suele ser una neuropatía herpética, hernia discal dorsal. En la tabla 5 podemos ver el diagnóstico diferencial del DT de acuerdo a la localización del mismo. Exploraciones Complementarias Iniciales. 1. ECG. Es la prueba más útil y de menor coste para valorar un DT. Su rentabilidad es mayor durante la fase dolorosa y debe repetirse después para valorar los cambios encontrados. Su realización es obligada ante la sospecha de SCA, TEP o disección aórtica y ante todo enfermo con signos clínicos de gravedad. Ante cualquier duda, es mejor realizar un ECG. No debe olvidarse que los procesos clínicos potencialmente mortales (IAM, TEP, disección aórtica y taponamiento cardíaco) pueden cursar con un ECG normal en algún momento de su evolución. Cuando hay alteraciones permanentes en el ECG, es muy útil la comparación con ECG previos. Tabla V. Diagnóstico diferencial del dolor torácico según localización Hombro izquierdo Retroesternal SCA, pericarditis, esofágico, disección aorta, mediastino, TEP pleura diafragmática, columna cervical, disección SCA, pericarditis, absceso subdiafragmático, aorta, pleura diafragmática, neumonías Interescapular Epigastrio SCA, musculoesquelético, vesícula biliar, páncreas, SCA, pericardio, esófago, estómago, duodeno, disección aorta vesícula biliar, hígado pleural diafragmática, neumonías Brazo izquierdo SCA, columna cervical, columna dorsal Hemitórax anterior inferior derecho Vesícula biliar, hígado, abceso subdiafragmático, neumonía, derrame pleural, úlcera perforada, TEP, miositis, neuralgia intercostal Hemitórax anteroinferior izquierdo TEP, neumotórax, derrame pleural, infarto esplénico, miositis, neuralgia intercostal, absceso subdiafragmático Ante un cuadro agudo sugestivo de gravedad (disnea aguda, hipotensión, sudoración, palidez, arritmia grave), no se debe demorar la actuación ni el traslado del paciente por no disponer de un ECG. ECG normal: Un ECG normal durante un episodio de DT prácticamente excluye su origen 12 Dolor torácico agudo

13 coronario (durante la crisis dolorosa el ECG tiene una sensibilidad cercana al 90% para el diagnóstico de CI). Por otra parte, el 50% de pacientes con SCA presentan un ECG anodino fuera del episodio doloroso. Los pacientes con disección aórtica pueden tener un ECG normal durante el episodio agudo. En un 20% de los casos de pericarditis aguda no hay alteraciones electrocardiográficas. ECG con alteraciones de la repolarización: Las alteraciones del segmento ST y de la onda T durante el episodio doloroso indican isquemia miocárdica (cambios temporales durante el dolor) o infarto o pericarditis (cambios evolutivos fuera del episodio doloroso). Las alteraciones inespecíficas del ST son las más frecuentes del TEP (aparecen en el 50%). Toda infradesnivelación del segmento ST mayor de 1 mm es patológica e indica lesión subendocárdica. La elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior en guirnalda de forma difusa sugiere pericarditis aguda. El hallazgo de bloqueo completo de rama derecha y el patrón S1Q3T3 es indicativo de TEP (aunque lo más característico de este proceso es la normalidad o la taquicardia sinusal). ECG con patrón de infarto actual o antiguo: indica probable origen coronario del dolor. ECG con patrón de hipertrofia ventricular izquierda (HVI): La HVI en el ECG sugiere cardiopatía (HTA, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica) que se acompaña de DT de origen coronario. ECG con taquiarritmias: éste puede ser el origen del dolor, ya que pueden dar lugar a dolor anginoso (angina hemodinámica) con CI concomitante o sin ella. ECG con bloqueos intraventriculares: (bloqueo de rama izquierda o bloqueos bifasciculares) unidos a DT pueden reflejar la existencia de cardiopatía significativa, posiblemente isquémica. ECG con complejos de bajo voltaje o alternancia eléctrica: (complejos de diferentes voltajes), son reflejo del movimiento pendular del corazón dentro del saco pericárdico y sugieren taponamiento pericárdico. 2. Pulsioximetría. En el neumotórax y en el TEP suele existir hipoxemia. Cuando hay hipoxemia la saturación del oxígeno es menor del 95%. Entre el 80 y 90% existe hipoxia grave. 3. Radiografía de tórax. (No siempre disponible en los Centros de Salud, y no es necesaria en muchas ocasiones en Atención Primaria). Se debe realizar en todos los DT con perfil pleurítico y anginoso, en los que se sospeche una causa pleuro-pulmonar o vascular y no haya compromiso hemodinámico. Los hallazgos radiológicos orientan en muchas ocasiones el diagnóstico del DT, aportando datos diagnósticos clave o signos indirectos. En el corazón la cardiomegalia, en forma de tienda de campaña sugiere derrame pericárdico, el ensanchamiento del mediastino nos obligará a descartar aneurisma o disección aórtica, tumores o un paciente que se ha realizado la proyección en decúbito, en el parénquima pulmonar se deben buscar infiltrados intersticio-alveolares, imágenes nodulares o masas pulmonares, derrame pleural; atelectasias; líneas pleurales de neumotórax (solicitar radiografías PA de tórax en inspiración y espiración forzada) o neumomediastino. En 13 Dolor torácico agudo

