CV /2016-ES. Sistema GORE. para la cirugía endoscócopia percutánea de hernias discales bajo anestesia local

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1 CV /2016-ES Sistema GORE para la cirugía endoscócopia percutánea de hernias discales bajo anestesia local

2 Sistema GORE para la cirugía endoscópica percutánea de hernias discales bajo anestesia local a. Discectomía selectiva b. Instilación perirradicular de esteroides c. Descompresión del conducto lateral y central d. Tratamiento del dolor lumbar secundario por degeneración facetaria El dolor de la región lumbar y las extremidades inferiores constituye una afección muy común. Alrededor del 10% de los pacientes de ciatalgia tienen ser intervenidos quirúrgicamente debido a un dolor persistente y agudo que no remite al cabo de un tiempo. Hoy en día, el desarrollo de la tomografía por resonancia magnética se ha convertido en la técnica de referencia y permite determinar mejor que nunca la etiología de la ciática, ya se deba al desplazamiento del disco intervertebral o a una hernia discal secundaria por rotura del anillo fibroso. Dado que podemos obtener datos exactos de la alteración morfológica discal, nos encontramos en condiciones de tratar específicamente las causas concretas de la ciatalgia. Con este fin, es indispensable llevar a cabo una exploración clínica exhaustiva de la neurofisiología. Una vez examinada la situación a partir del cuadro sintomático, nos centramos en la extirpación mínimamente invasiva del fragmento, siempre que este sea la causa de la ciatalgia. La intervención quirúrgica también puede ser necesaria en caso de inflamación o irritación de la raíz nerviosa como consecuencia de una rotura abierta del anillo fibroso. Dada esta situación, puede aconsejarse una instilación perirradicular de esteroide. En casos de claudicación por estenosis del conducto vertebral lumbar, puede resultar necesario descomprimir el conducto central o lateral, o bien practicar una anulectomía. Con los datos exactos recabados durante la exploración tomográfica por RM, el cirujano accede con precisión a la zona adyacente al fragmento que deba extirparse o a una raíz, antes de proceder a una instilación de esteroide o una descompresión del conducto lateral o central. El principio fundamental de nuestro empeño consiste en acceder al disco intervertebral y crear espacio para la extirpación del fragmento desde dentro hacia fuera. El abordaje descrito es el más seguro en la mayor parte de casos. Este procedimiento es indoloro y no provoca hemorragia, dado que el disco intervertebral no tiene vasos sanguíneos ni nervios. La técnica tiene por objeto acceder a un triángulo seguro, descrito en la bibliografía médica, situado en el agujero intervertebral en posición subfascial; puede efectuarse con anestesia local. Gracias al control con el conversor de imágenes en dos planos, el cirujano se asegura de alcanzar exactamente dicho triángulo. Por regla general, este triángulo presenta alteraciones de la anatomía tridimensional en pacientes con dolor de la región lumbar y de los miembros inferiores. El objetivo de nuestra intervención consiste en restaurar las condiciones anatómicas originales. Cuando hayamos accedido a esta región con el endoscopio, podremos evaluar mejor las alteraciones anatómicas locales y repararlas bajo control endoscópico. Después de examinar la rotura del anillo fibroso, extirpamos el fragmento algogénico y, finalmente, desaparecen los síntomas del paciente. Ventajas: La intervención se lleva a cabo con anestesia local y cirugía mínimamente invasiva, sin pérdida de sangre ni necesidad de transfusión intravenosa: operación ambulatoria, traumatismo mínimo y rápida convalecencia. Satischandra GORE MS FABMISS PUNE, India 2

