Guías Médicas: actualización en el tratamiento de la TVP

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1 Guías Médicas: actualización en el tratamiento de la TVP Dr.Sergi Bellmunt Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular Hospital de Sant Pau Barcelona

2 Enfermedad tromboembólica Embarazo Enfermedad clase turista Sd. costo-clavicular Trombolisis

3 Pirámide de la evidencia 6s de Haynes Guías clínicas: elevada calidad de la información Orden jerárquico Orden temporal

4 Desfase temporal Rivaroxaban Xarelto

5 Desfase temporal Rivaroxaban Chest Guideline 2012

6 Guías Recomendaciones Gradación de las pruebas Confianza en nuestras decisiones Escalas de evaluación de las pruebas (GRADE)

7 Clasificación de la evidencia

8 Clasificación de la evidencia

9 Clasificación de la evidencia 1 2

10 Clasificación de la evidencia a a

11 Clasificación de la evidencia b b

12 Clasificación de la evidencia c c

13 Enfermedad tromboembólica

14 Guía de la ACCP Más reciente Metodológicamente rigurosa Amplia Multidisciplinar

15 Recomendaciones que han variado

16 Diagnóstico Evidencia 2C 2C Se SUGIERE tratar de entrada a los pacientes con riesgo alto y medio según escala de Wells y no tratar a bajo riesgo

17 Tipo de tratamiento 2C Sin cáncer: Tolerancia a inyecciones Necesidad y accesibilidad a pruebas repetidas de control Coste del tratamiento Con cáncer: HBPM mejor que AVK HBPM mejor que NACO

18 NACO El tratamiento de la ETV con dabigatrán o rivaroxaban, puede demostrar que se asocia con mejores resultados clínicos que AVK y HBPM (menos sangrados). Estudios de seguridad post-comercialización no estaban disponibles. Recomendación débil a favor del tratamiento con HBPM y los AVK respecto dabigatrán y rivaroxaban Ninguna recomendación en favor de uno de los nuevos agentes sobre la otra

19 Trombosis distales 2C Adaptación de las pruebas en trombosis proximales Cuándo tratar? Poca clínica y poca extensión: no tratar inicialmente Gran sintomatología y extensión: tratar Tipo de tratamiento: igual que en proximales

20 Tratamiento de la TVP Tratamiento domiciliario 1B Deambulación precoz 2C Duración: 1B Secundarias: 3 meses Idiopáticas: 3 meses mejor que menos duración y reevaluar. Bajo o moderado riesgo de sangrado, extender Alto riesgo de sangrado, parar el tratamiento

21 Prevención SPT Calcetines: 2B Uso durante 2 años tras una TVP Compresión intermitente si los calcetines no son suficientes Flebotónicos 2C No recomendados

22 Trombosis extremidad superior

23 Trombosis extremidad superior Se sugiere anticoagulación frente trombolisis 2C Se valorará trombolisi en caso de: Pacientes con mayor posibilidad de beneficio*: Primer episodio Menos de 14 días de evolución Poco riesgo de sangrado Buena capacidad funcional Aceptable esperanza de vida Tener acceso a CDT Valorar muy positivamente la prevención de SPT Valorar menos la complejidad, coste y riesgo de sangrado

24 Trombosis extremidad superior Si asocia a un catéter: No retirarlo si funciona correctamente y se necesita 2C Tratamiento anticoagulante mientras se use el catéter En los pacientes con cáncer 1C En los pacientes sin cáncer 2C 2C El tratamiento mínimo ha de ser de 3 meses

25 Embarazo

26 Embarazo Contraindicación de NACOs en embarazo o lactancia 1C y tampoco se sugiere Fondaparinux 2C Se recomienda el uso de HBPM en el primer trimestre, 1 y en el segundo y tercero, así como al final del embarazo cuando A el parto sea inminente. 1 A Las mujeres que tomen AVK de forma crónica y se quieran quedar embarazadas: No realizar paso a HBPM antes del embarazo Realizar pruebas de embarazo frecuentes y pasar a HBPM 2C

