Programa de Medicamentos Recetados

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1 Programa de Medicamentos Recetados Lista de medicamentos: Para ser usada por miembros que tengan un pan de medicamentos con nivees. Lista de medicamentos de Empire BueCross Su beneficio de medicamentos recetados cubre os medicamentos que se incuyen en a ista de medicamentos de Empire. A menudo, ahorrará más si su médico e receta medicamentos que están en nuestra ista. Estas son agunas preguntas y respuestas frecuentes sobre cómo funciona a ista de medicamentos con su pan de medicamentos recetados. P. Qué es una ista de medicamentos? R. La ista de medicamentos de Empire, también amada formuario, es una ista de medicamentos de marca y genéricos aprobada por a Administración de Drogas y Aimentos (FDA) de os Estados Unidos, que e Comité Naciona de Farmacia y Terapéutica (P&T) ha revisado y recomendado por su caidad y efectividad. Este comité está compuesto por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos en actividad que se encargan de a investigación y de as decisiones que se toman sobre nuestra ista de medicamentos. Este grupo se reúne de manera reguar para evauar medicamentos nuevos y ya existentes, y eegir medicamentos de primera ínea para nuestra ista de medicamentos, según su seguridad, efectividad y vaor. Debido a que os medicamentos de nuestra ista se revisan ocasionamente, se recomienda consutar a ista para saber qué medicamentos se han incorporado o eiminado. Puede consutara en empirebue.com. P. Qué son os nivees? R. Los medicamentos incuidos en a ista de medicamentos de Anthem se agrupan en nivees. A casificar os medicamentos en os distintos nivees se tienen en cuenta varios factores que incuyen, entre otros, os siguientes: E costo de medicamento. E costo de medicamento en comparación con otros medicamentos que se utiizan para e mismo tipo de tratamiento. La disponibiidad de opciones de medicamentos de venta ibre. Otros factores cínicos y económicos. P. Qué es un medicamento de marca? R. Son medicamentos fabricados por una compañía que tiene os derechos de venta. Cuando vencen estos derechos, otras compañías farmacéuticas pueden producir sus propias versiones de os medicamentos (consute medicamentos genéricos más abajo). Es posibe que usted esté más famiiarizado con os medicamentos de marca por as pubicidades o porque conoce a aguien que os toma. P. Qué es un medicamento genérico? R. Los medicamentos genéricos no son más que copias de os medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos y de marca tienen os mismos ingredientes activos, a misma concentración y a misma dosis. Además, a FDA exige que os medicamentos genéricos se fabriquen según as estrictas normas de pureza, caidad, seguridad y concentración que cumpen os medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos e ofrecen a misma caidad que os de marca por menos dinero. P. Qué sucede si mi médico o yo eegimos un medicamento de marca cuando e genérico equivaente está disponibe? R. En a mayoría de os casos, usted sería responsabe de copago de nive 1 más un costo compartido adiciona por a diferencia en costo entre e medicamento de marca y a versión genérica. P. Cuáes son os medicamentos cínicamente equivaentes? De qué manera esto afecta mi cobertura de medicamentos? R. En os estudios que se reaizan para comparar medicamentos, se observa que agunos medicamentos presentan a misma efectividad que otros. A estos medicamentos se os describe como cínicamente equivaentes porque ogran e mismo resutado que os otros. E Comité P&T revisa os estudios más recientes