UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ZONA POZA RICA-TUXPAN TESIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PRESENTA

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ZONA POZA RICA-TUXPAN ENFERMEDAD PERIODONTAL EN PACIENTES DIABETICOS DEL CENTRO DE SALUD URBANO COL. UNIDAD Y TRABAJO DE PAPANTLA, VER TESIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PRESENTA ANABEL PÉREZ DEL ANGEL DIRECTORES DE TESIS: DRA. MARILU Y. GALVAN DOMINGUEZ Q.F.B. HERIBERTO DEL ANGEL CALDERON POZA RICA DE HGO., VER. JUNIO 2012

2 ÍNDICE DE CONTENIDO RESUMEN ABSTRACT CAPITULO l INTRODUCCION PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACION OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS HIPOTESIS HIPOTESIS DE TRABAJO HIPOTESIS ALTERNATIVA HIPOTESIS NULA VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLE INDEPENDIENTE INDICADORES UNIDADES DE MEDIDA PALABRAS CLAVE CAPITULO ll MARCO TEORICO ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA DIABETES DEFINICION DE DIABETES MELLITUS CLASIFICACION DE LA DIABETES DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS DEFINICION DE ENFERMEDAD PERIODONTAL ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL FACTORES ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

3 CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL MANIFESTACIONES ORALES DE LA DIABETES MELLITUS (DM2) TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL MEDIDAS DE PREVENCION PARA LA ENFERMEDAD PERIODONTAL CAPITULO lll METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO ANALISIS DEL UNIVERSO ANALISIS DE LA MUESTRA SUJETOS CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION CRITERIOS DE ELIMINACION INFRAESTRUCTURA MATERIAL UTILIZADO RECURSOS HUMANOS RECURSOS FINANCIEROS PROCEDIMIENTO CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CAPITULO lv RESULTADOS DISCUSION CAPITULO V CONCLUSIONES PROPUESTAS DE INVESTIGACION BIBLIOBGRAFIA ANEXOS

4 RESUMEN Se realizo un estudio de tipo observacional, descriptivo, prospectivo y transversal. El objetivo principal fue analizar la prevalencia de la Enfermedad Periodontal en pacientes diabéticos en el Centro de Salud Urbano Col. Unidad y Trabajo de Papantla, Ver., establecer el genero con mayor prevalencia de Enfermedad periodontal. Así como conocer la edad en que se presenta mayor prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos. El presente estudio fue realizado en el Centro de Salud Urbano Col. Unidad y Trabajo de Papantla, Ver., el cual cuenta con 400 pacientes diabéticos. Para llevar a cabo este estudio, se eligió una muestra representativa de 30 pacientes diabéticos (100%) entre las edades de años, de ambos géneros. Encontrando una prevalencia de 25 pacientes afectados (83%) con enfermedad periodontal. De un total de 30 Pacientes diabéticos estudiados, 14 (47%) fueron del genero masculino y 16 (53%) del genero femenino. El genero mas afectado correspondió al genero masculino ya que de 14 (100%) pacientes, 12 (86%) presentaba enfermedad periodontal, casi similar al genero femenino que de un total de 16 (100%), 13 (81%) estaba afectada comprobando también que la edad en la que se ven más afectados los pacientes diabéticos varía en cuanto al género ya que en el género masculino se presenta de los años con el 42% mientras que en el género femenino se presentan de los años con el 46%. La recolección de los datos se realizo en el consultorio de odontología del centro de Salud Urbano col. Unidad y Trabajo de la ciudad de Papantla de Olarte, Ver. donde fue concentrada la población diabética. En primer lugar se realizo una plática sobre Enfermedad Periodontal, seguido de una cedula de recolección de datos y sobretodo la exploración bucal practicada; y finalmente los datos fueron vaciados al programa Microsoft Excel donde fueron analizados y posteriormente se realizaron las tablas y graficas proporcionando la información final sobre la enfermedad periodontal en los pacientes diabéticos respondiendo todas las preguntas de investigación.

5 ABSTRACT I am realised a study of observacional, descriptive, prospective and cross-sectional type. The primary target was to in center analyze the prevalence of the Periodontal Disease in diabetic patients of Urban Health Cabbage Unit and Work of Papantla, To see., to establish I generate with greater prevalence of periodontal Disease. As well as to know the age in which major appears prevalence of periodontal disease in diabetic patients. The present study was realised in center of Urban Health Cabbage Unit and Work of Papantla, To see., which counts on 400 diabetic patients. In order to carry out this study, a representative sample of 30 diabetic patients (100%) between the ages of was chosen years, of both sorts that belong to the Urban Center of Health Cabbage Unit and Work of Papantla, To see. Finding a prevalence of 25 affected patients (83%) of the periodontal disease of where I am observed a significant association between the state of buccal health and the habits of oral hygiene. Of a total of 30 studied diabetic Patients, 14 (47%) were of I generate masculine and 16 (53%) were of I generate feminine. I generate but affected it corresponded to I generate masculine since of 14 (100%) patient ones, 12 (86%) presented/displayed periodontal disease, almost similar to I generate feminine that of a total of 16 (100%), 13 (81%) was affected. It was verified that the age in that they are seen more affected the diabetic patients varies as far as the sort since in the masculine appears of the years with 42% whereas in the femenine years with 46% appear of the The harvesting of the data I am realised in the doctor's office of odontolgy of the Urban center of Health cabbage. Unit and Work of the city of Papantla de Olarte, To see. where the diabetic population was concentrated. In the first place I am realised a talk on Periodontal Disease, followed of a certificate of data collection and coverall the practiced buccal exploration. The data went castings to the Microsoft Excel program where they were analyzed and later the graphic tables were realised and providing the final information on the periodontal disease in the diabetic patients responding all the questions of investigation.

6 CAPITULO l INTRODUCCIÓN La presente investigación trata sobre la prevalencia de enfermedad periodontal en la población de diabéticos del Centro de salud urbano Col. Unidad y Trabajo, con la finalidad de establecer un diagnostico en la población estudiada y conocer que tan afectada se encuentra dicha población, ya que la enfermedad periodontal es considerada uno de los principales problemas de salud pública, por lo que es importante determinar su prevalencia y en base a esta implementar medidas de prevención y control, programas que permitan orientarlos y educarlos para que acudan a una inmediata rehabilitación que resuelva todas estas alteraciones en la población estudiada. La Diabetes es una seria enfermedad para la cual aún no hay cura. Sin embargo, la mayoría de los diabéticos pueden llevar una vida normal controlando la glucosa de su sangre mediante programas que incluyen medicación, dieta y ejercicio. En Odontología, la Diabetes es una enfermedad de suma importancia pues existe un gran número de habitantes que acuden al consultorio dental para recibir atención especializada de las complicaciones más frecuentes que causa esta enfermedad, entre las cuales destacan: pérdidas dentales espontáneas, movilidad dental, gingivitis, xerostomía, halitosis y otras que afectan a un porcentaje relevante de la población mexicana. El cirujano dentista debe poseer la capacidad de atender eficientemente a pacientes en una condición de salud óptima, pero también a aquellos pacientes con problemas de carácter sistémico como la Diabetes Mellitus, catalogada como una enfermedad considerada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) como una entidad de tipo endémica a nivel mundial afectando a gran parte de la población adulta (Diabetes Tipo ll) y una parte de población joven (Diabetes Tipo l) causando daños a nivel del sistema estomatognático, sin que el paciente se llegue a percatar de la existencia de estos. Todos estos trastornos alteran la salud y bienestar del paciente. 1

7 Esta investigación se encuentra dividida en cinco capítulos de los cuales en el apartado número uno se menciona la introducción, el planteamiento del problema así como la justificación del estudio, en el capitulo dos se menciona la clasificación de la diabetes mellitus y la relación que tiene con la enfermedad periodontal, así como clasificaciones de periodontitis, diagnóstico de la enfermedad y su tratamiento. En el capítulo tres se describe todo el procedimiento para llevar a cabo la recolección de datos, y así obtener resultados los cuales se mencionan en el capítulo cuatro, finalizando con el capitulo 5 en donde se mencionan las conclusiones, recomendaciones y discusiones. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Actualmente, nuestra región cuenta con un gran número de personas con Diabetes Mellitus, esto es considerado un problema de salud pública debido a que trae como resultado diversas alteraciones bucales, siendo la Enfermedad Periodontal una de las problemáticas más importantes entre los pacientes que se convierte en uno de los factores principales de la pérdida de órganos dentarios y su consecuente afectación a la oclusión dentaria. El papel del Odontólogo es de gran importancia debido a que la enfermedad periodontal es un signo de aparición de dicha entidad patológica en el organismo, convirtiendo a la Diabetes Mellitus en una enfermedad sistémica de suma importancia para el ambiente odontológico en México, lo que nos obliga a conocer cómo afecta al aparato estomatognático, qué patologías locales desencadena, cómo diagnosticarlas y cómo tratarlas. De lo anterior surgen las siguientes incógnitas: Cuál es la prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos en el Centro de Salud Urbano Col. Unidad y Trabajo de Papantla, Ver.? Cuál es la edad en que se presenta mayor prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos? Cuál es el género en que se presenta mayor prevalencia? 2

