DICTAMEN Nº 24 / 2013

Transcripción

1 Consejo Consultivo de Aragón DICTAMEN Nº 24 / 2013 Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital San Jorge, de Huesca. ANTECEDENTES Primero.- Los días 2 y 3 de marzo de 2010, X presenta sendos escritos dirigidos al Hospital San Jorge de Huesca reiterando la reclamación de una indemnización por los daños y perjuicios padecidos por la negligencia médica sufrida el día 1 de enero de 2009 en el Servicio de Obstetricia y Ginecología de dicho Hospital, en el que durante el curso de la intervención quirúrgica para practicar legrado uterino, ésta se complicó por perforación uterina que obligó a realización de laparotomía con histerectomía subtotal, conservando ovarios. Mediante escrito de 13 de abril de 2010, el Gerente del Sector de Huesca comunica a la reclamante que han recibido sus escritos, pero que no existe ningún otro en el que se formule una reclamación específica; asimismo, le indica la posibilidad de presentar una reclamación de responsabilidad patrimonial, con los requisitos para ello. El 24 de febrero de 2011, el letrado, en nombre y representación de X, presentó escrito manifestando lo siguiente: ( ) por medio de la presente les reiteramos reclamación de indemnización por daños y perjuicios sufridos como consecuencia de las negligencias médicas cometidas por su Servicio de Obstetricia y de Ginecología, en el Hospital San Jorge de Huesca. Las negligencias médicas se produjeron: 1º) El , mala praxis médica en el post-parto, por no comprobar que el útero queda limpio sin restos placentarios, lo que obligó posteriormente a un legrado uterino; 2º) el , mala praxis médica en el legrado uterino (sin consentimiento informado), por perforación del útero, y posteriormente, por una laparotomía con histerectomía subtotal, conservando ovarios (también, sin consentimiento informado). 1

2 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN Solicita una indemnización de ,29 euros. Acompañan al escrito los siguientes documentos: Poder de representación otorgado por la reclamante a su abogado. Informe médico pericial de valoración del daño corporal, de fecha 27 de enero de 2011, en el que se manifiesta que: PRIMERA V.- CONCLUSIONES X, a la edad de 35 años, ingresó el 09/12/08 en el Hospital San Jorge de Huesca por embarazo a término. SEGUNDA El parto de fecha 10/12/08 alumbró placenta desgarrada con cotiledón sangrante, siendo dada de alta hospitalaria con retención de restos placentarios sin haber realizado ecografía uterina para descartarlo. TERCERA Como consecuencia de la retención requirió reingreso el 31/12/08 por sangrado vaginal, siendo confirmada con ecografía restos en útero. CUARTA El 01/01/09 se realizó legrado, de forma retardada, en que se perforó cara posterolateral izquierda del útero (a distancia de zona de implantación placentaria, anterior) que requirió histerectomía subtotal. QUINTA En la documentación estudiada no consta el necesario consentimiento informado para la realización de legrado e histerectomía. SEXTA Del estudio de las actuaciones médicas realizadas se desprende que no se ha cumplido la lex artis ad hoc ya que debería haberse confirmado la presencia de restos placentarios (ecografía) previo al alta hospitalaria, y la perforación uterina no debería haberse producido (incongruencias en historia clínica al no corresponder topográficamente la perforación a zona teórica de adherencia placentaria, no se ha documentado la presencia de supuestos restos durísimos, sino más bien consistencia elástica). SÉPTIMA La situación actual es compatible con estabilización lesional, habiendo sido el tiempo de curación de 387 días, siendo 10 de hospitalización, 102 impeditivos y los restantes 275 no impeditivos. OCTAVA Las secuelas consideradas conforme Baremo-ley son: pérdida del útero antes de la menopausia (40p), trastorno depresivo-reactivo (5p) y perjuicio estético moderado (10p); para un total de 43 puntos de perjuicio fisiológico y 10 puntos de perjuicio estético ( ). 2