para determinar si diferentes medicamentos, que se utiizan para tratar una enfermedad o afección, producen e mismo efecto en e paciente. De ser así, e equipo de revisión de comité puede recomendar que cubramos soamente e medicamento de menor costo (para ayudar a mantener e costo de a atención de a saud o más bajo posibe). Esto significa que es posibe que su pan de medicamentos recetados específico no tenga cobertura para ciertos medicamentos (se indican con e símboo ^ junto a nombre de medicamento), si tienen una opción cínicamente equivaente. P. Qué ocurre si mi medicamento no está en a ista? R. Es recomendabe que consute a su médico para que e recete un medicamento que se encuentre en a ista de medicamentos. En e caso de que su médico e recete un medicamento que no se encuentra en a ista, usted deberá pagar e copago correspondiente. P. Puedo soicitar que se agregue un medicamento a a ista de medicamentos? R. Usted o su médico pueden presentar una soicitud para agregar un medicamento a a ista de medicamentos. Pueden hacero por escrito o a través de nuestro sitio web. E equipo de Comité P&T revisa as soicitudes durante e proceso de revisión de os medicamentos de a ista. Tenga en cuenta que a aprobación de una soicitud de medicamento no garantiza a cobertura. Agunos medicamentos, como aqueos que se utiizan con fines de cosmética, pueden estar excuidos de sus beneficios. Consute e Certificado o Evidencia de Cobertura de su seguro. NYFM0300ZLGSP RxForm Niveed EBC 07/13

2 EXPLICACIÓN DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Nive 1 Copago más bajo. Medicamentos con e mejor precio en comparación con otras opciones que tratan as mismas afecciones. Agunos son equivaentes genéricos de medicamentos de marca. Nive 2 Copago intermedio. Medicamentos de marca que generamente son más accesibes. Existen medicamentos que también pueden aparecer en este nive porque son preferidos en comparación con otros que se utiizan para tratar a misma afección. Esto puede basarse en su efectividad, si producen menos efectos secundarios, si son más accesibes, etc. Nive 3 Copago más ato. Medicamentos de marca de costo más ato. Agunos medicamentos de nive 3 pueden tener equivaentes genéricos en e nive 1 y pueden costar más que sus equivaentes genéricos en os nivees inferiores. Nive 1 Abacavir Acarbose Acebutoo Acetaminophen/caffeine/butab Acetazoamide, SR Acetic acid Acetic acid/auminum acetate Acetic acid/hydrocortisone Acetic acid otic Acetycysteine Acycovir cap, tab, oint. Adapaene Addera XR Abutero Abutero/ipratropium Aendronate QL Afuzosin Aopurino Aprazoam Amantadine Amcinonide Amethia Amethia o Amioride Amioride/hydrochorothiazide Aminophyine Amiodarone Amitriptyine Amitriptyine/chordiazepoxide Amitriptyine/perphenazine Amodipine DO, QL Amodipine/atorvastatin DO Amodipine/benazepri Amnesteem QL Amphetamine-dextroamphetamine Amphetaminedextroamphetamine ER ST^# Amoxapine Amoxiciin Amoxiciin/cavuanate, ER QL Amphetamine Ampiciin Anastrozoe Antipyrine/benzocaine APAP/caffeine/butabita Apri Asa/codeine Aspirin/caffeine/butabita Atenoo Atenoo/chorthaidone Atorvastatin DO, QL Atovaquone/proguani Atropine sufate Aviane Azathioprine Azeastine QL Azeastine nasa QL Azithromycin QL Bacitracin zinc/poymyxin B Bacitracin/poymyxin/ neomycin-hc opth oint Bacofen Basaazide Beadonna/phenobarbita Benazepri, HCTZ Benzoy peroxide Benzoy peroxide/cindamycin Benzoy peroxide/erythromycin Benztropine Betamet diprop/prop gy Betamethasone dipropionate Betamethasone vaerate Betaxoo Bethanecho Bicautamide Bisoproo Bisoproo/HCTZ Brimonidine Bromfenac Bromocriptine