2014 Avera Health Plans 3-Tier Drug Formulary

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1 2014 Avera Health Plans 3-Tier Drug Formulary HSV-WEB-002 (10/13)

2 PRODUCT SELECTION CRITERIA When a new drug is considered for Formulary inclusion, an attempt will be made to examine the drug relative to similar drugs currently on Formulary. In addition, entire therapeutic classes are periodically reviewed. The class review process may result in deletion or non-formulary (NF) status of drug(s) in a particular therapeutic class, in an effort to continually promote the most clinically useful and cost-effective agents. A central factor in successful management of the Formulary is the review and evaluation of the drug products available in the consumer market and a means to make changes to the Formulary in response to changing therapies and economic factors. The P&T Committee utilizes the following criterion in the evaluation of product selection for the Formulary: a) The drug product must demonstrate unequivocal safety for medical use. b) The drug product must be efficacious and be medically necessary for the treatment, maintenance, or prophylaxis of a medical condition. c) The drug product does not have alternative/similar agents on the Formulary that could be substituted. d) The drug product must demonstrate a therapeutic outcome. e) The medical community must accept the drug product for use. f ) The drug product must have an equitable cost ratio for the treatment of the medical condition. THREE-TIER FORMULARY CO-PAYMENT STRUCTURE This Formulary is divided into three tiers and is color coded to easily identify the status of a particular agent in a therapeutic category on the Formulary. Generic drugs offer an excellent value to the consumer because they are chemically identical to brand drugs but are priced at a fraction of the cost of the corresponding brand drug. The U.S. Food and Drug Administration (FDA) requires that generic drugs provide the same effectiveness and safety as their brand name counterparts. The FDA requires drug manufacturers to show that the generic version enters the bloodstream the same way, contains the same amount of active ingredient, comes in the same dosage form and is taken the same way as the brand name drug. Members will pay the lowest co-payment for 1st tier medications. These agents can be easily identified in the Formulary as the agents in the green shaded column. The 2nd tier contains Preferred Medications. These are medications that may be still patent protected and may not have generic alternatives available. The P&T Committee has reviewed these medications and found them to either be therapeutically superior, offer a better outcome for the member, or provide the same therapeutic effect, but save the plan sponsor money compared to an agent in the 3rd tier. Members will pay the middle co-payment for second tier medications. These agents can be easily identified in the Formulary as the agents in the yellow shaded column. The 3rd tier lists the Non-Preferred Medications. These are brand-name drugs that either have equally effective and less costly generic equivalents or may have one or more alternatives in the Preferred Medications available in the 1st or 2nd tier that provide the same therapeutic effect. You or your doctor may decide that a medication in this category is best for you. If you choose a 3rd tier drug, you may be covered at the highest co-payment level, which still represents a significant savings to you compared to the medication s full retail cost. These agents can be easily identified in the Formulary as the agents in the red shaded column. Refer to your benefit materials, or call the PTI/NPS Help Desk telephone number on your ID card, to determine what level of coverage you have for your prescription drugs. OFF-LABEL USE OF MEDICATIONS The Food and Drug Administration (FDA) has required that drugs used in the United States be both safe and effective. The label information or the package insert of a medication indicates drug use only in certain "approved" doses and routes of administration for a particular condition or disease state. The use of a drug for a disease state or condition not listed on the label, or in a dose or by a route not listed on the label, is considered to be a "non-approved" or "un-labeled" or "off-label" use of the drug. A prior authorization is required when a medication is used outside of its FDA approved route of administration, dosage, or indication. Coverage will be determined in the same manner and subject to the same conditions and limitations as any other prescription drug. Prior authorizations for unlabeled uses of medications may be granted provided that: a) the medication is approved by the FDA; and b) two or more peer-reviewed professional medical journals have recognized, based on scientific medical criteria, the safety and effectiveness of the medication or combination of medications, for treatment of the indication for which the medication has been prescribed unless two articles from major peer-reviewed professional medical journals have concluded, based on scientific or medical criteria, that the drug or combination of drugs is unsafe or ineffective or the safety and effectiveness of the drug or combination of drugs cannot be determined for the treatment of the indication for which the drug or combination of drugs has been prescribed. EXPERIMENTAL MEDICATIONS Any medication or drug that has not been approved by the FDA to be both safe and effective for use in the United States will not be covered. This includes both FDA approved and non-approved medications that are in experimental or investigational trials to determine new indications, new routes of administration, or new dosage forms. PRIOR AUTHORIZATION To promote appropriate utilization, selected high-risk or high-cost medications may require prior authorization to be eligible for coverage under the member s prescription drug benefit. The P&T Committee has established prior authorization criteria. In order for a member to receive coverage for a medication requiring prior authorization, the member s physician should contact 1

3 the customer service center at to obtain a prior authorization request form. Your physician may then be required to document the reason why a Formulary medication is not acceptable for treatment of your disease state or medical condition. Your physician will want to include in his/her letter your diagnosis and previous therapies that have failed. NEW DRUGS INTRODUCED INTO THE CONSUMER MARKET As the U.S. Food and Drug Administration (FDA) approves new drugs and therapies available to the consumer market after the Plan Summary Documents have been distributed, the Drug Benefit Plan reserves the right to extend or deny coverage to these medications after the printing of this document. The Drug Benefit Plan also reserves the right to assign a unique copay or coinsurance to these medications and/or limit the quantities of these medications. Members will receive notices regarding any Drug Benefit Plan modifications concerning drugs or therapies at such time that they present a prescription that is impacted by modifications to the Formulary. Network pharmacies are charged to communicate these updates or changes to the program which may impact a member. The P&T Committee will review new drugs approved by the FDA on a monthly basis. New products with an FDA designation of 1P (FDA priority review therapeutic advance over currently-marketed drugs) will automatically be considered for addition to the Formulary, even if not requested by a plan. New products with an FDA designation of 1S (FDA standard review no therapeutic gain over currently marketed drugs) will not generally be considered for addition to the Formulary, unless requested by a plan, or the drug class is currently under review by the P&T Committee. Members wanting to have newly approved therapies considered by the plan may write and/or call the SmartCard sm company servicing the plan or may contact the plan administrator. STEP THERAPY Step Therapy is a program especially designed for people who take prescription drugs regularly to treat an ongoing medical condition. The program helps you get the prescription drugs you need, with safety, cost and most importantly your health in mind. In Step Therapy, the covered drugs you take are organized in a series of steps, with your doctor approving and writing your prescriptions. The program usually starts with generic drugs in the first step. These generics rigorously tested and approved by the U.S. Food & Drug Administration (FDA) allow you to begin or continue treatment with safe, effective drugs that are also affordable: Your co-payment is usually the lowest with a first-step drug. More expensive brand-name drugs are usually covered in the second step, even though the generics covered have been proven to be effective in treating medical conditions. Your doctor is consulted for approval and writes your prescriptions based on the list of Step Therapy drugs covered by the formulary. Step Therapy is developed under the guidance and direction of independent, licensed doctors, pharmacists and other medical experts. They review the most current research on thousands of drugs tested and approved by the Food and Drug Administration for safety and effectiveness. Then they recommend appropriate prescription drugs for the Step Therapy program. The first time you submit a prescription that isn t for a first-step drug, your pharmacist will tell you there s a note on the computer system indicating that our plan uses Step Therapy. This simply means that if you d rather not pay full price for your prescription drug, your doctor needs to write you a new prescription for a firststep drug. With Step Therapy, more expensive brand-name drugs are usually covered in a later step in the program if you ve already tried the first-step, generic drugs covered in the program, you can t take the first-step drug (because of an allergy, for instance), or your doctor decides you need a brand-name drug, for medical reasons. If any one of these applies to you, your doctor can ask for a prior authorization for you to take a second-step prescription drug. Once the prior authorization is approved, you pay the appropriate co-payment for this formulary-approved drug. If the prior authorization is not approved, you will need to pay the full price for the drug. DISPENSING LIST The following list represents the P&T Committee recommendations for dispensing or quantity limitations per a specific amount of time. Quantity limit programming has become an acceptable pharmacy plan practice that may be appropriate to place on some medications. The intentions are to safeguard members health and save plan benefit dollars. This program ensures members do not receive a prescription for a quantity that exceeds recommended plan limits. Limits are set because some medications have the potential to be abused, misused, shared, or have a manufacturer s limit on the maximum dose. These limits have been reviewed by our clinical and medical staff, and the Pharmacy and Therapeutics Committee. The quantity limits are based on FDA approved dosing schedules, current medical practices, evidence based clinical guidelines, and peer-reviewed medical literature related to that particular drug. The inclusion of a medication on this list does not imply coverage under all plans, nor does the inclusion of a dispensing limitation imply that your specific benefit plan also has the same limitation. Plans may elect their own limitations. Members should consult their prescription drug benefit manual or contact a customer service representative to determine specific coverage and/or inclusion of a medication in the dispensing limitations list, as the list is subject to change. 2

