Medicare. Health Choice Generations HMO SNP 2013 Formulario Abreviado Lista de medicamentos cubiertos. Cobertura Para Recetas Médicas

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1 Health Choice Generations HMO SNP 03 Formulario Abreviado Lista de medicamentos cubiertos Medicare Cobertura Para Recetas Médicas POR FAVOR LEA: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Health Choice Generaciones HMO SNP es un plan de Cuidado Coordinado con contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de Arizona. H5587_03_4_SP Plan 00/00 CMS Accepted 08/7/0 Formulary ID 367, Version 6

2 Health Choice Generations HMO SNP Listado de de medicamentos 03 (Listado de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN Nota a los miembros ya existentes: Este formulario ha sufrido cambios desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. Este documento incluye la lista parcial de medicamentos de Health Choice Generations con fecha 5 de agosto de 0. Para obtener un formulario completo y actualizado, visite nuestro sitio web en o llame al , los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de medicamentos de venta con receta médica. Los beneficios, listado, red de farmacias, prima y/o copagos/coaseguro pueden cambiar el El Plan de necesidades especiales (SNP, por su sigla en inglés) de la HMO de Health Choice Generations es un plan de cuidado coordinado con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Arizona Medicaid. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at , 8:00am to 8:00pm, 7 days a week. TTY users should call 7, 8:00am to 8:00pm, 7 days a week for additional information. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para miembros, por el , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Los usuarios de TTY deben llamar al 7 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana para obtener información adicional. H5587_03_4 ID del listado 367, Versión 6 Aceptado por CMS el i

3 Qué es el formulario Health Choice Generations? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Health Choice Generations en consulta con un equipo de proveedores de servicios de salud, que presenta las terapias con medicamentos de venta con receta médica que se consideran como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Health Choice Generations generalmente cubrirá los medicamentos mencionados en nuestro formulario si son médicamente necesarios, la receta se surte en una farmacia de la red de Health Choice Generations y se respetan las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, lea la Evidencia de cobertura. Este documento es un formulario parcial e incluye sólo algunos de los medicamentos cubiertos por Health Choice Generations. Para obtener una lista de todos los medicamentos de venta con receta cubiertos por Health Choice Generations, visite nuestro sitio web en o llame al , los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. Puede cambiar el listado? Por lo general, si usted toma un medicamento de nuestro listado 03 que estaba cubierto a comienzos del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 03, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y más barato o cuando se dé a conocer información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el listado, como eliminar un medicamento de nuestro listado, no afectarán a los afiliados que actualmente se encuentren tomando el medicamento. Seguirá disponible al mismo costo para los afiliados que lo toman por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que cuente con un acceso permanente por el resto del año de cobertura a los medicamentos del listado que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar más dinero o podamos garantizarle su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro listado, o agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones a la terapia escalonada con un medicamento o trasladamos un medicamento al nivel de distribución de costos más alto, debemos notificar a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigencia, o cuando el miembro solicite una renovación, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) estima que un medicamento de nuestro listado es poco seguro o el fabricante lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento del listado y daremos aviso a los afiliados que lo toman. La lista de medicamentos adjunta está actualizada con fecha 5 de agosto de 0. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Health Choice Generations, visite nuestro sitio web en o llame al Departamento de Servicios a Miembros al , los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. Los cambios de la lista de medicamentos se incluirán en la explicación de beneficios (EOB) de muchos miembros. Los cambios a mitad de año en la lista de medicamentos que no sean de mantenimiento serán publicados en nuestro sitio web Cómo uso el listado? Existen dos formas de encontrar un medicamento en el formulario: Afección El formulario comienza en la página. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías que dependen del tipo de afección para la cual se usan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección cardíaca se indican bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa el medicamento, busque la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque el medicamento bajo dicha categoría. ii