8 JUSTIFICACIÓN La finalidad de realizar esta investigación es destacar la importancia sobre la enfermedad periodontal que puede presentar un paciente diabético y saber cómo afecta ésta al aparato estomatognático ya que en la actualidad, la mayoría de las personas no le dan la importancia necesaria al cuidado de la salud bucal. La falta de cultura y de información que la población tiene acerca de prevención y cuidado de la salud del aparato estomatognático es escasa y muchas veces la falta de recursos económicos influye en que los pacientes no acudan al consultorio a realizarse el tratamiento dental indicado, por lo que el profesional de la salud bucal debe de estar preparado para atender a este sector de la población, desarrollando un plan de acción completo para atender las emergencias potenciales que pueden aparecer cuando se padece Diabetes Mellitus. Por ello, considero importante determinar la prevalencia de la Enfermedad Periodontal; describir sus características clínicas, entender cómo manejarlas, de qué manera repercuten en el sistema estomatognático y en el organismo en general, analizar la frecuencia de esta manifestación en los pacientes diabéticos y proporcionar al Odontólogo una herramienta para el diagnóstico en el consultorio dental que permita generar medidas preventivas que impacten positivamente en nuestra población. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la prevalencia de la Enfermedad Periodontal en pacientes diabéticos en el Centro de Salud Urbano Col. Unidad y Trabajo de Papantla, Ver. 3

9 OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar la edad en la cual se presenta mayor prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos. Determinar el género en que se presenta mayor prevalencia de Enfermedad Periodontal del paciente. HIPOTESIS HIPOTESIS DE TRABAJO Los pacientes diabéticos que acuden al Centro de Salud col. Unidad y Trabajo de Papantla, Ver. presentan una alta prevalencia de Enfermedad Periodontal. HIPOTESIS ALTERNATIVA Los pacientes diabéticos que acuden al Centro de Salud Col. Unidad y Trabajo de Papantla, Ver. presentan una baja prevalencia de Enfermedad Periodontal. HIPOTESIS NULA Los pacientes diabéticos que acuden al Centro de Salud Col. Unidad y Trabajo de Papantla, Ver NO presentan Enfermedad Periodontal. VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE Enfermedad Periodontal VARIABLE INDEPENDIENTE Género Edad 4

10 INDICADORES Destrucción de tejido de sostén Movilidad dental Gingivitis Bolsa periodontal Sangrado Sarro UNIDADES DE MEDIDA Numérica y porcentual. PALABRAS CLAVE Prevalencia Diabetes mellitus Enfermedad periodontal 5

11 CAPITULO ll MARCO TEORICO ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL En las Civilizaciones Antiguas alrededor del año 3000 a.c., los sumerios practicaban la higiene bucal. Palillos dentales de oro decorados elaboradamente, encontrados en excavaciones realizadas en Ur en Mesopotamia, sugieren un interés por el aseo de la boca. Los babilonios y asirios al igual que los antiguos sumerios, sufrieron al parecer problemas periodontales. La enfermedad periodontal fue la más frecuente de todas las afecciones evidenciadas en los cuerpos embalsamados de los antiguos egipcios. Los trabajos médicos de la india antigua dedicaron una cantidad importante de espacio a los problemas periodontales y bucales. En el Susruta Samhira, varias son las descripciones de la enfermedad periodontal grave con dientes móviles y emisión purulenta de la encía. Charaka Samhita destacan la higiene bucal y el cepillado de los dientes: la varilla para cepillar la dentición ha de ser astringente acre o amalgama. Trabajos médicos de la China inmemorial también analizaron la enfermedad periodontal. Los trastornos bucales fueron divididos en tres tipos: Fong Ya, o estados inflamatorios; Ya Kon, o enfermedades de los tejidos blandos de revestimiento dentario, y Chong Ya, o caries dental. Estado gingival: las encías se encuentran pálidas o [de color] rojo violáceo, duras y protuberantes, a veces hemorrágicas: el dolor de dientes es continuo. En Grecia la cultura y la ciencia, surgió uno de los periodos dorados de la civilización occidental. Fue el tiempo de Homero, Platón y Aristóteles de Eurípides, Esquilo y Sófocles: de Herodoto y Jenofonte, de Fidias y Praxiteles. Hipócrates de Cos ( a. C), fue el primero en instituir el examen sistemático del pulso, la temperatura, la respiración, las excreciones, el esputo y el pulso del 6

12 paciente. Analizo la función y erupción de los dientes así como la etiología de la enfermedad periodontal. Estimó que la inflamación de la encía podía deberse a acumulaciones de sarro, o pituita, y que la hemorragia gingival ocurría en los casos de males esplénicos persistentes. El vientre aumenta de volumen, el bazo se expande y endurece, el aquejado sufre dolor agudo; las encías se desprenden de los dientes y huelen mal. En Roma antes del año 735 a. C., los etruscos eran adeptos al arte de construir dentaduras artificiales. Aulo Cornelio Celso (25 a.c-50 d. C) citó: las enfermedades que afectaban las partes blandas de la boca y su tratamiento: Si las encías se separan de los dientes, es conveniente masticar peras y manzanas crudas y conservar sus jugos en la boca. Celso describió la movilidad dentaria producida por la debilidad de las raíces. Los romanos tenían mucho interés por la higiene bucal. Celso consideró que las manchas de los dientes debían eliminarse con dentífrico. En la Edad Media Salerno y Montpellier. Buena parte de la estomatología y odontología derivo directamente de los escritos árabes, en particular los tratados de Avicena (Ibn Sina) y Albucasis (Abu I-Qasim). Ali ibn Abbas al Majousi (Haly Abbas) ( ) escribió mucho sobre temas dentales. Avicena (Ibn Sina) ( ), nació en Persia, fue tal vez el más preeminente de los médicos árabes. Empleo una extensa materia médica para las enfermedades bucales y del periodonto y rara vez recurrió a la cirugía. Encabezados en Canon sobre la enfermedad gingival incluyen Encías hemorrágicas, Fisuras de las encías, Ulceras de las encías, Separación de las encías, Recesión de las encías, Movilidad de las encías y Épulis. Abu I-Qasim ( ) fue el destacado medico y cirujano del califato occidental de córdoba. Contaba con un claro discernimiento sobre la principal función etiología de los depósitos de cálculos. Describió con detalle la técnica para raspar los dientes, usando un refinado juego de instrumentos creados por él. Escribió detalladamente acerca de la extracción dentaria, la ferulizaciòn de los dientes móviles con alambre de oro y el limado de las anomalías oclusales masivas. Abu i-qasim describió: en ocasiones se deposita una concreción grande, áspera y fea en las superficies interna 7

13 y exterior de los dientes o entre las encías: los dientes adoptan un color negro, amarillo o verde, luego de lo cual las encías se alteran y la dentición se torna desagradable a la vista. En el Renacimiento Bartholomaeus Eustachius ( ), de Roma, fue otro sobresaliente anatomista y redactó un pequeño libro sobre odontología, Libellus de Dentibus, con 30 capítulos. Describió del siguiente modo la firmeza de los dientes en los maxilares: Existe aparte de un ligero ligamento muy resistente insertado principalmente a las raíces mediante el cual estas se conectan con la firmeza de los alvéolos Las encías también contribuyen a su firmeza. Eustachius comparó lo anterior con la unión de la piel a las uñas. Ambroise Paré ( ), Creo con detalle muchos procedimientos de cirugía bucal, entre ellos la gingivectomía para los tejidos hiperplásticos de la encía. También comprendió la relevancia etiológica del sarro y conto con un juego de escariadores para retirar de los dientes los depósitos duros. El primer libro a la práctica dental, fue publicado en Leipzig en 1530, con el titulo Artzney Buchleinor Zene Artzney. En el capítulo 7, Sobre los dientes amarillos y negros, el escritor describió el sarro un légamo blanco, amarillo y negro que se asienta sobre la parte baja de los dientes y sobre la encía. El autor también sugirió raspar los dientes negros y usar polvos o pastas dentales para frotarlos contra la dentición; y ofreció recetas para elaborar diversos polvos y pastas. En el capítulo 9, De los dientes móviles, aparece una descripción de la periodontitis que se debe a la negligencia o la debilidad o la enfermedad de las encías. En el capítulo 11, Ulceración, mal olor y deterioro de las encías, se analizaba el tratamiento de la gingivitis necrosante con medicamentos que contenían vinagre y alumbre. Girolano Cardano ( ), medico, matemático y filosofo italiano, fue, al parecer, el primero en diferenciar los tipos de enfermedades periodontales. También Usando material de sus tejidos gingivales, Van Leeuwenhoek describió primero la 8

14 microflora bacteriana de la boca. No limpie mis dientes (a propósito) durante 3 días; luego tome el material que se acumulo en pequeñas cantidades sobre las encías por arriba de mis dientes anteriores Van Leeuwenhoek describió una cantidad considerable de bacterias en un hombre que nunca se había aseado la boca. Ya en el Siglo XVIII la odontología moderna surge en la Europa del siglo XVIII, primordialmente en Francia e Inglaterra. Pierre Fauchard nacido en Bretaña en Fauchard mejoro de manera notable los instrumentos y las habilidades técnicas requeridos para efectuar un tratamiento odontológico. Se convirtió en el dentista más importante de parís, en 1761, falleció luego de una larga vida deservicios y logros. El libro de Fauchard no solo transformo la practica de la odontología, además sirvió para educar ala siguiente generación de dentistas. Fauchard escribió que las confituras y los dulces destruyen la dentición al pegarse a sus superficies y producir un acido. Describió con detalle su instrumental periodontal y la técnica de raspar para desprender la materia dura, o tártaro, de los dientes. John Hunter ( ) redacto un excelente tratado sobre odontología con el titulo Historia natural de la dentición humana. Presento ilustraciones notablemente claras de la anatomía de los dientes y sus estructuras de apoyo. Thomas Berdmore ( ) se le conocía como el Odontólogo de su Majestad. Publico en1770 un Tratado sobre los trastornos y las deformidades de los dientes y las encías, con varios capítulos dedicados a los problemas del periodonto. Del tratado de los dientes y las depresiones de la encía, y el dolor dentario ocasionado por las concreciones tartáricas abandonadas por mucho tiempo. Y Woffendale escribió uno de los primeros libros de odontología en Estados unidos. Dijo ruego seme permita informar al público que realizo todas las operaciones para los dientes, las encías, los alvéolos y el paladar. Baker dijo al publico Curo el escorbuto de las encías, sin importar que tan grave sea; primero limpio y raspo los dientes de toda sustancia arenosa tartárica corrosiva, que 9