4 DRUG ABILIFY ABILIFY SOLN ABSORICA ABSTRAL ACANYA ACCOLATE ACIPHEX ACIPHEX SPRINKLES ACIPHEX SPRINKLES ACITRETIN ACTIQ ACTONEL 5MG AND 30MG ACTONEL TAB35MG ACTONEL TAB150MG ACTOPLUS MET 15/500MG AND 15/850MG ACTOPLUS MET XR 15/1000MG ACTOPLUS MET XR 30/1000MG ACTOS ACULAR 0.5% ACULAR 0.4% ACUVAIL 0.45% ACYCLOVIR OINT ADCIRCA ADDERALL TAB ADDERALL XR CAP 5MG, 10MG AND 15MG ADDERALL XR CAP20MG, 25MG, AND 30MG ADEFOVIR DIPIVOXIL ADEMPAS ADOXA 50MG AND 75MG ADOXA 100MG AND 150MG ADOXA PAK ADRENACLICK 750 ML/ /CALENDAR YEAR AND 30 CAPS/ TABS/30 1 JAR/30 60 TABS./30 30 CAPS/30 COVERED 0-12 YOA ONLY 30 CAPS/ LOZENGES/30 4 TABS/28 1 TAB/28 90 TABS/30 15 ML/30 10 ML/30 30 VIALS/60 30GM/30 30 CAPS/30 60 CAPS/30 90 TABS/30 20 TABS/PRESC. 30 TABS/PRESC. 1 PACK/30 2 PENS/30 ADVAIR DISKUS 1 INHALER (60 BLISTERS)/30 ADVAIR HFA ADVICOR AFEDITAB AFINITOR AK-POLY-BAC OINT ALDARA ALDARA ALENDRONATE 5MG, 10MG AND 40MG ALENDRONATE 35MG AND 70MG ALFUZOSIN 10MG ALOCRIL 2% OPH SOLN ALOMIDE 0.1% OPH SOLN ALORA ALPHAGAN P ALREX 0.2% SUS ALSUMA ALTABAX 1% OINT ALTOPREV ALVESCO AMBIEN 1 INHALER/30 5 GM/16 48 PACKETS/112 COVERED IN 12 YOA AND OLDER 4 TABS/28 15 ML/30 30 ML/30 8 PATCHES/28 10 ML/30 15 ML/30 6 INJ/30 15 GM/30 2 INHALERS/30 DRUG AMBIEN CR AMERGE 1 MG TABS AMERGE 2.5 MG TABS AMITIZA AMLODIPINE/ ATORVASTATIN AMLODIPINE/ BENAZEPRIL AMLODIPINE AMNESTEEM AMPHETAMINE CAP ER 5MG,10MG, 15MG AMPHETAMINE CAP ER 20MG, 25MG, 30MG AMPHETAMINE TAB AMPYRA ER AMRIX AMTURNIDE ANAPROX 275MG ANAPROX 550MG ANDRODERM ANDRODERM ANDROGEL ANDROGEL 1%-25MG ANDROGEL 1%-50MG, 1% GELPUMP ANDROGEL 1.62% ANTARA CAP 90MG ANTARA CAP 30MG ANZEMET TABS APAP/CODEINE APLENZIN APRISO ARCAPTA ARICEPT ARIMIDEX ASACOL ASMANEX ASTEPRO ATACAND ATACAND HCT ATELVIA ATORVASTATIN 3 18 TABS (2 BOXES)/30 9 TABS (1 BOX)/30 60 CAPS/30 30 TABS/ /CALENDAR YEAR AND 30 CAPS/30 30 CAPS/30 60 CAPS/30 30 CAPS/ TABS/30 90 TABS/30 30 PATCHES/30 LIMITED TO USE IN MALES ONLY LIMITED TO USE IN MALES ONLY 75 GM/30 300GM/ GM/30 60 CAPS/30 30 CAPS/30 10 TABS/PRESC. NOT TO EXCEEED 4000MG PER DAY 120 CAPS/30 30 CAPS/ TABS/30 1 INHALER/30 1 BOTTLE/30 4 TABS/28 AUBAGIO AUVI-Q 2 INJ/30 AVALIDE TAB AVANDAMET AVANDARYL AVANDIA AVAPRO AVELOX 14 TABS/PRESC. AVIDOXY AVINZA 30 CAPS/30 AVITA CREAM 20 GM/30 AVITA GEL 45 GM/30 AVODART 30 CAPS/30 AVONEX 4 VIALS/30 AVONEX PEN KIT 1 KIT/30 AXERT 6.25 MG TABS 18 TAB (3 BOXES)/30 AXERT 12.5 MG TABS 12 TABS (2 BOXES)/30 AXIRON 180 ML/30 AZASITE 2.5 ML/30 AZELASTINE 0.05% 10 ML/30 AZELASTINE 0.1% AND 0.15% AZILECT 0.5MG BACITRACIN OPH OINT 30 ML/30 45 TABS/30 5 GM/16 DRUG BACITRACIN/POLYMYXI N OIN BANZEL SUSP BANZEL TABS BECONASE AQ BENICAR HCT BENICAR BENZACLIN BEPREVE BESIVANCE BETADINE 5% BETASERON BETHKIS BINOSTO BLEPH 10 BONIVA 150 MG BOSULIF 100MG BOSULIF 500MG BREO ELLIPTA BRILINTA BRIMONIDINE BRINTELLIX BRISDELLE BROMFENAC BUDESONIDE RESP 0.25MG AND 0.5MG BUDESONIDE SUSP BUPAP BUPRENORPHINE/ NALOXONE BUPRENORPHINE SUB 2MG BUPRENORPHINE SUB 8MG BUPROPION XL 150MG BUPROPION XL 300MG BUTAL/APAP/CAFF 5 GM/16 COVERED 0-18 YOA ONLY 240 TABS/30 50 UNITS/30 1 JAR/30 10 ML/30 5 ML/30 30 ML/16 15 VIALS/30 224ML/30 4 TABS/28 15 ML/16 1 TAB/28 1 INHALER/30 10 ML/30 30 CAPS/ ML/30 60 VIALS/ GM(2 BOTTLES) / TABS/30 90 TABS/ TABS/30 90 TABS/ TABS/30 BUTAL/APAP/CAFF/ 180 TABS/30 CODEINE BUTAL/ASA/CAFF/ 180 TABS/30 CODEINE BUTORPHANOL NS 2 BOTTLES (2.5 ML EA.)/30 BUTRANS 4 PATCHES/28 BYDUREON COVERED IN 18 YOA AND OLDER BYDUREON 1 BOX OR 4 TRAYS/28 BYETTA COVERED IN 18 YOA AND OLDER BYETTA BYSTOLIC 5MG AND 10MG BYSTOLIC 20MG BYSTOLIC TAB2.5MG CADUET CALCITONIN SPR CAMBIA CANDESARTAN CANDESARTAN/HCTZ CAPITAL/CODEINE CAPRELSA 100 MG CAPRELSA 300 MG CARDIZEM LA 120MG & 180 MG CARDURA 1MG, 2MG AND 4MG CARDURA XL CARISOPRODOL/ASA/ CODEINE CARISOPRODOL/ASA CARISOPRODOL CASODEX CATAFLAM CATAPRES-TTS 0.1/24HR CATAPRES-TTS 0.2/24HR & 0.3/24HR CAVERJECT 2.4 ML/30 90 TABS/ ML/28 9 PACKETS/ ML/30 30 CAPS/ TABS/ TABS/ TABS/ TABS/30 5 PATCHES/30 10 PATCHES/30 6 INJECTIONS/30

5 DRUG CAYSTON INH75MG CELEBREX CELEXA CESAMET CETRAXAL SOLN CHANTIX CHANTIX STARTER PACK CHO MAG TRIS CHO MAG TRIS 500/5ML CIALIS 2.5 MG AND 5 MG CIALIS 10 MG AND 20 MG CILOXAN 0.3% OINT CILOXAN 0.3% SOLN CIMETIDINE CIMZIA KIT CIMZIA STARTER KIT CIPRO XR CIPROFLOXACIN ER CIPROFLOXACIN 0.3% CITALOPRAM CITALOPRAM SOLN CLARAVIS CLARAVIS CLIMARA, CLIMARA PRO CLINDAMYCIN/ BENZOYL PER GEL CLONIDINE 0.1 MG ER CLONIDINE 0.1/24 HR CLONIDINE 0.2/24 HR & 0.3/24HR CLOPIDOGREL CLOZAPINE CLOZARIL COARTEM COLCRYS TAB 0.6MG COMBIPATCH COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ COMPLERA CONCERTA 18 MG, 27 MG, & 54 MG CONCERTA TAB 36MG COPAXONE CORDRAN TAPE COREG CR COZAAR CRESTOR CYMBALTA 20 MG CYMBALTA CAP 30 MG & 60 MG DALIRESP DAYPRO DAYTRANA DELZICOL DENAVIR CRE1% DESVENLAFAXINE ER DETROL DETROL LA DEXEDRINE 5MG DEXEDRINE 10MG DEXEDRINE 15MG DEXILANT DEXMETHYLPHENIDATE TAB 2.5MG AND 5MG DEXMETHYLPHENIDATE TAB10MG DEXMETHYLPHENIDATE ER DEXTROAMPHETAMINE CAP 5MG CR DEXTROAMPHETAMINE CAP 10MG CR DEXTROAMPHETAMINE CAP 15MG CR 84 UNITS/56 60 CAPS/30 20 CAPS/PRESC. 14 VIALS/PRESC. 53 TABS/CALENDAR YEAR 90 TABS/ ML/ 30 6 TABS/30 7 GM/PRESC. 10 ML/30 COVERED 0-12 YOA ONLY 1 KIT/28 1 KIT PER ML/ ML/30 30 /PRESC. 150 DAY SUPPLY/ CALENDAR YR 4 PATCHES/28 50 GM/30 5 PATCHES/30 10 PATCHES/ TABS/ TABS/30 24 TABS/30 8 PATCHES/28 4 GM/20 1 KIT/28 1 KIT PER 30 2 ROLLS/30 30 CAPS/30 90 CAPS/30 30 CAPS/30 90 TABS/30 30 PATCHES/ CAPS/ GMS/30 30 CAPS/30 60 CAPS/ CAPS/ TABS/30 30 CAPS/30 90 TABS/30 30 CAPS/30 60 CAPS/ CAPS/ CAPS/30 DRUG DEXTROAMPHETAMINE TAB 5MG DEXTROAMPHETAMINE TAB 10MG 180 TABS/30 DICLEGIS COVERED IN 18 YOA & OLDER AND FEMALE USE ONLY DICLEGIS 120 TABS/30 DICLOFENAC 0.1% 7.5 ML/30 OPTH SOLN DICLOFENAC 1.5% SOL 150 ML/30 DICLOFENAC 100MG ER, 100MG XR, 75MG DR DICLOFENAC 25MG DR DICLOFENAC 50MG DIFICID TAB200MG DIFLUNISAL DIHYDROERGOTAMINE NASAL DIOVAN HCT DIOVAN DITROPAN XL 10MG & 15MG DITROPAN XL 5MG DONEPEZIL DORYX 150MG AND 200MG DOXAZOSIN DOXYCYCLINE HYCTAB 75MG DOXYCYCLINE HYCTAB 100MG DOXYCYCLINE MONOTAB 100MG DOXYCYCLINE MONOTAB 150MG DOXYCYCLINE MONOTAB 50MG DOXYCYCLINE MONOTAB 75MG DUAVEE DUAVEE DUETACT DULERA DULOXETINE 20MG DULOXETINE 30MG & 60MG DURAGESIC PATCHES DUREZOL DUTOPROL DYMISTA ECOZA EDARBI EDARBYCLOR EDEX EDLUAR EDURANT EFFEXOR XR 75 MG EFFEXOR XR 150 MG EFFEXOR XR CAP37.5MG EFFIENT ELESTAT ELIDEL CREAM ELIQUIS EMBEDA EMEND EMSAM EMTRIVA ENABLEX ENBREL 25MG ENBREL 50MG 240 TABS/ TABS/30 20 TABS/PRESC. 90 TABS/30 16 ML/30 20 TABS/PRESC. 30 TABS/PRESC. 1 TAB/30 20 TABS/PRESC. LIMITED TO USE IN FEMALES ONLY; COVERED 0-74 YOA ONLY 1 INHALER/30 90 CAPS/30 30 CAPS/30 10 PATCHES/30 5 ML/ TABS/30 23 GM/30 70 GM/ 30 6 INJECTIONS/30 90 CAPS/30 60 CAPS/30 30 CAPS/30 10 ML/30 30 GMS/PRESC. 60 CAPS/30 5 CAPS/PRESC. 30 PATCHES/30 30 CAPS/30 8 INJ/28 4 INJ/28 DRUG ENDOCET ENOXAPARIN EPIDUO EPINASTINE 0.05% EPINEPHRINE INJ EPIPEN, EPIPEN JR EPIVIR HBV EPIVIR HBV SOLN EPLERENONE EPROSARTAN 600 MG ERECTILE DYSFUNCTION DRUGS ERECTILE DYSFUNCTION DRUGS (CIALIS,LEVITRA, VIAGRA) ERIVEDGE ERYTHROMYCIN OINT ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM SOLN ESGIC ESOMEPRAZOLE ESTRADIOL PATCHES ESTRASORB ESTRING ESTROGEL ESZOPICLONE ETODOLAC 200MG ETODOLAC 300MG ETODOLAC 400MG ETODOLAC 500MG ETODOLAC ER 400MG ETODOLAC ER 500MG & 600MG EVAMIST EVISTA EXALGO EXELON EXELON PATCH EXFORGE EXFORGE HCT EXTAVIA INJ0.3MG FACTIVE FAMOTIDINE FANAPT FANAPT PAK FAZACLO ODT FELDENE 10MG FELDENE 20MG FEMRING FENOFIBRATE CAPS FENOFIBRATE 35MG, 105MG & 160MG FENOFIBRATE 54MG FENOGLIDE 40MG FENOGLIDE 120MG FENOPROFEN FENTANYL PATCHES FENTANYL LOZ FENTORA FETZIMA FIBRICOR 35MG FIBRICOR 105MG FINASTERIDE FINASTERIDE FINASTERIDE FIORICET/COD FIORINAL/COD FIRST-OMEPRAZOLE SUSP FLECTOR DIS1.3% NOT TO EXCEED 4000MG OF APAP/DAY 60 SYRINGES/30 90 GM/30 10 ML/30 2 INJ/30 2 PENS/ ML/30 LIMITED TO USE IN MALES ONLY COMBINED LIMIT OF 6 TABS/30 5 GM/ ML/ TABS/30 30 CAPS/30 4 PATCHES/ GM/30 1/ GM/ CAPS/ CAPS/30 90 TABS/30 90 TABS/ ML(2 BOTTLES)/ CAPS/30 60 PATCHES/30 15 VIALS/30 7 TABS/30 COVERED 0-12 YOA ONLY 8 TABS/ TABS/30 60 CAPS/30 30 CAPS/30 1/90 30 CAPS/ TABS/30 10 PATCHES/ LOZENGES/ TABS/30 30 CAPS/30 LIMITED TO USE IN MALES ONLY COVERED 40 YOA & OLDER ONLY 180 CAPS/ CAPS/ ML/30 30 PATCHES/30 4

