Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta 2014 fecha de vigencia: julio 1, 2014 Advantage de Tres Niveles de River Valley

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1 Su Lista de s de Venta con Receta 204 fecha de vigencia: julio, 204 Advantage de Tres Niveles de River Valley Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Para obtener más información: Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Visite haga clic en la pestaña Pharmacy (Farmacia) y luego en la pestaña Online Pharmacy (Farmacia en Línea) para tener acceso a: Encontrar una farmacia de venta al por menor participante por código postal. Buscar posibles alternativas de medicamentos de menor costo. Comparar precios y opciones de medicamentos.

2 Su Lista de s de Venta con Receta Esta Lista de s de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la PDL es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted. Visite para obtener información completa sobre medicamentos Dado que la Lista de s de Venta con Receta puede cambiar, le recomendamos que visite nuestro sitio de Internet, Este sitio es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de costos. 2

3 Índice Niveles y costos de medicamentos Programas s por categoría...0 Antiinfecciosos Antibióticos....0 Antimicóticos...0 Antivirales....0 Cáncer....0 Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas Terapia de Coagulación.... Presión Arterial Alta.... Colesterol Alto Otros Usos Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención Depresión Migraña Esclerosis Múltiple... 3 Otros Usos Sedantes/Hipnóticos Convulsiones Dermatología Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre... 6 Insulinodependiente No Insulinodependiente Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento Otros Usos Reemplazo de la Hormona Tiroidea Condiciones de los Ojos Alergias Antibióticos Glaucoma Otros Usos Sistema Gastrointestinal Antiácidos Náuseas/Vómitos Otros Usos VIH/SIDA....9 Infertilidad....9 Salud del Hombre Disfunción Eréctil...9 Próstata....9 Tratamiento con Testosterona....9 Varios...9 Sistema Musculoesquelético Osteoporosis Otros Usos Analgésicos Artritis Reumatoide....2 Vejiga Hiperactiva....2 Sistema Respiratorio Alergias....2 Asma/EPOC Hipertensión Arterial Pulmonar Trasplante...22 Vitaminas/Electrolitos Salud de la Mujer Anticonceptivos Reemplazo Hormonal Vitaminas Prenatales Exclusiones de s de Marca Registrada Solamente...25 Índice Alfabético

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5 Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de s de Venta con Receta. Qué es una Lista de s de Venta con Receta? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes y se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Nota: Donde haya diferencias entre esta Lista de s de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. También puede iniciar sesión en o llamar al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información. Cómo uso mi Lista de s de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de s de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca registrada, y si se aplican reglas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Si su medicamento no se encuentra en este documento, visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. 5

6 Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2 o 3, busque si hay una opción disponible en el Nivel. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios. $ Nivel del Incluye Consejos Útiles Nivel Costo más Bajo s de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos genéricos y de marca registrada. Use medicamentos del Nivel para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos. Nivel 2 Costo Medio Combinación de medicamentos genéricos y de marca registrada. Use medicamentos del Nivel 2, en lugar del Nivel 3 para reducir sus costos de desembolso personal. Nivel 3 Costo más Alto Principalmente medicamentos de marca registrada de mayor costo así como medicamentos genéricos selectos. Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciones de menor costo en el Nivel o 2. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted. Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted cumpla con su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Cuándo cambia la Lista de s de Venta con Receta? Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible una versión genérica. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura, casi siempre en enero o en julio. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Para obtener la lista más actualizada, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. 6

7 Programas Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos y pueden diferir de lo que se indica en la PDL. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura de medicamentos de venta con receta, llame al número del Departamento de Servicios a los Miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. DSP E MC N RS SL ST /2T Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia especializada designada para recibir la cobertura de la red. Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación o al Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s).* Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas. Multiple Copay (Copago Múltiple): En el paquete se incluye más del valor de un mes de medicamentos y por eso se aplica un copago adicional. Se requiere Notificación o Autorización Previa**: Su médico debe proporcionarnos información adicional para determinar la cobertura. Refill and Save Program (Programa para Resurtir y Ahorrar): Ahorre dinero en su copago cuando resurta su receta a tiempo, según lo recetado. La elegibilidad para el programa puede variar. Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico. Step Therapy (Terapia Escalonada): Se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo. Half Tablet Program (Programa de Media Pastilla): Ahorre hasta el 50% cuando parta su pastilla o comprimido (del doble de concentración) a la mitad. La elegibilidad para el programa puede variar. * La cobertura varía; consulte los documentos de su plan. ** Según el beneficio que tenga, es posible que existan requisitos de notificación o autorización previa para determinados medicamentos. Para informarse más sobre un programa de farmacia o para averiguar si se aplica a su caso, visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. 7

8 Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta (OTC, por sus siglas en inglés). Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles. Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos por su beneficio farmacéutico; sin embargo, pueden costar menos que lo que gasta de desembolso personal por los medicamentos de venta con receta. Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica. Es un medicamento genérico o de marca registrada? En la lista, los medicamentos de marca registrada aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, simvastatin). Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. Visite para estar seguro. 8

9 Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones raras o complejas. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en la Lista de s de Venta con Receta. Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 3, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un representante que le ayude a encontrar opciones de menor costo. OptumRx es la farmacia especializada que puede proporcionarle la mayoría de los medicamentos especializados, además de programas y servicios útiles. Llame a la Farmacia Especializada de OptumRx al y pida que le entreguen sus medicamentos de venta con receta directamente en su hogar u oficina. Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de s de Venta con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada. Para obtener más información Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. O bien, visite En ciertos documentos, la Lista de s de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de s Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de s de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos. 9

10 Nombre del Nombre del Antiinfecciosos: Antibióticos Adoxa Capsule 3 E Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Augmentin XR 3 E Azithromycin Cefdinir 2 Cefuroxime Centany AT 3 E Cephalexin Ciprofloxacin Comprimidos Clarithromycin Comprimidos Clindamycin Dificid 3 SL Doryx 3 E Doxycycline Cápsulas, Comprimidos Doxycycline Hyclate Cápsulas, Comprimidos Levofloxacin Metronidazole Minocycline Cápsulas, Comprimidos Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystal Oracea 3 Penicillin V Potassium Solodyn 3 Sulfamethoxazole- Trimethoprim Antiinfecciosos: Antimicóticos Fluconazole Itraconazole SL Ketoconazole Nystatin Onmel 3 E, SL Terbinafine SL Antiinfecciosos: Antivirales Acyclovir Ungüento 3 SL Acyclovir Comprimidos Baraclude 2 DSP Incivek 2 DSP, N, SL Olysio 2 DSP, N, SL Ribapak 3 DSP, E Ribavirin DSP Tamiflu 3 SL Valacyclovir 2 SL Zovirax Cream 3 SL Cáncer Bosulif 2 DSP, N, SL, ST Gleevec 2 DSP, N, SL Hydroxyurea Leucovorin Calcium Mercaptopurine Sutent 2 DSP, N, SL Tasigna 2 DSP, N, SL Xeloda 2 DSP, SL Zytiga 2 DSP, N, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 0

