SeniorCare (Cost) Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 SeniorCare (Cost) Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Scott & blanc Health Plan est un régime d'assurance-maladie-approuvé plan HMO. L'inscription à SeniorCare dépend du renouvellement du contrat. H4564_SP_RXFORM2014 Accepted Cette liste a été mise à jour sur 08/01/2013. Pour obtenir des informations plus récentes ou d'autres questions, veuillez contacter us, SeniorCare service, à ou, pour les utilisateurs TTY, , lundi - dimanche, 8 h - 8 h, ou visitez le site This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service at , Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m., TTY users call for additional information. Esta información está disponible para libre en otros idiomas. Contacte por favor nuestro número de servicios de atención al cliente en lunes , por el domingo, 8 de la mañana a 8 de la tarde, usuarios de TTY llaman para la información adicional.

2 Nota para miembros existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) hacemos referencia a nosotros o nuestro, significa Scott & White Health Plan. Cuando hacemos referencia a nosotros o nuestro, significa SeniorCare (Cost). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado el August 1, Para ver el formulario actualizado un, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de Qué es el Formulario de SeniorCare? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SeniorCare junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. SeniorCare generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de SeniorCare, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2014 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 2014, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha August 1, Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre

3 SeniorCare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Los cambios realizados en el formulario 2014 se va a insertar en el formulario. Esta inserción aparecerá hacia el inicio del formulario y será titulado "2014 Formulario cambios". Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página table page number. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría "Agentes cardiovasculares". Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en en la página /a continuación /en la siguiente página. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página index page number. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? SeniorCare cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: SeniorCare requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de SeniorCare antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, SeniorCare no puede cubrir el medicamento.

4 Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, SeniorCare limita la cantidad de medicamento que cubre SeniorCare. Por ejemplo, SeniorCare proporciona 90 comprimidos por receta para Oxycontin. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, SeniorCare requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, SeniorCare puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, SeniorCare no cubrirá el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página table page number. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. O puede solicitar a SeniorCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran afectar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de SeniorCare? en la página exception page number para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y consulte si su medicamento está cubierto. Este documento sólo incluye una lista parcial de medicamentos cubiertos, por lo tanto, SeniorCare pudiera cubrir su medicamento. Puede comunicarse con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si sabe que SeniorCare no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que cubre SeniorCare. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra SeniorCare. Puede solicitar a SeniorCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario de SeniorCare? Puede solicitar a SeniorCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

5 Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cobertura para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría el la cantidad que debe pagar por el medicamento. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, SeniorCare limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, SeniorCare solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los

6 primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Si tiene un cambio en su configuración de la atención (como se descarga o admitido a un centro de cuidado a largo plazo), su médico o farmacia puede solicitar una sola vez anular prescripción. Este proceso de anulación le proporcionará cobertura temporal (hasta un suministro de 30 días) para la(s) droga(s) y el reparto de los costes. Para obtener más información Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de SeniorCare, consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca de SeniorCare, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite

7 Formulario de SeniorCare El formulario abreviado a continuación/que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicamentos que cubre SeniorCare. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página index page number. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si SeniorCare tiene algún requisito parcial de cobertura de su medicamento. Columna abreviaturas: B/D LA M PA QL ST Este medicamento tiene una parte B versus D autorización previa administrativa. Este medicamento puede ser cubiertos por Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Información puede ser necesario presentar descripción del uso y la configuración de la droga para hacer esta determinación. Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte la Farmacia Directorio o llame al Servicio de Atención al Cliente en , 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar número Mantenimiento medicamento Requisito de Autorización Previa Límite de cantidad Terapia Paso Los niveles de copago Nivel: El copago los niveles de los medicamentos recetados son enumeradas a continuación. Consulte el Resumen de los beneficios o las pruebas de la cobertura para su aplicación los copagos y coaseguros. Si usted cumple con los requisitos para recibir la ayuda adicional para sus medicamentos con receta, los copagos y coaseguros puede ser inferior. Copago Nivel Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tipo de droga (Menor copago Cantidad) medicamentos genéricos preferidos No preferida de medicamentos genéricos Marca preferida medicamentos con receta No preferida de medicamentos de venta con receta nombre de la marca Especialidad nivel de marca y medicamentos genéricos