6 DRUG FLOMAX FLOVENT 50MCG & 100MCG FLOVENT 250MCG FLOVENT HFA 44MCG FLOVENT HFA 110MCG & 220MCG FLUORIDE FLUOXETINE 20MG FLUOXETINE 10MG & 40MG FLUOXETINE 90MG DR FLUOXETINE 10MG & 60MG FLUOXETINE 20MG FLURBIPROFEN 100MG FLURBIPROFEN 50MG FLURBIPROFEN 0.03% SOLN FLUVASTATIN FLUVOXAMINE ER FOCALIN 2.5MG AND 5MG FOCALIN 10MG 60 CAPS/ UNITS/ UNITS/ GM/30 24 GM/30 COVERED 0-18 YOA ONLY 60 CAPS/30 30 CAPS/30 4 CAPS/28 60 TABS/20 90 TABS/ TABS/ ML/30 60 CAPS/30 30 CAPS/30 90 TABS/30 FOCALIN XR 5MG, 30 CAPS/30 10MG, 15MG, 25MG, 30MG, 35MG, 40MG FOCALIN XR 20MG 60 CAPS/30 FORADIL 1 INHALER (60 CAPS)/30 FORTEO LIFETIME MAX OF 730 FORTESTA 120 GM/30 FORTESTA COVERED IN MALES ONLY FORTICAL 3.7ML /28 FOSAMAX 35MG, 70MG, 4 TABS/28 AND +D FROVA 2.5 MG TABS 18 TABS (2 BOXES)/30 FULYZAQ FUZEON FYCOMPA FYCOMPA GALANTAMINE ER GARAMYCIN 0.03% OINT 60 INJ/30 COVERED 12 YOA & OLDER 30 CAPS/30 5 GM/16 GARAMYCIN 0.03% 15ML/16 SOLN GATIFLOXACIN 2.5ML/30 GAVILYTE-G 4000 ML/30 GELNIQUE 30 PACKETS OR 1 PUMP/30 GEMFIBROZIL TAB600MG GENTAK 0.3% OINT GENTAMICIN 0.3% OINT GENTAMICIN 0.3% SOLN GEODON GIAZO GILENYA GILOTRIF GLEEVEC 100MG GLEEVEC 400MG GOLYTELY GRANISETRON HEPSERA HUMIRA 20MG & 40MG HYCET SOLN HYDROCODONE/APAP HYDROCODONE/ IBUPROFEN 5-200MG & MG HYZAAR IBANDRONATE 150MG IBUPROFEN 400MG IBUPROFEN 600MG 5 GM/16 5 GM/16 15 ML/ CAPS/ TABS/30 30 CAPS/30 90 TABS/ TABS/ ML/30 10 TABS/PRESC. 2 INJ/ ML/30 NOT TO EXCEED 4000 MG OF APAP/DAY 150 TABS/30 1 TAB/ TABS/ TABS/30 DRUG 5 IBUPROFEN 800MG 120 TABS/30 ICLUSIG ILEVRO COVERED IN 10 YOA AND OLDER ILEVRO 1.7ML(1 BOTTLE)/14 ILOTYCIN OINT 5GM/16 IMBRUVICA 120 CAPS/30 IMIQUIMOD 48 PKTS/112 COVERED IN 12 YOA AND OLDER IMITREX 25 & 50 MG 18 TABS (2 BOXES)/30 IMITREX 100 MG TABS 9 TABS (1 BOX)/30 IMITREX INJECTION 3 KITS (6 INJ)/30 IMITREX NASAL SPRAY 12 SPRAYS (2 BOXES)/30 INCIVEK 180 TABS/30 FOR 12 WEEKS INDERAL XL 30 CAPS/30 INDOCIN 50MG INDOCIN SUS INDOMETHACIN 25MG INDOMETHACIN 50MG INDOMETHACIN 75MG CR & ER INLYTA INNOPRAN INSPRA INTELENCE INTERMEZZO INTROVALE INTUNIV INTUNIV INVEGA 1.5 MG, 3 MG & 9 MG INVEGA 6 MG INVOKANA IRBESARTAN IRBESARTAN/HCTZ ISENTRESS 25MG AND 100MG ISENTRESS 400MG ITRACONAZOLE JAKAFI JALYN JANUMET JANUMET XR MG & MG JANUMET XR MG JANUVIA JENTADUETO JOLESSA JUXTAPID KADIAN KALYDECO KAPVAY KAZANO KEPPRA XR 500MG KEPPRA XR 750MG KETEK KETOPROFEN 200MG ER KETOPROFEN 50MG KETOPROFEN 75MG KETOROLAC SOLN 0.4% KETOROLAC SOLN 0.5% KETOROLAC TABS KHEDEZLA KINERET INJ KOMBIGLYZE XR KORLYM 120 SUPP/ ML/ CAPS/ CAPS/30 60 CAPS/ TABS/30 30 CAPS/ TABS/30 20 TABS/30 31 TABS/30 PA REQUIRED FOR 5 YOA AND YOUNGER 180 TABS /30 90 SUPPLY/CALENDAR YR 30 CAPS/30 31 TABS/30 90 TABS/30 60 CAPS/30 60 TABS/ CAPS/ TABS/ TABS/30 20 TABS/PRESC. 30 CAPS/ CAPS/ CAPS/30 10 ML/30 15 ML/30 20 TABS/60 30 TABS/30 28 SYRINGES/28 LIMITED TO 18 YOA AND OLDER DRUG KYNAMRO LACRISERT LAMICTAL XR 25MG, 50MG, 250MG AND 300MG LAMICTAL XR 100MG AND 200MG LAMICTAL XR KIT LAMISIL TABS LAMIVUDINE 100MG LAMOTRIGINE ER 100MG AND 200MG LAMOTRIGINE ER 25MG, 50MG, 250MG, AND 300MG LANCETS, SYRINGES LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE SOLN LANSOPRAZOLE / AMOXICILLIN/ CLAVULANATE LATANOPROST SOLN 0.005% LATUDA LAZANDA LESCOL LESCOL XL LETAIRIS LEVAQUIN LEVA-PAK 4 SYRINGES/28 60 OPHTHALMIC INSERTS/30 90 TABS/30 1 KIT/ SUPPLY/CALENDAR YR 90 TABS/ UNITS/3 MO. PERIOD 30 CAPS/ ML/ CAPS/TABS COMBINATION/180 5 ML/30 1 BTL/30 60 CAPS/30 15 TABS/PRESC. LEVAQUIN 14 TABS/PRESC. LEVETIRACETAM ER 180 TABS/30 500MG LEVETIRACETAM ER 120 TABS/30 750MG LEVITRA 6 TABS/30 LEVOFLOXACIN 14 TABS/PRESC. LEVOFLOXACIN 0.5% 10 ML/34 SOLN LEVONORGESTREL 2 TABS/ MG LEXAPRO LEXAPRO SOLN 600 ML/30 LIALDA 120 TABS/30 LIDOCAINE PATCHES 90 PATCHES/30 LIDODERM PATCHES 90 PATCHES /30 LINZESS LIPITOR LIPOFEN 150MG 30 CAPS/30 LIPOFEN 50MG 60 CAPS/30 LIVALO LOFIBRA 54MG 60 CAPS/30 LOFIBRA 67MG, 134MG, 30 CAPS/30 160MG, 200MG LOPID LORCET LORCET PLUS LORTAB LORTAB SOLN LOSARTAN/HCT LOSARTAN LOTEMAX LOTREL LOTRONEX LOTRONEX LOVASTATIN LOVAZA LOVENOX LUMIGAN LUNESTA LUVOX CR LYRICA LYRICA SOLN LYSTEDA TAB650MG LYSTEDA TAB650MG 360 TABS/30 TABS 360 TABS/30 TABS 360 TABS/30 TABS 3600 ML/30 15 ML/30 30 CAPS/30 LIMITED TO USE IN FEMALES ONLY 120 CAPS/30 60 SYRINGES/30 5 ML/30 30 CAPS/ CAPS/ ML/30 COVERED IN FEMALE USE ONLY