11 Nombre del Nombre del Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Terapia de Coagulación Clopidogrel Coumadin 2 Effient 3 SL Eliquis 3 SL Enoxaparin Sodium 2 SL Pradaxa 2 SL Warfarin Sodium Xarelto 2 SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Presión Arterial Alta Amlodipine Amlodipine/Telmisartan 3 E, SL Amlodipine Besylate-Benazepril 2 SL Amturnide 3 E, SL Atenolol Atenolol-Chlorthalidone Azor 3 E, SL Benazepril Benazepril- Hydrochlorothiazide Benicar 2 SL, /2T Benicar HCT 2 SL Bidil 2 Bisoprolol Bisoprolol- Hydrochlorothiazide Bystolic 2 Cartia XT 2 Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Comprimidos Coreg CR 3 E, SL Diltiazem CD 24 Horas 2 Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida 2 Diltiazem Comprimidos de Liberación Sostenida 2 Diovan 3 SL, /2T Doxazosin Dutoprol 2 SL Edarbi 3 SL Edarbyclor 3 SL Enalapril Enalapril- Hydrochlorothiazide Exforge 3 E, SL Exforge HCT 3 E, SL Felodipine Fosinopril Sodium Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Indapamide Irbesartan 2 SL, /2T Labetalol Lisinopril Lisinopril- Hydrochlorothiazide Losartan /2T Losartan- Hydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg 2 Metoprolol Tartrate Micardis HCT 2 SL Nadolol Nexiclon XR 3 E Nifedipine Propranolol Quinapril Ramipril Spironolactone Tekamlo 3 E, SL Telmisartan 2 SL Terazosin Torsemide

12 Nombre del Nombre del Vascepa 3 N Vytorin 3 SL Welchol 2 Zetia 3 SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Otros Usos Amiodarone Digoxin Flecainide Isosorbide Mononitrate ER Multaq 2 Nitroglycerin Atomizador Sublingual 3 SL Nitrolingual Pump Spray 3 E, SL Ranexa 2 Sotalol Sistema Nervioso Central: Trastorno de Déficit de Atención Adderall XR 2 N, SL Amphetamine Sales Mixtas N Clonidine Comprimidos de Liberación Prolongada 3 E Concerta 2 N, SL Daytrana 3 E, N, SL Dexmethylphenidate N Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada Triamterene- Hydrochlorothiazide Tribenzor 3 E, SL Twynsta 3 E, SL Valsartan- Hydrochlorothiazide 2 SL Verapamil Verapamil Liberación Sostenida 3 Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Colesterol Alto Altoprev 3 E, SL Atorvastatin SL, /2T Caduet 3 E, SL Choline Fenofibrate 3 E Crestor 2 SL, /2T Fenofibrate 48, 45 mg 3 E Fenofibrate 54, 60 mg 2 Fenofibrate Micronizado 43, 30 mg 2 Fenoglide 3 Gemfibrozil Lipofen 2 Liptruzet 3 E, SL Livalo 3 SL Lovastatin Lovaza 3 N Niacin Comprimidos de 3 Niaspan 2 Pravastatin /2T Simcor 3 SL Simvastatin /2T Tricor 48 mg, 45 mg 3 E Trilipix 3 E Dextroamphetamine Sulfate Dextroamphetamine- Amphetamine 3 E, N, SL 3 N N Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 2

13 Nombre del Dextroamphetamine- Amphetamine 3 E, N, SL Focalin XR 3 E, N, SL Intuniv 3 E, SL Kapvay 3 E Metadate CD 2 N, SL Methylphenidate N Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada Methylphenidate Comprimidos de 3 E, N, SL 3 E, N, SL Quillivant XR 3 E, N, SL Ritalin LA 3 E, N, SL Strattera 3 SL Vyvanse 2 N, SL Zenzedi 3 E, N Sistema Nervioso Central: Depresión Amitriptyline Aplenzin 3 E, SL, ST Bupropion Bupropion Bupropion Liberación Sostenida Citalopram Desvenlafaxine 3 E, SL, ST Doxepin Duloxetine 3 SL Escitalopram /2T Fluoxetine Fluvoxamina Forfivo XL 3 E, SL, ST Imipramine Mirtazapine Nortriptyline Nombre del Oleptro 3 E, SL, ST Paroxetine Pristiq ER 3 RS, SL, ST Sertraline /2T Trazodone Venlafaxine Venlafaxine Cápsulas de SL Venlafaxine Comprimidos de 3 E, SL, ST Viibryd 3 SL, ST Sistema Nervioso Central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine SL Alsuma 3 E, SL Cambia 3 E, SL Relpax 2 SL Rizatriptan Comprimidos de Disolución Oral 3 SL Rizatriptan Comprimidos 2 SL Sumatriptan Atomizador Nasal 2 SL Sumatriptan Succinate Comprimidos, SL Inyección Sumavel DosePro 3 SL Treximet 3 E, SL Sistema Nervioso Central: Esclerosis Múltiple Ampyra 2 DSP, N, SL Aubagio 3 DSP, N, SL, ST Avonex 2 DSP, N, SL Betaseron 2 DSP, N, SL Copaxone 20 mg 2 DSP, N, SL Extavia 3 DSP, E, N, SL, ST Gilenya 3 DSP, N, SL, ST Rebif 3 DSP, N, SL, ST Tecfidera 2 DSP, N, SL 3

14 Nombre del Sistema Nervioso Central: Otros Usos Abilify 3 SL, /2T Alprazolam Alprazolam Aricept 23 mg 3 E Buprenorphine/ Naloxone Comprimidos 3 E, N, SL Buspirone Carbidopa-Levodopa Diazepam Donepezil 5, 0 mg Latuda 3 SL Litio Lorazepam Mirapex ER 3 E Modafinil 3 E, N, SL Nuvigil 3 N, SL Olanzapine SL Pramipexole Provigil 3 E, N, SL Quetiapine 2 SL Requip XL 3 E Risperidone Ropinirole Seroquel XR 3 SL Suboxone Film 3 E, N, SL Tasmar 2 Xyrem 3 N, SL Zelapar 3 Ziprasidone 2 SL Zubsolv 2 N, SL Nombre del Sistema Nervioso Central: Sedantes/Hipnóticos Ambien CR 3 E, SL, ST Edluar 3 E, SL, ST Intermezzo 3 E, SL, ST Lunesta 3 SL, ST Silenor 3 E, SL Temazepam Zaleplon SL Zolpidem SL Zolpidem 3 E, SL, ST Zolpimist 3 SL, ST Sistema Nervioso Central: Convulsiones Carbamazepine Clonazepam Depakote 3 N, ST Depakote ER 3 N, ST Diazepam Divalproex Divalproex Gabapentin Keppra 3 N, ST Keppra XR 3 N, ST Lamictal 3 N, ST Lamictal XR 3 N, ST Lamotrigine Levetiracetam Levetiracetam 2 Lyrica 3 SL, ST Neurontin 3 N, ST Oxcarbazepine Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 4