4 Lista alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque el medicamento en el índice que comienza en la página 37. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos que aparecen en este documento. En el índice aparecen los medicamentos de marca registrada y genéricos. Busque en el índice y encuentre el medicamento. Junto al medicamento, encontrará el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Health Choice Generations cubre tanto medicamentos de marca registrada como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA dado que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca registrada. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca registrada. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: Health Choice Generations exige que su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Health Choice Generations antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, puede que Health Choice Generations no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Health Choice Generations limita la cantidad de determinados medicamentos cubiertos. Por ejemplo, Health Choice Generations proporciona 30 unidades por receta de AVINZA. Esto puede ser además de un suministro normal para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Health Choice Generations exige que pruebe primero con determinados medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su afección, puede que Health Choice Generations no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero con el medicamento A. Si el medicamento A no surte efecto en su caso, entonces Health Choice Generations le cubrirá el medicamento B. Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, busque en el formulario que comienza en la página. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos, visitando nuestro sitio Web en iii

5 Puede pedirle a Health Choice Generations que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección Cómo solicito una excepción del formulario de Health Choice Generations? en la página iv, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el listado? Si el medicamento que usted necesita no está incluido en esta lista de medicamentos cubiertos, debe comunicarse primero con el Departamento de Servicio al Cliente y preguntar si está cubierto. Este documento incluye sólo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por lo que es posible que Health Choice Generations cubra el medicamento. Puede comunicarse con el Departamento de Servicio a Miembros al , los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. Si Health Choice Generations no cubre el medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir al Departamento de Servicios a Miembros un listado de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba el listado, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Health Choice Generations. Puede pedirle a Health Choice Generations que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción del formulario de Health Choice Generations? Puede solicitarle a Health Choice Generations que haga una excepción de las normas de cobertura. Existen muchos tipos de excepciones que usted puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos el medicamento incluso si no está en el listado. Puede pedirnos que no apliquemos límites ni restricciones de cobertura a un medicamento. Por ejemplo, Health Choice Generations limita la cantidad de determinados medicamentos cubiertos. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no lo apliquemos y que proporcionemos mayor cobertura. Puede pedirnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para el medicamento. Si su medicamento está incluido en nuestro nivel de marca, puede solicitarnos que lo cubramos según la cantidad de distribución de costos que se aplica al medicamento en el nivel de genérico. Esto disminuiría el monto que usted debe pagar por el medicamento. Tenga presente que si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento que no está en el listado, usted no puede pedirnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para dicho medicamento. Además, no puede pedirnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para los medicamentos que se encuentran en el nivel de Especialidad. Por lo general, Health Choice Generations sólo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el listado del plan, los medicamentos de un nivel de costos más bajo o aquellos a los que se aplican restricciones de uso adicionales no fuesen tan eficaces para tratar su afección y/o le ocasionarían efectos médicos adversos. iv

6 Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial sobre la cobertura en el caso de una excepción del listado, del nivel de costos o de las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción del formulario, del nivel de costos o de las restricciones de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que le extendió la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 7 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico que le dio la receta. Puede solicitar una apelación expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada debido a una espera de 7 horas por la decisión. Si se acepta su solicitud de apelación expedita, debemos comunicarle la decisión a más tardar 4 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona que le extendió la receta o del médico que le dio la receta. Qué hago antes de que pueda conversar con mi médico acerca de cambiar un medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no están en nuestro listado. También, puede que tome un medicamento que está en nuestro listado, pero su capacidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que esté cubierto o solicitar una excepción del listado para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar lo que es adecuado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro listado o si su capacidad de obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporalde 30 días (salvo que le hayan dado una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministrode 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si ha sido miembro de este plan menos de 90 días. Si reside en un establecimiento de atención médica a largo plazo, le permitiremos renovar su receta médica hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 9 días, de acuerdo con el incremento del despacho (a menos que le hayan dado una receta médica por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos para los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro listado o si su capacidad de obtenerlo es limitada, pero han pasado los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergenciade 3 días de ese medicamento (salvo que le hayan dado una receta por menos días) mientras solicita una excepción de la lista. Para los miembros actuales de Health Choice Generations que ingresen a un entorno de atención a largo plazo desde otro entorno de atención, se le proporcionará al afiliado los suministros de emergencia de los medicamentos que no estén en el listado, entre ellos, los medicamentos de la Parte D que se encuentran en el listado de Health Choice Generations, pero que necesitan una autorización previa o una terapia escalonada según las reglas de administración de utilización de los planes. Este suministro de medicamentos de transición no se limita solo al período de inscripción inicial. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre su cobertura de medicamentos de venta con receta médica de Health Choice Generations, consulte su Evidencia de cobertura y el resto de los documentos del plan. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at -800-MEDICARE ( ) 4 hours a day/7 days a week. TTY/TDD users should call Or, visit Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta médica de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al También puede visitar v

