COAGULACIÓN SANGUÍNEA Y ANTICOAGULANTES ORALES (TAO).

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1 COAGULACIÓN SANGUÍNEA Y ANTICOAGULANTES ORALES (TAO).

2 ÍNDICE 1. COAGULACIÓN SANGUÍNEA 2. POR QUÉ NOS INTERESA DISMINUIR EL RIESGO DE FORMACIÓN DE COÁGULOS? 3. OBJETIVOS DEL TAO 4. QUIÉN TIENE QUE TOMAR TAO? 5. IMPACTO DEL TAO 6. CARACTERÍSTICAS DEL TAO 7. MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES: INYESCTABLES ORALES 8. COMO ACTUAN 9. EFECTOS ADVERSOS 10. CONTRAINDICACIONES 11. ADVERTENCIAS 12. INTERACCIONES MEDICAMENTOS ALIMENTOS TABACO ALCOHOL 13. MONITORIZACIÓN DEL INR. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA 14. COMO CONTROLAMOS LOS TAO? 15. COAGULÓMETROS 16. TECNICAS DE MONITORIZACIÓN DEL INR EN ATENCIÓN PRIMARIA 17. TOMA DE MUESTRA CAPILAR 18. REGISTRO EN ABUCASIS 19. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA 20. FUTURO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL. AUTOCONTROL 21. BIBLIOGRAFÍA

3 1. COAGULACIÓN SANGUÍNEA: Cuando una lesión afecta la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos, se ponen en marcha una serie de mecanismos que tienden a limitar la pérdida de sangre. Estos mecanismos llamados de "hemostasia" comprenden la vasoconstricción local del vaso, el depósito y agregación de plaquetas y la coagulación de la sangre. Se denomina coagulación al proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado. Este proceso es debido, en última instancia, a que una proteína soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional. El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulación es por lo tanto, el proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse. Un coágulo es, por lo tanto, una red tridimensional de fibrina que eventualmente ha atrapado entre sus fibras a otras proteínas, agua, sales y hasta células sanguíneas. Por una convención se denomina "trombo" a un coágulo formado en el interior de un vaso sanguíneo. Una embolia se produce cuando un fragmento de ese coágulo se desprende y de forma brusca tapona una arteria o una vena, normalmente en el cerebro ( ICTUS), o en el pulmón (TEP) QUE SON LOS ANTICOAGULANTES? Los anticoagulantes son medicamentos que disminuyen la coagulación de la sangre.

4 2. PORQUÉ NOS INTERESA DISMINUIR EL RIESGO DE FORMACIÓN DE COÁGULOS?: Nos interesa disminuir el riesgo de formación de coágulos para que a las personas que ya han tenido una trombosis o embolia no se les vuelva a repetir y para que las personas que no han tenido trombosis o embolia, pero tienen riesgo de tenerlas, no las lleguen a tener. 3. OBJETIVO DEL TAO: Alargar el tiempo de coagulación hasta un intervalo eficaz y seguro (rango terapéutico), en el que se evita aparición de trombos sin provocar riesgo de hemorragia. 4. QUIÉN TIENE QUE TOMAR TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE?: Todos aquellos pacientes con riesgo de sufrir trombosis o embolia: Pacientes con arritmias: fibrilación auricular. Pacientes portadores de válvula cardíaca mecánica. Pacientes con ciertas enfermedades cardiovasculares: Afectación de válvulas cardíacas. Corazones dilatados. Pacientes que han sufrido ya una trombosis profunda en las piernas o un edema de pulmón. Ciertas enfermedades de la sangre pro-trombóticas. 5. IMPACTO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE: En España (2011), se estima que alrededor de un millón de personas se encuentran bajo tratamiento anticoagulante oral. Aproximadamente entre % de la población. Las razones: Aumento de la edad de los pacientes. Mayor seguridad en el control del tratamiento. El beneficio que aporta el tratamiento evitando trombos y embolias