15 Nombre del Oxtellar XR 3 E, N, ST Phenytoin Topamax 3 N, ST Topiramate Trileptal 3 N, ST Trokendi XR 3 E, N, ST Zonegran 3 N, ST Zonisamide Dermatología Absorica 3 E, N Acanya 3 E, SL Aczone 3 SL Adapalene 3 N, SL Azelex 3 SL Benzaclin 3 E, SL Betamethasone Dipropionate Crema, Loción, Ungüento Betamethasone Valerate Espuma 3 E, SL Carac 2 Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución Claravis 2 N Clindagel 3 E, SL Clindamycin %/ Benzoyl Peroxide 5% Frasco Clindamycin.2%/ Benzoyl Peroxide 5% Clindamycin Gel, Loción, Solución, Hisopos Clobetasol Propionate Crema, Loción, Ungüento, Solución 3 SL 3 E, SL Clobex Shampoo 3 E, SL Cloderm 3 SL Clotrimazole- Betamethasone Crema, Loción Condylox Gel 3 Desonide Crema, Loción, Ungüento Nombre del Differin % 2 N, SL Differin 3% 3 N, SL Duac 3 E, SL Epiduo 3 SL Finacea 3 Fluocinonide 0.05% Crema, Ungüento, Solución Fluocinonide 0.% Crema 3 E, SL Hydrocortisone Butyrate Crema 3 E, SL Hydrocortisone Crema, Ungüento Keralyt Scalp Kit 3 E Locoid Lipocream 3 E, SL Locoid Lotion 3 E, SL Luxiq 3 E, SL Metrogel % 3 E, MC Metronidazole Gel 0.75% Metronidazole Gel % 3 E, MC Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento Mupirocin Ungüento Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, Ungüento Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Protopic 2 N, SL Retin-A Micro 3 E, N, SL Sodium Sulfacetamide-Sulfur Sorilux 3 E, SL Stelara 2 DSP, N, SL Sumadan 3 E Sumaxin CP 3 E Sumaxin TS 3 E Taclonex 3 SL Tretinoin N Tretinoin Microesferas 3 E, N, SL Triamcinolone Acetonide Crema, Loción, Ungüento 5

16 Nombre del Trianex 3 E, SL Umecta 3 E Umecta PD 3 E Uramaxin GT 3 E Vanos 3 E, SL Vectical 3 SL Veltin 3 E, SL Verdeso 3 E, SL Virasal 3 E Xerese 3 E Ziana 3 E, SL Zyclara 3 E, SL Diabetes: Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek Active Test Strips SL Accu-Chek Aviva Plus Accu-Chek Aviva Plus Test Strips SL Accu-Chek Comfort Curve Test Strips SL Accu-Chek Compact Test Strips SL Accu-Chek Nano SmartView Accu-Chek Nano SmartView SL Test Strips Contour Test Strips 3 SL Freestyle Test Strips 3 SL One Touch Test Strips SL One Touch Ultra Meter Nombre del One Touch Ultra Mini One Touch Ultra Test Strips SL One Touch Verio IQ One Touch Verio IQ Test Strips SL Diabetes: Insulinodependiente Humalog KwikPen 2 Humalog Mix KwikPen 2 Humalog Vials Humulin Vials Humulin KwikPen 2 Humulin N KwikPen 2 Humulin N Vials Humulin R Vials Lantus Solostar 3 Lantus Vials 3 Levemir Flexpen Levemir Vials Novolog 3 Novolog Flexpen 3 Diabetes: No Insulinodependiente Bydureon 3 SL Byetta 2 SL Glimepiride Glipizide Glipizide Glumetza 3 Glyburide Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 6

17 Nombre del Glyburide-Metformin Janumet 3 SL Januvia 3 SL Jentadueto 2 SL Kazano 2 SL Kombiglyze XR 2 SL Metformin Metformin Nesina 2 SL Onglyza 2 SL Oseni 2 SL Pioglitazone 2 SL Pioglitazone-Metformin 2 SL Prandimet 3 Prandin 3 SL Repaglinide 2 SL Tradjenta 2 SL Victoza 3 SL Sistema Endocrino: Hormona del Crecimiento* Genotropin 3 DSP, E, N, SL Humatrope 3 DSP, E, N, SL Norditropin 3 DSP, E, N, SL Nutropin AQ NuSpin 2 DSP, N, SL Omnitrope 3 DSP, E, N, SL Saizen 2 DSP, N, SL Tev-Tropin 2 DSP, N, SL *La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor. Sistema Endocrino: Otros Usos Calcitriol Desmopressin Dexamethasone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone Rayos 3 E Nombre del Sistema Endocrino: Reemplazo de la Hormona Tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium Levoxyl 2 Liothyronine Sodium 2 Methimazole NP Thyroid Synthroid 2 Tirosint 2 Condiciones de los Ojos: Alergias Azelastine 3 SL Bepreve 3 E, SL Elestat 3 E, SL Emadine 3 E Lastacaft 3 SL Pataday 3 E, SL Patanol 3 E, SL Condiciones de los Ojos: Antibióticos Erythromycin Ofloxacin Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Tobradex ST 3 E, SL Tobramycin/ Dexamethasone 2 Condiciones de los Ojos: Glaucoma Alphagan P 0.% 2 SL Azopt 2 SL Combigan 2 SL Cosopt PF 3 E, SL Dorzolamide-Timolol 2 Latanoprost Lumigan 2 SL Simbrinza 3 E, SL Timolol Maleate Travatan Z 2 SL 7

18 Nombre del Nombre del Condiciones de los Ojos: Otros Usos Acuvail 3 E, SL Bromday 3 E, SL Ilevro 3 E Lotemax Gel 3 E, SL Lotemax Solution 3 SL Prolensa 3 E, SL Sistema Gastrointestinal: Antiácidos Dexilant 3 SL Helidac 3 E, SL Nexium 3 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole Pantoprazole Prevacid Capsules 3 E, SL Prevacid Solutab 3 E, SL Prevpac 3 E, SL Pylera 3 SL Rabeprazole 3 SL Sucralfate Comprimidos Zegerid Capsule 3 E, SL Sistema Gastrointestinal: Náuseas/Vómitos Ondansetron Ondansetron Comprimidos de Disolución Oral Sancuso 3 E, SL Zuplenz 3 E, SL Sistema Gastrointestinal: Otros Usos Amitiza 3 N, SL, ST Apriso 2 Asacol HD Tablet 3 E Canasa 2 Cortifoam 2 Creon 2 Delzicol 3 E Giazo 3 E Golytely 2 Halflytely 3 Hyoscyamine Lialda 2 Linzess 2 N, SL Metoclopramide Metozolv ODT 3 E Moviprep 3 Pentasa 3 E Pertzye 3 E Polyethylene Glycol Prepopik 3 Procort 3 E Suclear 3 Sulfasalazine Suprep 3 Uceris 3 Ultresa 3 E Ursodiol Viokace 3 E Zenpep 2 Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 8