3 Discectomía transforaminal selectiva mínimamente invasiva: procedimiento El siguiente caso ilustra la técnica de la discectomía transforaminal selectiva mínimamente invasiva en una paciente de 28 años con hernia discal lumbar, que sufre un intenso dolor bilateral. El cuadro sintomático se manifiesta más intensamente en la mitad izquierda. El dolor, persistente desde hace ocho meses, alcanzó valores de 8/10 según la EVA y limita la actividad cotidiana. Los síntomas no pudieron paliarse con un tratamiento conservador adecuado. La exploración tomográfica por RM mostró una hernia central en el disco intervertebral L4/5, así como una rotura dorsal del anillo fibroso en L5/S1. Para el tratamiento se planificó una discectomía selectiva en L4/5. Se administró una inyección de esteroides en L5/S1. En esta tomografía sagital por T M se reconoce una ligera hiperlordosis del disco intervertebral L4/S5, además de una pronunciada inclinación de L5/S1 en sentido craneal. Las marcas de los discos intervertebrales correspondientes se encuentran en un punto. Puede observarse la orientación vertical del disco intervertebral L3/4. Estos datos facilitan la planificación quirúrgica para el acceso al disco intervertebral y al fragmento. La imagen transversal inferior muestra un fragmento grande en el centro del disco intervertebral, con desplazamiento en sentido caudal. Esta localización explica el cuadro sintomático de la paciente. La planificación prevé avanzar por debajo del fragmento hasta alcanzar el disco intervertebral y acceder al espacio que el fragmento ha dejado libre. Si transferimos esta imagen a una radiografía, hemos de situarnos en el centro del disco intervertebral en el plano a.p. y orientarnos ligeramente hacia abajo en la vista lateral. Se estableció una vía de acceso por el costado izquierdo, considerando que los síntomas eran más intensos en este lado. 3

4 La flecha roja señala la posición subfascial, vista desde la izquierda hacia el fragmento. La imagen inferior muestra el set de instrumentos empleado para extirpar el fragmento algogénico de L4/5. El equipo básico requerido para nuestra técnica se compone de sólo siete instrumentos: además del endoscopio, la cámara y la fuente de luz, una aguja de punción, un alambre guía, una vaina de dilatación, una vaina quirúrgica, un trépano, unas pinzas de agarre y un martillo. 4

5 La paciente colocada en posición de decúbito prono, con la cabeza en el lado izquierdo de la imagen. El arco en C se centra exactamente sobre la zona que se va a intervenir. El plano antero-posterior se ve cuando los dos pedículos a la altura de L4/5 se encuentran a la misma distancia de la línea media de la apófisis espinosa. Entonces se protegen bien todas las zonas anatómicas potencialmente sujetas a presión, utilizando superficies blandas. La paciente permanece despierta y lúcida durante toda la intervención. Con un marcador metálico se determina la línea media debajo del arco en C y se marca la piel con un rotulador resistente al agua. La marca de la línea media es indispensable para asegurar una buena orientación. La paciente descansa sobre dos almohadillas u otras superficies acol cha das. La duración de la intervención es de 30 minutos aprox. Nos colocamos en el lado izquierdo de la paciente, puesto que los síntomas son aquí más intensos. La torre de vídeo queda a la izquierda, el monitor del arco en C a la derecha y el arco en C en el centro. El espacio intervertebral se marca como se visualiza en el plano a.p. Ya se ha observado que los discos lumbares presentan una inclinación en sentido craneal por efecto de la hiperlordosis. No obstante, marcamos el espacio intervertebral en dicho punto como muestra la ilustración. 5

6 La imagen muestra la marca a la altura del disco intervertebral. Dado que la vía de acceso se ha planificado en el costado izquierdo, es preferible visualizar la marca en ese lado de la imagen, para evitar posibles confusiones en el procedimiento y el acceso quirúrgico. El arco en C gira a una posición lateral. El primer paso consiste en una disposición rigurosamente lateral, suprimiendo todo eje para lelo entre el arco en C y las apófisis anulares. Asegúrese de que las dos apófisis anulares queden paralelas. Ahora se traza la marca si guiendo la inclinación del disco intervertebral, que en este caso transcurre vertical. No obstante, el fragmento se ha desplazado hacia abajo, de modo que posicionaremos la marca algo más arriba. La punta de la marca está en el borde anterior del disco intervertebral. Nuestro objetivo es alcanzar la parte posterior del anillo fibroso, no el centro del disco intervertebral. Por regla general, el centro del disco intervertebral se encuentra a 75 mm de la espalda. Ya que hay que acceder al disco intervertebral dorsal, seguimos un poco más en sentido lateral y, por tanto, marcamos el borde anterior del disco intervertebral. Como se aprecia, el disco intervertebral se marca trazando una raya alineada con el disco intervertebral representado en la imagen del conversor de imágenes. 6