5 6. CARACTERISTICAS DEL TAO: Dosis del paciente individual y personal. Es un tratamiento diario, muchas veces de por vida. Su margen terapéutico es estrecho: la distancia entre la dosis eficaz y la dosis peligrosa es pequeña. Tiene múltiples interacciones con otros fármacos. Al ser un tratamiento oral, depende del aparato digestivo y de su capacidad de absorción. En mayor o menor medida, puede alterar la calidad de vida. Siempre tiene un riesgo de hemorragia. LA CALIDAD DEL CONTROL DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES ES FUNDAMENTAL PARA EVITAR COMPLICACIONES 7. MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES: INYECTABLES IV, SBC: Heparina sódica: 1000 UI, 5000 UI. Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Clexane, Fraxiparina, Fragmin, Hibor, Fondaparinox (Arixtra). ANTICOAGULANTES ORALES (Antivitaminas K): Sintrom (Acenocumatol): Es el anticoagulante oral más habitual en España. Disponemos de: SINTROM UNO (1mg) SINTROM (comprimidos ranurados de 4mg) Aldocumar (Warfarina): Diferencia principal, el acenocumarol tiene una vida media más corta, por lo cual en caso de hemorragia, sus efectos se pueden revertir con mayor rapidez

6 8. COMO ACTÚAN LOS ANTICOAGULANTES: Los AO son conocidos como anti-vitamina k, inhiben de forma reversible el efecto de la vitamina k, de manera que impiden la síntesis completa de las proteínas de la coagulación que dependen para ello de dicha vitamina ( los factores procoagulantes II, VII, IX y X, y los anticoagulantes naturales Proteína C y Proteína S) 9. FARMACOCINÉTICA DEL ACENOCUMAROL: Tiene una absorción oral del 60% con una unión a proteínas del 99%. Su metabolismo es hepático. Se excretan como metabolitos inactivos por la orina. Atraviesan la placenta y la barrera hematoencefálica, y pueden pasar a la leche materna. Tarda 3 horas desde que se ingiere hasta que se obtiene el máximo pico plasmático. El máximo del efecto anticoagulante se alcanza a las horas. Por ello los pacientes anticoagulados que pasan de Heparina IV o HBPM a acenocumarol deben estar aproximadamente dos días con ambas medicaciones hasta que el anticoagulante oral alcanza su efecto. 10. EFECTOS ADVERSOS DE LOS AO Hemorragias: Leves: sangrado encías, sangrado nasal ocasional, el sangrado prolongado en cortes y menstruación. Importantes: sangrados continuos o excesivos, hematuria, hematemesis, melenas. Sospechar en caso de dolor de cabeza intenso y de estómago. Urgencia. EMRIOPATÍAS POR DICUMARINICOS: Necrosis hemorrágica de la piel. Síndrome del dedo púrpura. Hipersensibilidad. Alopecia.

7 11. CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTAS Hemorragia activa: ulcus sangrante, neoplasia ulcerada, retinopatía hemorrágica dependiendo de su gravedad,... Hemorragia intracraneal previa o riesgo de la misma (tumores, cirugía... Cirugía neurológica y algunos tipos de cirugía oftálmica reciente. Aneurisma intracerebral. Aneurisma disecante. Hipertensión arterial severa no controlable (TAD mayor a 120). Gestación (primer trimestre y último mes) su uso queda limitado a pacientes seleccionadas como las portadoras de prótesis cardíacas y exclusivamente entre la 12 y 34 semana de la gestación. Alergia al medicamento. RELATIVAS Alteración del estado mental. Disminuidos psíquicos. Falta de colaboración. Alteraciones psiquiátricas, especialmente con tendencia al suicidio. Epilepsia. Retinopatía hemorrágica, dependiendo de su gravedad. Coagulopatías. Enfermedad hepática o renal severa. Historia anterior de hemorragias con TAO. Otras situaciones individuales que puedan dificultar el correcto tratamiento del TAO. 12. ADVERTENCIAS ANTICONCEPCIÓN Aconsejados métodos barrera. DIU, anticonceptivos según orden médica. LACTANCIA MATERNA No está contraindicada. VACUNAS E INYECCIONES No hay riesgo en las inyecciones subcutáneas. Las inyecciones IM están contraindicadas