Budeprion XL DO, QL Budesonide 0.25mg/2m, 0.5mg/2m QL Budesonide EC Bumetanide Buprenorphine QL Buprenorphine/naoxone tabet QL Bupropion QL Buspirone Butabita Compound w/codeine Butorphano tartrate 10mg/m N.S. QL Cabergoine Cacipotriene Cacium Acetate Camrese Candesartan DO, QL Candesartan/HCTZ DO, QL Captopri, HCTZ Carbamazepine, ER Carbidopa/evodopa Carbidopa/evodopa CR Carbidopa/evodopa/ entacapone Carisoprodo Carteoo hc Cartia XT DO, QL Carvedio Cefacor Cefacor ER Cefadroxi Cefdinir Cefpodoxime Cefprozi Cefuroxime QL Cephaexin Cevimeine Chora hydrate Chordiazepoxide Chorhexidine guconate Choroquine 250mg Chorothiazide Chorphen/pyriamine/ phenyephrine Chorpheniramine/ pseudoephedrine Chorpromazine tab Chorpropamide Chorthaidone Chorzoxazone Choestyramine, ight Chorionic gonadotropin Cicopirox Cimetidine Ciprofoxacin QL Citaopram DO, QL Cemastine fumarate Cindamycin Cobetaso Comiphene Comipramine Conazepam Conidine Copidogre QL Corazepate Cotrimazoe/betamethasone Cozapine, ODT Codeine sufate tabs Codeine/APAP QL Cromoyn Cycobenzaprine Cycopentoate Cycophosphamide Cyproheptadine Danazo Dantroene Desipramine Desoratadine, ODT QL Desmopressin acetate Desonide Desoximetasone Dexmethyphenidate Dextroamphetamine Dextromethorphan/guaifenesin Diazepam Dicofenac potassium Dicofenac sodium Ophth. Dicofenac, ER Dicofenac/misoprosto Dicoxaciin Dicycomine Didanosine Diforasone diacetate Difunisa Digoxin Dihydroergotamine nasa spray QL Ditia XT DO, QL Ditiazem Ditiazem CD DO, QL Ditiazem CR DO, QL Ditiazem SR DO, QL Diphenhydramine 50mg Diphenoxyate/atropine sufate Dipivefrin HC Dipyridamoe Disopyramide Disopyramide CR 150mg Disufiram Divaproex, ER Donepezi Dorzoamide Dorzoamide/timoo Doxazosin mesyate Doxepin Doxycycine Doxycycine DR ST Doxycycine monohydrate Dronabino Dyphyine Econazoe Enaapri, HCTZ Enoxaparin Entacapone Epinastine Eprosartan QL Ergotamine Ergotamine/beadonna/PB Erythromycin Erythromycin base Erythromycin ethysuccinate Erythromycin/sufisoxazoe Escitaopram DO, QL Estradio Estradio/norethindrone PA Estropipate Ethambuto Ethiny estradio/ethynodio diacetate Ethiny estradio/norethindrone Ethosuximide Etodoac Etodoac ER Etoposide Exemestane PA Famcicovir Famotidine Febamate Feodopine DO, QL Fenofibrate Fenofibric acid Fenoprofen Fentany PA, QL Fexofenadine QL Fexofenadine/PSE 12hr QL Finasteride Fecainide Fuconazoe Fucytosine Fudrocortisone Funisoide Nasa Spray ST, QL Fuocinoone acetonide Fuocinonide Fuoromethoone Fuorouraci Fuoxetine DO, QL Fuphenazine Furazepam Furbiprofen Furbiprofen sodium Futamide Futicasone Nasa Spray QL Fuvastatin DO Fuvoxamine, ER DO, QL Foic acid Fondaparinux Fosinopri DO, QL Fosinopri HCTZ Furosemide Gabapentin Gaantamine, SR Gancicovir IV Gemfibrozi Gentamicin Gianvi Gimepiride Gipizide XL Gipizide/metformin Gyburide Gyburide micronized Gyburide/metformin Gycoax Granisetron QL Griseofuvin Guaifenesin Guaifenesin SR Guaifenesin/dextrometh Guaifenesin/hydrocodone Guanabenz Guanfacine Haobetaso Haoperido Heparin Homatropine Hydraazine Hydraazine/HCTZ Hydrochorothiazide Hydrocodone w/homatropine Hydrocodone/APAP QL Hydrocodone/chorpheniramine Hydrocortisone 2.5% cream, ointment, otion Hydrocortisone enema Hydrocortisone/pramoxine Hydromorphone Hydroxychoroquine Hydroxyurea Hydroxyzine HCL Hydroxyzine pamoate Hyoscyamine Ibandronate ST, QL Ibuprofen Imipramine Imiquimod QL Indapamide Indomethacin, SR Ipratropium bromide neb son/ nasa spray QL Irbesartan DO, QL Irbesartan/HCTZ DO, QL Iron combination capsue Iron/intrinsic factor/b12 Iron/B12/foic acid Isometh/dichphen/APAP Isoniazid Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate Isotretinoin QL Itraconazoe PA Jintei Ketoconazoe Ketoprofen, ER Ketoroac QL Ketoroac tromethamine Labetao Lactuose Lamivudine Lamivudine/zidovudine Lamotrigine, ER Lansoprazoe, ODT QL Latanoprost Lefunomide Letrozoe Leucovorin