15 obstaculiza el crecimiento de las encías, si no evita a tiempo, corroe las encías por lo que los dientes de muchas personas se caen inmaduros. Ya para el Siglo XIX Leonard Koecker ( ) fue un dentista de origen alemán que ejerció en Baltimore, Estados Unidos. Koecker describió los cambios inflamatorios de la encía y la presencia de sarro en los dientes, que conducían a su movilidad y exfoliación. Menciono el retiro cuidadoso del tártaro y la necesidad de que el paciente aseara la boca, usando un polvo astringente y un cepillo dental, recomendó evitar la colocación de dientes artificiales y posponer el tratamiento de las caries hasta completar el tratamiento gingival. John W. Riggs ( ) fue la principal autoridad sobre el trastorno periodontal, hasta el punto de que la periodontitis, o piorrea alveolar, fue conocida como enfermedad de Riggs. Riggs describió su tratamiento de la enfermedad periodontal ante un auditorio de la Connecticut Valley Dental Society, Northampton, MA. Sugirió con vehemencia la limpieza de la boca, ya que estimaba que los dientes mismos con sus adherencias acumuladas y superficies ásperas son la causa estimulante de la enfermedad. William J. Younger ( ) considero a la enfermedad periodontal como una infección local y fue el primero en analizar en 1893 la posibilidad de la reinserción. Adolph Witzel ( ) fue la primera persona en identificar a las bacterias como la causa de la enfermedad periodontal. Miller su logro principal fue la cariología, donde dio a conocer la teoría quimioparasítica de la caries. Su libro clásico Los microorganismos de la boca humana. Miller no identifico la placa bacteriana, a J. Leon Williams ( ), dentista estadounidense que trabajo en Londres, Inglaterra, y quien en 1897, describió una acumulación gelatinosa de bacterias unidas a la superficie del esmalte en relación con las caries y a G. V. Black ( )quien en 1899 acuño el termino placa microbiana gelatinosa. 10

16 J.H. Vincent ( ) describió los bacilos espirilo y fusiformes relacionados con lo que más tarde se llegaría a conocer como la angina de Vincent. En 1904 definió tales microorganismos en la gingivitis ulceronecrótica aguda. En el Siglo XX en el primer tercio del presente siglo, la periodoncia floreció en Europa Central, con dos centros principales de excelencia: Viena y Berlín. Viena: Su representante principal fue Bernhard Gottlieb ( ) quien publico amplios estudios microscópicos de la enfermedad periodontal realizados con ejemplares de necropsias humanas. Describió la inserción del epitelio gingival con el diente, la histopatología de la enfermedad periodontal inflamatoria y degenerativa, la biología del cemento, la erupción dental activa y pasiva, así como la oclusión traumática. Balint J. Orban ( ) fue un contemporáneo más joven de Gottlieb en Viena. Orban llevo acabo estudios histológicos extensos sobre los tejidos del periodonto. Berlín: Weski ( ) realizo los primeros estudios que correlacionaron los cambios radiográficos e histopatológicos registrados en la enfermedad periodontal. Definió al periodonto como una entidad formada por cemento, encía, ligamento periodontal y hueso. Le otorgo el nombre de paradencio vocablo modificado mas tarde a Parodoncio. Neumann ( ) Describió los principios de la cirugía periodontal con colgajo, entre ellos la modificación del contorno óseo, como se conoce hoy en día. Leonard Widman, se Suecia ( ) y A. Cieszynski de Polonia, fueron otros odontólogos que describieron al inicio del presente siglo la cirugía con colgajos. Estados unidos y otros países: la cirugía periodontal se desarrollo en los primeros decenios de este siglo con las importantes aportaciones de A. Zentler, J. Zemsky, G.V Black, O. Kirkland, A. B. Crane,H. Kaplan y otros. A principios del siglo xx, se crearon técnicas quirúrgicas para cubrir las raíces desnudas. Isadore Hirschfeld ( ) escribió artículos clásicos sobre la higiene bucal y los factores locales. Luego de la Segunda Guerra Mundial. A partir del decenio de los cincuenta, Estados Unidos y las naciones escandinavas adoptaron una función líder en la investigación 11

17 periodontal clínica y básica. En los campos de la patología experimental, la microbiología y la inmunología. Irving Glickman ( ) fue el investigador líder en ese periodo, al conocimiento de la patología experimental de los tejidos periodontales se cuenta a Herman Becks ( ), PaulBoyle ( ), Henry Goldman( ), Balint Orban ( ), Sigurd Ramfjord (1911-), Issac Schour ( ), Joseph Weinmann ( ) y Helmut Zander ( ). La American Academy of Periodontology, fundada en 1914 por dos mujeres periodoncistas, Grace Rogers Spalding ( ) y Gillette Hayden ( ) es ahora la cabeza de la periodoncia organizada, presenta todos los adelantos de esta disciplina. En estados Unidos, la educación en periodoncia también creció durante la segunda mitad del siglo XX. Ya a final del siglo XlX y la mitad del siglo XX, aparecen en todo el mundo un grupo de clínicos y dentistas interesados en los problemas periodontales. En decenios pasados los padecimientos periodontales recibieron una gran variedad de nombres por ejemplo, Weski en 1973 los llamo paradentosis, atrofia alveolar difusa; Gottlieb en 1927 piorrea y Schmutz y McCall y Bbox en 1927 Periodontitis compleja. 1 El termino de piorrea aunque muy descriptivo porque se refiere al pus que emana de las bolsas periodontales no se utiliza mucho en la profesión pues se prefiere el 1 GERALD Shklar Y FERMIN A. CARRANZA Jr. Historia Natural de la Enfermedad Parodontal F.A. Carranza Periodoncia Clínica de Glickman. Editorial Interamericana

18 sinónimo de periodontitis. Otros términos fuera de uso son: periodontoclasia, pericementitis, alveoloclasia, enfermedad de rigg y periodontitis supurativa crónica 2 ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA DIABETES MELLITUS Proviene del latín diabētes, y éste del griego διαβήτης, (diabétes, 'correr a través' con δια o 'dia-', 'a través', y βήτης o 'betes', 'correr', de διαβαίνειν (diabaínein, atravesar ). Como término para referirse a la enfermedad caracterizada por la eliminación de grandes cantidades de orina (poliuria), empieza a usarse en el siglo I en el sentido etimológico de «paso», aludiendo al «paso de orina» de la poliuria. Fue acuñado por el filósofo griego Areteo de Capadocia. La palabra Mellitus (griego mel, "miel") se agregó en 1675 por Thomas Willis cuando notó que la orina de un paciente diabético tenía sabor dulce. 3 La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana. En el papiro de Ebers descubierto en Egipto y que data al siglo XV a. C., ya se describen síntomas que parecen corresponder a la diabetes. Fue Areteo de Capadocia quien, en el siglo II de la era cristiana, le dio a esta afección el nombre de diabetes, que significa en griego correr a través, refiriéndose al signo más llamativo que es la eliminación exagerada de agua por el riñón, expresando que el agua entraba y salía del organismo del diabético sin fijarse en él. En el siglo II Galeno también se refirió a la diabetes. En los siglos posteriores no se encuentran en los escritos médicos referencias a esta enfermedad hasta que, en el siglo XI, Avicena habla con clara precisión de esta afección en su famoso Canon de medicina. Tras un largo intervalo fue Tomás Willis quien, en 1679, hizo una descripción magistral de la diabetes, quedando desde entonces reconocida por su 2 GENCO GOLDMAN Cohen Periodoncia Editorial interamericana McGraw Hill Primera edición en español

19 sintomatología como entidad clínica. Fue él quien, refiriéndose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus (sabor a miel). En 1775 Dopson identificó la presencia de glucosa en la orina. Frank, en esa época también, clasificó la diabetes en dos tipos: diabetes mellitus (o diabetes vera), y diabetes insípida (porque esta última no presentaba la orina dulce). La primera observación necropsia en un diabético fue realizada por Cawley y publicada en el London Medical Journal en Casi en la misma época el inglés John Rollo atribuyó la dolencia a una causa gástrica y consiguió mejorías notables con un régimen rico en proteínas y grasas y limitado en hidratos de carbono. Los primeros trabajos experimentales relacionados con el metabolismo de los glúcidos fueron realizados por Claude Bernard quien descubrió, en 1848, el glucógeno hepático y provocó la aparición de glucosa en la orina excitando los centros bulbares. En la segunda mitad del siglo XIX el gran clínico francés Bouchardat señaló la importancia de la obesidad y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes y marcó las normas para el tratamiento dietético, basándolo en la restricción de los glúcidos y en el bajo valor calórico de la dieta. Los trabajos clínicos y anatomopatológicos adquirieron gran importancia a fines del siglo pasado, en manos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. y culminaron con las experiencias de pancreatectomía en el perro, realizadas por Mering y Minkowski en La búsqueda de la presunta hormona producida por las células descritas en el páncreas, en 1869, por Langerhans, se inició de inmediato. Hedon, Gley, Laguesse y Sabolev estuvieron muy cerca del ansiado triunfo, pero éste correspondió, en 1921, a los jóvenes canadienses Banting y Charles Best, quienes consiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto hipoglucemiante. Este descubrimiento significó una de las más grandes conquistas médicas del siglo XX, porque transformó el porvenir y la vida de los diabéticos y abrió amplios horizontes en el campo experimental y biológico para el estudio de la diabetes y del metabolismo de los glúcidos