19 Nombre del VIH/SIDA Atripla 2 DSP Complera 2 DSP Epzicom 2 DSP Intelence 2 DSP Isentress 2 DSP Kaletra 2 DSP Norvir 2 DSP Prezista 2 DSP Reyataz 2 DSP Stribild 3 DSP, N Sustiva 2 DSP Truvada 2 DSP, N Viread 2 DSP Infertilidad* Cetrotide 2 DSP Gonal-F 2 DSP Gonal-F RFF 2 DSP Ovidrel 3 DSP *La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor. Salud del Hombre: Disfunción Eréctil* Cialis 3 SL Staxyn 3 E, SL Viagra 3 SL *La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor. Salud del Hombre: Próstata Alfuzosin Avodart 3 N Doxazosin Finasteride Jalyn 3 E Rapaflo 3 Tamsulosin Terazosin Nombre del Salud del Hombre: Tratamiento con Testosterona Androderm 2 N, SL Androgel 3 E, N, SL Android 2 Axiron 3 E, N, SL Depo-Testosterone 3 Fortesta 3 E, N, SL Testim 2 N, SL Testosterone Cypionate Testosterone Enanthate Testred 2 Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine Aranesp 2 DSP, SL Auvi-Q 3 E, SL Benzonatate Bethkis 2 DSP, N, SL Bromfed DM 3 Chlorhexidine Gluconate Ciprodex 2 Epipen 2 SL Epipen-Jr 2 SL Exemestane 2 Fosrenol 2 Hydrocodone/ Chlorpheniramine 3 SL Hydrocodone/ Homatropine Letrozole Lidocaine Parche Transdérmico 2 SL Nuedexta 2 Pegasys 2 DSP, N, SL Procrit 2 DSP, SL Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Pulmozyme 2 DSP, N, SL 9

20 Nombre del Rectiv 3 N, SL Renvela 2 Restasis 3 N, SL Rezira 3 Soltamox 3 E Tamoxifen Tobi 3 DSP, E, N, SL Tobi Podhaler 3 DSP, N, SL Tobramycin Solución para Nebulizar 3 DSP, E, N, SL Zonatuss 3 E Zutripro 3 SL Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis Actonel 3 SL Alendronate Sodium SL Atelvia 3 E, SL Binosto 3 E, SL Evista 2 Forteo 2 DSP, N Ibandronate 2 SL Sistema Musculoesquelético: Otros Usos Allopurinol Amrix 3 E Baclofen Carisoprodol 350 mg Colcrys 2 Cyclobenzaprine Gralise 3 E, SL Horizant 3 E, SL Lorzone 3 E, SL Methocarbamol Soma E Tizanidine Comprimidos Uloric 3 SL Nombre del Sistema Musculoesquelético: Analgésicos Abstral 3 E, N, SL Acetaminophen/ Codeine SL Avinza 3 N, SL Celebrex 3 N, SL Conzip 3 E, SL Diclofenac Sodium Duexis 3 E, SL Duragesic SL Etodolac Exalgo 3 N, SL Fentanyl Parches 3 SL Fentora 3 E, N, SL Flector 3 E Hydrocodone/ Acetaminophen SL Hydrocodone/ Acetaminophen 5/300 mg, 7.5/300 mg, 0/300 mg 3 E, SL Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone Ibuprofen Indomethacin Kadian 3 E, N, SL Ketorolac Lazanda 3 N, SL Meloxicam Methadone Morphine Sulfate Cápsulas de Liberación Prolongada Morphine Sulfate Comprimidos de 3 E, N, SL SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 20

21 Nombre del Nabumetone Naprelan 3 E Naproxen Nucynta 3 SL Nucynta ER 3 N, SL Onsolis 3 N, SL Opana ER 2 N, SL Oxycodone Oxycodone/ Acetaminophen SL Oxycontin 2 N, SL Oxymorphone 3 N, SL Pennsaid 3 E Rybix ODT 3 E, SL Sprix 3 Subsys 3 N, SL Tramadol Tramadol 3 E, SL Tramadol Liberación Sostenida 2 SL Vimovo 3 E, SL Voltaren Gel 2 Zipsor 3 E Zolvit 3 E, SL Sistema Musculoesquelético: Artritis Reumatoide Cimzia 2 DSP, N, SL Enbrel 2 DSP, N, SL Humira 3 DSP, N, SL, ST Hydroxychloroquine Sulfate Leflunomide Methotrexate Orencia 3 DSP, N, SL Simponi 2 DSP, N, SL Nombre del Vejiga Hiperactiva Detrol 3 E Detrol LA 3 E Dicyclomine Enablex 3 E Gelnique 3 E Myrbetriq 3 E Oxybutynin Oxybutynin 2 Oxytrol 3 E Sanctura 3 E Sanctura XR 3 E Tolterodine 3 E Tolterodine 3 E Trospium 3 E Trospium 3 E Toviaz 3 Vesicare 3 E Sistema Respiratorio: Alergias Astepro 3 E, SL Azelastine 3 SL Beconase AQ 3 E, SL Clarinex 3 E, SL Clarinex-D 3 E, SL Cyproheptadine Desloratadine 3 E, SL Dymista 3 E, SL Flunisolide Atomizador 3 Fluticasone Propionate 2 SL Hydroxyzine Levocetirizine Comprimidos SL 2

22 Nombre del Nasacort AQ 3 E, SL Nasonex 3 E, SL Omnaris 3 E, SL Promethazine Qnasl 3 E, SL Rhinocort Aqua 3 E, SL Triamcinolone Atomizador 3 E, SL Veramyst 3 E, SL Zetonna 3 SL Sistema Respiratorio: Asma/EPOC Advair Diskus/HFA 3 RS, SL Albuterol Sulfate Alvesco SL Asmanex SL Breo Ellipta 3 RS, SL Budesonide Para Nebulizar 2 SL Combivent Respimat 3 SL Dulera 3 RS, SL Flovent HFA 3 SL Foradil 2 SL Ipratropium Levalbuterol Para Nebulizar 3 E, SL Montelukast SL Perforomist 3 SL Proair HFA 3 SL Proventil HFA 3 SL Pulmicort Flexhaler 3 SL QVAR SL Spiriva 2 SL Symbicort 3 E, SL Tudorza 2 SL Ventolin HFA SL Xopenex HFA 3 SL Xopenex Nebs 3 E, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 22 Nombre del Sistema Respiratorio: Hipertensión Arterial Pulmonar Adcirca 3 DSP, N, SL Letairis 2 DSP, N, SL Revatio 3 DSP, E, N, SL Sildenafil DSP, N, SL Tracleer 2 DSP, N, SL Tyvaso 2 DSP, N Trasplante Azathioprine Cellcept 3 DSP Cyclosporine Modificada DSP Mycophenolate DSP Mycophenolic Acid 2 DSP Myfortic 3 DSP Neoral 3 DSP Prograf 3 DSP Rapamune 3 DSP Sirolimus 2 DSP Tacrolimus DSP Vitaminas/Electrolitos Fluoride Folic Acid Klor-Con M0 Klor-Con M20 Potassium Chloride Potassium Citrate