3 Consejo Consultivo de Aragón Segundo.- El Director del Servicio Provincial de Salud y Consumo de Huesca, mediante oficio de 16 de marzo de 2011, comunica al abogado de la reclamante la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad patrimonial. Mediante nota interior de la misma fecha, solicita al Gerente del Sector de Huesca que remita el Parte de Reclamación del Seguro, la historia clínica de la reclamante y los informes pertinentes. Tercero.- El 31 de marzo de 2011, el Gerente del Sector remite el Parte de Reclamación del Seguro y los informes siguientes: 1.- Informe del Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia, de fecha 16 de marzo de 2011: Fecha de ingreso: 31/12/2008, 17:10 horas. Fecha de alta: 6/1/2009 Motivo del ingreso: Metrorragia puerperal. Antecedentes: Paciente de 36 años que tuvo parto espontáneo a las 6:25 horas del 10 de diciembre de Tras el alumbramiento, el comadrón apreció placenta desgarrada, con un cotiledón sangrante, por lo que avisó al ginecólogo de guardia, Dr. el cual procedió a realizar revisión de la cavidad uterina por retención de cotiledón placentario. Posteriormente el puerperio transcurrió asintomático, siendo dada de alta la paciente el 12/12/2008. Proceso actual: Tras el parto, la expulsión de loquios fue normal hasta unos días antes del reingreso en el que comenzó con sangrado vaginal mayor de lo habitual, motivo por el cual la paciente acudió a urgencias. Exploración de ingreso: Cuello uterino entreabierto. Sangrado escaso procedente de cavidad uterina, no maloliente. Útero bien contraído, bien involucionado. Exploraciones complementarias: Ecografía transvaginal: Útero de 11,5 cm. de longitud. Imagen endocavitaria, redondeada, de 28x28 mm, en cara anterior de útero, compatible con restos placentarios. Evolución: Con diagnóstico de retención de restos placentarios, la ginecóloga de guardia, Dra., indicó la realización de legrado uterino evacuador. Dado que la paciente había realizado la última ingesta 3 horas antes del ingreso y ante la circunstancia de que se trataba del día de Noche Vieja y con el deseo de pasar dicha noche en su domicilio en compañía de su familia, la paciente acordó con la ginecóloga de guardia el ingreso al día siguiente, a las 9 horas, para la realización del legrado uterino. 3

4 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN Previo estudio preoperatorio, el 1 de enero de 2009, a las 15 horas se procedió a la realización del legrado uterino, a cargo del ginecólogo de guardia, Dr.. En el curso de la intervención dicho médico tuvo la sospecha de perforación uterina, motivo por el cual, tras la intervención, mantuvo a la paciente en observación. A las 16 horas la paciente presentaba dolor abdominal y sangrado vaginal. Reevaluada a las 17:30 horas, se mantenía el sangrado vaginal, con apreciación por exploración clínica de un útero globuloso y sangre en vagina. Se realizó ecografía transvaginal con diagnóstico de persistencia de restos placentarios en cavidad uterina. Ante estas circunstancias el ginecólogo indicó la realización de laparotomía. En el curso de la intervención se apreció útero blando con solución de continuidad de 1 cm a nivel de cara posterolateral izquierda de útero y hematoma que disecaba ligamento ancho. Ante estos hallazgos, el Dr. l decidió la realización de histerectomía subtotal, conservando ovarios. El postoperatorio transcurrió con normalidad, siendo la paciente dada de alta el 6 de enero de Informe del Dr., FEA del Servicio de Obstetricia y Ginecología: Gesta 2/1 con fecha de nacimiento 13/02/72 que presenta parto eutócico a las 6:25 h del día 10/12/2008 con recién nacido de 3000 g Apgar 9/10. En el alumbramiento el comadrón me avisa porque la placenta parece desgarrada con cotiledón sangrante por lo que se efectúa una revisión manual de cavidad. Se realiza episiorrafia según técnica habitual y el puerperio inmediato transcurre dentro de la normalidad con buena involución uterina. Los tres días de puerperio hasta el alta el día 12/12/2008 presenta una buena involución uterina, no sangrados, anemia Hto: 23% Hb: 7.9 mg/dl, siendo dada de alta con profilaxis antibiótica, ferroterapia y yodoterapia. El 31/12/2008 la paciente acude a urgencias por presentar loquios normales hasta unos días antes en que presenta sangrado superior. En la exploración se ve un cuello entreabierto, metrorragia no maloliente, escasa a través de cavidad. Útero con buena involución uterina, no dolor a la movilización del cuello. La ecografía trasvaginal presenta un útero en anteversión de 115 mm de longitud y en cavidad se ve imagen redondeada de 28 x 28 en cara anterior compatible clínica y ecográficamente con restos ovulares. Se indica legrado uterino solicitando estudio preoperatorio. El día 1 de enero de 2009 se procede a exploración bajo anestesia y legrado con los siguientes hallazgos: Genitales externos normales, vagina bien. Útero aumentado de tamaño como gestación de semanas. Hiisterometría 10 cms. Cerviz permeable y a su través se objetivan restos durísimos placentarios, íntimamente adheridos a pared uterina sin solución de continuidad. Se procede a legrado digital extrayendo moderada cantidad de restos. Se extraen pocos restos con pinza de winter y se pasa legra roma, sin poder objetivar solución de continuidad entre restos y pared. No se cree que haya solución de continuidad uterina, aunque no hay una seguridad completa. Se dan dos puntos en cuello por solución de continuidad en el mismo. Se desiste de insistir en el legrado con la impresión diagnóstica de acretismo placentario. Tras el legrado se informa a la familia de las dificultades del procedimiento, de la no resolución del caso, así como del seguimiento estrecho que se va a realizar a la paciente con posibilidad de intervención quirúrgica por posible acretismo placentario. A las 15 horas según consta en la historia clínica se describe que se ha realizado un legrado por restos con posibilidad de acretismo placentario reservando sangre, realizando sueroterapia con oxitocina, valorando la evolución de la paciente con posibilidad de histerectomía. A las 16 h mantiene el sangrado, dolor moderado en escala de 0-10 un 6 se solicita hemograma y coagulación: Hb: 10.6 Hto: 32%. Pruebas de coagulación normales. 4