7 La marca se traza por encima del disco intervertebral, posicionando la punta en el borde anterior de éste. Recuérdese que hemos de acceder hacia un fragmento desplazado hacia abajo, por lo que comenzamos ligeramente por encima del disco intervertebral. La imagen muestra cómo trazamos la longitud de la marca desde la espalda hasta la punta, ligeramente inclinada en sentido craneal, de modo que el punto de acceso quede encima de la raya del disco intervertebral. Esto permite orientar el acceso al fragmento desplazado hacia abajo. Antes de continuar, medimos la longitud de la marca. En pacientes de hiperlordosis, la inclinación del disco puede ser más pronunciada. Acto seguido, trazamos una raya de la misma longitud que la marca sobre una línea situada un poco por encima de la primera marca del disco intervertebral, como ilustra la imagen. El extremo de la raya señala nuestro punto de acceso percutáneo. Se prosigue marcando con una cruz el punto de acceso, el cual dista generalmente entre 9 y 10 cm de la línea media y se encuentra por encima de la línea de L4/5 y L5/S1 y sobre la línea de L3/4, debido a la orienta ción vertical, y por debajo de la línea de L1/2 y L2/3. El punto de acceso de L4/5 y el de L5/S1 suele ser el mismo. Asimismo, podemos proseguir hacia TH12/ L1, cuyo punto de acceso generalmente es el mismo que el de L1/2. Dicho punto suele encontrarse a una distancia de 6 dedos respecto de la línea media. 7

8 La vista lateral muestra la cruz (nuestro punto de acceso) trazada ligeramente por encima de la línea que marca el espacio intervertebral L4/5. Obsérvese la regla de oro que prescribe la conveniencia de permanecer en la espalda del paciente, sin alcanzar el costado. Esta imagen muestra la marca trazada en la piel a lo largo del acceso planificado, representado en la imagen derecha del convertidor de imágenes. Según se observa, nos encontramos un poco por encima del espacio intervertebral, de modo que podemos avanzar hasta el fragmento desplazado hacia abajo en el centro del disco intervertebral. Concluido este paso, se desinfecta la piel y se coloca la cubierta estéril. Visualizaremos una estructura anatómica después de que hayamos alcanzado el anillo fibroso y hayamos introducido un endoscopio en la cánula. Hasta entonces, todo el pro cedimiento quirúrgico es controlado con el arco en C, lo cual permite obtener una orientación tridimensional. El lado izquierdo de la imagen corresponde a la cabeza de la paciente. 8

9 Como anestésico local, se inyecta lidocaína pura al 2 por ciento sin adrenalina por vía cutánea y subcutánea. La inyección produce una protrusión. Con el arco en C se verifica ahora el reco rrido del acceso planificado, que corres ponde al recorrido de la aguja y del instrumental completo. Por esta razón, es importante marcar y visualizar el recorrido planificado. 9

10 La aguja se inserta con un ángulo de 25 respecto del plano horizontal, se avanza hasta introducir la punta de la aguja en el agujero intervertebral y, antes de proseguir, se representa toda la longitud de la misma. Si el ángulo es demasiado cerrado, la punta aparecerá sobre la parte ósea posterior; si es demasiado abierto, puede penetrar en la cavidad peritoneal. En la imagen a. p. del arco en C se aprecia la punta en la línea pedicular medial, la cual no debe formar una cruz con aquélla. La línea pedicular medial coincide con el borde lateral de la duramadre. En pacientes con radiculitis química o con rotura del anillo fibroso, o bien cuando haya que practicar una discografía, procedemos según los pasos descritos para acceder al disco intervertebral. A continuación, se marca el centro del disco intervertebral en las imágenes proporcionadas por el conversor de imágenes. La geometría de dicho acceso es la siguiente: el centro del disco intervertebral se encuentra a 75 mm de la espalda; después de avanzar 75 mm en un ángulo de 45 grados desde la línea media, alcanzamos el centro del disco intervertebral. Aplicando el teorema de Pitágoras, la longitud de nuestra hipotenusa es igual a la suma de los cuadrados de 75 y 75 y de su raíz cuadrada. Para las aplicaciones habituales de esta técnica de aguja, es suficiente una aguja espinal con una longitud máxima de 89 mm. La punta de la aguja espinal está en posición lateral respecto de la línea pedicular medial. En la imagen inferior, correspondiente a la imagen lateral del conversor de imágenes, la punta aparece en la parte posterior del anillo. Es ésta la posición óptima. 10