7 DRUG DRUG DRUG MARGESIC MASK MATZIM LA 180MG MAXALT, MAXALT MLT 5MG TABS MAXALT, MAXALT MLT 10MG TABS MECLOFENAMATE 100MG MECLOFENAMATE 50MG MEFENAMIC ACID MEKINIST 0.5MG MEKINIST 2MG MELOXICAM 15MG MELOXICAM 7.5MG MELOXICAM SUSP MENOSTAR DIS14MCG METADATE CD METADATE ER METHAMPHETAM TAB 5MG METHYLIN CHW 2.5MG & 5MG METHYLIN CHW 10MG METHYLIN SOLN 5MG/5ML METHYLIN SOLN 10MG/5ML METHYLPHENID TAB 2.5MG, 5MG, 20MG METHYLPHENID TAB 10MG METHYLPHENID TAB 10MG ER METOCLOPRAMIDE MEVACOR MIACALCIN MICARDIS MICARDIS HCT MIGRANAL NASAL SPRAY MINIVELLE MINOCYCLINE ER TAB MIRAPEX MIRAPEX ER MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE SOLTABS MOBIC SUSP MOBIC 15MG MOBIC 7.5MG MODAFANIL 100MG MODAFANIL 200MG MONTELUKAST MORGIDOX 1X100MG MORGIDOX 2X100MG MORGIDOX KIT MORPHINE SULF ER 15MG, 30MG,60MG, AND 100MG MORPHINE SULF ER, CR 200MG MORPHINE SULF ER CAPS 120MG, 30MG, 45MG, 60MG, 75MG, 90MG MORPHINE SULF ER CAPS 100MG, 10MG, 20MG, 50MG, 80MG MOXEZA MOXIFLOXACIN MS CONTIN 15MG, 30MG, 60MG, AND 100MG MS CONTIN TAB200MG CR MULTAQ MUSE MYORISAN MYRBETRIQ NABUMETONE 500MG NABUMETONE 750MG NALFON 180 CAPS/30 1/ TABS (4 BOXES)/30 12 TABS (2 BOXES)/ CAPS/ CAPS/ CAPS/ TABS/ ML/30 4 PATCHES/28 30 CAPS/30 90 TABS/ TABS/30 90 TABS/ TABS/ ML/ ML/30 90 TABS/ TABS/ TABS/ TABS/ ML/28 16 SPRAYS (2 BOXES)/30 8 PATCHES/28 90 TABS/ ML/ TABS/30 30 CAPS/30 60 CAPS/30 1 KIT/ TABS/30 90 TABS/30 30 CAPS/30 60 CAPS/30 3 ML/30 14 TABS/PRESC. 120 TABS/30 90 TABS/30 6 INSERTS/ /CALENDAR YEAR AND 30 CAPS/ TABS/ CAPS/30 NAMENDA NAMENDA XR NAMENDA SOLN NAPRELAN 375MG ER NAPRELAN 500MG CR NAPRELAN 750MG CR NAPROSYN SUSP NAPROSYN 250MG NAPROSYN 375MG NAPROSYN 500MG NAPROXEN SUSP NAPROXEN 250MG NAPROXEN 375MG NAPROXEN 500MG NAPROXEN DR 375MG NAPROXEN DR 500MG NAPROXEN 275MG NAPROXEN 550MG NARATRIPTAN 1MG NARATRIPTAN 2.5MG NASACORT AQ AER55MCG/AC NASONEX SPR50MCG/AC NATACYN SUS 5% NATEGLINIDE NEOMYCIN/ POLYMYXIN OP OINT NESINA NEVANAC 0.1% SUS NEVIRAPINE ER NEXAVAR TAB200MG NEXIUM NEXT CHOICE NIACIN ER NIASPAN NIFEDIAC CC NIFEDICAL XL 30MG NIFEDIPINE ER NIZATIDINE NORCO NORVASC NOXAFIL NOXAFIL SUS40MG/ML NUCYNTA NUCYNTA ER NUVIGIL OCUDOX KIT OCUFEN 0.3% SOLN OCUFLOX 0.3% SOLN OFLOXACIN 0.3% SOLN OLANZAPINE OLANZAPINE/ FLUOXETINE OLEPTRO OLYSIO OMECLAMOX OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE SUSP OMNARIS SPR ONDANSETRON 24MG ONDANSETRON ODT TABS ONDANSETRON TABS ONDANSETRON SOLN ONETOUCH TEST STRIPS ONGLYZA OPANA OPANA ER OPSUMIT OPTIVAR ORACEA ORAMORPH ORENCIA INJ OSENI OSPHENA 300 ML/ TABS/30 90 TABS/ ML/ TABS/ TABS/30 90 TABS/ ML/ TABS/ TABS/30 90 TABS/ TABS/30 90 TABS/ TABS/30 90 TABS/30 18 TABS/30 9 TABS/ UNITS/30 34 UNITS/30 15 ML/16 90 TABS/30 5 GM/16 6 ML/30 30 TAB/ TABS/30 30/30 2 TABS/365 COVERED 0-12 YOA ONLY 3 COVERED 13 YOA AND OLDER 280ML/CALENDAR YEAR 180 TABS/30 1 KIT/ ML/30 10 ML/30 10 ML/30 30 CAPS/30 30 CAPS/30 80 UNITS (1 BOX)/ CALENDAR YEAR 120 CAPS/30 60 CAPS/ ML/30 2 INHALERS/30 10 TABS/PRESC. 30 TABS/PRESC. 30 TABS/PRESC. 100 ML/PRESC. 800 STRIPS/ TABS/ TABS/30 10 ML/30 30 CAPS/ TABS/30 4 INJ/28 COVERED IN FEMALE USE ONLY OSPHENA OXAPROZIN OXYBUTYNIN ER 5MG OXYBUTYNIN ER 10MG & 15MG OXYCODONE/APAP OXYCODONE/ IBUPROFEN OXYCODONE ER OXYCONTIN CR OXYMORPHONE OXYMORPHONE ER OXYTROL PANTOPRAZOLE PAROXETINE 10MG, 20MG, 30MG, 40MG PAROXETINE CR & ER PATADAY PATANASE PATANOL PAXIL PAXIL CR PEG 3350 SOLN PEG-INTRON PEGASYS 180 MCG PEGASYS KIT PENNSAID 1.5% PENNSAID 2% PENTASA 250 MG PENTASA 500 MG PENTAZOCINE/ NALOXONE PERCOCET PEXEVA 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40MG PICATO 0.015% PICATO 0.05% PIOGLITAZONE PIOGLITAZONE/GLIMEP ERIDE PIOGLITAZONE/METFO RMIN PIROXICAM 10MG PIROXICAM 20MG PLAN B 0.75MG PLAN B 1.5MG PLAVIX POLYTRIM OPH SOLN POMALYST PONSTEL POTIGA 50MG POTIGA 200MG, 300MG, 400MG PRADAXA PRAMIPEXOLE PRANDIMET PRANDIN PRAVACHOL PRAVASTATIN PREVACID PREVPAC MIS PREZISTA 150MG PREZISTA 600MG PREZISTA 75MG PREZISTA 800MG PREZISTA SUSP PRILOSEC PRIMLEV PRISTIQ PROAIR HFA AER PROCARDIA XL PROCENTRA SOLN 5MG/5ML PROLENSA PROLENSA 90 TABS/30 NOT TO EXCEED 4000MG APAP/DAY 120 TABS/ TABS/ TABS/ TABS/ TABS/30 LIMITED TO USE IN MALES ONLY 8 PATCHES/30 5 ML/30 1 BOTTLE/30 10 ML/ ML/30 4 SYRINGES /VIALS/30 4 VIALS/28 1 KIT/ ML/ ML/ CAPS/ CAPS/30 3 NOT TO EXCEED 4000 MG OF APAP/DAY 3 TUBES/PRESC. 2 TUBES/PRESC. 90 TABS/30 60 CAPS/30 30 CAPS/30 2 TABS/365 1 TAB/ ML/16 21 CAPS/ CAPS/ TABS/30 90 TABS/30 60 CAPS/30 90 TABS/ TABS/30 30 CAPS/ TABS/ TABS/ TABS/30 360ML/30 60 CAPS/ TABS/30 2 INHALERS/ ML/30 1.6ML(1 BOTTLE)/14 LIMITED TO 18 YOA AND OLDER 6