5 Consejo Consultivo de Aragón A las 17:30 h la paciente mantiene el sangrado realizando la siguiente exploración clínica: genitales externos normales, vagina con sangre en su interior, cérvix con pequeño sangrado en puntos realizados que cede con presión. Se practica ecografía transvaginal en la que se objetiva la imagen de restos similar a la de la mañana, y se identifica imagen de hematoma fúndico de 47 x 38 mm. Se decide laparotomía exploradora urgente por metrorragia constante y por acretismo-cotiledón placentario y sospecha de complicación en legrado. Durante toda la tarde, a la paciente y a su familia se explica constantemente las posibilidades diagnósticas (acretismo placentario y retención de restos ovulares) y terapéuticas que existen, estando dentro de ellas la posibilidad de histerectomía. A las 19 horas se realiza laparotomía exploradora con los siguientes hallazgos: útero puerperal muy blando con solución de continuidad a nivel de cara posterolateral izda de 1 cm. Hematoma infiltrativo de 15 cms que diseca el ligamento ancho, ovarios normales. Ante la sospecha de acretismo placentario, la metrorragia y la solución de continuidad, se decide realizar histerectomía subtotal con preservación de los ovarios, realizándose revisión de cavidad de asas y mesos estando íntegros. Durante la intervención se trasfunden dos unidades de concentrado de hematíes. El postoperatorio cursa dentro de la normalidad siendo alta el día 6 de enero de 2009 ( ). 3.- Informe del matrono del Hospital: El día 10 de diciembre de 2008 a las 6 horas y 25 minutos X fue atendida de parto eutócico. En el alumbramiento espontáneo se obtiene placenta con cotiledón sangrante, por lo que se avisa al ginecólogo de guardia, quien realiza revisión de cavidad; tras la cual, se administra perfusión de oxitocina quedando el útero bien contraído. El puerperio inmediato transcurre con normalidad, útero bien contraído y sangrado fisiológico, por lo que a las 7 horas y 25 minutos pasa a planta de obstetricia. Cuarto.- Mediante escritos de fecha 7 de abril de 2011, se comunica la interposición de la reclamación de responsabilidad patrimonial a Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a la Unidad de Responsabilidad Patrimonial de la Secretaría General Técnica del Departamento de Salud y Consumo. El 14 de abril de 2011, la Directora del Hospital San Jorge remite copia de la historia clínica de la paciente. Quinto.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica elaborado por el Dr., en el que se manifiesta lo siguiente: Si nos retrotraemos a los instantes posteriores al parto, el comadrón manifestó al ginecólogo actuante la presencia de una placenta desgarrada con cotiledón sangrante. Se procedió a la revisión de la cavidad uterina por parte de éste, tal y como se indica se hizo, para excluir la posibilidad de restos placentarios. Como posteriormente la anatomía patológica informaba de una placenta a término sin alteraciones histopatológicas significativas, pudo inducir al ginecólogo a pensar en la no retención de restos placentarios intraútero. Esta primera deducción explicaría los motivos por los que se constató la no necesidad de solicitar una ecografía, es decir, ni se pensó en ello, dado que la anatomía patológica 5