8 Tabla de medicamentos Opción 1 Nombre del medicamento Nivel de medicamento Requisitos/Límites Therapeutic Category Name 1 - Opcional: Plain Language Description Drug Name 1, Dosage Form A, Strength A Drug Name 2, Dosage Form A, Strength A Drug Name 2, Dosage Form B, Strength A Drug Name 2, Dosage Form B, Strength B Tier 1 Tier 1 Tier 2 Tier 3 Util. Mgmt. Util. Mgmt. Util. Mgmt. Util. Mgmt. Drug Name 3, Strength A Tier 4 Util. Mgmt. Therapeutic Category Name 2 - Opcional: Plain Language Description Drug Name 3, Dosage Form A, Strength A Tier Util. Mgmt. Drug Name 4 Tier Util. Mgmt. Índice de medicamentos

9 ANALGESICS DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS / acetaminophen/codeine 1 GC acetaminophen/codeine #3 1 GC ascomp/codeine 2 astramorph 4 butalbital/acetaminophen/caffeine 2 butorphanol tartrate nasal solution 2 butorphanol tartrate injection 4 codeine sulfate tablet 2 QL (180 EA per 30 days) endocet 2 fentanyl 4 QL (20 EA per 30 days) fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 200mcg 4 QL (120 EA per 30 days) fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 1200mcg, 5 QL (120 EA per 30 days) 1600mcg, 400mcg, 600mcg, 800mcg hydrocodone bitartrate/acetaminophen solution 2 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 2 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg, 750mg; 10mg hydrocodone/acetaminophen 2 hydrocodone/ibuprofen tablet 7.5mg; 200mg 2 hydromorphone hcl tablet 2 QL (240 EA per 30 days) hydromorphone hcl injection 500mg/50ml 2 LAZANDA 4 QL (30 EA per 30 days) levorphanol tartrate 2 methadone hcl concentrate, injection, oral solution 1 GC methadone hcl tablet 1 QL (240 EA per 30 days), GC morphine sulfate er tablet extended release 100mg, 2 QL (120 EA per 30 days) 200mg, 60mg morphine sulfate er tablet extended release 15mg, 2 QL (180 EA per 30 days) 30mg morphine sulfate solution, tablet 2 NUCYNTA 4 NUCYNTA ER 4 oxycodone hcl concentrate 2 oxycodone hcl capsule 2 QL (360 EA per 30 days) 7

10 oxycodone hcl tablet 10mg, 15mg, 20mg, 30mg 2 QL (180 EA per 30 days) oxycodone hcl tablet 5mg 2 QL (360 EA per 30 days) oxycodone/acetaminophen 2 oxycodone/aspirin 2 OXYCONTIN TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 4 QL (120 EA per 30 days) 80MG OXYCONTIN TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 4 QL (90 EA per 30 days) 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 60MG tramadol hcl 2 tramadol hydrochloride/acetaminophen 2 zebutal 2 ANESTHETICS lidocaine hcl jelly 2 lidocaine hcl external solution 1 GC lidocaine hcl injection 0.5%, 1% 1 GC lidocaine viscous 1 GC lidocaine/prilocaine cream 2 B/D lidocaine ointment 2 B/D LIDODERM 4 ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ANTABUSE 3 M buprenorphine hcl 4 buprenorphine hcl/naloxone hcl 4 M buproban 2 CAMPRAL 3 CHANTIX 3 CHANTIX STARTING MONTH PAK 3 disulfiram 1 GC, M naloxone hcl injection 1mg/ml 4 naltrexone hcl 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS 4 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CELEBREX 4 M diclofenac potassium 2 8