14 cuanto a las estructuras óseas prestaremos atención a los signos degenerativos, lesiones líticas o blásticas, aplastamientos y fracturas (si se sospechan fracturas costales, se solicita radiografía de la parrilla costal). En las partes blandas buscar la presencia de enfisema subcutáneo. Los perfiles analíticos no se desarrollarán en este tema puesto que en los Centros de Salud no disponemos de analítica sanguínea. Al igual que oras pruebas diagnósticas no disponibles en Atención Primaria. Pruebas diagnóstico-terapéuticas de interés práctico. Son de ayuda diagnóstica si dan resultados positivos, aunque deben valorarse con cautela: - La administración de nitritos por vía sublingual alivia el dolor anginoso en 1-2 minutos, aunque también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico. - La administración de antiácidos, antihistamínicos H2 y de Inhibidores de la bomba de protones (IBP) suelen calmar en unos minutos las esofagitis y las epigastralgias de origen péptico, lo que las diferencia de aquellas que son expresión de cardiopatía isquémica, en ocasiones referidas en esta zona abdominal. - Los salicilatos y otros AINEs mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y pericárdico. Puede utilizarse acetilsalicilato de lisina en dosis de 1800 mg cada 6 horas por vía oral o ibuprofeno en dosis de 600 mg cada 8 horas por vía oral. - Los ansiolíticos alivian el DT de tipo psicógeno - La infiltración anestésica local o regional alivia el dolor de origen osteomuscular y neurológico. Como vimos al inicio una vez realizada la anamnesis y la exploración física debemos valorar la presencia de signos de gravedad. Indican gravedad: disnea, síncope, hipotensión y shock, hipertensión severa, taqui o bradiarritmia, cianosis, agitación, disminución del nivel de conciencia, ausencia de pulsos y/o signos de focalidad neurológica. Tratamiento del DT sugestivo de gravedad en Atención Primaria. En todo DT sugestivo de gravedad, en espera de su derivación al Servicio de Urgencias Hospitalario, se tomarán las siguientes medidas generales: - Reposo absoluto, dieta absoluta, determinación horaria de constantes vitales. - Canalización de una vía venosa periférica, extracción de muestras de sangre para bioquímica, hematimetría y estudio de coagulación y perfusión inicial de suero glucosado 5% a un ritmo de 21 ml/h (7 gotas/minuto). - Sondaje vesical con medición horaria de diuresis si hay inestabilidad hemodinámica, y si vamos a iniciar tratamiento con diuréticos. - Oxigenoterapia si la SpO2 es inferior al 94% mediante pulsioximetría. Se puede admi- 14 Dolor torácico agudo

15 nistrar mediante gafas nasales, mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio, dependiendo de la necesidad de oxígeno. - Analgesia y sedación con morfina intravenosa en dosis de 2 mg/min hasta que desaparezca el dolor o una dosis máxima total de 10 mg. Si transcurridos 10 minutos sigue el dolor puede repetirse la dosis mencionada. En el IAM inferior o inferoposterior, en la vagotonía y en el bloqueo III grado está indicada la meperidina, aunque tiene menos potencia analgésica que la morfina. Bibliografía 1. Martínez-Sellés M, Bueno H, Sacristán A, Estévez Á, Ortiz J, Gallego L, Fernández- Avilés F. Dolor torácico en urgencias: frecuencia, perfil clínico y estratificación de riesgo. Rev Esp Cardiol. 2008; 61 (9): Grupo de trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e Carley Jr We. Diagnosing the Cause of Chest Pain. Am Fam Physician. 2005; 72: Fajardo Pérez MI, Pérez Pérez R, Samper Noa JA, Pérez Lemus F, López Sánchez I. Dolor torácico agudo. Revista de la SEMG 2003; 58: Sánchez Pérez I, García Tejada J, Salguero Bodes R, Sáenz de la Calzada C. Protocolo diagnóstico del dolor torácico agudo. Medicine. Serie 9. Nº 40. Madrid. Elsevier; 2005; Ortiz V, Garrigues V. Aproximación al dolor torácico desde el punto de vista del digestólogo. Gastroenterol Hepatol 2006; 29 (8): Eslick GD. Classification, natural history, epidemiology, and risk factors of noncardiac chest pain. Dis Mon. 2008;54(9): López de la Iglesia J y García Andrés L.E. Dolor torácico. Guía de Actuación en Atención Primaria 4ª edición. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria p Gil Hernández S, Jiménez Murillo L, Gavilán Guirao F, de Prado López M.F., Torres Murillo J.M. y Montero Pérez F.J. Dolor torácico agudo. Medicina de Urgencias y Emergencias 4ª edición. Elsevier 2010 p Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE 2012), editado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (edición digital) Diagnostico y clasificacion del dolor torácico y clasificación del dolor Toracico. html Autor: Agustín Míguez Burgos Publicado: 22/10/ Dolor torácico agudo

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