20 DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUS Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diabetes mellitus "es un estado de hiperglucemia crónica producidos por diversos factores: genéticos, alimenticios. La hormona insulina secretada por las células Beta del páncreas son el principal regulador de la concentración de azúcar en la sangre. Cuando esta hormona no se produce eficientemente la concentración del azúcar se incrementa." La Diabetes mellitus es un trastorno multifactorial por la existencia de múltiples factores implicados en su patogénesis. Es un síndrome orgánico multisistémico que tiene como característica el aumento de los niveles de glucosa en la sangre (signo clínico conocido como hiperglucemia), resultado de defectos en la secreción de insulina, en su acción o ambos. Se trata de una patología compleja que incluye a varias enfermedades en las cuales coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. 4 Es una enfermedad caracterizada por incapacidad del organismo de producir insulina necesaria para satisfacer la demanda metabólica de esta hormona o su inadecuada utilización lo que ocasiona intolerancia a la glucosa y una concentración en exceso de esta en la sangre y secundariamente en la orina. 5 CLASIFICACION DE LA DIABETES Actualmente existen dos clasificaciones principales, la de la OMS, y la propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en Según el Comité de expertos de la ADA, los diferentes tipos de Diabetes Mellitus se clasifican en 4 grupos: a) Diabetes Mellitus tipo 1 b) Diabetes Mellitus tipo 2 c) Otros tipos de Diabetes Mellitus 5 SANCHEZ ROSADO, Manuel Elementos de Salud publica. Editorial Méndez, 4ª Edición

21 d) Diabetes gestacional 4 Diabetes mellitus tipo 1 Característicamente se da en la época temprana de la vida y se debe a un déficit absoluto de insulina, dado por la destrucción de las células beta del páncreas por procesos autoinmunes o idiopáticos. Sólo cerca de 1 entre cada 20 personas diabéticas tiene diabetes tipo 1, la cual se presenta más frecuentemente en jóvenes y niños. Este tipo de diabetes se conocía como diabetes mellitus insulinodependiente o diabetes juvenil. En ella, las células beta del páncreas no producen insulina o apenas producen. En los primeros años de la enfermedad suelen quedar reservas pancreáticas que permiten una secreción mínima de insulina (este período se denomina luna de miel). En los pacientes con DM tipo 1 la secreción de insulina endógena es mínima o nula. El inicio de la enfermedad es brusco con intensa poliuria, polifagia, pérdida de peso y fatiga. Los sujetos afectados son muy propensos a la cetosis, y es frecuente que sea un episodio de cetoacetosis diabética el que lleve al enfermo a buscar tratamiento. Esta forma de la enfermedad se denomina también DM autoinmune. Antes del inicio de los síntomas, esta enfermedad comienza a estar presente con una serie de alteraciones inmunológicas o marcadores inmunológicos, como aparición de anticuerpos antiinsulina, anticélulas pancreáticas, anti GAD, esta fase preclínica de la diabetes tipo 1 precede varios años al comienzo de la diabetes clínica. Este tipo de diabetes mellitus puede aparecer a cualquier edad, aunque la incidencia máxima suele observarse hacia la mitad de la primera década de la vida, y nuevamente en el período de crecimiento máximo durante la adolescencia. Puede observarse una fase prodrómica de poliuria, polidipsia y pérdida de peso precedentes en unos días o meses a la aparición de la cetoacidosis, pero por lo general sólo es apreciable de dos a cuatro semanas antes del episodio cetoacidótico. Existe probablemente una predisposición genética a este tipo de diabetes, al igual que en todas las demás formas de DM primarias, si bien los antecedentes familiares 16

22 son menos relevantes que en el tipo 2. Los pacientes con DM tipo 1 tienen en común uno de varios antígenos HLA de histocompatibilidad, y en el momento del diagnóstico es frecuente encontrar anticuerpos contra células de los islotes pancreáticos y otros. Se ha afirmado que en la etiología intervienen en algunos casos diversos enterovirus, como el coxackie B 4, e incluso se ha hablado del virus de la parotiditis epidémica como responsable. Diabetes mellitus tipo 2 Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina). Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto, diabetes relacionada con la obesidad, diabetes no insulinodependiente. Varios fármacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. Los pacientes con DM tipo 2 conservan cierta capacidad de secreción de insulina endógena a pesar de lo cual presentan anomalías manifiestas de la homeostasia de la glucosa como hiperglucemia mantenida. A diferencia del tipo 1 los enfermos con DM tipo 2 son relativamente resistentes a desarrollar cetosis en condiciones basales debido precisamente a la conservación de la capacidad de secreción de insulina endógena. Presentan también a veces una resistencia acusada o insensibilidad a los efectos metabólicos tanto de su insulina endógena como de la exógena, debido en parte a la reducción del número de receptores insulínicos; aproximadamente el 80% de ellos se observa obesidad moderada o intensa en el momento del diagnóstico. La obesidad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de este tipo de diabetes. 17

23 Aunque es posible la existencia de una limitación de la capacidad secretora de insulina en esta forma de diabetes, para sobrevivir este tipo de pacientes no suelen precisar insulina, pero sí para evitar las temibles complicaciones de esta enfermedad. La forma de presentación clínica de la enfermedad es muy variable, pues en algunos pacientes sólo se hace manifiesta por la aparición de complicaciones como retinopatía o nefropatía, mientras que otros acuden al médico en busca del tratamiento al observar signos alarmantes como poliuria, polidipsia, fatigabilidad fácil o irritabilidad. Del mismo modo algunos enfermos con una o varias de las complicaciones crónicas de la diabetes no presentan alteraciones graves del metabolismo de los hidratos de carbono, e incluso pueden tener cifras de glucemia basal casi normales. La mayor parte de los casos de DM tipo 2 se diagnostican después de los 40 años, lo que ha inducido a denominarla DM de comienzo en la madurez y no esta asociada a enfermedad autoinmune y por lo tanto los autoanticuerpos ICA, GAD, anticuerpos antiinsulina, etc. son negativos. Se ha comprobado que existe una enorme influencia genética en la transmisión de la mayoría de los pacientes con DM tipo 2. Este modo de transmisión no está claro. No obstante y dada la relación evidente entre obesidad preexistente y desarrollo de diabetes tipo 2, no cabe duda alguna de que los factores ambientales desempeñan un papel importante en la patogenia de la enfermedad. Diabetes gestacional Consiste en una alteración del metabolismo glucídico, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. El término se aplica independientemente de si se requiere o no insulina o de si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que dicha alteración haya estado presente antes de la gestación. Las mujeres que la padecen deben ser estudiadas después del parto ya que la diabetes puede o no persistir después. 18

24 Aparece en el periodo de gestación en una de cada 10 embarazadas, y casi siempre. Se presenta muy pocas veces después del parto y se relaciona a trastornos en la madre y fallecimiento del feto o macrosomía, producto con tamaño anormal grande causado por incremento de glucosa, puede sufrir daños al momento del parto. El embarazo es un cambio en el metabolismo del organismo, puesto que el feto utiliza la energía de la madre para alimentarse, oxígeno entre otros. Lo que conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta enfermedad. Otros tipos de diabetes mellitus Otros tipos de diabetes < 5% de todos los casos diagnosticados: TABLA 1 Tipo 3A: defecto genético en las células beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genéticamente. Tipo 3C: enfermedades del páncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos químicos o fármacos. Defectos genéticos de la función de la célula β Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfemedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por drogas o agentes químicos Infecciones Formas poco comunes mediadas inmunológicamente Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con diabetes Defectos del cromosoma 20, HNF-4α, HNF-1α, del cromosoma7, glucoquinasa, del cromosoma 12, del ADN mitocondrial y otros Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson- Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros Pancreatitis, trauma pancreático, pancreatectomía, cáncer pancreático, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otros Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagenoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma y otros Pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoína, interferón α y otros Rubeola congénita, citomegalovirus y otros Anticuerpos contra el receptor de insulina, síndrome del "hombre rígido" Síndrome de Down, s. de Klinefelter, s. de Turner, s. de Wolfram, corea de Huntington, distrofia miotónica, porfiria, s de Prader Willi y otros. TABLA 1 Otros tipos de diabetes 19

25 DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS Se establece el diagnóstico de diabetes cuando una persona tiene valores anormalmente elevados de azúcar en la sangre. A menudo se controlan los valores de azúcar en la sangre durante un examen anual de rutina o durante una exploración clínica que se realiza antes de la incorporación a un nuevo empleo o de la práctica de un deporte. También pueden realizarse análisis para determinar la posible causa de síntomas como aumento de la sed, la micción o el hambre, o si existen factores de riesgo característicos como antecedentes familiares de diabetes, obesidad, infecciones frecuentes o cualquier otra complicación asociada con la diabetes. Para medir la concentración de azúcar en la sangre se obtiene una muestra de sangre del paciente, quien deberá estar en ayunas por lo menos 8 horas antes de la prueba, pudiéndose también obtener después de comer. Es normal cierto grado de elevación de los valores de azúcar en la sangre después de comer, pero incluso entonces los valores no deberían ser muy elevados. En las personas mayores de 65 años es mejor realizar la prueba en ayunas, dado que los ancianos tienen un mayor incremento de las concentraciones de azúcar en la sangre después de comer. Hay otra clase de análisis de sangre, llamado prueba de tolerancia oral a la glucosa, que se realiza en ciertos casos, como cuando se sospecha que una mujer embarazada tiene diabetes gestacional. En esta prueba se obtiene una muestra de sangre en ayunas para medir el valor de azúcar y se suministra a la paciente una solución especial para beber, la cual contiene una cantidad estándar de glucosa. Durante las 2 o 3 horas siguientes se obtienen varias muestras de sangre. La Diabetes se diagnostica midiendo la cantidad de glucosa en la sangre (Glucemia). La forma ideal es medirla en la sangre venosa y con la persona en ayunas. A esta cifra la denominamos Glucemia Basal. Hay otras formas y circunstancias de medir la cantidad de glucosa en la sangre; la glucosa medida en sangre capilar (pinchando un dedo) o en las personas que no están en ayunas, estas cifras pueden ayudar o incluso orientar al diagnóstico, pero la que se debe emplear como fiable para el 20