11 diclofenac sodium dr 2 M diclofenac sodium er 2 M diflunisal 2 M etodolac er 2 M etodolac capsule 300mg 2 etodolac capsule 200mg 2 M etodolac tablet 2 M fenoprofen calcium 2 M flurbiprofen 2 M ibuprofen suspension 2 M ibuprofen tablet 400mg, 600mg, 800mg 2 M indomethacin er 2 indomethacin capsule 2 ketoprofen 2 M ketoprofen er 2 M meclofenamate sodium 2 M meloxicam tablet 1 GC, M meloxicam suspension 2 M nabumetone 2 M naproxen 2 M naproxen dr 2 M naproxen sodium tablet 275mg, 550mg 2 M oxaprozin 2 M piroxicam 2 M sulindac 2 M tolmetin sodium 2 M ANTIBACTERIALS alcohol preps pad 1 amikacin sulfate injection 1gm/4ml, 50mg/ml 4 amoxicillin 1 GC amoxicillin/clavulanate potassium tablet chewable 2 amoxicillin/clavulanate potassium suspension 2 reconstituted 250mg/5ml; 62.5mg/5ml, 400mg/5ml; 57mg/5ml, 600mg/5ml; 42.9mg/5ml 9

12 amoxicillin/clavulanate potassium tablet 250mg; 2 125mg amoxicillin/potassium clavulanate tablet 2 amoxicillin/potassium clavulanate suspension 2 reconstituted 200mg/5ml; 28.5mg/5ml ampicillin 2 ampicillin sodium injection 10gm, 125mg, 1gm 4 ampicillin-sulbactam injection 10gm; 5gm, 2gm; 1gm 4 AVELOX 4 AVELOX ABC PACK 4 azithromycin suspension reconstituted, tablet 2 azithromycin injection 500mg 4 bacitracin ointment 2 BACTROBAN NASAL 3 BACTROBAN CREAM 3 CEDAX CAPSULE 3 cefaclor er 2 cefaclor capsule 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium injection 10gm, 1gm; 5%, 1gm, 4 500mg cefdinir 2 cefepime injection 1gm, 2gm 4 cefotaxime sodium injection 10gm 4 cefoxitin sodium injection 10gm, 1gm, 2gm 4 cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 4 ceftazidime injection 1gm, 2gm, 6gm 4 ceftriaxone sodium 4 cefuroxime axetil tablet 2 cefuroxime sodium injection 1.5gm, 7.5gm, 750mg 4 cephalexin capsule 250mg, 500mg 2 cephalexin suspension reconstituted, tablet 2 chloramphenicol sodium succinate 4 10

13 CIPRO HC 3 CIPRODEX 3 ciprofloxacin hcl 2 ciprofloxacin i.v.-in d5w injection 200mg/100ml; 5% 4 ciprofloxacin injection 400mg/40ml 2 clarithromycin 2 clarithromycin er 2 clindamycin hcl 2 clindamycin phosphate add-vantage 4 clindamycin phosphate in d5w 4 clindamycin phosphate cream 2% 2 colistimethate sodium 4 CORTISPORIN OINTMENT 400UNIT/GM; 1%; 0.5%; UNIT/GM CUBICIN 5 B/D demeclocycline hcl 4 dicloxacillin sodium 2 doxycycline hyclate capsule, tablet 2 doxycycline hyclate injection 4 doxycycline monohydrate tablet 50mg, 75mg 2 doxycycline suspension reconstituted 2 e.e.s ery 2 ERY-TAB 3 ERYPED ERYPED erythrocin lactobionate injection 500mg 4 erythrocin stearate 2 erythromycin base 2 erythromycin ethylsuccinate 2 erythromycin gel, ointment, solution 2 gentak ointment 1 GC gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride injection 0.9mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% 11 4