7 Formulario de Health Choice Generations El formulario resumido que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Health Choice Generations. Si no puede encontrar el medicamento en la lista, vaya al índice que comienza en la página 37. Recuerde: Ésta es solo una lista parcial de medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si su medicamento recetado no se encuentra en esta lista parcial, visite nuestro sitio web en o llame al Departamento de Servicio a Miembros al , los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7 para obtener ayuda adicional. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca registrada aparecen escritos en mayúsculas (por ejemplo, LIDODERM), y los genéricos, en cursivas y en minúsculas (por ejemplo, lidocaína). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Health Choice Generations tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. vi

8 Fecha de creación: 5 de agosto de 0 Lista de abreviaturas B/D: Este medicamento recetado tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B frente a la Parte D. Este medicamento puede estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Es posible que necesite enviar información que describa el uso y el entorno del medicamento para tomar una determinación. DL: Disponibilidad limitada. Es posible que estos medicamentos estén disponibles solo en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios a Miembros al , 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. AP: Autorización previa. Health Choice Generations exige que su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener aprobación de Health Choice Generations antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, puede que Health Choice Generations no cubra el medicamento. LC: Límite de cantidad. Para algunos medicamentos, Health Choice Generations limita la cantidad de medicamentos que Health Choice Generations cubrirá. Por ejemplo, Health Choice Generations proporciona 30 unidades por receta para AVINZA. Esto puede ser además de un suministro normal para uno o tres meses. TE: Terapia escalonada. En algunos casos, Health Choice Generations exige que pruebe primero con determinados medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otros medicamentos para la misma afección. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su afección, puede que Health Choice Generations no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero con el medicamento A. Si el medicamento A no surte efecto en su caso, entonces Health Choice Generations le cubrirá el medicamento B. NIVELES: Medicamentos genéricos Medicamentos de marca 3 Medicamentos de especialidad Marca registrada Medicamentos con letra mayúscula Genéricos Medicamentos con letra minúscula en letra cursiva Tipo de medicamento en negrita

9 Analgésicos Analgésicos GRALISE AP Medicamentos antiinflamatorios no esteroides FLECTOR LC (8 EA por 4 días) AP ácido mefenámico naproxeno Analgésicos opioides (acción prolongada) AVINZA LC (30 EA por 30 días) duramorph B/D fentanilo LC (0 EA por 30 días) KADIAN CP4 0 MG, 00 MG LC (60 EA por 30 días) tartrato de levorfanol clorhidrato de metadona methadose sulfato de morfina er cp4 LC (60 EA por 30 días) sulfato de morfina er, tb LC (90 EA por 30 días) sulfato de morfina, en solución oral, en tabletas sulfato de morfina, inyectable B/D NUCYNTA ER LC (60 EA por 30 días) OPANA ER (RESISTENTE AL APLASTAMIENTO) LC (60 EA por 30 días) OXYCONTIN LC (0 EA por 30 días) clorhidrato de oximorfina er LC (60 EA por 30 días) RYZOLT TB4 00 MG, 00 MG LC (30 EA por 30 días) clorhidrato de tramadol er LC (30 EA por 30 días) ULTRAM ER TB4 300 MG LC (30 EA por 30 días) Analgésicos opioides (acción corta) ABSTRAL LC (0 EA por 30 días) AP acetaminófeno/codeína acetaminofeno/codeína, 3 ascomp/codeína tartrato de butorfanol, inyectable tartrato de butorfanol, solución nasal LC (0 ML por 30 días) carisoprodol/aspirina/codeína AP sulfato de codeínalf DILAUDID-5 DILAUDID INY endocet EXALGO TB4 6 MG LC (0 EA por 30 días) AP EXALGO TB4 MG LC (60 EA por 30 días) AP EXALGO TB4 8 MG LC (40 EA por 30 días) AP citrato de fentanilo citrato de fentanilo, por vía transmucosa oral LC (0 EA por 30 días) AP FENTORA LC ( EA por 8 días) AP bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno hidrocodona/acetaminofeno hidrocodona/ibuprofeno clorhidrato de hidromorfona LORCET 0/650 LORCET PLUS Página de 5