11 Después de asegurarnos de haber alcan zado el anillo fibroso con la punta de la aguja, introducimos la aguja hasta el centro. Describiendo un ángulo aproximado de 25 grados, nos aseguramos de que la punta de la aguja en la vista lateral se encuentra en el cuadrante posterior del disco intervertebral. Considérese que no nos encontramos en el centro del disco intervertebral ni vamos a efectuar un curetaje central: nuestro objetivo se centra en la extracción del fragmento, que está adherido al disco intervertebral. Accedemos al espacio por debajo de la protrusión, que ha quedado libre por el fragmento. Tan pronto como lleguemos a la zona adyacente a la base del fragmento, intentamos atraparla y extirparla. Una vez comprobada la correcta posición de la aguja, sustituimos el mandril de la aguja por un alambre guía. Para mayor seguridad, es necesario medir el alambre guía con ayuda del mandril, a fin de verificar que la profundidad de inserción sea correcta. Después de colocarse correctamente el alambre guía, se extrae la aguja presionando el alambre guía con un dedo. A tal efecto, hay que tirar de la aguja aplicando movimientos giratorios. 11

12 Se aprecia el alambre guía en el disco intervertebral. La posición del alambre guía ha de corregirse, ya que ha retrocedido ligeramente. Ahora, todas las operaciones en el disco intervertebral se efectúan a través del alambre guía. Se practica la incisión cutánea utilizando un escalpelo del 11, y se inserta un dilatador a través del alambre guía para inducir dilatación muscular. El dilatador tiene una punta roma, permitiendo así un procedimiento atraumático. El dilatador se inserta ahora hasta alcanzar el anillo fibroso. Al alcanzarse el anillo, la paciente acusa un dolor adicional. Hay que tener cuidado de no doblar el alambre al insertar el dilatador a través del mismo. Si se inserta formando una recta con el alambre, se facilita el acceso hasta el anillo fibroso. La imagen inferior mues tra el dilatador correctamente alineado con el alambre guía. Aquí parece llegar hasta el espacio intertransverso. 12

13 Acto seguido, el anillo fibroso se insensibiliza administrando lidocaína con una aguja larga a través del segundo orificio del dilatador, el cual permite orientarnos en la zona de la raíz nerviosa y otras estructuras anatómicas. De acuerdo con la zona de intervención prevista, ya puede avanzarse con el dilatador largo hasta el fondo o hasta el techo, hasta que la punta alcance la zona adyacente al fragmento. Nuestro objetivo es llegar tan cerca del fragmento como sea posible y por debajo del mismo. La punta ha alcanzado la parte posterior del anillo fibroso quedando alineada con el espacio intervertebral. Utilizando un martillo, damos unos golpes con el dilatador romo contra el disco intervertebral; en consecuencia, el dilatador dilata el anillo fibroso y penetra con la punta roma en el disco intervertebral. Se prosigue introduciendo el dilatador hasta acceder a estar debajo del fragmento. La imagen inferior muestra el dilatador en el cuadrante posterior del disco. Nos detenemos antes de llegar al centro del disco intervertebral para evitar desestabilizarlo. 13