3 Leuproide PA Levabutero neb son. QL Levetiracetam, ER Levobunoo Levocetirizine QL Levofoxacin QL Levonorgestre (emergency OC) Levonorgestre & ethiny estradio Levora Levorphano tartrate Levothyroxine Levoxy Lidocaine Lidocaine viscous Liothyronine Lisinopri, HCTZ Lithium Loperamide Lorazepam Losartan DO, QL Losartan/HCTZ DO, QL Lovastatin DO, QL Low-ogestre Loxapine Mebendazoe Mecizine Mecofenamate Medroxyprogesterone Mefenamic acid Mefoquine Megestro Meoxicam QL Meperidine Meperidine w/promethazine Mercaptopurine Metaprotereno Metaxaone Metformin, ER Meth/saicyate/atropine/hyos benzoic Methadone Methamphetamine Methazoamide Methenamine/hyosc-meth bue/ sod biphos-pheny sa Methimazoe Methocarbamo Methotrexate tabets Methycothiazide Methydopa Methydopa/HCTZ Methyergonovine Methyphenidate, CD, ER, SR Methyprednisoone Metocopramide Metoazone Metoproo, SR Metoproo/HCTZ Metronidazoe Mexietine Miconazoe nitrate Microgestin Midodrine Minocycine Minoxidi Mirtazapine Misoprosto Modafini PA, DO, QL Moexipri, HCTZ Mometasone ointment, cream Monteukast QL Morphine ER QL Morphine sufate Mutivitamins w/fuoride Mutivitamins w/foic acid Mupirocin cream, oint Mycophenoate mofeti Nabumetone Nadoo Natrexone hc Naphazoine Naproxen Naproxen EC Naproxen sodium, DS Naratriptan QL Nateginide Necon Neomycin Neomycin/dexamethasone Neomycin/poymyxin/bacitracin Neomycin/poymyxin/ dexamethasone Neomycin/poymyxin/gramicidin Neomycin/poymixin/hydrocortisone Neoso Nevirapine Next Choice QL Nicardipine Nifedipine Nifedipine ER DO, QL Nimodipine Nisodipine DO, QL Nitrofurantoin Nitrofurantoin mono Nitrogycerin Nitrogycerin ointment Nitrogycerin patch Nitrogycerin spray Nitrogycerin SR Nizatidine Norethindrone Nortriptyine Nystatin Nystatin/triamcinoone Ocea Octreotide Ofoxacin QL Oanzapine, ODT Oanzapine/fuoxetine Omeprazoe QL Omeprazoe/bicarb QL Ondansetron QL Orphenadrine Orphenadrine cpd Orphenadrine cpd Forte Oxaprozin Oxazepam Oxybutynin Oxcarbazepine Oxycodone Oxycodone ER QL Oxycodone/APAP QL Oxycodone/aspirin Oxymorphone, ER QL Oxytocin Pantoprazoe QL Paroxetine, SR DO, QL Peniciin V.K. Pentamidine isethionate Pentazocine nx Pentazocine/apap Pentoxifyine Pergoide Perindopri Permethrin Perphenazine Phenazopyridine Phenezine Phenobarbita Phenyeph hc/hydrocod bit/cp Phenyeph/chorphen/carbeta Phenyeph/chorphen/ hydrocodone Phenyeph-ephed-cpd w/carbetapentane Phenyeph-pyriamine w/hydrocodone Phenyephrine Phenyephrine/promethazine/ codeine Phenytoin Phospha 250 Piocarpine Pindoo Piogitazone QL Piogitazone/gimepiride QL Piogitazone/Metformin QL Piroxicam Poyethyene gyco-eectroyte soution Poymyxin B/trimethoprim Pot. & Sod. Citrates w/citric acid Potassium choride Potassium citrate Potassium citrate-citric acid Pramipexoe Pramoxine/hc/choroxyeno Pravastatin DO, QL Prazosin Prednisoone Prednisoone sodium prosphate Prednisone Prenata muitvitamins and mineras/iron/foic acid Prenata vitamin Prenata w/docusate, iron, foic acid Primidone Probenecid Probenecid/cochicine Procainamide, SR Prochorperazine Prochorperazine supp 25mg Progesterone caps Promethazine Promethazine/codeine Promethazine/dextromethorphan Promethazine/phenyephrine Propafenone, SR Propantheine Propoxyphene/APAP QL Propranoo, LA Propranoo/HCTZ Propythiouraci Pseudoephed/bromphen- DM Pseudoephedrine/ carbinoxamine Pseudoephedrine/guaifenesin