6 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN en su primer informe, hacía pensar en que la placenta se hallaba íntegra y no quedaban restos placentarios. Así piensa igualmente el perito de parte. Es de suponer que pudo pensar, que con las contracciones uterinas, esos restos, serían expulsados al exterior como es habitual. Téngase en cuenta que, de no conocer a posteriori el segundo informe de anatomía patológica, confirmando la presencia de los restos placentarios, incluso al perito de parte, le induce a pensar en algo semejante, al afirmar que en el primer informe anatomopatológico indicaba la integridad de la placenta, lo cual al ser considerada normal, entraba en contradicción con el segundo informe. Es lógico, una vez conocidos ambos informes, que esto es incompatible con el hecho comprobado posteriormente de la presencia de restos placentarios y foco de acretismo, ya que ni la exploración debería de haber sido negativa ni la anatomía patológica normal, según manifiesta el perito de parte. Ante la duda razonable, de que el primer informe de anatomía patológica tuviese un error, dada la contundencia del segundo informe, el que suscribe, habló con el responsable del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital San Jorge, para que explicase por escrito ( ) los motivos de la aparición un mes después del parto, aproximadamente, de la presencia de restos placentarios en la pieza de histerectomía, remitida por el ginecólogo, en comparación con el resultado del primer informe emitido por ese mismo servicio. sigue. El Dr. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital San Jorge, refiere lo que A la vista de su solicitud para contrastar los resultados de la biopsia ( ), expresamos las siguientes consideraciones: En dicho estudio biópsico se realizó el diagnóstico anatomopatológico de: Placenta a término sin alteraciones histopatológicas significativas. Este diagnóstico es microscópico e indica que no hay alteraciones microscópicas lesionales en la placenta. Entre las alteraciones lesionales que se pueden observar microscópicamente en la placenta, no está incluida la integridad de la misma, ya que dicha integridad no es posible valorarla microscópicamente. Únicamente, en la valoración macroscópica, se puede intuir que una determinada placenta pueda estar íntegra o no, pero siempre con un cierto margen de error, debido a que la superficie materna de la placenta, no tiene a modo de una cápsula delimitante bien definida, como ocurre con la cara fetal de la misma, sino que es siempre muy irregular y muy sangrante, incluso con coágulos adheridos que todavía dificultan más su valoración, pudiendo además faltar un cotiledón íntegramente o solamente una parte del mismo, lo que aún sería más complicado de valorar. Por tanto, la descripción macroscópica de un informe anatomopatológico no tiene un valor definitivo diagnóstico sino solo orientativo. Además, la falta parcial o completa de cotiledones no se puede visualizar microscópicamente, ya que esta eventualidad no produce ninguna lesión microscópica en la placenta. En consecuencia, la integridad o no de la misma, tiene que ser valorada por otros medios y no mediante el estudio microscópico que está orientado a descartar o confirmar otro tipo de lesiones. Por todo ello, se considera que el diagnóstico anatomopatológico de Placenta a término sin alteraciones histopatológicas significativas, no implica que la placenta esté o no íntegra. Es también lógico pensar, que si el primer informe de anatomía patológica, hubiese descrito la retención uterina de restos placentarios, el ginecólogo actuante hubiera solicitado una ecografía y posiblemente se le hubiera practicado a la paciente un legrado evacuador y hubiera seguido en observación continua, que verificase con posteriores ecografías y exploraciones, la expulsión o no de los citados restos. En el documento 58 el matrono especifica: Alumbra placenta desgarrada con cotiledón sangrante. Revisión de cavidad Placenta: inserción lateral Evidentemente después del desprendimiento de la placenta procede la administración de oxitocina, para activar la contracción uterina, reducir la inevitable pérdida de sangre y conseguir 6

7 Consejo Consultivo de Aragón eliminar los restos placentarios. No obstante se debe de examinar cuidadosamente la placenta verificando que está completa, como así se hizo y se verificó la placenta con cotiledón sangrante, por lo que se examinó manualmente la cavidad uterina. Se infiere, pues, que el ginecólogo de guardia pensó que con la contracción uterina, acabarían saliendo esos restos al exterior y no efectuó legrado para eliminar los fragmentos de placenta, por riesgo mayor de complicaciones como la posible infección y la rotura de útero que podía haber sucedido, pues de hecho así sucedió un mes después con útero mucho menos dilatado, mucho más compactado y protegido, por lo que en el periodo posterior al alumbramiento hubiera podido ser más catastrófico. Es cierto que podía haber solicitado una ecografía abdominal, para verificar el alcance de la invasión de los restos ovulares sobre la pared del útero, pero la anatomía patológica parecía indicar la normalidad histopatológica de la placenta. Como normalmente con el tratamiento uterotónico, esos restos pueden despegarse y eliminarse por vía natural, estimo que eso pensó el ginecólogo, es decir, actuó de forma conservadora, pensando que se resolvería de forma espontánea, como en otros casos similares. Si la hemorragia hubiera continuado de forma no fisiológica, entonces si que hubiera sido pertinente una ecografía e incluso otra exploración del útero en busca de retenciones de secundinas (restos placentarios), para efectuar un legrado en caso necesario y sin embargo no fue así, ya que pudo pasar a planta una hora después del comienzo del parto. Además, según informa el ginecólogo, el puerperio inmediato transcurrió dentro de la normalidad con buena involución uterina, no sangrados, anemia ( ). Como el puerperio transcurrió asintomático, fue dada de alta la paciente el En el transcurso de ese tiempo y caso de haber continuado las hemorragias, dolor o fiebre hubiera podido hacer pensar en que continuaba la retención de los restos placentarios, pero no ocurrió así y por eso se le dio alta, pensando que el problema quedaba resuelto. ( ) Aquí cabe pensar que el ginecólogo pudo tener dificultad en arrancar los restos placentarios, pues sugiere, que podían estar adheridos mediante los restos ovulares a la pared del útero y además mediante restos de fibrina seca, formando posiblemente como un coágulo seco y bien adherido a pared, que al intentar extraer, pudo hacer que la legra lesionase la pared contraria, la posterior. Según informe del matrono ( ) especifica que la inserción placentaria es lateral. También es posible que una placenta de inserción lateral en un útero a término, cuando se va contrayendo tras el alumbramiento, e involuciona a un tamaño mucho menor, parte de la inserción lateral, pueda objetivarse en la cara anterior y otra parte, en la cara posterior. Si la zona lesional de inserción del cotiledón sangrante se situaba al mes en su cara anterior, al efectuar el legrado hacia arriba y hacia atrás, se acabase lesionando la cara postero-lateral y el fundus uterino. Precisamente este hecho pudo ocasionar que tras e legrado digital se extrajera moderada cantidad de restos. Se extrajeron pocos restos con pinza de winter y se pasó legra roma, sin poder objetivar solución de continuidad entre restos y pared. No se pensó en la existencia de una solución de continuidad uterina, aunque no había una seguridad completa. Se dieron dos puntos en cuello por solución de continuidad en el mismo. Se desistió de insistir en el legrado con la impresión diagnóstica de acretismo placentario, dada la sensación que se tuvo, de que seguían quedando restos placentarios después del legrado. Tras el legrado, el ginecólogo relata que se informa a la familia de las dificultades del procedimiento, de la no resolución del caso, así como del seguimiento estrecho que se va a realizar a la paciente con posibilidad de una IQ por posible acretismo placentario. 7