23 Nombre del Salud de la Mujer: Anticonceptivos* Altavera Amethia 3 MC Apri Aviane Azurette 2 Beyaz 3 E Camrese 3 MC Cryselle Cyclafem Emoquette Enpresse Generess Fe 3 E Gianvi 3 Gildess Fe Jolessa 2 MC Jolivette 3 Junel 2 Junel Fe Kariva 2 Levora-28 Lo Loestrin Fe 3 Loryna 3 Low-Ogestrel Lutera Microgestin 2 Microgestin FE Minastrin 24 FE 3 E Mononessa 3 Natazia Necon 0.5/35, /35, /50, 0/ Nombre del Norgestimate-Ethinyl Estradiol 3 Nortrel 0.5/35 Nuvaring 2 Orsythia Ortho Evra 3 Ortho Micronor Ortho Tri-Cyclen Ortho Tri-Cyclen Lo 3 Ortho-Cyclen Ortho-Novum 3 Ortho-Novum 7/7/7 Portia Previfem 3 Quasense 2 MC Reclipsen Safyral 3 E Sprintec 3 Syeda 3 Trinessa 3 Tri-Previfem 3 Tri-Sprintec 3 Trivora-28 Viorele 2 Yasmin 28 Yaz 2 Zovia -35E *La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor. 23

24 Nombre del Nombre del Salud de la Mujer: Reemplazo Hormonal Cenestin 2 Climara 2 SL Climara Pro 3 SL Divigel 2 Enjuvia 2 Estrace Cream 2 Estradiol Estradiol/Norethindrone Acetate 2 Estring 2 MC, SL Estrogen/ Methyltestosterone Evamist 2 Medroxyprogesterone Minivelle 3 SL Premarin 3 Prempro 3 Progesterone Cápsulas Micronizadas 2 Vagifem 2 Vivelle-Dot 2 SL Salud de la Mujer: Vitaminas Prenatales Vitaminas Prenatales de Marca Registrada 3 Prenatal Plus Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 24

25 s de Marca Registrada Comunes excluidos de la cobertura de muchos planes de beneficios Aciphex Actiq Actos Adderall Adoxa Tablet Ambien Arimidex Astelin Ativan Benzaclin Jar Celexa Cymbalta Diovan HCT Effexor XR Entocort EC Femara Flomax Geodon Imitrex Injection & Tablets Lexapro Lidoderm Lipitor Maxalt Maxalt-MLT Monodox Natroba Optivar Percocet Plavix Prilosec Capsules Protonix Prozac Revatio Opciones de menor costo Omeprazole (versión genérica de Prilosec), Pantoprazole (versión genérica de Protonix), Rabeprazole (versión genérica de Aciphex), Dexilant Fentanyl Pastillas (versión genérica de Actiq) Pioglitazone (versión genérica de Actos) Amphetamine/Dextroamphetamine Liberación Inmediata (versión genérica de Adderall) Doxycycline Hyclate (versión genérica de Vibra-Tab), Doxycycline Monohydrate Comprimidos (versión genérica de Adoxa Tablet) Zolpidem (versión genérica de Ambien) Anastrozole (versión genérica de Arimidex) Azelastine Atomizador Nasal (versión genérica de Astelin) Lorazepam (versión genérica de Ativan) Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5% Gel (versión genérica de Benzaclin) Citalopram (versión genérica de Celexa) Duloxetine (versión genérica de Cymbalta) Valsartan/Hydrochlorothiazide (versión genérica de Diovan HCT) Venlafaxine Cápsulas de (versión genérica de Effexor XR) Budesonide (versión genérica de Entocort EC) Letrozole (versión genérica de Femara) Tamsulosin (versión genérica de Flomax) Ziprasidone (versión genérica de Geodon) Sumatriptan Inyección, Comprimidos (versión genérica de Imitrex) Escitalopram (versión genérica de Lexapro) Lidocaine Parche Transdérmico (versión genérica de Lidoderm) Atorvastatin (versión genérica de Lipitor) Rizatriptan (versión genérica de Maxalt) Rizatriptan (versión genérica de Maxalt), Rizatriptan Comprimidos de Disolución Oral (versión genérica de Maxalt MLT) Doxycycline Hyclate (versión genérica de Vibramycin), Doxycycline Monohydrate (versión genérica de Monodox) Malathion (versión genérica de Ovide), Permethrin (versión genérica de Elimite), Spinosad (versión genérica de Natroba) Azelastine (versión genérica de Optivar), Lastacaft Acetaminophen/Oxycodone (versión genérica de Percocet) Clopidogrel (versión genérica de Plavix) Omeprazole (versión genérica de Prilosec) Pantoprazole (versión genérica de Protonix) Fluoxetine (versión genérica de Prozac) Sildenafil (versión genérica de Revatio) Letra en negrita = de marca registrada 25 [Texto normal = genérico]

26 s de Marca Registrada Comunes excluidos de la cobertura de muchos planes de beneficios Opciones de menor costo Risperdal Risperidone (versión genérica de Risperdal) Seroquel Quetiapine (versión genérica de Seroquel) Singulair Chewable Tablet Montelukast Comprimidos Masticables (versión genérica de Singulair) Singulair Tablet Montelukast (versión genérica de Singulair) Skelaxin Metaxalone (versión genérica de Skelaxin) Valium Diazepam (versión genérica de Valium) Valtrex Valacyclovir (versión genérica de Valtrex) Wellbutrin SR Bupropion (versión genérica de Wellbutrin SR) Wellbutrin XL Bupropion (versión genérica de Wellbutrin XL) Xanax Alprazolam (versión genérica de Xanax) Xanax XR Alprazolam (versión genérica de Xanax XR) Zoloft Sertraline (versión genérica de Zoloft) Zovirax Ointment Acyclovir Ungüento (versión genérica de Zovirax) Zyprexa Olanzapine (versión genérica de Zyprexa) Zyprexa Zydis Olanzapine (versión genérica de Zyprexa), Olanzapine Comprimidos de Disolución Oral (versión genérica de Zyprexa Zydis) Letra en negrita = de marca registrada 26 [Texto normal = genérico]