Pseudoephedrine hc/chor-ma Pyrazinamide Quetiapine Quinapri, HCTZ Quinidine guconate Quinidine sufate Quinine sufate PA, QL Ramipri Ranitidine Ribavirin Rifampin Riuzoe Risperidone, ODT Rivastigmine Rizatriptan, ODT QL Ropiniroe, ER Sasaate Seegiine Seenium sufide Sertraine DO, QL Sidenafi PA, QL Siver sufadiazine Simvastatin DO, QL, PA 80mg ony Sodium citrate & citric acid Sodium fuoride Sodium poystyrene sufonate Sodium sufacetamide/sufur Sotret QL Spironoactone Spironoactone/HCTZ Stannous fuoride Stavudine Sucrafate Sufacet sod w/sufur Sufacetamide sodium soution Sufacetamide sodium/ prednisooneophth so. Sufamethoxazoe/ trimethoprim, DS Sufasaazine, EC Sufinpyrazone Suindac Sumatriptan tabs, nasa spray and inj. QL Tacroimus Tamoxifen Tamsuosin Temazepam Terazosin Terbinafine Terbutaine Terconazoe Theophyine Theophyine SR Theophyine syrup Thioridazine Thiothixene Thyroid Tiagabine Ticopidine Timoo Tinidazoe Tizanidine Tobramycin Tobramycin/Dexamethasone Susp. Tometin Toterodine Topiramate Torsemide Tramado, ER 100, 200, 300mg QL Tramado/APAP QL Trandoapri Trandoapri/verapami Tranycypromine Travoprost drops Trazodone Tretinoin PA Tretinoin micro ge PA Triamcinoone acetonide topica, nasa Triamterene/HCTZ Triazoam Trifuoperazine Trifuridine Trihexyphenidy Trimethobenzamide Trimethoprim Trimipramine Tri-nessa Tripe sufa Tripe vitamins w/fuoride Trivora Tropicamide Trospium, ER Trypsin/basam peru/castor oi Urea Ursodio Vaacycovir Vaproic acid Vasartan/HCTZ DO, QL Vancomycin caps Venafaxine, ER Verapami, SR Voriconazoe Warfarin Westhroid Yohimbine Zafirukast Zaepon ST, QL Zeosa Zidovudine Ziprasidone Zomitriptan, ODT ST, QL Zopidem, ER QL Zonisamide Nive 2 Abiify Acanya Accu-chek Product Line QL Actone QL Actone with Cacium QL ActoPus Met XR QL Advair Diskus, HFA QL Advicor DO Agenerase Akne-Mycin Akeran Atabax Aphagan P 0.1% Amitiza Anapram HC otion Androge PA, QL Apriso Aricept 23mg Armour Thyroid Asaco, HD Asmanex QL Astepro QL Atripa Atrovent HFA QL Avodart Axiron PA, QL AzaSite Aziect Azopt Baracude Beptoptic S BiDi Briinta QL Bydureon ST, QL Cacifero drops Canasa Capitro Carbatro CeeNU Cecept Ciprodex Cimara Pro Cozari Cocrys QL Combigan CombiPatch Combivent Respimat QL Compera Coreg XR Coumadin Creon Crestor DO, QL Crixivan Cuprimine Cymbata DO, QL Cytadren Dapsone Daraprim Dezico Depakote, ER

4 Detro LA Diastat Dibenzyine Differin 0.1% otion Differin 0.3% ge Diantin Diovan DO, QL Duera QL Durezo QL Edurant Effient DO, QL Eide ST Eiquis QL Emcyt PA Emtriva Epipen, JR. Epivir HBV Epzicom Estring Ethmozine Evamist Evista Exeon Patch, Soution Exforge DO, QL Exforge HCT DO, QL Fansidar FazaCo ODT Febato Fem HRT 0.5/2.5 Femara Femtrace Finacea Fovent, HFA QL Fuoropex Foradi QL Fortovase Fosamax Pus D QL Fosamax soution QL Furadantin Furoxone Fuzeon Gabitri Gantrisin Geodon inj. Geevec PA Gucagon Gyset Hafytey Humaog Humibid Cap Sprinke Humuin N, R, 50/50, 70/30 Inta Inh. Invirase Iressa Jayn Janumet, XR QL Januvia ST, QL Jentadueto QL Juvisync QL Kaetra Keppra, XR Kuvan PA Kuzyme Lamicta Lanoxicaps Lanoxin Lantus Leukeran Levemir Levothroid Lexiva Liada Lidoderm Linzess Loestrin 24 FE ST, QL Lotemax son, oint Lovaza Lumigan Matuane Medro 2mg Menest Mephyton Mepron Mestinon timespan Mintezo Moxeza Mycobutin Myeran Namenda Nasonex QL Nebupent Neora Neosar Nexavar PA Nexium QL Niaspan Niandron Nitro-Bid Nitro-Dur 0.3, 0.8mg/hr Nitroingua spray Norpace CR 100mg Norvir Novoin N, R, 70/30 Novoog Nuvaring QL Oforta PA One Touch Product Line QL Ortho Evra Ortho Tri-Cycen Lo ST, QL OxyContin QL Pacerone Pancreipase Pentasa Perforomist