8 DRUG PROMACTA 12.5 MG & 25 MG PROSCAR PROSCAR PROSCAR PROTONIX PROVENTIL HFA PROVIGIL TAB100MG PROVIGIL TAB200MG 90 TABS/30 COVERED 40 YOA & OLDER ONLY LIMITED TO USE IN MALES ONLY 2 INHALERS/ TABS/30 PROZAC 10MG& 40MG 30 CAPS/30 PROZAC 20MG 60 CAPS/30 PROZAC WEEKLY 4 CAPS (1 PACK)/28 PULMICORT INH 4 UNITS/30 PULMICORT RESPULES 60 AMPULS/30 PYLERA CAP 120 CAPS/180 QNASL 8.7 GM (1 INHALER)/30 QUALAQUIN 42 CAPS/365 QUASENSE QUETIAPINE QUININE SULF QVAR AER40MCG QVAR AER80MCG RABEPRAZOLE RALOXIFENE RANEXA RANITIDINE RAPAFLO RAVICTI RAZADYNE ER REBIF REBIF TITRTN PACK REGENECARE GEL REGLAN 31 TABS/30 42/ UNITS/ UNITS/ TABS/30 COVERED 0-12 YOA ONLY 30 CAPS/30 525ML/ CAPS/30 12 INJECTIONS/ ML/365 1 TUBE/PRESC. 180 TABS/30 REGRANEX 15 GMS/PRESC. RELENZA 1 TREATMENT EVERY 180 RELISTOR 2 KITS OR 15 VIALS/30 RELPAX 20 MG 12 TABS/30 RELPAX 40 MG REMERON REMERON SOLUTAB REPAGLINIDE REQUIP XL RESTASIS RETIN-A CREAM RETIN-A GEL RETIN-A MICRO REVATIO REVLIMID RHINOCORT SUSAQUA RISEDRONATE RISPERDAL SOLN RISPERDAL ALL STRENGTHS EXCEPT 4MG RISPERDAL TAB4MG RISPERIDONE ALL STRENGTHS EXCEPT 4MG RISPERIDONE SOLN 1MG/ML RISPERIDONE TAB 4MG RITALIN 5MG AND 20MG RITALIN 10MG RITALIN LA 10MG, 20MG, AND 40MG RITALIN LA CAP30MG RITALIN SR RIZATRIPTAN 10MG RIZATRIPTAN 5MG 6 TABS/ TABS/30 60 VIALS/30 20 GM/30 45 GM/30 50 GM/30 90 TABS/30 28 CAPS/ UNITS/30 1 TAB/ ML/ TABS/ ML/ TABS/30 90 TABS/ TABS/30 60 CAPS/30 90 TABS/30 12 TABS/30 24 TABS/30 DRUG ROMYCIN ROXICET SOLN ROXICET ROZEREM SABRIL SABRIL POW SAFYRAL SAMSCA SANCTURA SANCUSO SANTYL SAPHRIS SARAFEM 10MG 7 5 GM/ ML/ TABS/ GM/30 28 TABS/28 4 PATCHES/30 30 GM/PRESC. SARAFEM 20 MG SAVELLA SAVELLA TITR PAK 55 TABS/30 SELZENTRY SEREVENT DISKUS 1 INHALER (60 BLISTERS)/30 SEROQUEL SEROQUEL XR 50MG, 200MG,300MG, 400MG SEROQUEL XR 150 MG SERTRALINE SILDENAFIL 20MG 90 TABS/30 SILENOR SIMBRINZA LIMITED TO 2 YEARS AND OLDER SIMBRINZA 8ML (1 BOTTLE)/30 SIMCOR SIMPONI INJ 1 SYRINGE /30 SIMVASTATIN SINGULAIR 30 TABS /PACKETS/30 SINGULAIR CHEWABLES LIMITED TO 15 YRS AND UNDER SKELID SKLICE SOLARAZE SOLODYN SOMA 120 GM (1 TUBE)/7 100 GM/ TABS/30 SOMAVERT 30 INJ/30 SONATA 30 CAPS/30 SORIATANE 30 CAPS/30 SORILUX 120 GM/30 SOVALDI SPACER 1/365 SPIRIVA 1 INHALER (30 CAPS)/30 SPORANOX 90 DAY SUPPLY /CALENDAR YEAR SPRIX 5 BOTTLES/30 SPRYCEL 20MG SPRYCEL 50MG SPRYCEL 70MG SPRYCEL 100MG STARLIX STAXYN STENDRA STENDRA STIVARGA STRATTERA STRIANT STRIBILD SUBOXONE 2-0.5MG, 4-1MG, 8-2MG SUBOXONE 12-3MG SULFACETAMIDE 10% SULINDAC SUMATRIPTAN 4MG/0.5 ML SUMATRIPTAN 6MG/0.5ML SUMATRIPTAN SPRAY SUMATRIPTAN 25MG & 50MG 270 TABS/30 90 TABS/30 90 TABS/30 6 TABS/30 6 TABS/30 COVERED IN MALES ONLY 84 TABS/28 60 CAPS/30 60 UNITS/30 90 FILMS/30 60 FILMS/30 15 ML/16 6 ML/30 3 ML/30 12 SPRAYS/30 18 TABS (2 BOXES)/30 DRUG SUMATRIPTAN 100MG SUMAVEL DOSEPRO SUTENT 12.5MG SUTENT 25MG SUTENT 50MG SYLATRON SYMBICORT SYMBYAX 9 TABS (1 BOX)/30 6 INJ/ CAPS/30 90 CAPS/30 30 CAPS/30 1 KIT/ GM/30 30 CAPS/30 SYMLIN PEN 60 1 PACK OR 3 ML/30 SYMLIN PEN PACK OR 5.4 ML/30 TAFLINAR 50MG 180 CAPS/30 TAFLINAR 75MG TAMIFLU TAMSULOSIN TARCEVA 25MG TARCEVA 100MG & 150MG TARKA TASIGNA TASMAR TECFIDERA TEKAMLO TEKTURNA TEKTURNA HCT TELMISARTAN TELMISARTAN/ AMLODIPINE TELMISARTAN/HCTZ TERAZOL 3 TERAZOL 7 TERBINAFINE TABS TERCONAZOLE 3 TERCONAZOLE 7 TERCONAZOLE SUPP TESTIM TEVETEN 600MG TEVETEN HCT THALOMID 50MG & 100MG THALOMID 150MG AND 200MG TICLOPIDINE TIVICAY TOBI TOBI PODHALER TOBRADEX ST TOBRAMYCIN 0.3% SOLN TOBRAMYCIN NEB300/5ML TOBREX OPH OINT TOBREX OPH SOLN TOLMETIN 400MG TOLMETIN 200MG TOLMETIN 600MG TOLTERODINE TOLTERODINE ER TOVIAZ TRACLEER TRADJENTA TRAMADOL/APAP TRAMADOL ER TRAMADOL HCL TRANDOLAPRIL/ VERAPAMIL TRANEXAMIC ACID TRANSDERM SCOP TRAVATAN 120 CAPS/30 1 TREATMENT EVERY CAPS/ TABS/ CAPS/30 90 TABS/30 60 CAPS/30 1 TUBE/PRESC. 1 TUBE/PRESC. 90 SUPPLY/ CALENDAR YR 1 TUBE/PRESC. 1 TUBE/PRESC. 3 SUPP/PRESC. 300 GM/ CAPS/ CAPS/30 56 AMPULES/ CAPS/30 5 ML/30 5ML PER AMPULES/30 5 GM/16 5 ML/ CAPS/ TABS/30 90 TABS/30 30 CAPS/ TABS/ TABS/30 COVERED IN FEMALES ONLY AND 30 TABS/30 10 PATCHES/30 5ML/30

9 DRUG DRUG DRUG TRAVOPROST TRETINOIN CREAM TRETINOIN GEL 0.01% & 0.025% TRETINOIN GEL 0.04% & 0.1% TREXIMET TAB85-500MG TRIAMCINOLONE SPRAY TRIBENZOR TRICOR TRIFLURIDINE OPTH SOLN TRIGLIDE TRILIPIX TRIMETHOPRIM/ POLYMYXIN TROKENDI XR 100MG TROKENDI XR 200MG, 50 MG TROKENDI XR 25MG TROSPIUM TROSPIUM ER TUDORZA TWYNSTA TYKERB TAB250MG TYLENOL W COD TYVASO TYZEKA UCERIS ULESFIA ULORIC ULTRACET ULTRAM ULTRAM ER UROXATRAL VALSARTAN/HCTZ VANCOCIN CAP 125MG VANCOCIN CAP 250MG VANCOMYCIN CAP 125MG VANCOMYCIN CAP 250MG VASCEPA VELTIN GEL VENLAFAXINE 25MG VENLAFAXINE 37.5MG, 50MG, 75MG & 100MG VENLAFAXINE ER 37.5MG VENLAFAXINE ER 75MG VENLAFAXINE ER 150MG VENLAFAXINE ER 37.5MG & 225MG VENLAFAXINE ER 75MG VENLAFAXINE ER 150MG VENTAVIS 10MCG/ML VENTAVIS 20MCG/ML 5ML/30 20 GM/ GM/30 50 GM/30 9 TABS/ GM (1 BOTTLE)/ ML/16 30 CAPS/30 10 ML/16 30 CAPS/30 60 CAPS/30 90 CAPS/30 1 INHALER/ TABS/30 NOT TO EXCEED 4000MG OF APAP/DAY 87 ML/ ML/ TABS/ TABS/ CAPS/ CAPS/ CAPS/ CAPS/ CAPS/30 30 GM/ TABS/30 90 TABS/30 30 CAPS/30 90 CAPS/30 60 CAPS/30 90 TABS/ ML/ ML/30 VENTOLIN HFA VERAMYST SPR27.5MCG VEREGEN OIN15% VESICARE VFEND SUS VFEND TAB 50MG VFEND TAB 200MG VIAGRA VIBRAMYCIN VICODIN VICODIN ER VICODIN HP VICOPROFEN 2 INHALERS/30 10 UNITS/ / ML/ TABS/30 90 TABS/30 6 TABS/30 60 CAPS/30 NOT TO EXCEED 4000MG OF APAP/DAY NOT TO EXCEED 4000MG OF APAP/DAY NOT TO EXCEED 4000MG OF APAP/DAY 150 TABS/30 VICTOZA COVERED IN 18 YOA AND OLDER VICTOZA 3 ML/30 VICTRELIS CAP200MG VIGAMOX VIIBRYD VIMOVO VIMPAT VIRAMUNE XR VIROPTIC VIVELLE-DOT VOCAL POINT TESBLD GLUCOSE TEST STRIPS VOLTAREN GEL VOLTAREN XR VORICONAZOLE 50MG VORICONAZOLE 200MG VORICONAZOLE SUSP VOTRIENT VYTORIN VYVANSE WELCHOL PAK3.75GM WELLBUTRIN XL 150MG WELLBUTRIN XL 300MG XALATAN XALKORI XARELTO XARTEMIS XR XELJANZ XERESE XODOL XOPENEX HFA AER XTANDI XULANE XYREM SOLN 500MG/ML ZAFIRLUKAST ZALEPLON ZAMICET 360 CAPS/30 3 ML/ ML/16 8 PATCHES/ STRIPS/ GM/ TABS/30 90 TABS/30 300ML/ TABS/30 30 CAPS/30 30 PACKETS/30 90 TABS/30 5 ML/30 60 CAPS/ GM/ TABS/30 30 UNITS/ CAPS/30 3 PATCHES/ ML/30 30 CAPS/ ML/ 30 ZAVESCA ZAZOLE ZEGERID CAPS/POWDER ZELBORAF TAB240MG ZENATANE ZENZEDI 10MG ZENZEDI 2.5MG, 5MG, 7.5MG,15MG,20MG, & 30 MG ZETIA 90 CAPS/30 1 TUBE/PRESC. 30 CAPS/ TABS/ DAY SUPPLY/ CALENDAR YR AND 30 CAPS/ TABS/30 ZETONNA 6.1 GM (1 INHALER)/30 ZIANA 60 GM/30 ZIPRASIDONE ZIPSOR ZOCOR ZOFRAN SOLN ZOFRAN ODT TABS ZOFRAN TABS ZOLINZA CAP100MG ZOLMITRIPTAN 2.5MG ZOLMITRIPTAN 5MG ZOLOFT 60 CAPS/ CAPS/ ML/PRESCR. 30 TABS/PRESC. 30 TABS/PRESC. 120 CAPS/30 12 TABS/30 6 TABS/30 ZOLPIDEM & ZOLPIDEM ER ZOLPIMIST 1 CANISTER/30 ZOMIG NASAL SPRAY 12 SPRAYS (2 BOXES)/30 ZOMIG, ZOMIG ZMT, 12 TABS (2 2.5MG TABS BOXES)/30 ZOMIG, ZOMIG ZMT, 6 TABS (2 5MG TABS BOXES)/30 ZORTRESS ZORVOLEX 90 CAPS/30 ZOVIRAX OINTMENT 30 GRAMS (2 X 15 GM TUBES)/30 ZYCLARA CRM COVERED IN 12 YOA AND OLDER AND 56GM/56 ZYCLARA PUMP COVERED IN 12 YOA AND OLDER AND15GM/56 ZYFLO CR 120 TABS/30 ZYMAXID 1 BOTTLE/30 ZYPREXA ZYTIGA 120 TABS/30 ZYVOX 56 TABS/28 Any member with a request exceeding the current quantity limits should have a letter from their healthcare provider. The letter should include diagnosis, reason for exceeding the quantity limit per month, and what the therapy plan will be for the member (i.e. tapering schedule). In most cases, the quantity limits we have selected are set to maximum dosages and should not be exceeded according to the current manufacturer s recommendations. Prior authorizations for quantity limits exceeding the guidelines will be issued for 6-month intervals and will require a new letter from the member s healthcare provider at the end of the 6-month period. 8