27 Índice Alfabético A Abilify...4 Absorica...5 Abstral...20 Acanya...5 Accu-Chek Active Test Strips...6 Accu-Chek Aviva Plus...6 Accu-Chek Aviva Plus Test Strips...6 Accu-Chek Comfort Curve Test Strips...6 Accu-Chek Compact Test Strips...6 Accu-Chek Nano SmartView...6 Accu-Chek Nano SmartView Test Strips...6 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine...3 Acetaminophen/Codeine...20 Acetaminophen/Oxycodone...25 Aciphex...25 Actiq...25 Actonel...20 Actos...25 Acuvail...8 Acyclovir Ungüento...0, 26 Acyclovir Comprimidos...0 Aczone...5 Adapalene...5 Adcirca...22 Adderall...2, 25 Adderall XR...2 Adoxa Capsule...0 Adoxa Tablet...25 Advair Diskus/HFA...22 Albuterol Sulfate...22 Alendronate Sodium...20 Alfuzosin...9 Allopurinol...20 Alphagan P 0.%...7 Alprazolam... 4, 26 Alprazolam... 4, 26 Alsuma...3 Altavera...23 Altoprev...2 Alvesco...22 Ambien... 4, 25 Ambien CR...4 Amethia...23 Amiodarone...2 Amitiza...8 Amitriptyline...3 Amlodipine... Amlodipine/Telmisartan... Amlodipine Besylate-Benazepril... Amoxicillin...0 Amoxicillin/Potassium Clavulanate...0 Amphetamine/ Dextroamphetamine Liberación Inmediata...25 Amphetamine Sales Mixtas...2 Ampyra...3 Amrix...20 Amturnide... Anastrozole... 9, 25 Androderm...9 Androgel...9 Android...9 Antipyrine/Benzocaine...9 Aplenzin...3 Apri...23 Apriso...8 Aranesp...9 Aricept 23 mg...4 Arimidex...25 Armour Thyroid...7 Asacol HD Tablet...8 Asmanex Astelin...25 Astepro...2 Atelvia...20 Atenolol... Atenolol-Chlorthalidone... Ativan...25 Atorvastatin...2, 25 Atripla...9 Aubagio...3 Augmentin XR...0 Auvi-Q...9 Aviane...23 Avinza...20 Avodart...9 Avonex...3 Axiron...9 Azathioprine...22 Azelastine...7, 2, 25 Azelastine Atomizador Nasal.25 Azelex...5 Azithromycin...0 Azopt...7 Azor... Azurette...23 B Baclofen...20 Baraclude...0 Beconase AQ...2 Benazepril... Benazepril- Hydrochlorothiazide... Benicar... Benicar HCT... Benzaclin...5, 25 Benzaclin Jar...25 Benzonatate...9 Bepreve...7 Betamethasone Dipropionate Crema, Loción, Ungüento...5 Betamethasone Valerate Espuma.5 Betaseron...3

28 Bethkis...9 Beyaz...23 Bidil... Binosto...20 Bisoprolol... Bisoprolol- Hydrochlorothiazide... Bosulif...0 Vitaminas Prenatales de Marca Registrada...24 Breo Ellipta...22 Bromday...8 Bromfed DM...9 Budesonide...22, 25 Budesonide Para Nebulizar...22 Buprenorphine/Naloxone Comprimidos...4 Bupropion...3, 26 Bupropion...3, 26 Bupropion Liberación Sostenida...3 Buspirone...4 Bydureon...6 Byetta...6 Bystolic... C Caduet...2 Calcitriol...7 Cambia...3 Camrese...23 Canasa...8 Carac...5 Carbamazepine...4 Carbidopa-Levodopa...4 Carisoprodol 350 mg...20 Cartia XT... Carvedilol... Cefdinir...0 Cefuroxime...0 Celebrex...20 Celexa...25 Cellcept...22 Cenestin...24 Centany AT...0 Cephalexin...0 Cetrotide...9 Chlorhexidine Gluconate...9 Chlorthalidone... Choline Fenofibrate...2 Cialis...9 Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución...5 Cimzia...2 Ciprodex...9 Ciprofloxacin Comprimidos...0 Citalopram...3, 25 Claravis...5 Clarinex...2 Clarinex-D...2 Clarithromycin Comprimidos.0 Climara...24 Climara Pro...24 Clindagel...5 Clindamycin... 0, 5, 25 Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5% Gel...25 Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5% Frasco...5 Clindamycin.2%/Benzoyl Peroxide 5%...5 Clindamycin Gel, Loción, Solución, Hisopos...5 Clobetasol Propionate Crema, Loción, Ungüento, Solución...5 Clobex Shampoo...5 Cloderm...5 Clonazepam...4 Clonidine Comprimidos de...2 Clonidine Comprimidos... Clopidogrel..., 25 Clotrimazole-Betamethasone Crema, Loción...5 Colcrys...20 Combigan Combivent Respimat...22 Complera...9 Concerta...2 Condylox Gel...5 Contour Test Strips...6 Conzip...20 Copaxone 20 mg...3 Coreg CR... Cortifoam...8 Cosopt PF...7 Coumadin... Creon...8 Crestor...8, 2 Cryselle...23 Cyclafem...23 Cyclobenzaprine...20 Cyclosporine Modificada...22 Cymbalta...25 Cyproheptadine...2 D Daytrana...2 Delzicol...8 Depakote...4 Depakote ER...4 Depo-Testosterone...9 Desloratadine...2 Desmopressin...7 Desonide Crema, Loción, Ungüento...5 Desvenlafaxine...3 Detrol...2 Detrol LA...2 Dexamethasone...7 Dexilant...8, 25 Dexmethylphenidate...2 Dexmethylphenidate Cápsulas de...2 Dextroamphetamine- Amphetamine...2, 3 Dextroamphetamine- Amphetamine...3 Dextroamphetamine Sulfate...2