8 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN ( ) Durante toda la tarde, sigue refiriendo el ginecólogo, que tanto a la paciente como a su familia se les explicó constantemente las posibilidades diagnósticas (acretismo placentario y retención de restos ovulares) y terapéuticas que existían, estando dentro de ellas la posibilidad de tener que practicarle una histerectomía. ( ) Ante la sospecha que se tuvo de acretismo placentario, la metrorragia y la solución de continuidad, se decidió realizar histerectomía subtotal con preservación de los ovarios, realizándose revisión de cavidad de asas y mesos estando íntegros. Téngase en cuenta que el acretismo placentario se da cada vez con mayor frecuencia en mujeres multíparas con cesáreas previas, incrementándose el porcentaje de casos de acretismo tras cada cesárea nueva que se le vaya practicando. Hay que tener en cuenta también la edad, como en este caso. Sin embargo, en una mujer con dos embarazos a término, eutócicos y sin necesidad de cesárea en ninguno de los dos partos, disminuye el riesgo de un acretismo placentario, por lo que de existir retención de restos placentarios, como en este caso, y tras el informe de anatomía patológica sin lesiones histopatológicas significativas, pudo hacer pensar al ginecólogo, que con el tratamiento aplicado durante el puerperio, serían expulsados como suele ser en la mayoría de los casos, esos restos placentarios, resolviéndose el problema, sin tener que realizar más actuaciones médicas. Incluso la evolución clínica de su puerperio transcurrió dentro de la normalidad de una parturienta, lo cual hizo pensar que todo estaba discurriendo sin incidentes reseñables y, por lo tanto, no era preciso realizar ninguna actuación distinta del resto de casos atendidos diariamente en un servicio como este. Hasta aquí, este Instructor entiende correcta la actuación del equipo de Toco-Ginecología del Hospital San Jorge, considerando que lo actuado se ajusta a la lex artis ad hoc, incluida la perforación uterina como complicación del legrado practicado. Hecho que puede suceder en un acto como el que se practicó. La cuestión radica en que, conociendo el ginecólogo la importancia del problema y de la solución que se veía avocado a realizar y aunque especifica que informó adecuadamente a la paciente y a su familia, y a pesar de que en ese momento era una sospecha fundada, no obtuvo de ésta el consentimiento informado para la posible histerectomía subtotal, por lo que procedería el abono de una indemnización. Existe en cambio el consentimiento informado para la anestesia de IQ. Otra solución hubiera sido, que una vez valorado el problema real en quirófano, ante la perspectiva de tener que efectuar la histerectomía, lo único que cabía hacer era despertar a la paciente, comunicarle de forma clara y entendible la necesidad que existía de practicarle una histerectomía, explicarle en qué consistía, sus resultados, consecuencias, posibles riesgos o contraindicaciones, y proceder a efectuarla una vez que se hubiera obtenido el consentimiento informado. Se le hubiera podido informar de forma más precisa y adecuada a la situación del momento. El perito de parte indica que el tiempo de curación es de 387 días, siendo 10 días de hospitalización, 102 días impeditivos y los restantes 275 días no impeditivos. Conviene tener en cuenta que si nos fijamos en las tablas del Instituto Nacional de la Seguridad Social, respecto de los tiempos estándar de Incapacidad Temporal, el máximo de días que se prevén para cualquier complicación de embarazo, parto y puerperio son de 60 días (a contar desde el día de ingreso para la intervención). En ellos estarían incluidos los días de baja por depresión reactiva al proceso de base, con una duración máxima, como mucho, de otros 60 días y dentro del mismo plazo. 8