10 LORTAB clorhidrato de meperidina, solución oral, en tabletas AP clorhidrato de meperidina, inyectable, 0 mg/ml, 5 mg/ml y AP 50 mg/ml NUCYNTA LC (80 EA por 30 días) ONSOLIS LC (0 EA por 30 días) AP clorhidrato de oxicodona oxicodona/acetaminofeno oxicodona/aspirina clorhidrato de oximorfona LC (40 EA por 30 días) pentazocina/acetaminofeno AP clorhidrato de pentazocina/clorhidrato de naloxona AP reprexain 0 mg y 00 mg, en tabletas ROXICET SOLUCIÓN stagesic SUBSYS LC (30 EA por 30 días) AP TALWIN AP clorhidrato de tramadol LC (40 EA por 30 días) ULTRACET LC (40 EA por 30 días) VICODIN vicodin hp Anestésicos Anestésicos locales lidocaína clorhidrato de lidocaína, en jalea clorhidrato de lidocaína, solución lidocaína/prilocaína LIDODERM Agentes para el tratamiento de adicciones y abuso de sustancias Disuasivos de alcohol/anti-ansiedad CAMPRAL disulfiram Antagonistas de opioides BUPRENEX AP clorhidrato de buprenorfina AP BUTRANS LC (4 EA por 8 días) AP SUBOXONE AP Agentes para el tratamiento del tabaquismo buproban LC (540 EA por 365 días) CHANTIX LC (504 EA por 365 días) CHANTIX PAQUETE DEL MES DE INICIO NICOTROL INHALADOR LC (688 EA por 365 días) NICOTROL NS LC (360 ML por 365 días) Agentes antiinflamatorios Medicamentos antiinflamatorios no esteroides ARTHROTEC 50 ARTHROTEC 75 CELEBREX LC (60 EA por 30 días) AP diclofenaco de potasio diclofenaco sódico en gotas diclofenaco sódico er Página 3 de 5

11 etodolac etodolac er fenoprofeno cálcico flurbiprofeno ibuprofeno indometacina indometacina er ketoprofeno ketoprofeno er ketorolaco trometamina en tabletas LC (0 EA por 5 días) meclofenamate sodium meloxicam nabumetona naproxeno naproxeno dr naproxeno sódico oxaprozina piroxicam sulindac tolmetina sódica Antibacteriales Aminoglucósidos gentak sulfato de gentamicina, en crema, ungüento, solución sulfato de tobramicina, solución TOBREX UNGÜENTO Antibacteriales, otros ak-poly-bac PREPARADOS CON ALCOHOL ALTABAX bacitracina/polimixina b bacitracina, ungüento BACTROBAN NASAL BACTROBAN CREMA CLEOCIN GALAXY B/D CLEOCIN EN D5W B/D clorhidrato de clindamicina fosfato de clindamicina, en frasco add-vantage B/D colistimetato sódico CUBICIN B/D MACRODANTIN 5 MG, EN CÁPSULAS AP hipurato de metenamina METROGEL metronidazola metronidazola al 0.79% nacl B/D mupirocina neomicina/bacitracina/polimixina neomicina/polimixina/gramicidina neomicina/polimixina/hidrocortisona, en suspensión nitrofurantoína AP Página 4 de 5