8 13. INTERACCIONES: MEDICAMENTOS Cualquier fármaco puede interactuar con los AO y con el control del INR. NO AUTOMEDICACIÓN NORMA BÁSICA: Utilizar sólo los estrictamente imprescindibles y aquellos con mayor seguridad probada. CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA para los fármacos que aumentan el riesgo de hemorragia o de trombosis. PRECAUCIÓN Herbolario Algas Suplementos vit. Vitamina K Vitamina E FIEBRE O DOLOR Fármaco más seguro PARACETAMOL. (Termalgin, Efferalgan, Gelocatil, ) También pueden tomar ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno o metoxicam, simpre en dosis bajas y tratamientos cortos. Asociados a un protector gástrico, siguiendo instrucciones médicas. PARA EL CORAZÓN Para colesterol: Pravastatina, Digoxina, Furosemida (seguril), Antirritmicos (Atenolol, metropolol, esmolol, Diltiazem, verapamilo, nifedipino, IECAS) AMIODARONA, (trangorex) potencia el efecto de los AO, y su efecto puede durar hasta meses después de suspender el tratamiento. ANTIBIÓTICOS SEGUROS Amoxicilina. Ácido clavulánico. Acitromicina. Vancomicina. AUMENTAN EFECTO TAO Ácido acetilsalicílico (AAS) Derivados de la aspirina AINES Indometacina Sulfamidas Tetraciclinas Ciprofloxacino Metronidazol Omeprazol Cimetidina Amiodarona Algunos antidepresivos Disulfiram (Antabús) Aminoglicósidos. Clindamicina. Fosfomicina. Levofloxacino. DISMINUYEN EFECTO TAO Fármacos que contengan vit k Barbitúricos Antiepilépticos *Fenobarbital *Carbamacepina (Tegretol ) Suplementos vitamínicos (vit k)

9 ALIMENTACIÓN Se puede comer de todo, de forma variada y equilibrada. EVITAR tomar muy a menudo alimentos ricos en Vit K Coles de bruselas Vegetales en hoja verde Col lombarda Brécol Repollo Chocolate en tableta Pasteles de boniato Turrones y mazapanes Castañas TABACO El tabaco es muy rico en vitamina K, puede frenar el efecto del anticoagulante FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR PROVOCA CÁNCER ENFERMEDADES RESPIRATORIAS GRAVES COMO EPOC ALCOHOL Puede tomarse una cantidad moderada de vino o cerveza en la comida y mejor con regularidad y no de forma esporádica. NO ABUSAR. CONSUMO EXCESIVO DE FORMA AGUDA POTENCIA EL EFECTO CONSUMO DE FORMA CRÓNICA LO DISMINUYE 14. MONITORIZACIÓN DE INR. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA Realizar la monitorización en Atención primaria. Asesorar y educar a pacientes y familiares para que tomen conciencia de la importancia de un buen control. Es responsabilidad del enfermero la educación sanitaria al paciente anticoagulado, reforzar conductas saludables y resolver cualquier duda. Realizar un seguimiento de la adaptación al tratamiento. Dar pautas de cómo actuar ante complicaciones.