14 gentamicin sulfate cream, ointment, ophthalmic solution gentamicin sulfate injection 4 IMIPENEM/CILASTATIN 4 INVANZ 3 isotonic gentamicin injection 0.8mg/ml; 0.9% 4 KETEK 4 LEVAQUIN INJECTION 5%; 750MG/150ML 4 LEVOFLOXACIN IN D5W INJECTION 5%; 4 500MG/100ML LEVOFLOXACIN INJECTION 4 levofloxacin tablet 2 levofloxacin oral solution 4 methenamine hippurate 2 METROGEL 3 metronidazole in nacl 0.79% 4 metronidazole vaginal 2 metronidazole gel 0.75% 2 metronidazole cream, lotion, tablet 2 minocycline hcl 2 MONUROL 4 mupirocin 2 nafcillin sodium injection 10gm, 1gm 4 neomycin sulfate tablet 4 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2 neomycin/polymyxin/gramicidin 2 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic 2 suspension 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml nitrofurantoin 2 nitrofurantoin macrocrystalline capsule 50mg 2 nitrofurantoin monohydrate 2 ofloxacin 2 paromomycin sulfate 4 penicillin g potassium in iso-osmotic dextrose injection 0; 40000unit/ml, 0; 60000unit/ml 1 GC 12 4

15 penicillin g potassium injection 5mu 4 penicillin g procaine 4 penicillin g sodium 4 penicillin v potassium tablet 2 penicillin v potassium solution reconstituted 4 piperacillin sodium/tazobactam sodium injection 3gm; gm, 4gm; 0.5gm polymyxin b sulfate 2 silver sulfadiazine 2 ssd 2 streptomycin sulfate 4 sulfadiazine 1 GC sulfamethoxazole/trimethoprim ds 1 GC sulfamethoxazole/trimethoprim tablet 1 GC sulfamethoxazole/trimethoprim suspension 2 sulfamethoxazole/trimethoprim injection 4 SUPRAX 3 TIMENTIN INJECTION 0.1GM; 3GM 4 TOBI 5 B/D TOBI PODHALER 5 B/D, M tobramycin sulfate/sodium chloride 4 tobramycin sulfate ophthalmic solution 2 tobramycin sulfate injection 10mg/ml, 80mg/2ml 4 trimethoprim 2 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 2 TYGACIL 4 vancomycin hcl capsule 4 vancomycin hcl injection 1000mg, 10gm, 500mg 4 B/D VIGAMOX 4 XIFAXAN 4 PA ZOSYN INJECTION 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML, 4 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML ZYMAXID 3 ZYVOX 5 ANTICONVULSANTS 13

16 BANZEL 4 M carbamazepine 2 M carbamazepine er 2 M CARBATROL 3 M CELONTIN 3 M clonazepam 2 M clonazepam odt 4 M clorazepate dipotassium 2 DEPAKENE 3 M DEPAKOTE 3 M DEPAKOTE ER 3 M DEPAKOTE SPRINKLES 3 M diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg 4 DILANTIN INFATABS 3 M DILANTIN SUSPENSION 3 M DILANTIN CAPSULE 30MG 3 DILANTIN CAPSULE 100MG 3 M divalproex sodium 2 M divalproex sodium dr 2 M divalproex sodium er 2 M ethosuximide 2 M felbamate 4 M FELBATOL 3 M gabapentin 2 M GABITRIL 3 M KEPPRA SOLUTION, TABLET 3 M LAMICTAL CHEWABLE DISPERSIBLE 4 M LAMICTAL TABLET 4 M lamotrigine 2 M levetiracetam oral solution, tablet 2 M levetiracetam injection 500mg/5ml 4 LYRICA SOLUTION 20MG/ML 4 M NEURONTIN SOLUTION 3 M ONFI 4 M oxcarbazepine 2 M 14

17 PEGANONE 3 phenobarbital 2 M phenytoin 2 M phenytoin sodium 4 phenytoin sodium extended 2 M POTIGA 4 M primidone 2 M SABRIL TABLET 5 LA SABRIL PACKET 5 LA, M TEGRETOL 3 M TEGRETOL-XR 3 M tiagabine hydrochloride 4 M topiramate 2 M TRILEPTAL 4 M valproate sodium 4 valproic acid 2 M VIMPAT INJECTION 4 VIMPAT ORAL SOLUTION, TABLET 4 M zonisamide 2 M ANTIDEMENTIA AGENTS donepezil hcl 2 ergoloid mesylates 2 M EXELON PATCH 24 HOUR, SOLUTION 3 M NAMENDA 3 M NAMENDA TITRATION PAK 3 rivastigmine tartrate 2 ANTIDEPRESSANTS amitriptyline hcl 2 M amoxapine 2 M budeprion sr 2 M bupropion hcl 2 M bupropion hcl sr 2 M bupropion hcl xl 2 M chlordiazepoxide/amitriptyline 2 M citalopram hydrobromide 1 GC, M 15