10 Cualquier miembro con una petición superior a los límites de volumen actual debe tener una carta de su proveedor de atención médica. La carta debe incluir el diagnóstico, razón por exceder el límite de cantidad al mes, y lo que el plan de tratamiento será por el miembro (es decir, disminuyendo el horario). En la mayoría de los casos, los límites de volumen que ha seleccionado se establecen en dosis máxima y no debe ser superado de acuerdo a las recomendaciones del fabricante actual. Antes de las autorizaciones de los límites de cantidad superior a las directrices se publicarán en intervalos de 6 meses y requerirá una nueva carta del proveedor de atención médica del afiliado al final del período de 6 meses. MEMBER BILL OF RIGHTS In an effort to recognize the member s rights with respect to healthcare providers, products and pharmacy service, National Pharmaceutical Services (NPS) has adopted the following Member Bill of Rights. A MEMBER S RIGHTS INCLUDE, BUT ARE NOT LIMITED TO THE FOLLOWING: To exercise the foregoing rights without regard to age, sex, marital status, sexual orientation, race, color, religion, ethnicity, ancestry, national origin, mental or physical disability, genetic information, health status, source of payment, or utilization of services. To be treated with respect and recognition of their dignity and need for privacy. To have their prescriptions dispensed and pharmacy services provided from their choice of pharmacy providers in the NPS network. Subject to plan network limitations and restrictions. To know the terms and conditions of their prescription drug benefit plan, the content of preferred drug lists, and the procedures for obtaining exemptions or prior authorizations. To receive any legally prescribed product, realizing this may require them to bear the expense of such a choice. To ask for and receive any supplier s product that will legally fulfill a generically written prescription. To obtain relevant, current, and understandable information concerning their medication therapy and its relevance in the treatment plan from their healthcare provider. To discuss and request information related to their specific prescribed medication, the possible adverse side effects, and drug interactions. To expect that all records and discussions pertaining to their drug therapy will be treated as confidential. To expect that their specific information regarding pharmaceutical medications will not be extracted, provided, or sold to outside parties without their informed and expressed written consent. To have the opportunity to voice complaints or appeals about NPS, or the care provided at NPS Network Pharmacy Providers, and to an appeals process to ensure fair resolution of a complaint or grievance. A MEMBER S RESPONSIBILITIES INCLUDE, BUT ARE NOT LIMITED TO THE FOLLOWING: Knowing, understanding and abiding by the terms, conditions and provisions of the NPS-administered prescription drug benefit plan. This information is made available through the Plan Summary Document. Paying co-payments, coinsurance, or deductibles as stated in the Plan Summary Document at the time service is provided and accepting financial obligations for services rendered. Being knowledgeable about their prescription drug therapy, including risks and limitations. Complying with their prescribed drug therapy regimen and maintaining a healthy lifestyle. Disclosing relevant information that is necessary for appropriate selection of drug therapy including health status, lifestyle, food and drug allergies, and medication history. To participate effectively in decision making, members must take responsibility for requesting information or clarification about the drugs they are taking when they do not fully understand information and instructions. To accept personal responsibility if they refuse treatments, medications, or services. Carrying their NPS Network SmartCard TM identification card and identifying themselves as a SmartCard holder prior to receiving pharmaceutical products and/or services. 9

11 EN ESPANOL CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PRODUCTOS Cuando un nuevo medicamento es considerado para su inclusión formulario, se intentará examinar las drogas en relación con las drogas similares actualmente en el formulario. Además, toda clases terapéuticas son revisados periódicamente. El proceso de revisión de clase puede dar lugar a la supresión o no-formulario (NF) el estado de la droga (s) en una clase terapéutica particular, en un esfuerzo por promover continuamente la mayoría de los agentes clínicamente útil y costo efectivo. Un factor central en la gestión exitosa del formulario es la revisión y evaluación de los productos farmacéuticos disponibles en el mercado de consumo y un medio para realizar cambios en el formulario en respuesta a las terapias de cambio y los factores económicos. El Comité P & T utiliza el siguiente criterio en la evaluación de selección de productos para el formulario: a) El medicamento debe demostrar la seguridad inequívoca para uso médico. b) El medicamento debe ser eficaz y ser médicamente necesarios para el tratamiento, el mantenimiento o la profilaxis de una enfermedad médica. c) El medicamento no tiene agentes alternativos / similar en el formulario que puede ser sustituido. d) El medicamento debe demostrar un resultado terapéutico. e) La comunidad médica debe aceptar el medicamento para su uso. f) El producto farmacéutico debe tener una relación equitativa de los costos para el tratamiento de la enfermedad médica. ESTRUCTURA DE FORMULARIO DE TRES NIVELES DE CO-PAGO Este formulario está dividido en tres niveles y está codificado por colores para identificar fácilmente el estado de un agente en particular en una categoría terapéutica en el formulario. Los medicamentos genéricos ofrecen un excelente valor para el consumidor, ya que son químicamente idénticos a los medicamentos de marca, pero cuestan una fracción del costo del medicamento de marca correspondiente. La administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) exige que los medicamentos genéricos ofrecen la misma eficacia y la seguridad de que sus homólogos de marca. La FDA requiere fabricantes de medicamentos para demostrar que la versión genérica entra en el torrente sanguíneo de la misma manera, contiene la misma cantidad de ingrediente activo, viene en la misma forma de dosificación y se toma la misma forma que el medicamento de marca. Los miembros pagarán el menor copago para medicamentos de primer nivel. Estos agentes pueden ser fácilmente identificados en el formulario como los agentes de la columna sombreada en verde. El segundo nivel contiene medicamentos preferidos. Estos son medicamentos que pueden estar todavía protegidos por patentes y puede que no tenga alternativas genéricas disponibles. El Comité de P & T ha publicado opiniones de estos medicamentos y que se encuentran a ser terapéuticamente superior, ofrecen un mejor resultado para el miembro, o proporcionar el mismo efecto terapéutico, pero guardar el dinero de los patrocinadores del plan en comparación con un agente en el 3er nivel. Miembros pagarán el co-pago medio por medicamentos de segundo nivel. Estos agentes pueden ser fácilmente identificados en el formulario como los agentes de la columna sombreada amarilla. La tercera lista de nivel de los medicamentos no recomendados. Estos son los medicamentos que, o bien tienen igual de eficaces y menos costosos equivalentes genéricos o puede tener una o más alternativas en los Medicamentos Preferidos disponibles en el primero o segundo nivel que ofrecen el mismo efecto terapéutico. Usted o su médico puede decidir que un medicamento en esta categoría es el mejor para usted. Si elige un tercio de drogas de nivel, puede ser objeto del más alto nivel de copago, que todavía representa un ahorro significativo para usted en comparación con el costo total al por menor de la medicación. Estos agentes pueden ser fácilmente identificados en el formulario como los agentes de la columna sombreada de color rojo. Consulte a los materiales su beneficio, o llame a la PTI / NPS Ayuda número de teléfono en el escritorio de su tarjeta de identificación, para determinar qué nivel de cobertura que usted tiene para sus medicamentos recetados. FUERA DE LA ETIQUETA DEL USO DE MEDICAMENTOS La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha requerido que los medicamentos utilizados en los Estados Unidos sea seguro y efectivo. La información de la etiqueta o el prospecto de un medicamento indica que el consumo de drogas sólo en ciertos "aprobado" dosis y vías de administración para una determinada condición o estado de la enfermedad. El uso de un medicamento para un estado de enfermedad o condición no aparece en la etiqueta, o en una dosis o por una ruta que no figuran en la etiqueta, es considerado como un "no aprobado" o "sin etiqueta" o fuera " la etiqueta "el uso de la droga. La autorización previa es necesaria cuando un medicamento se usa fuera de su FDA aprobó la vía de administración, dosis, o una indicación. La cobertura se determinará de la misma manera y con sujeción a las mismas condiciones y limitaciones como cualquier otra medicina. Las autorizaciones previas para los usos de los medicamentos sin etiqueta se podrá conceder siempre que: a) el medicamento está aprobado por la FDA, y b) dos o más revisados por profesionales de las revistas médicas han reconocido, en base a criterios científicos médicos, la seguridad y la eficacia de la medicamento o combinación de medicamentos para el tratamiento de la indicación de que ha sido la medicación prescrita a menos que dos de los principales artículos revisados por colegas profesionales revistas médicas han concluido, en base a criterios científicos o médicos, que la droga o la combinación de drogas no es seguro o ineficaz o la seguridad y la eficacia de la droga o la combinación de drogas no se puede determinar para el tratamiento de la indicación para la que ha sido la droga o la 10