14 Según se comprueba en el plano a.p., la punta se encuentra exactamente debajo de la protrusión (según la tomografía por RM). El siguiente paso consiste en insertar la vaina quirúrgica a través del dilatador. IMPORTANTE: Es necesario que la vaina quirúrgica se introduzca o se deslice siem pre a través del dilatador. En ningún caso debe utilizarse sola. Aquí se aprecia claramente el extremo biselado de la vaina quirúrgica. La abertura del extremo de la vaina facilita la visualización de las estructuras discales dorsales, dado que el ángulo endoscópico es también de 25 grados. Miramos siempre hacia arriba en dirección a la parte posterior del anillo fibroso, la fisura y el fragmento. Se determina el punto medio dorsal en la posición de 12 horas. La vaina quirúrgica se introduce con la mano a través del dilatador hasta el anillo, aplicando ligeros movimientos giratorios. A continuación, se acopla el casquillo de impacto girándolo en el dilatador y, mediante este dilatador, se dan unos golpes con la vaina quirúrgica contra el disco intervertebral, hasta que la vaina llegue al centro en la zona inmediatamente inferior a la parte posterior del anillo. Los golpes con el dilatador y la vaina quirúrgica son dolorosos para el paciente; por ello, pedimos al anestesista administrar un sedante adicional junto al anestésico local. 14

15 En esta imagen se reconoce el extremo abierto de la vaina quirúrgica inmediatamente por debajo del fragmento, tal como ha de colocarse en este caso. En la imagen lateral del conversor de imágenes puede apreciarse la punta de la vaina quirúrgica en el cuadrante posterior del disco intervertebral. Estando seguros del correcto posicionamiento de la vaina quirúrgica, podemos también estar seguros de que la orientación es adecuada. Hasta este momento, toda la intervención se ha controlado únicamente mediante el conversor de imágenes. La imagen inferior ilustra la vaina quirúrgica preparada para alojar el endoscopio. 15

16 La imagen izquierda ilustra la aplicación óptima de nuestro juego instrumental: el endoscopio está insertado en la vaina quirúrgica, y las pinzas de agarre para extirpar el fragmento aparecen alojadas en el canal de trabajo. La imagen inferior muestra la vista inicial sobre la base del fragmento. La posición de las 12 horas corresponde al sentido dorsal, la de las 3 horas al caudal, la de las 6 horas al ventral y la de las 9 horas al craneal. La curvatura de la raíz nerviosa manifiesta la posición de 9 horas. El fragmento se sujeta bien antes de extirparlo con las piezas de agarre. Aquí puede reconocerse el fragmento. Al efectuar esta operación se comprueba si se ha extirpado una cantidad suficiente. Las tres pruebas siguientes son pertinentes al respecto: comprobar que el fragmento presente una punta de color rojo debido a la reacción vascular epidural; verificar la infiltración desde venas epidurales en el disco intervertebral, que en consecuencia adquiere color rojo; pedir a la paciente despierta que estire el raquis. En este punto, por regla general, ya no siente el dolor que acusaba anteriormente. 16

17 La imagen a. p. permite apreciar claramente las pinzas de agarre en el disco intervertebral, inmediatamente por debajo de la base del fragmento. En la imagen inferior se visualiza la longitud de la incisión. Las marcas del instrumento presentan intervalos de 10 mm. La incisión tiene una longitud de 8 mm. Se practica una fragmentectomía transforaminal selectiva mínimamente invasiva. Una vez suturada la piel, la intervención ya ha finalizado. 17

18 Cirugía endoscópica percutánea de hernias discales bajo anestesia local Combinación recomendada de GORE o q w e r t z u i 18