18 clomipramine hcl 2 M CYMBALTA 4 M desipramine hcl 2 M doxepin hcl capsule 150mg 2 doxepin hcl capsule 100mg, 10mg, 25mg, 50mg, 75mg 2 M doxepin hcl concentrate 2 M escitalopram oxalate 2 M fluoxetine hcl 1 GC, M fluvoxamine maleate 2 M imipramine hcl 2 M maprotiline hcl 2 M MARPLAN 3 M mirtazapine 2 M mirtazapine odt tablet dispersible 30mg, 45mg 2 M nefazodone hcl 2 M nortriptyline hcl capsule 1 GC, M paroxetine hcl 2 M paroxetine hcl er 4 M PAXIL SUSPENSION 4 M phenelzine sulfate 2 M PRISTIQ 4 M protriptyline hcl 2 M sertraline hcl 1 GC, M tranylcypromine sulfate 2 M trazodone hcl 1 GC, M trimipramine maleate 2 M venlafaxine hcl 2 M venlafaxine hcl er capsule extended release 24 hour 2 VIIBRYD KIT 4 VIIBRYD TABLET 4 M ANTIEMETICS dronabinol 4 EMEND CAPSULE 125MG, 40MG, 80MG 4 QL (12 EA per 30 days) EMEND TRI PACK CAPSULE 4 QL (6 EA per 30 days) granisetron hcl tablet 2 QL (60 EA per 30 days) 16

19 granisetron hcl injection 0.1mg/ml, 1mg/ml 2 metoclopramide hcl 2 ondansetron hcl oral solution 2 QL (900 ML per 30 days) ondansetron hcl injection 40mg/20ml 2 ondansetron hcl tablet 4mg, 8mg 1 QL (90 EA per 30 days), GC ondansetron hcl tablet 24mg 2 QL (20 EA per 30 days) ondansetron odt 2 QL (90 EA per 30 days) phenadoz suppository 12.5mg 2 prochlorperazine 2 prochlorperazine edisylate 2 prochlorperazine maleate 2 TRANSDERM-SCOP 3 trimethobenzamide hcl capsule 2 ANTIFUNGALS AMBISOME 5 B/D amphotericin b 4 ANCOBON 4 CANCIDAS 5 ciclopirox 2 ciclopirox olamine 2 clotrimazole/betamethasone dipropionate 2 clotrimazole solution, troche 2 econazole nitrate 2 EXELDERM 3 fluconazole 2 fluconazole in dextrose injection 56mg/ml; 4 400mg/200ml flucytosine 4 GRIS-PEG 4 griseofulvin microsize 4 griseofulvin ultramicrosize 4 itraconazole 4 ketoconazole cream, shampoo, tablet 2 NATACYN 3 NOXAFIL 3 PA 17

20 nyamyc 2 nystatin/triamcinolone 2 nystatin cream, ointment, powder, suspension, tablet 2 nystop 2 OXISTAT 3 terbinafine hcl tablet 2 terconazole 2 VORICONAZOLE TABLET 5 ANTIGOUT AGENTS allopurinol 1 GC, M COLCRYS 4 M probenecid 2 M probenecid/colchicine 2 ULORIC 4 ST, M ANTIMIGRAINE AGENTS ERGOMAR 4 IMITREX SOLUTION 4 QL (6 EA per 30 days) MIGRANAL 3 rizatriptan benzoate 4 sumatriptan succinate tablet 1 QL (18 EA per 30 days), GC sumatriptan succinate injection 6mg/0.5ml 4 QL (5 ML per 30 days) ANTIMYASTHENIC AGENTS guanidine hcl 1 GC pyridostigmine bromide 1 GC, M ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE 4 dapsone 1 GC, M ethambutol hcl 2 M isoniazid syrup, tablet 1 GC, M MYCOBUTIN 4 PASER 4 M PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifampin capsule 2 rifampin injection 4 18