12 nitrofurantoína macrocristalina AP monohidrato de nitrofurantoína AP polycin b PREVPAC PRIMSOL sulfadiazina de plata ssd SULFAMYLON thermazene trimetoprima sulfato de trimetoprima/sulfato de polimixina b TYGACIL B/D clorhidrato de vancomcina, en cápsulas clorhidrato de vancomicina, inyectable B/D VIBATIV B/D XIFAXAN ZYVOX INY B/D ZYVOX SUSP LC (800 ML por 30 días) ZYVOX TABLETAS LC (60 EA por 30 días) Beta-lactámicas, Cefalosporinas cefaclor cefadroxilo cefalozina sódica B/D cefdinir cefepima cefotaxima sódica B/D cefoxitina sódica, 0 gm, gm y gm, inyectable B/D cefpodoxima proxetil ceftazidima B/D ceftriaxona sódica B/D cefuroxima axetil cefuroxima sódica B/D CEFUROXIMA/DEXTROSA B/D cefalexina FORTAZ B/D SUPRAX tazicef B/D TEFLARO ZINACEF EN DEXTROSA ISO-OSMÓTICA ZINACEF EN DILUYENTE ISO-OSMÓTICO B/D B/D B/D ZINACEF INY.5 GM Y 750 MG B/D Beta-lactámicas, otros AZACTAM AZACTAM EN DEXTROSA ISO-OSMÓTICA B/D aztreonam imipenem/cilastatina B/D meropenem B/D PRIMAXIN IV B/D Beta-lactámicas, Penicilinas amoxicilina Página 5 de 5

13 amoxicilina/clavulanato de potasio amoxicilina/clavulanato de potasio er amoxicilina/potasio clavulanato ampicilina ampicilina sódica B/D ampicilina-sulbactam B/D BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacilina sódica nafcilina sódica B/D NALLPEN/DEXTROSA B/D penicilina g potásica PENICILINA G POTÁSICA EN DEXTROSA ISO OSMÓTICA B/D PENICILINA G PROCAÍNA PENICILINA G SÓDICA penicilina v potásica pfizerpen-g piperacilina sódica/tazobactam sódico B/D UNASYN B/D ZOSYN B/D Macrólidos AZASITE azitronicina, en suspensión, en tabletas azitromicina, inyectable B/D claritromicina claritromicina er LC (8 EA por 4 días) DIFICID e.e.s. 400 GRÁNULOS DE E.E.S. ery ERY-TAB LACTOBIONATO DE ERITROMICINA B/D estearato de eritromicina eritromicina ERITROMICINA BASE eritromicina etilsuccinato KETEK AP ZMAX Quinolonas AVELOX INY B/D BESIVANCE CILOXAN UNGÜENTO CIPRO I.V., EN D5W B/D CIPRODEX ciprofloxacina B/D clorhidrato de ciprofloxacina LEVAQUIN INY B/D levofloxacina en d5w B/D levofloxacina oftálmica, solución, solución oral, en tabletas Página 6 de 5