QL Pexion SCT Pradaxa QL Pramosone 1% cream ony, oint, otion Prandin Premarin ora, vagina cream Premphase Prempro Priftin Primaquine Pristiq DO, QL ProAir HFA QL Procanbid Prograf Protopic ST Pumicort Fexhaer QL Pumicort Respues 1mg/2m QL QVAR QL Ranexa Rapamune Renvea Rescriptor Restasis Retrovir Revimid PA, QL Reyataz Ridaura Rifamate Rifater Riutek Risperda Consta Sandimmune Ora Savea QL Serevent Diskus QL Seroque XR Spiriva QL Spryce PA Strattera Stribid Suboxone SL Fim PA, QL Sustiva Sutent PA Symbicort QL Symin Synthroid Tamifu QL Tarceva PA Tazorac Tegreto, XR Temodar PA Tesac Testim PA, QL Thaomid PA Theo-24 Tiade TOBI Tobradex oint. Topamax Toviaz Tradjenta QL, ST Travatan Z Transderm-Scop Triipix QL Trizivir Truvada TussiCaps Twinject Utrase Uniphy Vagifem Vacyte Tabs Vaturna DO, QL Vetin ST Ventoin HFA QL Veramyst QL VESIcare Victoza ST, QL Videx son. Vigamox Viracept Viramune XR Viread Vivee Dot Votaren ge Vyvanse PA Wecho Xareto QL Xeoda PA Yodoxin Zarontin Zempar Zenpep Ziagen son. Zortress Zyet Zytiga PA Nive 3 Abiify Maintena Abstra PA, QL Accoate Accupri Accuretic Aceon Aciphex ST, QL^ Actemra PA Acthar HP PA, QL Actimmune Actiq PA, QL Activea PA ActoPus Met QL Actos QL Acuar, LS Acuvai Adcirca PA Addera Aggrenox QL Aamast ST, QL^ Adara PA, QL Aferon-N Aegra, D ST, QL^ Aocri ST, QL^ Aomide ST, QL^ Aora Aphagan P 0.15% Asuma ST, QL Atace Atoprev ST, DO Aupent Inhaer Avesco QL Ambien CR ST, QL Ambien QL Amerge QL Amevive PA Ampyra PA, QL Anadro-50 PA Androderm ST, PA, QL Android PA Antabuse Antara Anzemet QL Apidra ST Apenzin DO, QL Apriso Aquachora Supprettes Aranesp PA~ Arcapta QL Aricept Arimidex PA Arixtra Aromasin PA Arthrotec ST Astein QL Atacand DO, QL Atacand HCT DO, QL Aubagio PA, QL Augmentin, XR QL Auvi-Q Avaide DO, QL Avandamet ST, QL Avandary ST, QL Avandia ST, QL Avapro DO, QL Aveox QL Avinza QL Avonex~ Axert ST, QL Azor DO, QL Beconase AQ ST, QL Benicar, HCT DO, QL Benysta PA Benzacin ST Bepreve ST, QL^ Besivance Betaseron ST Betimo Beyaz ST, QL Biaxin XL Binosto QL Bephamide Boniva IV ST Boniva tab ST, QL Byetta ST, QL Bystoic Caduet DO Cambia QL Capex Shampoo Capoten Capozide Cardene, SR Cardizem CD, LA DO, QL Cardura, XL Casodex Catapres TTS Caverject PA, QL Cedax Ceftin QL Ceebrex ST, QL Cenestin Cetrotide Chemet Ciais PA, QL Cioxan Cimzia PA, QL Cipro XR QL Carinex, D ST, QL^ Ceocin Vagina Cream Cimara Cobex Coartem Codeine sufate soution Coaza Coestid Combivir Comtan Concerta Conzip ER Copaxone~ Cordran Tape Coreg Cortifoam Cosopt, PF Covera HS DO Cozaar DO, QL Crinone Cycoset Cytoxan Dairesp QL DDAVP injection Deatestry Denavir Depen Depo-Estradio Depo-Testosterone Derma-Smoothe FS Detro Desvenafaxine ER DO, QL Dexiant ST, QL^ Dexpak Dicegis Differin 0.1% cream, ge PA Dificid Diaudid Diovan HCT DO, QL Dipentum Doryx ST Dovonex Duac Duetact QL Duexis ST, QL Dutopro Dymista QL Dynacirc, CR Edarbi DO, QL Edarbycor QL Edex PA, QL Eduar SL ST Effexor, XR DO, QL Eestat ST, QL^ Eiphos ST Ea Emiron Emadine ST, QL^ Embeda QL Emend QL Enabex ST Enbre PA, QL~ Entocort EC Epiduo Epivir Epogen PA Escim