26 diagnóstico, es la glucosa en sangre venosa y con el sujeto en ayunas (glucemia basal en plasma venoso). Existe una prueba llamada Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) que consiste en administrar una cantidad determinada de glucosa a la persona en ayunas y comprobar como se comporta la glucosa en la sangre a lo largo de un cierto tiempo. Eso nos permite saber si esa persona tiene alterados los mecanismos de metabolización de la glucosa. Esta prueba hoy en día se usa casi en exclusiva en las mujeres embarazadas. Los signos y síntomas de la diabetes son los que permiten el diagnostico de la diabetes mellitus desde sus primeras manifestaciones y hacen posible el tratamiento adecuado, para mantener la enfermedad bajo control y evitar complicaciones futuras. De allí que conocerlos es de fundamental importancia para la prevención de la salud. El diagnostico temprano de la diabetes mellitus se basa en signos que se detectan en análisis del laboratorio, aun en ausencia de otros síntomas. Signos Toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11.1mmol/L) sumado a sistemas como aumento de la sed, de la micción y fatiga. Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7.0mmol/L) en dos ocasiones La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 30ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200mg/dl. Presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en la orina Nivel bajo o nulo de insulina en sangre. Niveles de hemoglobina glicosilada 21

27 Síntomas En cuanto a los síntomas de la diabetes los pacientes pueden presentar los siguientes: Poliuria, polidipsia. Aumento del apetito (polifagia). Aumento de la sed en cuanto a veces y volumen de líquido preciso Aumento de la frecuencia y volumen de orina. Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito. Vaginitis en las mujeres. Balanitis en hombres. Infecciones de la piel. Infecciones frecuentes Visión borrosa. Frecuentes infecciones de vejiga. Ocasionalmente impotencia en el hombre y desaparición de la menstruación en la mujer. Dolor abdominal, nauseas o vómitos Fatiga o cansancio. Entumecimiento de manos y pies. Heridas que tardan en cicatrizar Respecto a un estudio epidemiológico sobre diabetes mellitus tipo II, realizado en Santiago de Chile por los Doctores Violeta Pavez, Alex Rubio, Patricia Meza y Benjamín Martínez, en el año 2002; se mostró que la enfermedad periodontal tiene alta prevalencia y severidad en adultos con diabetes tipo II. El estudio estuvo conformado por 100 diabéticos tipo II, de ambos sexos, con un rango de edad de 40 a 58 años de edad. La muestra total estuvo constituida por el 56% en sexo femenino 22

28 y 44% sexo masculino, la edad promedio fue la de 54 años, con una prevalencia de enfermedad periodontal de 63% 6 DEFINICION DE ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal es causada por la placa dentobacteriana, una película transparente e incolora adherente al diente, compuesta por bacterias diversas y células descamadas dentro de una matriz de mucoproteínas y mucopolisacáridos. 7 La periodontitis es una enfermedad en la cual la encía, así como el ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar, están afectados por el proceso inflamatorio. La inflamación comienza en la encía, e invade las estructuras de soporte mas profundas. Se caracteriza por la inflamación gingival, la formación de la bolsa periodontal, la destrucción del ligamento periodontal y del hueso alveolar y perdida gradual de los sientes PAVEZ Violeta, RUBIO Alex, MEZA Patricia, MARTINEZ Benjamín Estado de salud periodontal en diabéticos tipo II, Año HIGASHIDA, Bertha. Odontología Preventiva. Editorial McGraw-hill Interamericana Editores S.A, A.PAWLAK Elizabeth, M. HOAG Philip Conceptos esenciales de periodoncia. Editorial Mundi S.A.I.C. Y F. 1ª edición 23

29 De acuerdo a un estudio realizado sobre enfermedad periodontal, en el Distrito Federal, México en el año 2008, por los Doctores Celia Linares, Marta Beatriz González y Luis Enrique Rodríguez, en el cual la población estuvo conformada por 183 pacientes diabéticos siendo el rango de edad de 35 a 75 años, con una media de edad de 54.3, en los cuales se encontró que la enfermedad periodontal es muy alta con el (96.8%) de prevalencia de enfermedad periodontal en la población estudiada, siendo mayor en el sexo femenino con (74.5%), seguido del masculino con (25.5%). 9 ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal es una condición común que afecta a las encías y provoca que se desprendan de los dientes, formando bolsas periodontales. Si se dejan desatendidas, las bolsas pueden profundizarse en las encías destruyendo el hueso. La enfermedad periodontal se caracteriza por inflamación e infecciones bacterianas de las encías, afectan adversamente a otros males fuera de la boca, ya que la enfermedad permite que la bacteria viaje por el torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo. Los síntomas de la enfermedad periodontal en sus primeras etapas son por lo general difíciles de detectar. La enfermedad periodontal es el segundo trastorno bucal en importancia tras la caries dental; constituyendo la primera causa de pérdida dentaria por encima de los 40 años de edad. La enfermedad periodontal es un proceso inflamatorio que se produce en los tejidos circundantes de los dientes como respuesta a una acumulación de bacterias (placa dental) sobre los dientes. Independientemente de que exista predisposición genética (síndrome de Papillon-LeFevre o síndrome de Down), o de que en determinados casos se asocie a cierta inmunodepresión del huésped por defectos en los neutrófilos, o de que haya estado favorecida por diversos factores como la condición 9 LINARES Celia, GONZALEZ Martha Beatriz, RODRIGUEZ Luis Enrique Necesidad de tratamiento periodontal en diabetes tipo 2 Año

30 de fumador o la mala higiene bucal, la sintomatología clínica casi siempre se asocia significativamente al sobrecrecimiento de un determinado número de especies anaerobias en la placa subgingival, por lo que debe considerarse una enfermedad infecciosa bacteriana crónica. Hay una serie de hechos que respaldan claramente el origen infeccioso de la enfermedad como son: a) mejora clínica tras la eliminación de las bacterias subgingivales; b) modelos animales en los que se ha demostrado la destrucción periodontal por bacterias; c) respuesta inmune celular y producción de anticuerpos específicos frente a las bacterias asociadas a periodontitis. En la etiología de la enfermedad periodontal no hay una única especie bacteriana implicada, sino que podríamos considerarla como una infección polimicrobiana en la que están implicados diversos microorganismos, bien en combinación en un mismo periodo de tiempo, bien de una forma secuencial. Entre las bacterias que se han implicado más directamente en la patogenia de la enfermedad periodontal estarían Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus y Treponema denticola. Otras especies bacterianas como Prevotella nigrescens, Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, tienen un papel menos relevante, aunque ocasionalmente se han relacionado con algunas formas de enfermedad periodontal. Porphyromonas gingivalis y Actinobacillus actinomycetemcomitans se han asociado con las formas progresivas de periodontitis, destacando el papel de Porphyromonas gingivalis en la patogenia de la periodontitis rápidamente progresiva. Actinobacillus actinomycetemcomitans y Porphyromonas intermedia serían las bacterias predominantes en la forma localizada de la periodontitis juvenil. Por lo que se refiere a la periodontitis del adulto, una gran variedad de bacterias han demostrado su participación en la enfermedad. Sin embargo, Porphyromonas gingivalis es la que parece jugar el papel más destacado. 25

31 En resumen se puede concluir que la enfermedad periodontal tiene una etiología polimicrobiana, en la que estarían implicadas un gran número de especies bacterianas, principalmente anaerobios y bacterias microaerófilas. FACTORES ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Existen múltiples evidencias que indican que muchas enfermedades tienen más de una causa, es decir, que son de etiología multifactorial. Por ejemplo, en el caso de la mayoría de las enfermedades infecciosas se sabe que la presencia del microbio no siempre se acompaña por los signos y síntomas característicos de esa enfermedad, por lo tanto, el microbio solo no es suficiente para producir una patología, sino que puede depender de otros factores como la diabetes, el embarazo y el tabaquismo ya que tienen un efecto importante en los pacientes con enfermedad periodontal. 10 Diabetes mellitus Las personas con diabetes mellitus pueden presentar reducción del flujo salival y ardor bucal o de la lengua. También pueden padecer xerostomía, que predispone a infecciones oportunistas por cándida albicans. La mayoría de los autores consideran a la diabetes mellitus, tanto insulinodependiente como no insulinodependiente, como una enfermedad sistémica que favorece a la progresión de la periodontitis. 10 Placa dental La placa dental es una masa blanda, tenaz y adherente de colonias bacterianas que se colecciona sobre la superficie de los dientes, la encía y otras superficies bucales (como prótesis, etc.), cuando no se practican métodos de higiene bucal adecuados. La placa dental ha demostrado ser responsable del desarrollo de la caries dental, enfermedad periodontal y la formación y acumulación de tártaro dental. 10 LINDHE Jhan. Periodontologia clínica e implantologia odontológica Editorial Panamericana, 4 a Ed. 26