14 levofloxacina, inyectable B/D MOXEZA NOROXIN ofloxacina, solución, en tabletas VIGAMOX ZYMAXID Sulfonamidas sulfacetamida sódica sulfacetamida sódica sulfametoxazol/trimetoprima ds sulfametoxazol/trimetoprima, en suspensión, en tabletas sulfametoxazol/trimetoprima, inyectable B/D Tetraciclinas clorhidrato de demeclociclina doxiciclina hiclato de doxiciclina, en cápsulas, en tabletas, tbec hiclato de doxiciclina, inyectable B/D doxiciclina monohidrato clorhidrato de minociclina clorhidrato de minociclina er ORACEA SOLODYN TB4 05 MG, 5 MG, 55 MG, 65 MG Y 80 MG clorhidrato de tetraciclina VIBRAMYCIN, EN SUSPENSIÓN, JARABE Anticonvulsivos Anticonvulsivos, otros KEPPRA SOLUCIÓN ORAL KEPPRA INY B/D levetiracetam er levetiracetam, solución oral, en tabletas levetiracetam, inyectable B/D SULFATO DE MAGNESIO EN D5W B/D fenobarbital AP POTIGA Agentes modificadores de canales de calcio CELONTIN etosuccimida LYRICA zonisamida Agentes aumentadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA) clonazepam AP clonazepam odt AP clorazepato dipotásico AP diazepam AP divalproex sódico divalproex sódico dr divalproex sódico er gabapentina GABITRIL HORIZANT LC (30 EA por 30 días) AP Página 7 de 5

15 ONFI AP primidona SABRIL STAVZOR valproato sódico B/D ácido valproico Agentes reductores de glutamato felbamato LAMICTAL ODT PAQUETE DE INICIO PARA LAMICTAL/SIN INGESTA DE CARBAMAZEPINA PAQUETE DE INICIO PARA LAMICTAL/CON INGESTA DE CARBAMAZEPINA/SIN INGESTA DE VALPROATO PAQUETE DE INICIO DE LAMICTAL/CON INGESTA DE VALPROATO LAMICTAL XR lamotrigina topiramato Agentes de canales de sodio BANZEL carbamazepina carbamazepina er CARBATROL DILANTIN INFATABS DILANTIN 30MG, EN CÁPSULAS epitol fosfenitoína sódica oxcarbazepina PEGANONE fenotoína fenitoína sódica fenitoína sódica, liberación prolongada TEGRETOL-XR TRILEPTAL, SUSP VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, EN TABLETAS VIMPAT INY B/D Agentes antidemencia Agentes antidemencia, otros mesilatos ergoloides Inhibidores de colinesterasa ARICEPT 3 MG, EN TABLETAS Clorhidrato de donepezilo en tabletas clorhidrato de donepezilo tbdp LC (90 EA por 90 días) EXELON PT4, SOLUCIÓN hidrobromuro de galantamina tartrato de rivastigmina Antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) NAMENDA NAMENDA PAQUETE DE VALORACIÓN Antidepresivos Antidepresivos, otros APLENZIN Página 8 de 5