9 Consejo Consultivo de Aragón Sexto.- El 27 de febrero de 2012, el abogado de la reclamante presenta escrito por el que solicita resolución administrativa expresa en el expediente de responsabilidad patrimonial. Mediante escritos de fecha 13 de marzo de 2012, se remite copia del expediente completo a la correduría de seguros Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a la Secretaría General Técnica. Séptimo.- Obra en el expediente informe aportado por la asesoría médica Dictamed I & I, S.L., elaborado por especialistas en Obstetricia y Ginecología, de fecha 3 de abril de 2012, en el que se recogen las siguientes conclusiones: 1. X dio a luz mediante parto eutócico al segundo de sus hijos. Tras el alumbramiento se realizó una revisión manual de la cavidad por cotiledón sangrante. A los 21 días ingresó por hemorragia y retención de restos, realizándose un legrado en el que se sospechó acretismo placentario y durante el cual se produjo una perforación uterina. Fue necesario realizar una histerectomía subtotal de urgencias. 2. Se actuó correctamente revisando la placenta y membranas tras el parto y realizando la revisión manual de la cavidad. normal. 3. No era necesario realizar una ecografía al ser el curso del puerperio clínico rigurosamente 4. El tratamiento adecuado para la persistencia de restos placentarios es la evacuación de los mismos mediante legrado, como se indicó en este caso. Así se informó a la paciente, aunque no se le solicitó la firma de un documento de consentimiento. 5. La posibilidad de perforación en un legrado es elevada por lo que se considera una complicación típica del mismo. 6. En el legrado se diagnosticó un posible acretismo placentario que se confirmó en el estudio macroscópico del útero. La existencia de esa anomalía de la placentación hace necesaria en la mayoría de las ocasiones la extirpación del útero para solucionar el problema. 7. La laparotomía realizada y la histerectomía fueron intervenciones urgentes por la hemorragia interna que sufría la paciente. Se informó y se solicitó el consentimiento verbal de la paciente, aunque no se recogió el mismo en un documento escrito. 8. La existencia de un acretismo placentario y las complicaciones surgidas en el legrado no permitían otro tratamiento que la histerectomía. 9. La actuación de todos los profesionales se ajustó a la buena praxis y a la lex artis ad hoc proporcionando información adecuada y recabando el consentimiento verbal aunque no el escrito debido a la urgencia del caso. Octavo.- Mediante oficios de fecha 12 y 28 de junio de 2012, se comunica al abogado de la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo. 9

10 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN El día 23 de julio de 2012, el abogado se persona en las dependencias del Servicio Provincial de Huesca y se le da vista de todo el expediente, retirando copia íntegra del mismo. Noveno.- El día 9 de agosto de 2012, tiene entrada un escrito del abogado de la reclamante, por el que solicita que se aporte al expediente administrativo la historia clínica de la paciente desde marzo hasta diciembre de 2008 y que se ponga a disposición de la parte interesada los restos de placenta y útero de la paciente para su estudio por especialista en Anatomía Patológica. El 18 de septiembre de 2012, se remite la petición al Inspector Médico para que estime de forma motivada su necesidad o improcedencia. El 24 de septiembre de 2012, el Inspector Médico manifiesta que no existe inconveniente en la realización de la prueba solicitada. El 5 de octubre de 2012 se solicita al Hospital San Jorge que remita la documentación clínica reclamada y que ponga a disposición de la parte interesada los restos indicados. El 15 de octubre de 2012, tiene entrada escrito de alegaciones del abogado de la reclamante, en el que afirma la existencia de mala praxis en la actuación médica. Acompañan al escrito dos informes: 1.- Informe elaborado por especialista en Anatomía Patológica, de fecha 28 de agosto de 2012: 5.- CONCLUSIONES Desde el punto de vista histopatológico nos encontramos con unos restos placentarios envejecidos, sin evidencia de patología propia (corioamnionitis, ) A nivel uterino destaca un endometrio proliferativo puerperal, con una perforación longitudinal de aspecto iatrogénico en cara posterolateral izquierda, recubierta de material fibrinoleucocitario. Ausencia de signos histológicos de acretismo placentario en ninguna de sus variantes, certificado por la observación minuciosa del endometrio y miometrio donde no se objetivan restos trofoblásticos en ningún punto. 2.- Informe elaborado por especialista en Ginecología y Obstetricia, de fecha 31 de agosto de 2012: CONCLUSIONES 1.- X presentó un parto eutócico el día 10 de diciembre de 2008, precisando revisión uterina por sospecha de retención de restos, no confirmándose durante la misma. El estudio antomo-patológico de la placenta describe integridad de la placenta. Pasado 1 mes, presentó un sangrado mayor de lo habitual, siendo realizado un legrado, durante el cual se perforó el útero que obligó a su extirpación posterior. 2.- El cuadro clínico que presentó la paciente no es el que típicamente se presenta en un acretismo placentario. 10