27 Embarazo En embarazadas con TVP aguda: Se recomienda HBPM 1A 1 A Se recomienda continuar el tratamiento un mínimo de 6 semanas tras parto (mínimo de 3 meses de tratamiento) 2C Para el parto, parar la HBPM 24 horas del parto 1B 1B

28 Prevención tras parto 2C Poco riesgo de recurrencia de TVP, vigilancia sin profilaxis farmacológica Episodio único secundario Episodio previo no relacionado con parto o estrógenos Riesgo moderado o alto de recurrencia de TVP, profilaxis farmacológica Una trombosis idiopática relacionada con parto o estrógenos Múltiples TVP idiopáticas

29 Lactancia En mujeres que toman ACO o heparina y quieren lactar, pueden seguir con estos tratamientos 1 A Si toman HBPM, también pueden seguir 1B

30 Enfermedad clase turista

31 Enfermedad de la clase turista 2C <3 horas 3-8 horas >8 horas Riesgo bajo NO NO NO Riesgo medio NO Nada o calcetines Calcetines Riesgo alto NO Calcetines Calcetines +- anticoagulantes Watson HG, Baglin TP. Guidelines on travel-related venous thrombosis. Br J Haematol Jan;152(1):31-4.

32 Riesgo Riesgo BAJO Riesgo INTERMEDIO Ejemplos de factores de riesgo Sin factores de riesgo de ETEV Hasta 6 semanas postparto TVP previo idiopática TVP del viajero previa Riesgo ALTO Cirugía mayor en las próximas 6 semanas Cáncer activo con QTP en las 6 semanas previas, en spera de IQ o RTP, o paliativo

33 3 Horas de vuelo

34 8 Horas de vuelo

35 Trombolisis

36 Vedantham S, Thorpe PE, Cardella JF, Grassi CJ, Patel NH, Ferral H, Hofmann LV, Janne d'othée BM, Antonaci VP, Brountzos EN, Brown DB, Martin LG, Matsumoto AH, Meranze SG, Miller DL, Millward SF, Min RJ, Neithamer CD Jr, Rajan DK, Rholl KS, Schwartzberg MS, Swan TL, Towbin RB, Wiechmann BN, Sacks D; CIRSE and SIR Standards of Practice Committees. Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv Radiol Jul;20(7 Suppl):S227-39

37 Trombolisis Recomendaciones 2C: Anticoagulación antes que trombolisis (CDT, T. Sistémica o Trombectomía). Única recomendación 1B: 2C Los pacientes que reciben trombolisis se recomienda el mismo tratamiento, intensidad y duración, que los pacientes que no reciben trombolisis

38 Trombolisis Criterios de indicación: 2C Primer episodio Menos de 14 días de evolución Poco riesgo de sangrado Buena capacidad funcional Aceptable esperanza de vida Tratamiento de elección en isquemia secundaria a TVP iliofemoral 1 A No indicación: en trombosis fémoro-poplíteas aisladas 1C

39 Técnicas 2C Catéter (farmacológico o farmacomecánico): en pacientes con TVP ilio-femoral Se prefiere el farmacomecánico cuando se dispone de tecnología y experiencia Se sugiere cirugía abierta cuando la fibrinolisis esté contraindicada

40 Filtros de vena cava y trombolisis No usar los filtros de firma rutinaria en trombolisis 1C Valorar el riesgo beneficio en pacientes con extensión de trombo en la cava o con marcada disminución de sur reserva pulmonar 2C

41 Stents Se recomienda el uso de stent autoexpandible con lesiones residuales 1C No se recomienda su uso en sector fémoro-poplíteo 2C

42 Dudas y certezas

43 Todo decidido Recomendaciones 1A: 1 A Se recomienda el uso de HBPM en primer trimestre de embarazo Se recomienda trombolisis en isquemia secundaria a TVP iliofemoral No existen recomendaciones 2A 2 A

44 Todo por decidir Recomendaciones B y C Todas las restantes

45

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