12 combinación de medicamentos prescritos. MEDICAMENTOS EPERIMENTADOS Cualquier medicamento o droga que no ha sido aprobado por la FDA para ser seguro y efectivo para su uso en los Estados Unidos no serán cubiertos. Esto incluye tanto los aprobados por la FDA y los medicamentos no autorizados que se encuentran en pruebas experimentales o de investigación para determinar las nuevas indicaciones, nuevas vías de administración, o nuevas formas de dosificación. AUTORIZACIÓN PREVIA Para promover la utilización adecuada, seleccionados de alto riesgo o medicamentos de alto costo pueden requerir autorización previa para ser elegible para la cobertura de beneficios del miembro de medicamentos recetados. El Comité de P & T ha establecido criterios de autorización previa. Para que un miembro para recibir la cobertura para un medicamento que requiere autorización previa, el médico del miembro debe contactar al centro de servicio al cliente al para obtener un formulario de solicitud de autorización previa. Su médico entonces puede ser necesario para documentar la razón por la cual un medicamento formulario no es aceptable para el tratamiento de su estado de enfermedad o condición médica. Su médico querrá incluir en su carta su diagnóstico y las terapias anteriores que han fracasado. Nuevos medicamentos introducidos al mercado de consumo Mientras los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) aprueba los nuevos medicamentos y terapias disponibles para el mercado de consumo después de los Resumes de Documentos del Plan se han distribuido, el Plan de Beneficios de Drogas se reserva el derecho de extender o negar la cobertura a estos medicamentos después de la impresión de este documento. El Plan de Beneficios de Medicamentos también se reserva el derecho de asignar un co-pago o coseguro único a estos medicamentos y / o limitar las cantidades de estos medicamentos. Los miembros recibirán notificaciones con respecto a cualquier modificación del Plan de Beneficios de Medicamentos sobre las drogas o terapias en el momento en que se presente una receta que se ve afectar por modificaciones en el formulario. Farmacias de la red se cargan a comunicar estas actualizaciones o cambios en el programa que pueden afectar a un miembro. El P & T Comité revisará los nuevos medicamentos aprobados por la FDA en forma mensual. Los nuevos productos con una denominación de la FDA de 1P (revisión de la FDA prioridad - los avances en terapéutica sobre los fármacos actualmente comercializados) automáticamente se considerará para su inclusión en el formulario, incluso si no se solicita por un plan. Los nuevos productos con una denominación de la FDA de 1S (revisión de la FDA estándar - no podrán obtener beneficios terapéuticos sobre los fármacos actualmente comercializados) en general no serán considerados para la inclusión en el formulario, salvo que lo solicite un plan, o la clase de drogas es actualmente objeto de examen por el Comité P & T. Los miembros que desean tener nuevas terapias aprobadas considerados por el plan puede escribir y / o llame a la compañía SmartCardsm servicio del plan o puede comunicarse con el administrador del plan. TERAPIA DE PASO Terapia de paso es un programa especialmente diseñado para las personas que toman medicamentos recetados regularmente para tratar una condición médica continua. El programa le ayuda a obtener los medicamentos recetados que necesita, con seguridad, costo y-más importante-su salud en mente. En el paso terapia, los medicamentos cubiertos que usted tome se organizan en una serie de "pasos", con la aprobación de su médico y escribir sus recetas. El programa comienza generalmente con medicamentos genéricos en el Estos medicamentos genéricos-rigurosamente probado y aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) le permiten iniciar o continuar el tratamiento con medicamentos seguros y eficaces que también son accesible "primer paso".: Su copago es generalmente el más bajo con un fármaco de primera etapa. Más caros los medicamentos de marca suelen ser tratadas en el "segundo paso", a pesar de que los genéricos cubiertos han demostrado ser eficaces en el tratamiento de condiciones médicas. Su médico es consultado para su aprobación y escribe sus recetas sobre la base de la lista de medicamentos Terapia escalonada cubierto por el formulario. Terapia de Paso se desarrolla bajo la dirección y la dirección de médicos independientes, con licencia, farmacéuticos y otros expertos médicos. A la revisión de las investigaciones más recientes en miles de fármacos probados y aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la seguridad y eficacia. Luego se recomienda los medicamentos apropiados de prescripción para el programa de terapia escalonada. La primera vez que presenta una receta que no es un fármaco de primera mano, su farmacéutico le indicará que hay una nota sobre el sistema informático que indica que nuestro plan de usos Terapia escalonada. Esto simplemente significa que si usted prefiere pagar el precio completo de su medicamento, su médico debe escribir una nueva receta para un medicamento de primer paso. Con la terapia escalonada, los medicamentos de marca más caros suelen ser cubiertos en un paso posterior en el programa si: usted ya ha probado el "primer paso", los medicamentos genéricos incluidos en el programa, usted no puede tomar el "primer paso "de drogas (debido a una alergia, por ejemplo), o su médico decide que necesita un medicamento de marca, por razones médicas. Si alguno de estos se aplica a usted, su médico puede solicitar una "autorización previa" para que usted tome un medicamento recetado segundo paso. Una vez que la autorización previa es aprobada, usted paga el copago de medicamentos apropiados para este formulario aprobado. Si la autorización previa no es aprobada, usted tendrá que pagar el precio completo de la droga. LISTA DE LIMITACIÓN PARA DISPENSAR Vea la lista en la pagina 2. La lista representa las P & T recomendaciones del Comité de las limitaciones de dispensación o la cantidad por una cantidad específica de tiempo. Límite de Cantidad de programación se ha convertido en una práctica del 11

13 plan de farmacia aceptable que puede ser apropiado para colocar en algunos medicamentos. Las intenciones son de proteger la salud de los miembros y ahorrar el dinero del plan de beneficios. Este programa se asegura que miembros no reciben una receta para una cantidad que excede los límites del plan recomendado. Los límites son establecidos debido a que algunos medicamentos tienen el potencial de abuso, mal uso, residencia, o límite de un fabricante de la dosis máxima. Estos límites han sido revisados por nuestro personal médico y clínico, y el Comité de Farmacia y Terapéutica. Los límites se basan en la cantidad aprobada por la FDA esquemas de dosificación, las prácticas médicas actuales, basadas en la evidencia práctica y guías de la clínica, y revisada por expertos en la literatura médica relacionada con la droga en particular. La inclusión de un medicamento en esta lista no implica la cobertura de todos los planes, ni la inclusión de una limitación de distribución implica que su plan de beneficios específicos que también tiene la misma limitación. Los planes pueden elegir a sus propias limitaciones. Los miembros deben consultar a su manual de beneficios de medicamentos recetados o comuníquese con un representante de servicio al cliente para determinar la cobertura específica y / o la inclusión de un medicamento en la lista de limitaciones distribuidas, ya que la lista está sujeta a cambios. MIEMBROS DE PROYECTO DE LEY DE DERECHOS En un esfuerzo por reconocer los derechos de los miembros con respecto a los proveedores de asistencia sanitaria, productos y servicios de farmacia, National Pharmaceutical Services (NPS) ha adoptado la siguiente proposición de ley de Derechos. DERECHOS DE UN MIEMBRO INCLUIEN, PERO NO SE LIMITAN A LO SIGUIENTE: Para ejercitar los anteriores derechos sin tener en cuenta edad, sexo, estado civil, orientación sexual, raza, color, religión, etnicidad, ascendencia, origen nacional, discapacidad mental o física, la información genética, estado de salud, fuente de pago, o la utilización de los servicios. Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad y su necesidad de privacidad. Para que sus recetas dispensadas y servicios de farmacia siempre desde la elección de los proveedores de farmacia en la red de NPS. Sin perjuicio de plan de limitaciones de la red y las restricciones. Para conocer los términos y condiciones de su plan de beneficios de medicamentos recetados, el contenido de las listas de medicamentos preferidos, y los procedimientos para la obtención de exenciones o autorizaciones previas. Para recibir cualquier producto legalmente establecido, dándose cuenta de esto puede exigirles que absorban los gastos de una elección. Para solicitar y recibir cualquier producto del proveedor que legalmente cumplirá una receta genérica por escrito. Para obtener información relevante, actualizada y comprensible sobre su terapia de la medicación y su relevancia en el plan de tratamiento de su proveedor de atención médica. Discutir y solicitar información relacionada con sus medicamentos específicos recetados, los posibles efectos secundarios adversos, y las interacciones medicamentosas. Esperar que todos los registros y los debates relativos a la terapia de drogas serán tratados como confidenciales. Para esperar que su información específica respecto a los medicamentos farmacéuticos no se extraerá, a condición, o vendidos al exterior partes sin su consentimiento informado por escrito y expresado. Tener la oportunidad de exponer las quejas o apelaciones sobre NPS, o la atención recibida al NPS Proveedores de la Red de Farmacia, y un proceso de apelación para garantizar la resolución justa de una reclamación o queja. RESPONSABILIDADES DE UN MIEMBRO DE INCLUIR, PERO NO SE LIMITAN A LO SIGUIENTE: Conocer, comprender y acatar los términos, condiciones y disposiciones del plan de beneficio NPS de medicamentos administrados con receta. Esta información está disponible a través del Documento Resumen del Plan. Pagar los copagos, co-seguros o deducibles como se indica en el documento de resumen del plan en el tiempo de servicio es proporcionado aceptar las obligaciones financieras por los servicios prestados. El estar bien informado acerca de su terapia con medicamentos con receta, incluyendo los riesgos y limitaciones. Cumpliendo con su régimen de tratamiento farmacológico prescrito y mantener un estilo de vida saludable. Divulgar la información pertinente que sea necesaria para la selección adecuada de la terapia de drogas, incluyendo el estado de salud, estilo de vida, la alimentación y alergia a medicamentos, y la historia del medicamento. Para participar efectivamente en la toma de decisiones, los miembros deben asumir la responsabilidad de solicitar información o aclaraciones sobre los medicamentos que está tomando, cuando no entienden completamente la información e instrucciones. Para aceptar la responsabilidad personal si se niegan los tratamientos, medicamentos o servicios. Continuando con sus red de NPS SmartCard tarjeta de identificación y que se identificaron como titular de tarjeta inteligente antes de recibir productos farmacéuticos y / o servicios. 12

14 Therapeutic Class First Tier Second Tier Third Tier ACNE PRODUCTS (COVERAGE DEPENDS ON BENEFIT DESIGN) ALZHEIMER S MEDICATIONS ANAL/RECTAL PRODUCTS Adapalene Amnesteem Avita Benzoyl Peroxide Benzoyl peroxide/clindamycin Benzoyl peroxide/erythromycin BPO Wash Claravis Clindamycin Erythromycin Metronidazole Minocycline ER Myorisan Prascion Sulfacetamide Sodium Tretinoin Zenatane Donepezil Galantamine Galantamine ER Rivastigmine Analpram HC Lotion Hydrocortisone Pramoxine Hydrochloride ANTI-ARRHYTHMIC (TO REGULATE HEART RHYTHM) Amiodarone Disopyramide Flecainide Mexiletine Pacerone Propafenone Quinidine Sotalol Sotalol AF Exelon Patches Namenda Namenda XR Proctofoam Tikosyn Absorica Acanya Aczone Akne-mycin Atralin Azelex Bencort Benzaclin Benzamycin Gel Benzefoam Benziq BPO cloths, gel Brevoxyl Clarifoam Cleocin Cleocin T Topical Clindagel Delos Lotion Differin Differin 0.3% Duac Gel Epiduo Inova Klaron Metrocream Metrogel Topical 1% Metrolotion Neobenz Noritate Nuox Plexion Retin-A Retin-A Micro Rosac Solodyn Triaz Veltin Ziana Aricept 5 mg, 10mg, ODT Tabs Exelon Capsules Razadyne Razadyne ER Analpram HC Cream Anusol HC Cortenema Cortifoam Proctocort Rectiv Betapace Betapace AF Cordarone Multaq Norpace Norpace CR Rythmol Rythmol SR 13

15 ANTIBIOTICS Therapeutic Class First Tier Second Tier Third Tier ANTIBIOTICS-TOPICAL ANTICONVULSANTS Amoxicillin Amoxicillin/Clavulanate Amoxicillin/Clavulanate ER Ampicillin Azithromycin Cefaclor Cefadroxil Cefdinir Cefpodoxime Cefprozil Cefuroxime Cephalexin Ciprofloxacin Clindamycin Clarithromycin Dicloxacillin Doxycycline Doxycycline ER E.E.S. Tab Ery-tab Erythromycin Gentamicin Levofloxacin Methenamine Metronidazole Minocycline Neomycin Sulfate Nitrofurantoin Nystatin Ofloxacin Penicillin Rifampin SMZ/TMP Sulfadiazine Tetracycline Tinidazole Tobramycin Trimethoprim Vancomycin Bacitracin Gentamicin Ketoconazole foam Mupirocin Polymyxin B Carbamazepine Carbamazepine ER Clonazepam Diazepam Divalproex Divalproex ER Ethosuximide Felbamate Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Phenobarbital Phenytek Phenytoin Primidone Tiagabine Topiramate Valproate Sodium Valproic Acid Valproic Acid Solution Valproic Acid Syrup 14 Dificid Elmiron Zyvox Bactroban Nasal Ointment Banzel Sabril Tegretol XR 100mg Vimpat Augmentin Augmentin XR Avelox Bactrim Bactrim DS Biaxin Biaxin XL Cedax Cefditoren Ceftin Cipro Cleocin Doryx EES suspension Flagyl Flagyl ER Furadantin Hiprex Keflex Ketek Levaquin Macrodantin Minocin Monodox Monurol Moxatag Noroxin PCE Spectracef Suprax Tindamax Tobi Vancocin Vancomycin solution Xifaxan Zithromax Zmax Akne-Mycin Altabax Bactroban Ointment/Cream Cortisporin Extina Carbatrol Depakene Depakote Depakote ER Diastat Dilantin Equetro Felbatol Fycompa Gabitril Keppra Keppra XR Klonopin Lamictal Lamictal ODT Lamictal XR Lyrica Mysoline Neurontin Onfi Oxtellar XR Potiga