29 Diazepam... 4, 26 Diclofenac Sodium...20 Dicyclomine...2 Differin %...5 Differin 3%...5 Dificid...0 Digoxin...2 Diltiazem CD 24 Horas... Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida... Diltiazem Comprimidos de Liberación Sostenida... Diovan..., 25 Diovan HCT...25 Divalproex...4 Divalproex...4 Divigel...24 Donepezil 5, 0 mg...4 Doryx...0 Dorzolamide-Timolol...7 Doxazosin..., 9 Doxepin...3 Doxycycline Cápsulas, Comprimidos...0 Doxycycline Hyclate...0, 25 Doxycycline Hyclate Cápsulas, Comprimidos...0 Doxycycline Monohydrate...25 Doxycycline Monohydrate Comprimidos...25 Duac...5 Duexis...20 Dulera...22 Duloxetine...3, 25 Duragesic...20 Dutoprol... Dymista...2 E Edarbi... Edarbyclor... Edluar...4 Effexor XR...25 Effient... Elestat...7 Elimite...25 Eliquis... Emadine...7 Emoquette...23 Enablex...2 Enalapril... Enalapril- Hydrochlorothiazide... Enbrel...2 Enjuvia...24 Enoxaparin Sodium... Enpresse...23 Entocort EC...25 Epiduo...5 Epipen...9 Epipen-Jr...9 Epzicom...9 Erythromycin...7 Escitalopram...3, 25 Estrace Cream...24 Estradiol...23, 24 Estradiol/Norethindrone Acetate...24 Estring...24 Estrogen/ Methyltestosterone...24 Etodolac...20 Evamist...24 Evista...20 Exalgo...20 Exemestane...9 Exforge... Exforge HCT... Extavia...3 F Felodipine... Femara...25 Fenofibrate 48, 45 mg...2 Fenofibrate 54, 60 mg...2 Fenofibrate Micronizado 43, 30 mg Fenoglide...2 Fentanyl Pastillas...25 Fentanyl Parches...20 Fentora...20 Finacea...5 Finasteride...9 Flecainide...2 Flector...20 Flomax...25 Flovent HFA...22 Fluconazole...0 Flunisolide Atomizador...2 Fluocinonide 0.05% Crema, Ungüento, Solución...5 Fluocinonide 0.% Crema...5 Fluoride...22 Fluoxetine...3, 25 Fluticasone Propionate...2 Fluvoxamine...3 Focalin XR...3 Folic Acid...22 Foradil...22 Forfivo XL...3 Forteo...20 Fortesta...9 Fosinopril Sodium... Fosrenol...9 Freestyle Test Strips...6 Furosemide... G Gabapentin...4 Gelnique...2 Gemfibrozil...2 Generess Fe...23 Genotropin...7 Geodon...25 Gianvi...23 Giazo...8 Gildess Fe...23 Gilenya...3 Gleevec...0 Glimepiride...6 Glipizide...6

30 Glipizide.6 Glumetza...6 Glyburide...6 Glyburide-Metformin...7 Golytely...8 Gonal-F...9 Gonal-F RFF...9 Gralise...20 Guanfacine... H Halflytely...8 Helidac...8 Horizant...20 Humalog KwikPen...6 Humalog Mix KwikPen...6 Humalog Vials...6 Humatrope...7 Humira...2 Humulin Vials...6 Humulin KwikPen...6 Humulin N KwikPen...6 Humulin N Vials...6 Humulin R Vials...6 Hydralazine... Hydrochlorothiazide..., 25 Hydrocodone/ Acetaminophen...20 Hydrocodone/ Acetaminophen 5/300 mg, 7.5/300 mg, 0/300 mg...20 Hydrocodone/ Chlorpheniramine...9 Hydrocodone/Homatropine... 9 Hydrocodone/Ibuprofen...20 Hydrocortisone Butyrate Crema...5 Hydrocortisone Crema, Ungüento...5 Hydromorphone...20 Hydroxychloroquine Sulfate...2 Hydroxyurea...0 Hydroxyzine...2 Hyoscyamine...8 I Ibandronate...20 Ibuprofen...20 Ilevro...8 Imipramine...3 Imitrex...25 Imitrex Injection & Tablets...25 Incivek...0 Indapamide... Indomethacin...20 Intelence...9 Intermezzo...4 Intuniv...3 Ipratropium...22 Irbesartan... Isentress...9 Isosorbide Mononitrate ER...2 Itraconazole...0 J Jalyn...9 Janumet...7 Januvia...7 Jentadueto...7 Jolessa...23 Jolivette...23 Junel...23 Junel Fe...23 K Kadian...20 Kaletra...9 Kapvay...3 Kariva...23 Kazano...7 Keppra...4 Keppra XR...4 Keralyt Scalp Kit...5 Ketoconazole...0 Ketorolac...20 Klor-Con M Klor-Con M Kombiglyze XR L Labetalol... Lamictal...4 Lamictal XR...4 Lamotrigine...4 Lantus Solostar...6 Lantus Vials...6 Lastacaft... 7, 25 Latanoprost...7 Latuda...4 Lazanda...20 Leflunomide...2 Letairis...22 Letrozole... 9, 25 Leucovorin Calcium...0 Levalbuterol Para Nebulizar...22 Levemir Flexpen...6 Levemir Vials...6 Levetiracetam...4 Levetiracetam...4 Levocetirizine Comprimidos..2 Levofloxacin...0 Levora Levothyroxine Sodium...7 Levoxyl...7 Lexapro...25 Lialda...8 Lidocaine Parche Transdérmico... 9, 25 Lidoderm...25 Linzess...8 Liothyronine Sodium...7 Lipitor...25 Lipofen...2 Liptruzet...2 Lisinopril..., 35 Lisinopril- Hydrochlorothiazide... Lithium...4 Livalo...2 Lo Loestrin Fe...23 Locoid Lipocream...5 Locoid Lotion...5

31 Lorazepam... 4, 25 Loryna...23 Lorzone...20 Losartan... Losartan-Hydrochlorothiazide. Lotemax Gel...8 Lotemax Solution...8 Lovastatin...2 Lovaza...2 Low-Ogestrel...23 Lumigan...7 Lunesta...4 Lutera...23 Luxiq...5 Lyrica...4 M Malathion...25 Maxalt...25 Maxalt-MLT...25 Maxalt MLT...25 Medroxyprogesterone...24 Meloxicam...20 Mercaptopurine...0 Metadate CD...3 Metaxalone...26 Metformin...7 Metformin...7 Methadone...20 Methimazole...7 Methocarbamol...20 Methotrexate...2 Methylphenidate...3 Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada...3 Methylphenidate Comprimidos de...3 Methylprednisolone...7 Metoclopramide...8 Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg... Metoprolol Tartrate... Metozolv ODT...8 Metrogel %...5 Metronidazole...0, 5 Metronidazole Gel 0.75%...5 Metronidazole Gel %...5 Micardis HCT... Microgestin...23 Microgestin FE...23 Minastrin 24 FE...23 Minivelle...24 Minocycline Cápsulas, Comprimidos...0 Mirapex ER...4 Mirtazapine...3 Modafinil...4 Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento...5 Monodox...25 Mononessa...23 Montelukast...22, 26 Montelukast Comprimidos Masticables...26 Morphine Sulfate Cápsulas de...20 Morphine Sulfate Comprimidos de...20 Moviprep...8 Multaq...2 Mupirocin Ungüento...5 Mycophenolate...22 Mycophenolic Acid...22 Myfortic...22 Myrbetriq...2 N Nabumetone...2 Nadolol... Naprelan...2 Naproxen...2 Nasacort AQ...22 Nasonex...22 Natazia...23 Natroba...25 Necon 0.5/35, /35, /50, 0/ Neoral...22 Nesina...7 Neurontin...4 Nexiclon XR... Nexium...8 Niacin Comprimidos de...2 Niaspan...2 Nifedipine... Nitrofurantoin...0 Nitrofurantoin Macrocrystal..0 Nitroglycerin Atomizador Sublingual...2 Nitrolingual Pump Spray...2 Norditropin...7 Norgestimate-Ethinyl Estradiol...23 Nortrel 0.5/ Nortriptyline...3 Norvir...9 Novolog...6 Novolog Flexpen...6 NP Thyroid...7 Nucynta...2 Nucynta ER...2 Nuedexta...9 Nutropin AQ NuSpin...7 Nuvaring...23 Nuvigil...4 Nystatin...0 Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, Ungüento...5 O Ofloxacin...7 Olanzapine... 4, 26 Olanzapine Comprimidos de Disolución Oral...26 Oleptro...3 Olysio...0 Omeclamox-Pak...8 Omeprazole...8, 25