16 budeprion sr budeprion xl clorhidrato de bupropion clorhidrato de bupropion sr clorhidrato de maprotilina mirtazapina mirtazapina odt clorhidrato de nefazodona OLEPTRO clorhidrato de trazodona Inhibidores de monoamina oxidasa EMSAM LC (30 EA por 30 días) AP MARPLAN sulfato de fenelcina clorhidrato de selegilina sulfato de tranilcipromina ZELAPAR Inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina hidrobromuro de citalopram, solución hidrobromuro de citalopram 40 mg, en tabletas LC (30 EA por 30 días) hidrobromuro de citalopram 0 m y 0 mg, en tabletas LC (45 EA por 30 días) CYMBALTA LC (60 EA por 30 días) escitalopram oxalato, solución LC (600 ML por 30 días) escitalopram oxalato 0 mg y 5 mg, en tabletas LC (30 EA por 30 días) escitalopram oxalato 0 mg, en tabletas LC (45 EA por 30 días) fluoxetina dr LC (4 EA por 8 días) clorhidrato de fluoxetina, solución clorhidrato de fluoxetina, en cápsulas LC (60 EA por 30 días) clorhidrato de fluoxetina 0 mg, en tabletas LC (0 EA por 30 días) clorhidrato de fluoxetina 0 mg, en tabletas LC (60 EA por 30 días) maleato de fluvoxamina 5 mg y 50 mg, en tabletas LC (60 EA por 30 días) maleato de fluvoxamina 00 mg, en tabletas LC (90 EA por 30 días) LUVOX CR LC (60 EA por 30 días) TE clorhidrato de paroxetina er tb4.5 mg LC (30 EA por 30 días) clorhidrato de paroxetina er tb4 5 mg y 37.5 mg LC (60 EA por 30 días) clorhidrato de paroxetina 0 mg y 40 mg, en tabletas LC (30 EA por 30 días) clorhidrato de paroxetina 0 mg, en tabletas LC (45 EA por 30 días) clorhidrato de paroxetina 30 mg, en tabletas LC (60 EA por 30 días) PAXIL, SUSP LC (900 ML por 30 días) PEXEVA PRISTIQ LC (30 EA por 30 días) clorhidrato de sertralina, concentrado LC (300 ML por 30 días) clorhidrato de sertralina 5 mg y 50 mg, en tabletas LC (45 EA por 30 días) clorhidrato de sertralina 00 mg, en tabletas LC (60 EA por 30 días) clorhidrato de venlafaxina LC (90 EA por 30 días) clorhidrato de venlafaxina er cp mg y 75 mg LC (30 EA por 30 días) clorhidrato de venlafaxina er cp4 50 mg LC (60 EA por 30 días) CLORHIDRATO DE VENLAFAXINA ER TB4 5 MG LC (30 EA por 30 días) clorhidrato de venlafaxina er tb mg y 75 mg LC (30 EA por 30 días) clorhidrato de venlafaxina er tb4 50 mg LC (60 EA por 30 días) Página 9 de 5

17 VIIBRYD TE Tricíclicos clorhidrato de amitriptilina AP amoxapina clordiazepoxida/amitriptilina AP clorhidrato de clomipramina AP clorhidrato de desipramina clorhidrato de doxepina AP clorhidrato de imipramina AP pamoato de imipramina AP clorhidrato de nortriptilina perfenacina/amitriptilina AP clorhidrato de protriptilina maleato de trimipramina AP Antieméticos Antieméticos, otros clorhidrato de meclizina phenadoz AP clorhidrato de prometacina AP promethegan AP TIGAN INY AP clorhidrato de tribetobenzamida AP Adjuvantes para terapia emetogénica ALOXI ANZEMET INY ANZEMET TABLETAS LC (5 EA por 30 días) B/D CESAMET LC (60 EA por 30 días) AP dronabinol LC (60 EA por 30 días) AP EMEND 40MG, EN CÁPSULAS LC ( EA por 30 días) B/D EMEND 5MG, EN CÁPSULAS LC ( EA por 30 días) B/D EMEND 0, EN CÁPSULAS LC (6 EA por 30 días) B/D EMEND 80MG, EN CÁPSULAS LC (8 EA por 30 días) B/D clorhidrato de granisetrón, en tabletas LC (30 EA por 30 días) B/D clorhidrato de granisetrón, inyectable LC (60 ML por 30 días) B/D clorhidrato de ondansetrón, inyectable, solución oral LC (450 ML por 30 días) B/D clorhidrato de ondansetrón 4 mg, en tabletas LC ( EA por 30 días) B/D clorhidrato de ondansetrón 4 mg y 8mg, en tabletas LC (45 EA por 30 días) B/D ondansetrón odt LC (45 EA por 30 días) B/D SANCUSO LC (4 EA por 30 días) ZOFRAN ODT LC (45 EA por 30 días) B/D ZOFRAN, EN TABLETAS LC (45 EA por 30 días) B/D ZOFRAN, SOLUCIÓN LC (450 ML por 30 días) B/D ZUPLENZ Antimicóticos Antimicóticos amfotericina b LC (45 EA por 30 días) B/D ciclopirox ciclopirox, laca de uñas ciclopirox olamina clotrimazol/dipropionato de betametasona Página 0 de 5