5 Estrace vagina cream Estraderm Estrasorb Estroge Evoxac Exago ST, QL Exederm Exeon Extavia ST Factive QL Fanapt Fem HRT 1/5 Femara Femring Fenogide Fentora PA, QL Fibricor Firazyr PA First Testosterone First-Lansoprazoe First-Omeprazoe Fector ST Fomax Fonase QL Foxin Otic Fuoxetine 60mg FML Forte FML S Focain, XR Foistim AQ~ Forfivo XL QL Fortamet Forteo PA, QL Fortesta PA, QL Fosamax tabets QL Fosreno ST Fragmin Frova ST, QL Fuyzaq Furadantin Ganireix Gastrocrom Genique ST Generess FE ST, QL Genotropin PA, QL Geodon caps Giazo Gienya PA, QL Gumetza Gona-f, RFF Graise ER Grifuvin V Hectoro Histex, SR Horizant ER Humatrope PA, QL~ Humira PA, QL~ Hyboin PA Hyzaar DO, QL Iaris Ievro Imitrex Nasa Spray QL Imitrex QL Incivek PA Infergen Innohep Intermezzo ST, QL Intron A PA Intuniv Invega, Sustenna Invokana Juxtapid Kadian QL Kazano QL Ketek Kineret PA Kombigyze QL Korym PA K-Phos Kristaose Kytri QL Lamicta XR Lamisi Spray Lamisi Tabet Lastacaft ST, QL^ Latuda Lazanda PA, QL Lesco, XL ST, DO, QL Letairis Leukine PA Levaquin QL Levitra PA, QL Lexapro DO, QL Lipitor DO, QL^ Lipofen Liptruzet Livao ST, DO, QL Lo Loestrin FE ST, QL Loprox ge Loprox shampoo Lorabid Lorzone Lotemax ge Lotensin, HCT Lotre Lunesta QL Lupron Depot PA Lupron Depot-Ped PA Luxiq Lyrica PA Makena PA Maarone Marino Mavik Maxair QL Maxat, MLT QL Maxaquin QL Maxidex Methergine Methitest MetroGe MetroLotion Miacacin Spray QL Micardis, HCT DO, QL Migrana QL Minivee Mirapex, ER Moban Mobic QL Monopri/HCT Morgidox ST Mutaq Muse PA Myambuto Myfortic Myrbetriq ER, ST Mysoine Namenda XR Nardi Nasacort AQ ST, QL Nasare QL Natazia ST, QL Nesina ST, QL Neuasta PA, QL Neumega PA Neupogen PA Neupro QL Neurontin Niacor Norditropin PA, QL Noriny 1+50 ST, QL Noroxin QL Norvasc DO, QL Nucynta, ER ST, QL Nutropin~, AQ~ PA, QL Nuvigi PA, QL Oux E Omecamox-Pak Omnaris ST, QL Omnicef Omnitrope PA, QL Onfi Ongyza QL, ST Onme Onsois PA, QL Opana Opana ER ST, QL Optivar ST, QL^ Oraxy Orencia PA, QL Oseni QL Ovcon-50 ST, QL Ovidre PA Oxandrin PA Oxecta Oxtear XR Oxytro ST Pancreaze Panretin Parnate Pataday ST, QL^ Patanase QL Patano ST, QL^ Paxi CR DO, QL Pegasys PA, QL~ Peg-Intron PA Penac Pertzye DR Phoso ST Picato PA, QL Pan B QL Pavix QL Poy-Histine Eixir Poy-Pred Potiga Pramosone 2.5% Prandimet Pravigard Precose Pred Mid 0.12% Pred-G Prefest Prenate Eite Prevacid ST, QL^ Prevpac QL Priosec ST, QL^ Primaxin QL Prinivi Prinzide Procrit PA~ Proensa Proia PA, QL Prometrium Prostin E2 Supp Protonix ST, QL^ Proventi HFA QL Provigi PA, DO, QL Prozac, Weeky QL Pumicort Respues 0.25mg/2m, 0.5mg/2m QL Pumozyme Qnas ST, QL Quaaquin PA, QL Quiivant XR Rayos DR Razadyne, ER Rebif~ Rectiv Reenza QL Repax ST, QL Remicade PA Renage ST Requip, XL Rescua Restori Retin-A Micro PA Revatio PA, QL Rhinocort Aqua ST, QL Risperda, M Roxicet QL Rozerem ST, QL Rythmo, SR Ryzot QL Safyra ST, QL Saizen PA, QL Sanctura, XR ST Sancuso QL Sandonstatin LAR Sandostatin Saphris Sarafem Seasonae Seasonique Seroque Serostim PA, QL Simbrinza Simcor QL Simponi PA, QL~ Singuair QL Sirturo Skeaxin Soodyn ST, PA Soma Somatuine Somavert Sonata ST, QL Soriatane CK Soriux foam Spectracef Sporanox Soution PA Stado QL Starix Steara PA, QL~ Striant PA Subsys PA Suboxone SL Tab ST Subutex QL Sucear Suar DO, QL Sumave Dosepro ST, QL Suprax QL Syatron Symbyax Synagis PA Synaar Synare PA Tapazoe Tarka Tecfidera PA, QL Tekamo DO, QL Tekturna, HCT DO, QL Tequin QL Testope PA Testred PA Teveten, HCT QL Tev-Tropin PA, QL Thyrogen Tiazac DO, QL TOBI Podhaer Tobradex susp. Tobrex Topro XL Torado QL Traceer Tramado ER 150mg QL Treximet ST, QL Tricor Trigide Triepta Tri-Nasa Trovan Trusopt Tudorza Pressair QL Tussionex ER Twynsta Uceris Uoric ST Utram, ER QL Utravate X Utresa Uniretic Univasc Urocit-K Uroxatra Vacyte son Vatrex Vascepa Vaseretic Vasotec Vecamy Ventavis PA Verean PM DO, QL Vesanoid Vexo Vfend PA Viagra PA, QL Victreis PA Videx EC Viibryd ST, QL Vimovo QL Vimpat Viokace Viramune Virasa Vituz Vivacti Votaren Ophth Vytorin ST, QL Webutrin XL DO, QL Webutrin, SR DO Westhroid-P Winstro PA Xaatan Xejanz PA, QL Xerac AC Xgeva PA, QL Xifaxan ST, QL Xoair PA Xopenex HFA QL Xopenex Neb. Son. QL Xyza ST, QL^ Yasmin Yaz Zegerid ST, QL^ Zerit Zestoretic Zestri Zetia ST, QL Zetonna ST, QL Ziagen tabs Zioptan Zithrano Zithromax QL Zmax QL Zocor DO, PA 80mg ony Zofran QL Zooft DO, QL Zopimist ST, QL Zomig, ZMT ST, QL Zorbtive PA, QL Zovirax Oint Zycara PA, QL Zyfo Zyprexa Reprevv Zyprexa, Zydis Zyvox PA, QL