32 Las bacterias son los componentes principales de la placa, en su composición también existe una matriz intercelular que consta en gran medida de hidratos de carbono y proteínas que yacen no solo entre las distintas colonias bacterianas, sino también entre las células y la superficie de los dientes. De la misma manera que el material intercelular del tejido conectivo funciona manteniendo unidas las células de este tejido, lo hace la matriz interbacteriana de placa dental, para mantener a las células dentro de la placa. En un gramo de placa húmeda pueden existir aproximadamente doscientos mil millones de microorganismos, comprenden no solo muchas especies bacterianas distintas, sino también algunos protozoarios, hongos y virus y en cualquier paciente se pueden encontrar unas 40 especies distintas. Entre los microorganismos más prominentes de la placa presentes en la superficie coronaria de los dientes, se encuentran los estreptococos y las bacterias filamentosas grampositivas. Al llegar al surco gingival y la superficie radicular, la composición de la placa cambia, con un predominio de formas filamentosas, particularmente especies de actinomyces, las cuales son los causantes de la caries radicular y de las enfermedades periodontales. La masa bacteriana se adhiere tenazmente a la superficie dentaria, tanto subgingival como supragingival, apareciendo la mayor acumulación de placa sobre el tercio gingival de los dientes, así como en caras interproximales. 11 En sentido general, las enfermedades periodontales se refieren a varias entidades nosológicas que traen como resultado la destrucción de las estructuras de soporte de los dientes. Estas enfermedades incluyen gingivitis y periodontitis. La flora de la placa presente en humanos con tejidos periodontales sanos, parece estar dispersa y ubicada casi exclusivamente en las superficies dentarias supragingivales. Esta flora consta principalmente de cocos grampositivos. En los primeros estadios de la gingivitis existe un aumento en la masa y espesor de la placa dental a lo largo del margen gingival, presentándose un aumento en la proporción relativa de los 11 MCDONALD STOOKEY, Katz Odontología preventiva en acción Editorial Panamericana, 3 a Ed. 27

33 miembros de Actinomyces particularmente el Actinomyces viscosus. La flora de la placa en este estadio sigue siendo grampositiva, pero en formas más crónicas la cantidad de bacterias gramnegativas aumenta a un nivel aproximado del 25%, estas bacterias son Veillonella, Campylobacter y Fusobacterium. En la periodontitis, la composición microbiana de la placa subgingival es característica de esta. Los bacilos anaerobios gramnegativos constituyen casi el 75% del total de la flora de la placa subgingival. 11 Calculo dental El cálculo se encuentra formado por una placa bacteriana mineralizada que se forma en las superficies de los dientes naturales y de las prótesis dentales, este se clasifica como supragingival o subgingival. Cálculo supragingival, se localiza coronal al margen gingival, por tanto, es visible en la cavidad bucal. Suele ser de color blanco o amarillo blancuzco, duro, con consistencia tipo arcilla y se desprende con facilidad. Las ubicaciones más comunes para que se desarrolle los cálculos supragingivales son las superficies vestibulares de los molares superiores y las superficies linguales de dientes anteriores inferiores. Cálculo subgingival, se localiza por debajo de la cresta de la encia marginal, por tanto, no es visible. Suele ser duro, denso y con frecuencia tiene apariencia café oscuro o negro verdusco y se adhiere con firmeza a la superficie dental. Embarazo Por otra parte, durante el embarazo, las hormonas esteroides sexuales tienden a elevarse, favoreciendo la inflamación gingival dada por la placa dentobacteriana, esta complicación se presenta por lo regular en el segundo y tercer trimestre del embarazo, y se denomina gingivitis del embarazo. Parámetros como la profundidad del surco gingival, sangrado durante el sondeo y el flujo del líquido crevicular están 28

34 aumentados, estas características clínicas pueden reducirse manteniendo un buen control de placa dentobacteriana. Tabaquismo El tabaquismo se asocia con una gran cantidad de enfermedades, incluidos accidentes cerebrovasculares, enfermedad de las arterias periféricas, ulcera gástrica y cáncer oral, de laringe, esófago, páncreas, vejiga y de cuello uterino. Existe gran presencia de enfermedad periodontal en personas fumadoras en específico una alta prevalencia de gingivitis ulceronecrosante aguda. Estos presentan varias alteraciones en el periodonto tales como: Mayor pérdida de inserción, incluida más retracción gingival Mayor pérdida de hueso alveolar Mayor pérdida de dientes Sangrado excesivo durante el sondeo Existen otros factores predisponentes para que la enfermedad periodontal se presente en los individuos algunos de ellos son; los factores iatrogénicos ya que son un factor importante para que se presente enfermedad periodontal ya que una deficiencia en la calidad de las restauraciones o prótesis dentales son factores que contribuyen a la inflamación gingival y por tanto, a la destrucción periodontal. Otro factor importante es la maloclusion ya que la alineación irregular de los dientes que se observa en casos de maloclusión puede hacer más difícil el control de la placa, muchos autores han encontrado una correlación positiva entre el apiñamiento y la enfermedad periodontal. El tratamiento ortodóntico también puede afectar directamente al periodonto, ya que favorece la retención de la placa y produce una lesión directa sobre la encía, como resultado de la creación de fuerzas excesivas, fuerzas desfavorables, o ambas, sobre el diente y las estructuras de soporte. 1 29

35 Con respecto a los factores asociados a la enfermedad periodontal las Doctoras María Elena González Díaz y Bárbara Toledo realizaron un estudio epidemiológico en 3 áreas de salud del municipio Santa Clara en el período de enero a diciembre de 2003, con el objetivo de determinar la condición periodontal de los pacientes y con esto establecer sus nexos con factores locales y sistémicos existentes. La población de estudio estuvo conformada por 205 pacientes de ambos sexos, en donde se encontró que la enfermedad periodontal es muy alta (88.3 %) en la población estudiada, siendo mayor en el sexo femenino (56%), seguido del sexo masculino (44%) 12 Bolsa Periodontal Una bolsa periodontal se define como un surco gingival profundizado por un proceso patológico, esta es una de las características clínicas más importantes de la enfermedad periodontal. Se clasifica en las siguientes; Bolsa gingival (seudobolsa) Se forma por el agrandamiento gingival sin destrucción de los tejidos subyacentes, el surco se profundiza debido al mayor volumen de la encía. Bolsa periodontal Se produce con destrucción de los tejidos periodontales de soporte, la profundización progresiva de la bolsa conduce a la destrucción de los tejidos periodontales de soporte, la movilidad y la exfoliación de los dientes. 12 DRA. GONZÁLEZ DÍAZ María Elena, DRA. TOLEDO PIMENTEL Bárbara y DRA. NAZCO RÍOS Caridad Enfermedad periodontal y factores locales y sistémicos asociados Revista Cubana de Estomatología v.39 n.3 Ciudad de La Habana 2002 versión impresa ISSN

36 Existen dos tipos de bolsas periodontales. Supraóseas (supracrestales o supraalveolares) en donde el fondo de la bolsa es coronal al hueso alveolar subyacente. Infraóseas (subcrestal o intraalveolar) en donde el fondo de la bolsa es apical al nivel del hueso alveolar contiguo. En este segundo tipo, la pared lateral de la bolsa se localiza entre la superficie dentaria y el hueso alveolar. Las bolsas pueden afectar una, dos o más superficies dentarias y tener diferentes profundidades y tipos en distintas superficies del mismo diente. 1 Absceso Periodontal Un absceso periodontal es una acumulación localizada de pus dentro de la pared gingival de una bolsa periodontal, estos pueden ser agudos o crónicos. El absceso periodontal agudo aparece como una elevación ovoide de la encía a lo largo del aspecto lateral de la raíz. La encía se puede observar edematosa y roja, con una superficie lisa y brillante. La forma y consistencia del área puede variar, ya que el área puede tener forma de domo y puede ser relativamente firme o puntiaguda y blanda, casi en todos los casos el pus puede salir del margen gingival con la presión digital ligera. El absceso periodontal agudo se acompaña de síntomas como dolor pulsátil e irradiado; sensibilidad extrema a la palpación del diente; movilidad dental; linfadenitis; y con menos frecuencia, efectos sistémicos como fiebre, leucocitosis y malestar. Suele haber pacientes que tienen síntomas de un absceso periodontal agudo pero no presentan ninguna lesión clínicamente notoria. El absceso periodontal crónico suele presentar una fistula que se abre hacia la mucosa gingival en algún lugar a lo largo de la longitud de la raíz. Puede haber antecedentes de exudado intermitente. El orificio de la fistula puede parecer una abertura puntiforme difícil de detectar, que revela un trayecto fistuloso en el 31

37 periodonto cuando se realiza el sondeo, esta fistula puede estar cubierta por una masa discoide pequeña y rosa de tejido de granulación. 1 Este absceso suele ser asintomático. Sin embargo, el paciente puede reportar episodios de un dolor apagado y persistente; una elevación ligera del diente, y un deseo de morder sobre el diente y rechinarlo. El absceso no siempre se localiza en la misma superficie de la raíz que la bolsa a partir de la que se forma. Una bolsa en la superficie vestibular puede generar un absceso periodontal de forma interproximal. Un absceso periodontal suele localizarse en una superficie radicular además de la superficie además de la superficie junto con la que se originó la bolsa. 1 CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL 1.- Periodontitis crónica (periodontitis del adulto) 2.- Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas. 3.- Periodontitis ulceronecrotizante. 4.- Periodontitis agresiva. Periodontitis crónica La periodontitis crónica, antes conocida como periodontitis del adulto, se le considera una enfermedad de avance lento. Sin embargo, ante la presencia de factores sistémicos o ambientales pueden modificar la reacción del huésped a la acumulación de placa. La periodontitis crónica se observa más en adultos, puede aparecer en niños y adolescentes como consecuencia de la acumulación de placa y cálculo. 1 Los hallazgos clínicos típicos en pacientes con periodontitis crónica incluyen acumulación de placa supragingival y subgingival, que por lo regular se relaciona con la formación de cálculo, inflamación gingival, formación de bolsas, perdida de inserción periodontal y perdida de hueso alveolar. La encía aumenta de volumen de 32