19 Cirugía endoscópica percutánea de hernias discales bajo anestesia local Combinación recomendada de GORE PLT Aguja de punción, con estilete, 1,2 mm Ø, longitud útil 25 cm, con abertura de 0,8 mm para alambre guía GWT Alambre guía, ambos lados romos, 0,7 mm Ø, longitud útil 41 cm, env. 5 unidades FRL Regla para rayos X, con graduación del espacio central y ranuras a intervalos de 2 mm y un cm, para medir distancias en radiología, longitud total 30 cm FHI Cánula de dilatación, con dos canales, 6,5 mm Ø exterior, 1,4 mm Ø interior, longitud 22 cm, color distintivo: rojo FTM Trépano, 1,6 mm Ø interior, 2,7 mm Ø exterior, longitud útil 30 cm FTK Trépano, con mango cilíndrico, 3,2 mm Ø interior, 4,2 mm Ø exterior, longitud útil 22 cm (sin ilustración) CM Martillo de metal de COTTLE, con superficies de impacto de plástico recambiables, longitud 22,5 cm FEH Vaina de tope, para utilizar con vainas quirúrgicas FKD Mango de apriete, para el ajuste a vainas de dilatación, Ø exterior de 2,5 6,5 mm FWO Vaina quirúrgica, extremo distal biselado 45, con conexión de irrigación integrada, 6,8 mm Ø interior, 7,5 mm Ø exterior, longitud 17 cm, para utilizar con óptica HOPKINS BFA, color distintivo: rojo FSG Vaina quirúrgica, graduada, extremo distal recto, con mecanismo de cierre para fijación, conexión de irrigación integrada, 7,2 mm Ø interior, 7,9 mm Ø exterior, longitud 17 cm, para utilizar con óptica HOPKINS BFA, color distintivo: rojo (sin ilustración) BFA Óptica gran angular HOPKINS 25, ocular oblicuo, 6,6 mm Ø exterior, canal de trabajo 3,6 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo 533 TVA Adaptador, esterilizable en autoclave, permite el cambio de las ópticas en condiciones estériles (sin ilustración) q FBH Gancho palpador CLICKLINE, giratorio, desmontable, no aislado, sin conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, con esfera distal, acodable 90, tamaño 3,5 mm, longitud 36 cm w FBG Gancho palpador CLICKLINE, giratorio, desmontable, no aislado, sin conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, con esfera distal, acodable 90, tamaño 2,7 mm, longitud 36 cm e FZI Pinzas pico de cuervo CLICKLINE, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, tamaño 3,5 mm, longitud 36 cm r FSI Pinzas de agarre CLICKLINE de BLAKESLEY, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, fenestradas, tamaño 3 mm, longitud 36 cm t FZ Pinzas de agarre, abertura unilateral, con ángulo de abertura de 90, 3,5 mm Ø, longitud útil 36 cm SE Pinzas de agarre TAKE-APART de BLAKESLEY, 2,3 mm Ø, longitud 30 cm (sin ilustración) z FAP Pinzas sacabocados, acodables, abertura unilateral, 3,5 mm Ø, longitud útil 36 cm FAS Pinzas de agarre, acodables, abertura unilateral, 3,5 mm Ø, longitud útil 36 cm (sin ilustración) u FBM Pinzas de agarre, abertura bilateral, 2,7 mm Ø, longitud útil 36 cm i Pieza de mano DRILLCUT-X II Spine, para utilizar con UNIDRIVE S III NEURO FD Broca de aspiración, con irrigación integrada, recta, esterilizable, broca cilíndrica con protección lateral y distal, vaina 3,5 mm Ø, longitud 30 cm (sin ilustración) D Broca de aspiración, con irrigación integrada, recta, esterilizable, cabeza diamantada, vaina 3,5 mm Ø, longitud 30 cm (sin ilustración) o FBC Electrodo bipolar, acodado, 2,5 mm Ø, longitud útil 36 cm KB Electrodo de coagulación bipolar, 1,7 mm Ø, longitud útil 30 cm (sin ilustración) Recipientes para esterilización recomendados: Ópticas: G Instrumentos: BK 19

20 Sistema de acceso La nueva cánula de dilatación FHI hace superflua una dilatación secuencial. La cánula de dilatación se introduce directamente después de haber introducido tanto la aguja de punción como el alambre guía. La cánula de dilatación (Ø exterior 6,5 mm) tiene 2 canales (Ø interior 1,4 mm). Ello permite la inyección de anestesia local o bien de medios de contraste manteniendo el acceso a través del alambre guía y la cánula de dilatación. Por otro lado, el segundo canal puede ser utilizado para cambiar la dirección de la cánula de dilatación sin tener que introducir de nuevo el alambre guía PLT Aguja de punción, con estilete, 1,2 mm Ø, longitud útil 25 cm, con orificio de 0,8 mm para alambre guía GWT Alambre guía, ambos lados romos, 0,7 mm Ø, longitud útil 41 cm, envase de 5 unidades FHI Cánula de dilatación, con dos canales, 6,5 mm Ø exterior, 1,4 mm Ø interior, longitud 22 cm, color distintivo: rojo FRL Regla para rayos X, con graduación del espacio central y ranuras con intervalos de 2 mm y un cm, para medir distancias en radiología, longitud total 30 cm CM Martillo de metal de COTTLE, con superficies de impacto de plástico recambiables, longitud 22,5 cm FEH Vaina de tope, para utilizar con vainas quirúrgicas FKD Mango de apriete, para el ajuste a vainas de dilatación con un diámetro exterior de 2,5 6,5 mm 20