21 RIFATER 4 SEROMYCIN 4 TRECATOR 4 ANTINEOPLASTICS AFINITOR TABLET 2.5MG 5 AFINITOR TABLET 10MG, 5MG, 7.5MG 5 M ALIMTA INJECTION 500MG 5 B/D amifostine 5 B/D anastrozole 1 GC, M AVASTIN INJECTION 100MG/4ML 5 B/D bleomycin sulfate injection 30unit 4 B/D BOSULIF 5 M CAPRELSA 5 CEENU CAPSULE 10MG, 40MG 4 COMETRIQ 5 cyclophosphamide tablet 4 B/D ELITEK INJECTION 1.5MG 5 EMCYT 3 ERIVEDGE 5 LA, M etoposide injection 1 B/D exemestane 2 M FARESTON 4 M FASLODEX 5 B/D, M GLEEVEC 5 PA, M HEXALEN 5 hydroxyurea 1 GC, M ICLUSIG 5 M INLYTA 5 LA JAKAFI 5 M letrozole 2 M leucovorin calcium injection 100mg, 350mg 4 B/D leucovorin calcium tablet 25mg 1 leucovorin calcium tablet 10mg, 15mg, 5mg 4 LEUKERAN 3 MATULANE 5 19

22 MEKINIST 5 PA, M MENEST 3 M mercaptopurine 2 MESNEX TABLET 4 mitoxantrone hcl 1 B/D, M NEXAVAR 5 LA ONTAK 5 PANRETIN 5 PICATO 4 POMALYST 5 M PROLEUKIN 5 B/D REVLIMID CAPSULE 10MG, 15MG, 25MG, 5MG 5 LA, M RITUXAN 5 B/D SOLTAMOX 4 M SPRYCEL 5 PA, M STIVARGA 5 LA SUTENT 5 SYLATRON INJECTION 296MCG, 444MCG, 888MCG 5 M TABLOID 4 TAFINLAR 5 PA tamoxifen citrate 2 M TARCEVA 5 PA, M TARGRETIN GEL 5 TARGRETIN CAPSULE 5 M TASIGNA 5 M THALOMID 5 M topotecan hcl injection 4mg 4 B/D tretinoin capsule 10mg 5 TRISENOX 4 B/D TYKERB 5 LA, M VELCADE 5 B/D VIDAZA 5 B/D VOTRIENT 5 XALKORI 5 PA, M ZELBORAF 5 PA, M 20

23 ZOLINZA 5 ZYTIGA 5 M ANTIPARASITICS ALBENZA 3 ALINIA 4 atovaquone/proguanil hcl tablet 250mg; 100mg 2 chloroquine phosphate 2 M DARAPRIM 3 hydroxychloroquine sulfate 2 M lindane 2 MALARONE 3 mefloquine hcl 2 M MEPRON 4 NEBUPENT 4 B/D PENTAM permethrin cream 1 GC primaquine phosphate 2 M STROMECTOL 3 ANTIPARKINSON AGENTS amantadine hcl 2 M APOKYN 4 LA, M AZILECT 4 M benztropine mesylate tablet 1 GC, M bromocriptine mesylate 2 M carbidopa/levodopa 1 GC, M carbidopa/levodopa er 1 GC, M EMSAM 4 entacapone 2 M pramipexole dihydrochloride tablet 0.75mg 1 GC pramipexole dihydrochloride tablet 0.125mg, 0.25mg, 1 GC, M 0.5mg, 1.5mg, 1mg ropinirole hcl 2 M selegiline hcl 1 GC, M trihexyphenidyl hcl 2 M ANTIPSYCHOTICS 21

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