38 leve a moderado y predomina un color de rojo pálido a violeta, existe una pérdida del puntilleo de la encía e incluso pueden cambiar los márgenes gingivales en redondeados o romos y las papilas aplanadas o en forma de cráter. En muchos pacientes los cambios de color, contorno y consistencia relacionados casi siempre con inflamación gingival puede que no sean visibles y la inflamación solo sea detectada con una hemorragia al sondear; también se observan exudados de inflamación, esto es, liquido gingival crevicular y la supuración de la bolsa. La profundidad de una bolsa es variable y se pueden hallar pérdidas óseas horizontales y verticales. La movilidad dental es muy común en casos demasiado avanzados. 1 Se considera que la periodontitis crónica es una enfermedad específica de sitios ya que los signos clínicos se consideran un producto de los efectos específicos por la acumulación de placa subgingival. Como resultado de este efecto la formación de bolsas y la perdida de inserción pueden ocurrir solo en una superficie dentaria, mientras que en otras zonas las superficies mantienen niveles de inserción normal. A pesar de ser especifica de sitios, la periodontitis crónica puede ser localizada, cuando pocos sitios muestran perdida de inserción o perdida ósea, o también puede ser generalizada, que es cuando muchos sitios en la boca se afectan, la pérdida ósea en la periodontitis crónica suele ser vertical ya que se vincula con defectos óseos angulares y bolsas intraoseas, mientras que una perdida ósea horizontal suele relacionarse con bolsas supraoseas. Por lo general la gravedad de la destrucción periodontal se relaciona con el tiempo, ya que con el avance de la edad existe mayor prevalencia y gravedad de la pérdida de inserción y de hueso por una destrucción acumulada. La gravedad del trastorno puede ser leve, moderada o grave. 1 Periodontitis leve (discreta), se considera así cuando se producen no más de 1 a 2 mm de pérdida de inserción clínica. Periodontitis moderada, se califica moderada cuando existen de 3 a 4 mm de perdida de inserción clínica. Periodontitis grave, se reconoce cuando existen de 5 mm o más de perdida de inserción clínica. 1 33

39 Existen factores locales que provocan exceso de acumulación de placa sobre las superficies dentarias y de la encía dentogingival y este es el agente primario para la iniciación de la periodontitis crónica, mientras que las pérdidas de inserción y de hueso alveolar se vinculan con un incremento de microorganismos gramnegativos en la biopelicula de la placa subgingival. Puesto que la acumulación de placa es el agente activador primario de la destrucción periodontal, cualquier cosa que facilite la acumulación de placa o impida su remoción por medio de la higiene bucal será un factor grave para el paciente. Se asume que el avance de la periodontitis crónica inducida por placa es lento, al contrario cuando un sujeto sufre una enfermedad sistémica influirá sobre la eficacia de la reacción del huésped, la magnitud de la destrucción periodontal puede aumentar notoriamente. 1 La diabetes es una enfermedad sistémica que puede incrementar la gravedad y la extensión de la afección periodontal de un paciente. El efecto entre la acumulación de la placa y la regulación de una reacción efectiva del huésped, a través de los efectos de la diabetes, puede generar una destrucción periodontal grave y extensa. Por otra parte se cree que la periodontitis es una enfermedad multifactorial en la cual se altera el equilibrio normal entre la placa microbiana y la reacción del huésped, junto con esto se suma el hecho de que, la destrucción periodontal, se observa en miembros de una misma familia, lo que hace una posible que exista una base genética para la destrucción periodontal más agresiva como reacción a la acumulación de placa y cálculo. De acuerdo a un estudio realizado sobre enfermedad periodontal crónica en pacientes diabéticos del Policlínico Docente Gómez Lubian en el año 2006, por los Doctores Morales Aguilar, Véita Cabarrocas y Padilla Frías, en la cual la población de estudio estuvo constituida por 150 pacientes de ambos sexos, siendo la media de edad de años, encontrándose alta prevalencia de enfermedad periodontal 34

40 (99.3%), con mayor predominio del sexo femenino (66.7%), seguido del masculino con (33.3%). 13 Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas Existen muchas anormalidades sistémicas que se pueden relacionar con la perdida de inserción periodontal. La diabetes mellitus es una enfermedad muy frecuente y favorece al desarrollo de enfermedad periodontal a causa de alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Los pacientes diabéticos pueden desarrollar enfermedades periodontales por que disminuye la actividad quimiotactica y fagocitaria en los linfocitos polimorfonucleares. 6 Periodontitis ulceronecrosante. La periodontitis ulceronecrosante es una extensión de la gingivitis ulcerativa necrosante hacia las estructuras periodontales que causa pérdidas de inserción periodontal y de hueso. Se caracteriza por zonas con necrosis y ulceración de la porción coronaria de las papilas interdentales o del margen gingival o en ocasiones de ambos que quedan cubiertas con un material blando, blanquecino y amarillento, conocido como seudomembrana. 1 La periodontitis ulceronecrosante se distingue por cráteres óseos interdentales profundos, sin bolsas profundas, ya que el carácter ulcerativo y necrosante solo destruye el epitelio de unión generando recesión gingival, lo que puede provocar perdida ósea avanzada, movilidad y perdida dentarias, la encía marginal se vuelve roja y brillante acompañada de dolor y de sangrado al menor contacto y con una frecuencia excesiva, el paciente presente halitosis y algunas manifestaciones generales como fiebre, malestar y linfadenopatia localizada MORALES AGUILAR, Véita Cabarrocas y PADILLA Frías Enfermedad periodontal inflamatoria crónica en pacientes diabéticos Año

41 Existen factores predisponentes para esta enfermedad, como la infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), el hábito de fumar, el estrés, la mala nutrición, una higiene oral deficiente y la ingesta de alcohol. 1 Periodontitis agresiva La periodontitis agresiva afecta a personas con buena salud generalmente a menores de 30 años de edad. La forma agresiva se distingue siempre de la crónica por la edad de inicio, su avance rápido, naturaleza y su composición de la microflora subgingival. La periodontitis agresiva incluye tres anomalías que antes se clasificaban como periodontitis de inicio temprano. La periodontitis agresiva localizada se conocía como periodontitis juvenil localizada (PJL). La periodontitis agresiva generalizada abarca a las enfermedades agrupadas como periodontitis juvenil generalizada y periodontitis de avance rápido. 10 Periodontitis agresiva localizada La periodontitis agresiva localizada aparece en la pubertad, generalmente se presenta de forma localizada en molares e incisivos con una pérdida de inserción interproximal. Existen las siguientes razones posibles para la destrucción periodontal de ciertos dientes; después de la erupción de los primeros dientes permanentes el microorganismo Actinobacillus actinomycetemcomitans evade las defensas del huésped mediante la distintos mecanismos que favorecen a la colonización bacteriana en las bolsas que desencadenan la destrucción de los tejidos periodontales. En el ataque inicial, las defensas inmunitarias estimulan a la producción de anticuerpos para favorecer la eliminación y fagocitosis de bacterias invasoras, de este modo se impide la colonización a otros sitios. La periodontitis agresiva localizada afecta por igual a varones y mujeres, es más frecuente en la pubertad alrededor de los 20 años de edad

42 Periodontitis agresiva generalizada Esta enfermedad afecta a individuos menores de 30 años de edad, pero también puede afectar a personas de mayor de edad. A diferencia de la forma localizada los afectados por periodontitis agresiva generalizada generan una reacción insuficiente de anticuerpos contra patógenos presentes. Se caracteriza por la pérdida de inserción interproximal generalizada que como mínimo afecta a tres dientes, la destrucción es episódica, con periodos de destrucción avanzada. En la periodontitis agresiva generalizada se presentan dos características clínicas una de ellas es grave con inflamación aguda intensa, proliferante y ulcerada, de color rojo intenso, sangra de forma espontánea o al menor estimulo se dice que esta reacción corresponde a la etapa destructiva, en la cual las pérdidas de inserción y de hueso son activas. En la segunda característica clínica el tejido gingival se presenta rosado, sin inflamación y en algunos casos se presenta cierto graneado. Sin embargo, aunque exista una buena apariencia clínica el sondeo revela bolsas profundas. Algunos pacientes con periodontitis agresiva generalizada presentan manifestaciones sistémicas como pérdida de peso, depresión mental y malestar general. 1 Respecto a una tesis realizada por el C.D Horacio Mendoza Cruz Prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos de 40 a 56 años de la unidad medico familiar del ISSSTE de Papantla de Olarte; Ver del año En donde la población estudiada se conformo por 62 pacientes diabéticos, se encontró que existía alta prevalencia de enfermedad periodontal (73%), siendo de mayor predominio el sexo femenino (68%), y el rango de edad con mayor prevalencia de enfermedad periodontal fue el de 46 a 51 años MENDOZA CRUZ Horacio, prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos de 40 a 56 años de la unidad medico familiar ISSSTE de Papantla de Olarte, Ver. año

43 También existen otras clasificación como las descritas por La Asociación Dental Americana (ADA) y la descrita por La Academia Americana de Periodontología (AAP) quienes han desarrollado sistemas para clasificar las enfermedades periodontales. Clasificación por la Asociación Dental Americana (ADA) El sistema desarrollado por la ADA se basa en la severidad de la perdida de inserción. El clínico usa la información clínica y radiográfica obtenida y clasifica al paciente dentro de cuatro casos tipos. Caso tipo l: Gingivitis Caso tipo ll: Periodontitis leve Caso tipo lll: periodontitis moderada Caso tipo lv: Periodontitis avanzada Gingivitis Los siguientes hallazgos clínicos describen comúnmente el caso tipo l: - No hay perdida de inserción - El sangrado puede o no estar presente - Las seudobolsas pueden estar presentes - Solo los tejidos gingivales han sido afectados por el proceso inflamatorio Los siguientes hallazgos radiográficos describen comúnmente el caso tipo l: - No hay evidencia radiográfica de perdida ósea - La lamina dura de la cresta esta presente - El nivel del hueso alveolar esta a 1-2 mm del área de la unión cemento esmalte. 38