11 Consejo Consultivo de Aragón 3.- De acuerdo con el informe pericial elaborado por Especialista en Anatomía Patológica los hallazgos microscópicos de las diferentes piezas quirúrgicas no permiten sustentar que realmente existiera un acretismo placentario. 4.- Por todo ello, no se puede sustentar el acretismo placentario como base para la realización de la histerectomía. 5.- Asumiendo el correcto estudio anatomo-patológico de las piezas quirúrgicas obtenidas durante el legrado y la histerectomía, la revisión uterina post-parto no se realizó correctamente, pues persistían restos de más de 8 cm. de diámetro. 6.- Es inevitable asumir que existió un defecto en la interpretación de las imágenes visualizadas antes del legrado y de la histerectomía, pues no se corresponden a los hallazgos quirúrgicos. 7.- No existe constancia documental de que la paciente fuese adecuadamente informada de los objetivos, riesgos y alternativas al legrado terapéutico evacuador, pues no existe consentimiento informado firmado por la paciente para la realización del mismo. 8.- Ante las dificultades que presentaba la realización del legrado habría sido recomendable haberlo realizado bajo control ecográfico con el objeto de minimizar las posibilidades de complicación. 9.- Existió una demora injustificada en la exploración quirúrgica para detectar eventuales complicaciones de la perforación uterina surgida lo que impidió reducir al mínimo las posibilidades de realizar una cirugía conservadora La realización de una histerectomía supone una esterilización definitiva de la paciente, sin que conste en la historia clínica que en este caso ésta fuese deseada. Décimo.- También se incorpora al expediente la historia clínica de la paciente desde marzo hasta diciembre de Undécimo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas se consideran hechos acreditados los siguientes: Paciente de 36 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que el 10 de diciembre de 2008 es atendida en el Hospital San Jorge de Huesca por parto, en el que dio a luz una niña observándose la salida de una placenta desgarrada con cotiledón sangrante, por lo que se avisó al ginecólogo de guardia, quien hizo una revisión manual de la cavidad confirmando la vacuidad uterina. El puerperio transcurrió sin incidencias, apirético y con involución correcta del útero. El alta hospitalaria se produjo el 12 de diciembre de El estudio histológico de la placenta fue de placenta a término sin alteraciones histopatológicas significativas. La paciente acudió a Urgencias del Hospital San Jorge el 31 de diciembre de 2008 por la tarde, refiriendo que los loquios habían sido normales hasta unos días antes, que 11

12 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN aumentó el sangrado. La exploración mostró un cérvix entreabierto y sangrado escaso, útero bien contraído y loquios no malolientes. En la ecografía se visualizó un útero de 115 mms y en su interior una imagen redondeada de 28x28 mms compatible con persistencia de restos placentarios. Se indicó la realización de un legrado pero dado que había comido recientemente y se trataba del día de Nochevieja, al permitirlo la clínica se pospuso la realización del mismo hasta el día siguiente, debiendo ingresar a las nueve horas. Sobre las 15 horas del día 1 de enero de 2009 se realizó el legrado. En la descripción de la intervención consta: útero de tamaño como gestación de semanas. Histerometría 10 cms. Cérvix permeable y a su través se objetivan restos durísimos placentarios, íntimamente unidos a la pared uterina sin solución de continuidad. Se procede a legrado digital extrayendo moderada cantidad de restos. Se extraen pocos restos con pinzas de Winter y se pasa legra roma, sin poder objetivarse solución de continuidad entre restos y pared. No se cree que haya solución de continuidad uterina (perforación) aunque no hay seguridad completa. Se dan dos puntos en cuello. Se desiste de insistir en legrado con la impresión diagnóstica de acretismo placentario. La paciente permaneció en la Unidad de Reanimación para vigilancia estrecha de sangrado y evolución. Se informó a la familia de las dificultades del procedimiento, de la no resolución del cuadro así como de la posibilidad de tener que realizar una nueva intervención quirúrgica. A las 16 horas se mantenía el sangrado vaginal, así como dolor moderado. A las 17:30 horas, al persistir el sangrado, se realizó una ecografía en la que se objetivó la persistencia de restos similar a los hallados en la eco previa, así como un hematoma a nivel del fondo uterino de 47 x 38 mms. Con las sospecha de perforación uterina y metrorragia constante, se procedió a indicar la realización de una laparotomía exploradora urgente. El Dr., del Servicio de Ginecología y Obstetricia, afirma que tanto la paciente como sus familiares fueron informados de las incidencias, las complicaciones surgidas y la posibilidad de tener que extirpar el útero para resolver el cuadro. A las 19 horas del día 1 de enero de 2009 se realizó una laparotomía, hallándose un útero muy blando con solución de continuidad a nivel de cara posterior izquierda de un cm de longitud y un hematoma de unos 15cms que disecaba el ligamento ancho. Los anejos eran normales. Se decidió realizar histerectomía subtotal por la sospecha de acretismo, la persistencia del sangrado y la perforación uterina. La intervención transcurrió sin incidencias y se transfundieron dos bolsas de hematíes. El postoperatorio cursó sin complicaciones y la paciente recibió el alta el día 6 de enero de La anatomía patológica informó de: cotiledones: fragmento de consistencia elástica que mide 4,5x3x2. Los cortes histológicos muestran fragmentos de tejido que corresponden a vellosidades coriales de distintos tamaños con áreas de necrosis y áreas de hemorragia. Útero: pieza de histerectomía subtotal observándose una zona correspondiente a la cara posterolateral izquierda con hematoma. Asimismo, en el interior del útero se observan restos hemáticos que ocupan la cavidad uterina así como probables restos placentarios en el fondo uterino que infiltran la pared miometral. Diagnóstico: restos placentarios. Pieza de histerectomía subtotal con perforación uterina en cara posterolateral izquierda y endometrio proliferativo. Reclama por mala praxis en el posparto, por no comprobar que el útero quedaba limpio y sin restos placentarios, lo que obligó posteriormente a un legrado uterino; y también 12