32 Omnaris...22 Omnitrope...7 Ondansetron...8 Ondansetron Comprimidos de Disolución Oral...8 One Touch Test Strips...6 One Touch Ultra Meter...6 One Touch Ultra Mini...6 One Touch Ultra Test Strips..6 One Touch Verio IQ...6 One Touch Verio IQ Test Strips..6 Onglyza...7 Onmel...0 Onsolis...2 Opana ER...2 Optivar...25 Oracea...0 Orencia...2 Orsythia...23 Ortho-Cyclen...23 Ortho-Novum...23 Ortho-Novum 7/7/ Ortho Evra...23 Ortho Micronor...23 Ortho Tri-Cyclen...23 Ortho Tri-Cyclen Lo...23 Oseni...7 Ovide...25 Ovidrel...9 Oxcarbazepine...4 Oxsoralen-Ul...5 Oxtellar XR...5 Oxybutynin...2 Oxybutynin...2 Oxycodone... 2, 25 Oxycodone/Acetaminophen...2 Oxycontin...2 Oxymorphone...2 Oxytrol...2 P Pantoprazole...8, 25 Paroxetine...3 Pataday...7 Patanol...7 Pegasys...9 Penicillin V Potassium...0 Pennsaid...2 Pentasa...8 Percocet...25 Perforomist...22 Permethrin...25 Pertzye...8 Phenytoin...5 Picato...5 Pioglitazone... 7, 25 Pioglitazone-Metformin...7 Plavix...25 Polyethylene Glycol Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim...7 Portia...23 Potassium Chloride...22 Potassium Citrate...22 Pradaxa... Pramipexole...4 Prandimet...7 Prandin...7 Pravastatin...2 Prednisolone...7 Prednisone...7 Premarin...24 Prempro...24 Prenatal Plus...24 Prepopik...8 Prevacid Capsules...8 Prevacid Solutab...8 Previfem...23 Prevpac...8 Prezista...9 Prilosec...25 Prilosec Capsules...25 Pristiq ER...3 Proair HFA...22 Procort...8 Procrit Progesterone Cápsulas Micronizadas...24 Prograf...22 Prolensa...8 Promethazine... 9, 22 Promethazine/Codeine...9 Promethazine/ Dextromethorphan...9 Propranolol... Protonix...25 Protopic...5 Proventil HFA...22 Provigil...4 Prozac...25 Pulmicort Flexhaler...22 Pulmozyme...9 Pylera...8 Q Qnasl...22 Quasense...23 Quetiapine... 4, 26 Quillivant XR...3 Quinapril... QVAR...22 R Rabeprazole...8, 25 Ramipril... Ranexa...2 Rapaflo...9 Rapamune...22 Rayos...7 Rebif...3 Reclipsen...23 Rectiv...20 Relpax...3 Renvela...20 Repaglinide...7 Requip XL...4 Restasis...20 Retin-A Micro...5 Revatio...22, 25 Reyataz...9

33 Rezira...20 Rhinocort Aqua...22 Ribapak...0 Ribavirin...0 Risperdal...26 Risperidone... 4, 26 Ritalin LA...3 Rizatriptan...3, 25 Rizatriptan Comprimidos de Disolución Oral...3, 25 Rizatriptan Comprimidos...3 Ropinirole...4 Rybix ODT...2 S Safyral...23 Saizen...7 Sanctura...2 Sanctura XR...2 Sancuso...8 Seroquel... 4, 26 Seroquel XR...4 Sertraline...3, 26 Sildenafil...22, 25 Silenor...4 Simbrinza...7 Simcor...2 Simponi...2 Simvastatin...8, 2 Singulair...26 Singulair Chewable Tablet...26 Singulair Tablet...26 Sirolimus...22 Skelaxin...26 Sodium Sulfacetamide- Sulfur...5 Solodyn...0 Soltamox...20 Soma Sorilux...5 Sotalol...2 Spinosad...25 Spiriva...22 Spironolactone... Sprintec...23 Sprix...2 Staxyn...9 Stelara...5 Strattera...3 Stribild...9 Suboxone Film...4 Subsys...2 Suclear...8 Sucralfate Comprimidos...8 Sulfamethoxazole- Trimethoprim...0 Sulfasalazine...8 Sumadan...5 Sumatriptan Inyección, Comprimidos...25 Sumatriptan Atomizador Nasal.3 Sumatriptan Succinate Comprimidos, Inyección...3 Sumavel DosePro...3 Sumaxin CP...5 Sumaxin TS...5 Suprep...8 Sustiva...9 Sutent...0 Syeda...23 Symbicort...22 Synthroid...7 T Taclonex...5 Tacrolimus...22 Tamiflu...0 Tamoxifen...20 Tamsulosin... 9, 25 Tasigna...0 Tasmar...4 Tecfidera...3 Tekamlo... Telmisartan... Temazepam...4 Terazosin..., 9 Terbinafine...0 Testim Testosterone Cypionate...9 Testosterone Enanthate...9 Testred...9 Tev-Tropin...7 Timolol Maleate...7 Tirosint...7 Tizanidine Comprimidos...20 Tobi...20 Tobi Podhaler...20 Tobradex ST...7 Tobramycin/ Dexamethasone...7 Tobramycin Solución para Nebulizar...20 Tolterodine...2 Tolterodine...2 Topamax...5 Topiramate...5 Torsemide... Toviaz...2 Tracleer...22 Tradjenta...7 Tramadol...2 Tramadol.2 Tramadol Liberación Sostenida.2 Travatan Z...7 Trazodone...3 Tretinoin...5 Tretinoin Microesferas...5 Treximet...3 Tri-Previfem...23 Tri-Sprintec...23 Triamcinolone Acetonide Crema, Loción, Ungüento...5 Triamcinolone Atomizador...22 Triamterene- Hydrochlorothiazide...2 Trianex...6 Tribenzor...2 Tricor 48 mg, 45 mg...2 Trileptal...5 Trilipix...2 Trinessa...23