21 Vaina quirúrgica La vaina quirúrgica se introduce por encima de la vaina de dilatación FWO Vaina quirúrgica, extremo distal biselado 45, con conexión de irrigación integrada, 7,5 mm Ø exterior, 6,8 mm Ø interior, longitud 17 cm, para utilizar con óptica HOPKINS BFA, color distintivo: rojo FSG Vaina quirúrgica, graduada, extremo distal recto, con mecanismo de cierre para fijación, conexión de irrigación integrada, 7,2 mm Ø interior, 7,9 mm Ø exterior, longitud 17 cm, para utilizar con óptica HOPKINS BFA, color distintivo: rojo Óptica BFA BFA Óptica gran angular HOPKINS 25, ocular oblicuo, longitud 18 cm, 6,6 mm Ø exterior, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado y canal de trabajo de 3,5 mm, color distintivo: rojo El artículo BFA incluye el adaptador para el canal de trabajo AA y el adaptador de irrigación FIA. El adaptador de irrigación es necesario para la conexión LUER de la máquina de limpieza. 533 TVA Adaptador, esterilizable en autoclave, permite el cambio de las ópticas en condiciones estériles 21

22 Electrodos bipolares acodados Estos electrodos reutilizables de AF con acodamiento distal se introducen a través del canal de trabajo y están dotados de un mango flexible. El electrodo bipolar permite la coagulación puntual de pequeñas hemorragias bajo control endoscópico y, gracias al acodamiento distal, se pueden palpar y examinar los tejidos FBC Electrodo bipolar, acodado, 2,5 mm Ø, longitud útil 36 cm incluye: Inserto de electrodo bipolar FBE Vaina para electrodo Mango flexible bipolar KB Electrodo de coagulación bipolar, 1,7 mm Ø, longitud útil 30 cm El cable bipolar correspondiente depende del generador electroquirúrgico AF utilizado. Instrumentos de palpación Los palpadores acodables 90 se han concebido para palpar y diseccionar los tejidos de los discos intervertebrales FBH Gancho palpador CLICKLINE, giratorio, desmontable, no aislado, sin conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, con esfera distal, acodable 90, tamaño 3,5 mm, longitud 36 cm incluye: Mango metálico, sin bloqueo, con anillas de plástico con mayor superficie de apoyo Vaina exterior, con inserto de trabajo FBG Ídem, tamaño 2,7 mm, longitud 36 cm 22

23 Pinzas de agarre Las pinzas pico de curvo se emplean en las vías de acceso interlaminar para abrir el ligamento flavio FZI Pinzas pico de cuervo CLICKLINE, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, tamaño 3,5 mm, longitud 36 cm incluyen: Mango de plástico, sin bloqueo Inserto de pinzas, con pico de cuervo FSI Pinzas de agarre CLICKLINE de BLAKESLEY, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, fenestradas, tamaño 3 mm, longitud 36 cm incluyen: Mango de plástico, sin bloqueo Vaina exterior, con inserto de pinzas 23

24 Las siguientes pinzas se emplean para asir fragmentos de tejido FZ Pinzas de agarre, abertura unilateral, con ángulo de abertura de 90, 3,5 mm Ø, longitud útil 36 cm FBM Pinzas de agarre, abertura bilateral, 2,7 mm Ø, longitud útil 36 cm SE Pinzas de agarre TAKE-APART de BLAKESLEY, 2,3 mm Ø, longitud 30 cm incluyen: Mango Accesorio de trabajo 24