13 Consejo Consultivo de Aragón por mala praxis en el legrado uterino, al no existir consentimiento informado y haberse producido una perforación del útero, y posteriormente por una laparotomía con histerectomía subtotal conservando ovarios, y también sin consentimiento informado. Duodécimo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 28 de noviembre de 2012, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la reclamación se ha presentado fuera del plazo establecido para ello y que la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la lex artis. Decimotercero.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 10 de diciembre de 2012, registrado de entrada el día 27 de diciembre de 2012, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman. CONSIDERACIONES JURIDICAS I El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a euros. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo. En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen. I I El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el 13

14 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). I I I En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los requisitos formales, al haberse dirigido la reclamación a la Administración Pública competente por persona que ostenta suficiente legitimación. No obstante, debemos analizar la cuestión de si la reclamación ha sido presentada dentro del plazo establecido para ello. En este punto, el artículo de la LPAC dispone: En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En el caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación de las secuelas. En el presente caso, se trata de unos perjuicios físicos y psicológicos padecidos por la reclamante. Las fechas en las que se producen las supuestas negligencias médicas causantes de sus lesiones son las siguientes: 10 de diciembre de 2008: día en que tuvo lugar el parto, en el que, según la reclamante hubo mala praxis por no comprobar que el útero quedaba limpio y sin restos placentarios. 1 de enero de 2009: en el que se le practicó el legrado, sin obtenerse el correspondiente consentimiento informado y produciéndose una perforación de útero, que obligó a realizar una histerectomía. 14

15 Consejo Consultivo de Aragón El día 6 de enero de 2009, la paciente obtiene el alta hospitalaria, tal y como se recoge en el correspondiente informe de alta del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Por otra parte, en el informe pericial de valoración del daño corporal aportado por la reclamante con su escrito de reclamación se recoge lo siguiente: IV. VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL IV.A EXPLORACIÓN Y ENTREVISTA MÉDICA: ( ) *Breve Resumen de la Historia Clínica ( ) Posteriormente refiere haber sido revisada por otra especialista distinta, haber permanecido en situación de IT unas 16 semanas y haber requerido asistencia en consulta por Psicóloga María del Castillo durante la etapa posterior (con periodicidad quincenal, hasta finales de 2009), dada la importante afectación del estado anímico consecuencia de los hechos sufridos. Sin embargo, no ha quedado acreditado que, efectivamente, la reclamante haya estado de baja por incapacidad temporal durante 16 semanas ni de que haya estado acudiendo a consulta de psicología hasta finales del año Es decir, se trata de una simple afirmación de la reclamante ante el médico que ha hecho el informe pericial de valoración del daño, sin que se aporte ningún certificado médico de la Psicóloga que supuestamente le atendió, ni los partes de baja y alta por incapacidad temporal. En definitiva, la última fecha que podemos tener por cierta es la del 6 de enero de 2009, en la que se le da el alta hospitalaria, sin que haya quedado probada la duración de su incapacidad temporal ni la realidad de la asistencia psicológica. Por tanto, podemos concluir que, el 2 de marzo de 2010, fecha en la que se presenta el primer escrito en el que se hace referencia a una reclamación de indemnización económica por los daños sufridos a consecuencia de una negligencia médica, ya había prescrito el plazo de un año para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración Pública. IV La extemporaneidad de la reclamación de responsabilidad patrimonial hace ya innecesario el análisis de las cuestiones de fondo que se pudiesen plantear. En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente DICTAMEN: 15

16 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta asistencia sanitaria prestada a X. En Zaragoza, a veintiséis de febrero de dos mil trece. 16