6 REFERENCIAS E equivaente genérico de este medicamento pasó a estar disponibe recientemente o estará disponibe dentro de poco. Una vez que e medicamento genérico comienza a estar disponibe y se cumpen os requisitos de notificación, este medicamento de marca pasa a ser un medicamento que no pertenece a a ista o de nive 3, o es posibe que ya no esté cubierto por su pan de medicamentos recetados. Ingrese en empirebue.com para obtener información sobre os cambios en a ista de medicamentos. ^ Este producto tiene aternativas cínicamente equivaentes incuidas en a ista de medicamentos y, en consecuencia, e producto ta vez no esté cubierto bajo tu beneficio de farmacia. Consute su cuenta de farmacia en Internet a través de sitio web de su pan de saud, empirebue.com, para obtener detaes sobre a cobertura. ~ = Medicamento de terapia escaonada preferido: E medicamento ha sido eegido para ser probado primero cuando se trate ciertas afecciones. PA = AUTORIZACIÓN PREVIA REQUERIDA. La autorización previa es e proceso mediante e cua se obtiene a aprobación para os beneficios antes de que se surtan ciertas recetas. QL = LÍMITES DE CANTIDAD. Ciertos medicamentos recetados tienen restricciones específicas en cuanto a as cantidades cubiertas por receta o por mes. ST = TERAPIA ESCALONADA REQUERIDA. Es posibe que deba usar un medicamento antes de que os beneficios por e uso de otro medicamento puedan ser autorizados. Importante: Foradi y Serevent son versiones de seguridad que evitan a dupicación de a terapia. ST = ES POSIBLE QUE SE REQUIERA TERAPIA ESCALONADA. Significa que usted debe usar un medicamento antes de que os beneficios para e uso de otro medicamento puedan ser autorizados. Es posibe que no se requiera terapia escaonada si existe una recamación por este medicamento que se haya pagado en os útimos 6 meses. DO = SE REQUIERE OPTIMIZACIÓN DE DOSIS. Normamente significa a conversión de una dosis dobe diaria a un programa de una dosis única diaria. No todos os medicamentos ni todos os panes están sujetos a autorizaciones previas ni ímites de cantidad. Para obtener más información a respecto, comuníquese con Servicios a afiiado amando a número de teéfono que figura en su tarjeta de identificación. Para obtener más información, visite empirebue.com. Si tiene otras preguntas sobre sus beneficios de medicamentos recetados, comuníquese con e número de Servicio a Miembros que figura en su tarjeta de identificación. Las personas que tienen dificutades de audición o de haba (usuarios de TDD/TTY) deben amar a , de unes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m., hora de Este. Para consutar a versión más reciente de esta ista de medicamentos recetados, visite empirebue.com. Leve una copia de esta ista de medicamentos en su próxima visita a médico para poder eegir os medicamentos de menor costo. Los servicios son proporcionados por Empire HeathChoice HMO, Inc. y/o Empire HeathChoice Assurance, Inc., icenciatarios de Bue Cross and Bue Shied Association, una asociación de os panes independientes de Bue Cross and Bue Shied. Marcas registradas de Bue Cross and Bue Shied Association. NYFM0300ZLGSP RxForm Niveed EBC 07/13

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