25 28163 FAP Pinzas sacabocados, acodables, abertura unilateral, 3,5 mm Ø, longitud útil 36 cm FAS Pinzas de agarre, acodables, abertura unilateral, 3,5 mm Ø, longitud útil 36 cm Para acodar el extremo distal hay que girar la ruedecilla proximal. Las mandíbulas se cierran apretando con fuerza el mango de las pinzas y vuelven a la posición horizontal para extraer las pinzas del canal de trabajo. NUEVO Legras FKA Legra CLICKLINE, acodable 90, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, tamaño 3,5 mm, longitud 36 cm incluye: Mango metálico, sin dispositivo de bloqueo, con mayor superficie de apoyo para los dedos Vaina exterior con inserto de trabajo Trépanos FKB Legra CLICKLINE, acodable 90, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, tamaño 3,5 mm, longitud 36 cm incluye: Mango metálico, sin dispositivo de bloqueo, con 4 posiciones de retención Vaina exterior con inserto de trabajo El nuevo trépano FTM (2,7 mm Ø) se introduce a través del canal de trabajo BFA; mientras que el trépano FTK (4,2 mm Ø exterior) se introduce a través de la vaina quirúrgica de la óptica FTM Trépano, con mango de tres caras, 1,6 mm Ø interior, 2,7 mm Ø exterior, longitud útil 30 cm FTK Trépano, con mango cilíndrico, 3,2 mm Ø interior, 4,2 mm Ø exterior, longitud útil 22 cm 25

26 UNIDRIVE S III NEURO SCB UNIDRIVE S III NEURO SCB, sistema de motor con pantalla de color, control por pantalla táctil, dos salidas de motor, bomba de irrigación y módulo SCB integrados, tensión de trabajo VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de red Barra de irrigación Interruptor de doble pedal, dos niveles, con función proporcional Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Tubo de conexión, set*, para un solo uso, estéril, envase de 3 unidades * Datos técnicos: Pantalla táctil 6,4"/300 cd/m 2 Dimensiones (ancho x alto x fondo) 300 x 165 x 265 mm Idiomas Inglés, francés, alemán, Peso 5,2 kg español, italiano, portugués, griego, turco, polaco y ruso Tensión de trabajo VAC, 50/60 Hz Modelo IEC 601-1, CE según MDD 26

27 Brocas de aspiración Las brocas de aspiración siguientes se utilizan para vías de acceso interlaminar con la óptica HOPKINS 25 : FD Broca de aspiración, con irrigación integrada, recta, esterilizable, broca cilíndrica con protección lateral y distal, vaina 3,5 mm Ø, longitud 30 cm, para utilizar con pieza de mano DRILLCUT-X II Spine FD Broca de aspiración, con irrigación integrada, recta, para un solo uso, estéril, envase de 5 unidades, broca cilíndrica con protección lateral y distal, vaina de 3,5 mm Ø, longitud 30 cm, para utilizar con pieza de mano DRILLCUT-X II Spine Pieza de mano DRILLCUT-X II Spine Pieza de mano DRILLCUT-X II Spine, para utilizar con UNIDRIVE S III NEURO 27

28 ARTHROPUMP Power ARTHROPUMP Power, set, columna vertebral tensión de trabajo VAC, 50/60 Hz, incluye: Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Tubo de conexión para irrigación*, set, estéril, para un solo uso, envase de 3 unidades Tubo de conexión para aspiración*, set, estéril, para un solo uso, envase de 3 unidades Datos técnicos (columna vertebral): * Control de la presión mmhg Flujo continuo ml/min Tensión de trabajo Dimensiones ancho x alto x fondot Peso Modelo VAC, 50/60 Hz 447 x 155 x 313 mm 8,8 kg IEC 601-1, CE según MDD 28

29 Notas 29

30 Notas 30

31 Notas Antes de realizar una intervención quirúrgica, se recomienda verificar si ha elegido el producto idóneo. 31

32 KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemania Postbox 230, Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0) Fax: +49 (0) CV /2016/EW-ES