16 Therapeutic Class First Tier Second Tier Third Tier ANTIDEPRESSANTS ANTIDIARRHEALS Zonisamide Amitriptyline Amoxapine Bupropion, ER,SR, XL Citalopram Clomipramine Chlordiazepoxide/Amitriptyline Desipramine Doxepin Duloxetine Escitalopram Fluoxetine Fluvoxamine Imipramine Maprotiline Mirtazapine Nefazodone Nortriptyline Paroxetine Paroxetine ER Perphenazine/Amitriptyline Sertraline Tranylcypromine Trazodone Venlafaxine Venlafaxine ER Diphenoxylate/Atropine Lonox ANTIEMETICS (FOR NAUSEA ANDOR VOMITING) ANTIFUNGALS Granisetron Ondansetron Prochlorperazine Promethazine Trimethobenzamide Fluconazole Griseofulvin Itraconazole Ketoconazole Nystatin Terbinafine Voriconazole 15 Pristiq Alinia Emend Ancobon Lamisil Granules 125 mg, mg Noxafil Qudexy XR Tegretol Tegretol XR 200mg & 400mg Topamax Trileptal Trokendi XR Zarontin Zonegran Anafranil Aplenzin Brintellix Brisdelle Celexa Cymbalta Desvenlafaxine Effexor Effexor XR Emsam Fetzima Lexapro Luvox CR Marplan Nardil Norpramin Oleptro Pamelor Parnate Paxil Paxil CR Prozac Prozac Weekly Remeron Remeron Sol Tab Sarafem Surmontil Tofranil Tofranil PM Viibryd Vivactil Wellbutrin Wellbutrin SR Wellbutrin XL Zoloft Fulyzaq Motofen Xifaxan Anzemet Diclegis Marinol Sancuso Tigan Transderm Scop Zofran Zofran ODT Bio-Statin Diflucan Grifulvin Gris-Peg Lamisil tabs Nizoral shampoo Onmel Sporanox Sporanox Pulse Pak Vfend

17 Therapeutic Class First Tier Second Tier Third Tier ANTIFUNGALS - TOPICAL ANTIPSYCHOTICS ANTIVIRALS Ciclopirox Clotrimazole/Betamethasone Econazole Ketoconazole Nystatin Nystatin/Triamcinolone Chlorpromazine Clozapine Fluphenazine Haloperidol Lithium Loxapine Olanzapine Olanzapine/Fluoxetine Perphenazine Perphenazine/Amitriptyline Quetiapine fumarate Risperidone Risperidone ODT Thioridazine Thiothixene Trifluoperazine Ziprasidone Abacavir Acyclovir Amantadine Didanosine Famciclovir Lamivudine Lamivudine/zidovudine Nevirapine Nevirapine ER Rimantadine Stavudine Valacyclovir Zidovudine ASTHMA/COPD INHALERS AND NEBULIZER SOLUTIONS Albuterol Budesonide Cromolyn Sodium Ipratropium Bromide Ipratropium/Albuterol Metaproterenol 16 Abilify Aptivus Atripla Complera Crixivan Edurant Emtriva Epivir soln Fuzeon Incivek Intelence Invirase Isentress Kaletra Lexiva Norvir Prezista Rescriptor Reyataz Selzentry Sustiva Tamiflu Truvada Victrelis Viracept Advair Diskus Advair HFA Atrovent HFA Breo Ellipta Combivent Respimat Flovent Foradil Pulmicort 1 MG/2 ML Sus Pulmicort INH Qvar Ecoza Exelderm Jublia Lamisil 1% spray Loprox Lotrisone Luzu Naftin Nizoral Oxistat Clozapine ODT Clozaril Fanapt Fazaclo Geodon Invega Latuda Lithobid Loxitane Navane Orap Risperdal Risperdal M Saphris Seroquel Seroquel XR Symbyax Versacloz Zyprexa Zyprexa Zydis Combivir Denavir Topical Epivir tab Epivir HBV Epzicom Famvir Relenza Diskhaler Retrovir Sitavig Trizivir Valtrex Videx EC Videx soln Viramune Viramune XR Viread Xerese topical Zerit Ziagen Zovirax Aerospan Alvesco Anoro Ellipta Arcapta Asmanex Brovana Dulera Duoneb Perforomist Proair HFA

18 Therapeutic Class First Tier Second Tier Third Tier ASTHMA/COPD - ORAL MEDICATIONS BLOOD MODIFIERS Albuterol Metaproterenol Montelukast Terbutaline Theophylline Zafirlukast Anagrelide Cilostazol Clopidogrel Dipyridamole Enoxaparin Fondaparinux Heparin Pentoxifylline Ticlopidine Warfarin Serevent Spiriva Symbicort Ventolin HFA Fragmin Effient Pradaxa Xarelto Proventil HFA Pulmicort Sus 0.25MG/2 ML & 0.5MG/2 ML Tudorza Xopenex Xopenex HFA Accolate Daliresp Singulair Theo-24 Zyflo CR Agrylin Amicar Arixtra Brilinta Coumadin Eliquis Lovenox Plavix Pletal Zontivity CHOLESTEROL LOWERING AGENTS - STATINS Amlodipine/atorvastatin Atorvastatin Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin CHOLESTEROL LOWERING AGENTS - OTHER CONTRACEPTIVES Colestipol Cholestyramine Fenofibrate Gemfibrozil Niacin ER Omega 3 Acid Prevalite Altavera Amethia Lo Amethyst Apri Beyaz Camila Cryselle Enpresse Enskyce Errin Falessa Gianvi Heather Jencycla Jolessa Junel 17 Vytorin Welchol Zetia Advicor Altoprev Crestor Lescol Lescol XL Lipitor Livalo Mevacor Pravachol Zocor Antara Colestid Fibricor Juxtapid Kynamro Lipofen Liptruzet Lofibra Lopid Lovaza Niaspan Simcor Tricor Triglide Trilipix Vascepa Brevicon Cesia Cyclessa Desogen Estrostep FE Femcon FE Loestrin Modicon Nordette Ortho-Evra Ortho TriCyclen Ortho-Novum Ovcon Seasonale Tri-Norinyl

19 Therapeutic Class First Tier Second Tier Third Tier CORTICOSTEROIDS-ORAL Kariva Kelnor Lessina Levora Loryna Low-Ogestrel Lutera Marlissa Microgestin Minastrin Fe Mono Linyah Necon Nuvaring Ocella Ogestrel Ortho TriCyclen Lo Philith Portia Previfem Quartette Reclipsen Sprintec Trinessa Tri-Previfem Tri-Sprintec Trivora Velivet Zarah Cortisone Acetate Dexamethasone Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone Triamcinolone CORTICOSTEROIDS- TOPICAL(FOR RASH/INFLAMMATION) COUGH/COLD/ALLERGY PRODUCTS DIABETIC ORAL AGENTS Alclometasone Amcinonide Betamethasone Clobetasol Desonide Desoximetasone Diflorasone Diacetate Fluocinonide Fluticasone Halobetasol Hydrocortisone Mometasone Pramoxine Prednicarbate Triamcinolone Generic Cough/Cold/Allergy Combination Products Acarbose Chlorpropamide Glimepiride Glipizide Glipizide/Metformin Glyburide/Metformin Glyburide, Micronized Metformin Nateglinide Pioglitazone Pioglitazone/Glimepiride Pioglitazone/Metformin Repaglinide Tolazamide Tolbutamide 18 Pandel Farxiga Janumet Janumet XR Januvia Kombiglyze Onglyza Prandimet Yasmin Yaz Cortef Medrol Prelone Rayos Aclovate Cloderm Cordran Cordran Tape Cutivate Derma- Smoothe/FS Dermatop Desonate Desowen Diprolene Elocon Halog Kenalog Spray Locoid Luxiq Olux-E Synalar Temovate Texacort Topicort Ultravate Vanos Westcort Palgic Vituz Actoplus-met Actos Amaryl Avandamet Avandaryl Avandia DiaBeta Duetact Fortamet Glucophage Glucophage XR Glucotrol Glucotrol XL Glucovance Glynase Glyset Invokana

20 Therapeutic Class First Tier Second Tier Third Tier DIABETIC SUPPLIES (METERS, TEST STRIPS) Jentadueto Kazano Korlym Nesina Oseni Prandin Precose Pro-red AC Proglycem (non-maint.) Starlix Tradjenta DIGESTANTS DIURETICS (WATER PILLS) One Touch Test Strips Acetazolamide Acetazolamide ER Amiloride/HCTZ Bumetanide Chlorothiazide Chlorthalidone Furosemide Hydrochlorothiazide Indapamide Metolazone Methyclothiazide Spironolactone Spironolactone/HCTZ Torsemide Triamterene/HCTZ One Touch Meter Creon Pertzye Pancreaze Ultresa Viokace Zenpep Aldactazide Aldactone Demadex Diamox Sequel Cap Diuril Suspension Dyazide Dyrenium Edecrin Lasix Maxzide Zaroxolyn ECZEMA/PSORIASIS MEDICATIONS Acitretin Calcipotriene Selenium Sulfide Vectical ERECTILE DYSFUNCTION (IMPOTENCY) COVERAGE DEPENDS ON BENEFIT DESIGN Levitra Staxyn GASTROINTESTINAL (HEARTBURN, ULCERS) COVERAGE DEPENDS ON BENEFIT DESIGN Dicyclomine Esomeprazole Lansoprazole Misoprostol Omeprazole Omeprazole/Bicarbonate Pantoprazole Rabeprazole Sucralfate Prevacid Solu-tab Altabax Dovonex Cream Fabior Soriatane Sorilux Taclonex Tazorac Caverject Cialis Muse Stendra Viagra Aciphex Bentyl Carafate Cytotec Metozolv ODT Nexium Omeclamox Prevacid caps Prevpac Prilosec Protonix Zegerid 19

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