18 clotrimazol en crema, solución nitrato de econazol ERAXIS B/D ERTACZO fluconazol fluconazol en dextrosa B/D flucitosina GRIS-PEG griseofulvina micronizada itraconazola ketoconazol NAFTIN NATACYN NOXAFIL nyamyc nistatina/triamcinolona nistatina, en crema, ungüento, en polvo, en tabletas nystop pedi-dri SPORANOX, SOLUCIÓN clorhidrato de terbinafina VFEND IV B/D VFEND, SUSP voriconazol Agentes antigota Agentes antigota allopurinol COLCRYS probenecid probenecid/colchicine ULORIC Agentes antimigrañas Antagonistas del receptor de la serotonina (5-HT) b/d FROVA LC ( EA por 30 días) MAXALT LC ( EA por 30 días) MAXALT-MLT LC ( EA por 30 días) RELPAX Antimicobacterianos Antimicobacterianos, otros DAPSONE LC (6 EA por 30 días) Antineoplásicos Agentes alquilantes ALKERAN B/D BICNU B/D BUSULFEX B/D CEENU ciclofosfamida, inyectable ciclofosfamida, en tabletas B/D dacarbazina B/D IFEX B/D Página de 5

19 ifosfamida B/D LEUKERAN clorhidrato de melfalán B/D MUSTARGEN B/D MYLERAN AP TEMODAR AP tiotepa B/D ZANOSAR B/D Antiestrógenos/Modificadores EMCYT FARESTON citrato de tamoxifeno Antimetabolitos cladribina B/D CLOLAR B/D citarabina B/D citarabina acuosa B/D fluorouracilo B/D FOLOTYN clorhidrato de gemcitabina B/D GEMZAR B/D hidroxiurea mercaptopurina NIPENT B/D pentostatina B/D TABLOID Antineoplásicos, otros ABRAXANE B/D adriamicina B/D ALIMTA B/D amifostina B/D ARRANON B/D sulfato de bleomicina B/D carplatina B/D cisplatina B/D COSMEGEN B/D DACOGEN B/D clorhidrato de daunorubicina B/D DAUNOXOME B/D dexrazoxane B/D DOCETAXEL 80 MG/8 ML, INYECTABLE B/D docetaxel 80mg/4ml, inyectable B/D DOXIL B/D clorhidrato de doxorubicina B/D ELLENCE B/D ELOXATIN B/D ELSPAR B/D clorhidrato de epirubicina B/D ETHYOL B/D FOSFANATO DE FLUDARABINA INY 50 MG/ ML Página de 5

20 fosfanato de fludarabina 50 mg, inyectable B/D clorhidrato de idarubicina B/D irinotecan B/D ISTODAX B/D leucovorina cálcica, inyectable LEUCOVORINA CÁLCICA 0MG Y 5MG, EN TABLETAS leucovorina cálcica 5 mg y 5 mg, en tabletas mesna B/D MESNEX, EN TABLETAS mitomicina B/D clorhidrato de mitoxantrona mg/ml, inyectable AP clorhidrato de mitoxantrona mg/ml, inyectable AP clorhidrato de mitoxantrona mg/ml, inyectable AP clorhidrato de mitoxantrona mg/ml, inyectable B/D ONTAK B/D oxaliplatino B/D paclitaxel B/D TRISENOX B/D VELCADE B/D sulfato de vinblastina B/D vincasar pfs B/D sulfato de vincristina B/D tartrato de vinorelbina B/D ZINECARD B/D Inhibidores de aromatasa, de tercera generación anastrozol exemestano letrozol Inhibidores de enzimas ETOPOPHOS B/D etopósido B/D HYCAMTIN B/D toposar B/D clorhidrato de topotecán B/D Inhibidores para objetivos moleculares IRESSA Anticuerpos monoclonales ARZERRA B/D AVASTIN B/D CAMPATH B/D ERBITUX B/D HERCEPTIN B/D RITUXAN B/D Retinoides PANRETIN TARGRETIN AP tetrinoína Antiparasitarios Antiprotozoarios ALINIA Página 3 de 5

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