10 15. CÓMO CONTROLAMOS LOS ANTICOAGULANTES ORALES? Análisis INR (Ratio internacional normalizada) Recoge la diferencia en el tiempo que tarda en coagular un paciente (tiempo de Protombina) con la coagulación alterada, respecto a un paciente con la coagulación normal, teniendo además en cuenta el reactivo y aparato utilizado para su medición. Una persona que no toma anticoagulantes tiene un INR de 1. Las personas que tiene un INR de 2, significa de forma simplificada, que tardan el doble de tiempo en coagular. EJEMPLO El tiempo normal es de unos segundos. Una INR Sintrom = 3.0 significa que el tiempo del paciente es 3 veces más largo que el normal, es decir de unos segundos. A cada tipo de enfermedad o motivo para el TAO le corresponden unos valores óptimos de INR, que garantizan los objetivos fundamentales: Prevenir trombosis (eficacia) Sin provocar hemorragias (seguridad) INDICACIÓN RANGO INR -FIBRILACIÓN AURICULAR -PROTESIS VALVULAR AORTICA -TROMBOEMBOLISMO VENOSO 2-3 -PRÓTESIS VALVULAR: MITRAL TRICÚSPIDE 2'5-3'5 INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO INR RIESGO TROMBOSIS EMBOLIA > 4 NO HAY COAGULACIÓN HEMORRAGIA

11 16. COAGULÓMETROS 17. TÉCNICA DE MONITORIZACIÓN DEL INR EN ATENCIÓN PRIMARIA Consiste en un análisis de sangre que puede hacerse por punción capilar. RAPIDEZ ACCESIBILIDAD PARA EL PACIENTE AHORRO DE TIEMPO PARA EL PACIENTE PRECISA MENOS RECURSOS EXTENSIBLE A MUCHOS CENTROS. 18. TOMA DE MUESTRA CAPILAR Calentar las manos, si es preciso, con agua tibia/caliente. Que la mano cuelgue al lado del cuerpo. Limpiar el dedo con alcohol, que se dejará secar. Puncionar en el pulpejo del dedo (corazón o anular). Desechamos la primera gota. Presionar la yema con delicadeza para formar una gota colgante de sangre. Con la tira reactiva insertada en el coagulómetro se toma la gota de sangre y se retiene el dedo hasta que el aparato ejerce una señal. El aparato inicia la medición. Al paciente se le preguntará sobre: Alguna enfermedad desde el último control. Alteración en la dieta. Toma de algún medicamento nuevo.

12 19. REGISTRO EN ABUCASIS DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA VALORACIÓN ENFERMERA (Patrones funcionales de M. Gordon) Percepción/ control de salud Cuestionar sobre algún cambio desde el último control (si ha tomado algún fármaco nuevo o se ha suprimido). Verificaremos el fármaco que toma y su presentación, así como si se han producido olvidos. Valoraremos la presencia de signos o síntomas de hemorragia. Esto es imprescindible en el caso de que el INR sea superior a 5. Nutrición Conocer si ha existido algún cambio brusco en la alimentación, básicamente un exceso o disminución repentino de alimento ricos en vitamina K. Saber si existe un abuso agudo o crónico de alcohol. Cognitivo/perceptual Valorar la existencia de problemas visuales que puedan conllevar dificultad para seguir el tratamiento. Preguntar sobre el manejo de la hoja de dosificación, si la comprende e interpreta adecuadamente. También se comprueba su nivel de conocimientos respecto a las medidas que debe observar para un adecuado control del INR. 20. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: NANDA NOC NIC Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c falta de interés, negación de la enfermedad, etc Conocimiento deficiente r/c falta de comprensión, falta de interés, etc Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. NOC Coagulación sanguínea Conocimiento: régimen terapéutico 21. FUTURO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL. AUTOCONTROL Por qué autocontrol del TAO? Mayor libertad para realizar los controles Mejoría de la calidad de vida de pacientes y familiares No pérdida de jornadas laborales ni desplazamientos. Mayor comodidad. Se evitan las punciones en vena Mayor implicación en el tratamiento Controles más frecuentes y mayor tiempo en el nivel adecuado NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Los más conocidos son el Dabigatrán (Pradaxa ) y el Rivaroxabán (Xarelto ) Asesoramiento. NIC Enseñanza: tratamiento Educación sanitaria.

13 22. BIBLIOGRAFÍA: s/anticoagulacion.pdf FINA/IMSS_101_08_EyR.pdf

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