44 Periodontitis leve Los siguientes hallazgos clínicos describen comúnmente el caso tipo ll: - El sangrado al sondaje puede estar presente en la fase activa - Profundidad de bolsa o perdida de inserción de 3-4 mm - Áreas localizadas de recesión - Posibles áreas de lesión de furca clase l. Los hallazgos radiográficos pueden incluir: - Perdida ósea horizontal puede ser común - Ligera perdida del septum interdental - El nivel de hueso alveolar esta a 3-4 mm del área de la unión cemento y esmalte Periodontitis moderada Los siguientes hallazgos clínicos pueden estar presentes en un caso tipo lll: - Profundidad de bolsa o perdida de inserción de 4-46mm - Sangrado al sondaje - Áreas de lesión de furca grado l y/o ll - Movilidad dental de clase l Los hallazgos radiográficos: - Se puede presentar perdida ósea horizontal o vertical - El nivel de hueso alveolar esta a 4-6 mm del área de la unión cemento esmalte - Furcaciones radiográficas grado l y/o ll - La proporción corona raíz es de 1:1 (perdida de 1/3 de hueso alveolar de soporte) 39

45 Periodontitis avanzada Los hallazgos clínicos comunes en pacientes con caso tipo lv: - Sangrado al sondaje - Profundidad de bolsa o pérdida de inserción de más de 6 mm. - Lesión de furca grado ll y grado lll - Movilidad dental de clase ll o lll Loa hallazgos radiográficos incluyen: - Perdida ósea vertical y horizontal - El nivel de hueso alveolar esta a 6 mm o mas del área de unión cemento esmalte - Furcas de evidencia radiográfica - La proporción corona raíz es de 2:1 o mas (perdida de mas de 1/3 de hueso alveolar de soporte) Clasificación por la Academia Americana de Periodontología (AAP) El sistema de clasificación de la Academia Americana de Periodontología fue establecido para identificar diversos tipos de enfermedades periodontales tomando en consideración factores como la edad, la apariencia clínica, la tasa de progresión de la enfermedad, flora microbiana patógenas e influencia sistémicas. Las dos principales categorías son la gingivitis y la periodontitis. Con cada categoría se identifican tipos específicos de enfermedad. Las subdivisiones de la Gingivitis son: Gingivitis asociada a placa Gingivitis crónica Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda Gingivitis asociada a condiciones sistémicas o medicaciones Inflamación gingival inducida por hormonas Gingivitis influenciada por drogas 40

46 Eritema gingival linear (EGL) Manifestaciones gingivales de enfermedades sistémicas y lesiones mucocutaneas Bacteriano, viral o fúngico Discrasias sanguíneas (por ejemplo leucemia monocitica aguda) Enfermedades mucocutaneas (liquen plano, penfigoide cicatrizal) Gingivitis asociada a placa Eritema gingival, sangrado al sondaje, edema, agrandamiento gingival y sensibilidad. La evaluación radiográfica no muestra indicios de perdida ósea. Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda Los pacientes pueden presentar los siguientes hallazgos clínicos: necrosis papilar, sangrado, dolor y fetor oris (mal aliento). Inflamación gingival inducida por hormonas Cambios en los niveles del estrógeno circulante y progesterona pueden causar hiperplasia gingival; esto puede ocurrir durante la pubertad o durante el embarazo. Los hallazgos clínicos de los pacientes diagnosticados con inflamación gingival inducida por hormonas pueden incluir los siguientes signos: Eritema gingival, sangrado al sondaje, edema y agrandamiento gingival asociado con proliferación de vasos sanguíneos. Gingivitis influenciada por drogas Los pacientes que toman medicamentos como dilantina, ciclosporina o procardia, presentan a menudo aumento de tamaño gingival. Los signos clínicos incluyen: respuesta gingival fibrosa, seudobolsas y sangrado al sondaje. 41

47 Eritema gingival linear (EGL) Los pacientes que son VIH+ pueden mostrar este tipo de respuesta gingival. Bacterias, virus u Hongos Esta categoría incluye pacientes por ejemplo con gingivoestomatitis herpética aguda o con cándida albicans. Discrasias sanguíneas Pacientes con historia de desorden sanguíneo, como la Leucemia Monocitica aguda, comúnmente muestran un compromiso o reducción de la respuesta inmune. Los indicios clínicos pueden incluir: sangrado espontaneo o al sondaje o por simplemente tocar los tejidos gingivales. Enfermedades mucocutáneos Como ejemplos de esto se incluye: liquen plano, pénfigo vulgar, y gingivitis descamativa. Las subdivisiones de la Periodontitis son: Periodontitis del adulto asociada a placa Periodontitis de inicio temprana Prepuberal Periodontitis juvenil Rápidamente progresiva Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas Periodontitis ulcerativa necrotizante Periodontitis refractaria Peri-implantitis 42

48 Periodontitis del adulto (asociada a placa) La periodontitis del adulto es la forma crónica más común de la Periodontitis. La presencia de factores locales como la placa es usualmente comparable con la progresión de la enfermedad. Se da en pacientes mayores de 35 años. Periodontitis de inicio temprana Periodontitis juvenil localizada En estos pacientes, los factores locales son mínimos con perdida rápida de inserción la simetría bilateral suele ser común, la destrucción ósea es localizada usualmente en los primeros molares permanentes, puede existir destrucción generalizada en los incisivos permanentes con respuesta inflamatoria leve o moderada. Periodontitis Prepuberal Una enfermedad periodontal rara, cuya aparición se da durante o inmediatamente después de la erupción de la dentición decidua. Los indicios clínicos incluyen la destrucción del hueso de manera rápida, generalizada y severa. Se encuentran presentes otras condiciones médicas. Rápidamente progresiva En este tipo de casos, las manifestaciones clínicas de la inflamación están presentes, los factores locales son mínimos, con destrucción ósea generalizada, severa y rápida. Se da en pacientes de 25 a 35 años. Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas Con ciertas condiciones sistémicas la respuesta inflamatoria se altera en presencia de irritantes locales, acelerando la progresión de la enfermedad periodontal. 43

49 Periodontitis ulcerativa necrotizante Puede ser descrita de manera similar a la gingivitis Ulcero Necrotizante Aguda. Los hallazgos pueden incluir eritema, ulceración y necrosis del margen gingival, con destrucción del hueso de soporte. Los cráteres interóseos profundos son distintos en comparación de otros tipos de defectos óseos encontrados en enfermedades periodontales. Periodontitis refractaria Estos tipos de casos no responden normalmente a una terapia periodontal bien ejecutada. Peri-implantitis Esta es una nueva categoría establecida por la AAP. Los pacientes de esta categoría tienen implantes que exhiben un proceso similar a la Periodontitis en dientes naturales. 15 DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Antes de comenzar cualquier tratamiento, es obligatorio realizar un diagnóstico detallado, en donde la información debe estar basada en la historia del paciente, así como de exámenes clínicos, y en caso de ser necesario, radiológicos y de laboratorio. En primer lugar, el diagnostico periodontal debe determinar si el paciente presenta la enfermedad; después, identificar el tipo, la extensión, la distribución y la gravedad de esta; proporcionando una comprensión de los procesos patológicos y su causa. El foco de interés debe ser el paciente que tiene la enfermedad y no la enfermedad en 15 sisbib.unmsm.edu.pebibvirtualdatatesissaludallende_rpclasificacion.pdf 44

50 sí. Por tanto, el diagnostico debe incluir una evaluación general del paciente y la evaluación de la cavidad bucal. 16 Historia Médica Desde la primera visita, el odontólogo debe hacer una valoración general del paciente, incluidos el estado mental y emocional del paciente, el temperamento, la actitud y la edad fisiológica. La información de la historia general del paciente puede ser recopilada en la sala de espera, por medio de un cuestionario, que el paciente deberá contestar, estas respuestas se revisaran y discutirán a detalle durante la consulta dental. 16 Se debe explicar al paciente la importancia que tienen los antecedentes médicos ya que tienden a omitir información que no relacionan con sus problemas dentales. Se les debe explicar, la función que tienen algunas enfermedades sistémicas ya que existen factores conductuales que pueden ser parte de la causa de la enfermedad periodontal, así como la gran influencia de la infección bucal en la presentación y gravedad de diversas enfermedades o padecimientos sistémicos. Los antecedentes médicos ayudan al odontólogo en el diagnóstico de manifestaciones bucales de enfermedades sistémicas, ya que pueden afectar la respuesta del tejido periodontal a factores locales, o que requieren cuidados o modificaciones especiales en los procedimientos de tratamiento. 1 En cuanto a los antecedentes dentales la primera pregunta que se hace es acerca de la razón de la consulta, algunos pacientes pueden ignorar el problema, pero muchos se aquejan de presentar sangrado de encías, dientes flojos, separación de los dientes con aparición de espacios en lugares donde no los había, mal aliento bucal y comezón en las encías que alivian cuando introducen un palillo. 6 El paciente también puede tener dolor de múltiples tipos y duración, como constante, ligero, agudo; dolor ligero después de comer; dolores profundos e irradiantes en los maxilares; dolor agudo y 16 MUELLER Hans- Peter. Periodontologia, Prologo de Thomas Hassell Editorial Manual Moderno. 45

51 palpitante; sensibilidad al masticar; sensibilidad al frio y calor. Después se cuestiona lo siguiente: Accidentes, lesiones, operaciones quirúrgicas en cabeza y cuello. Tratamiento ortodontico, duración y fecha aproximada de terminación. Hemorragia gingival, cuando se observó por primera vez, y si ocurre de manera espontánea, al cepillar o al comer, en la noche o con una periodo de tiempo normal; si se relaciona con el periodo menstrual u otros factores. Restauraciones dentales. Prácticas de higiene oral del paciente como frecuencia del cepillado de dientes, método, tipo de cepillo y dentrifico y duración de uso antes de reemplazarlo, además de otros métodos de cuidado bucal; como enjuagues bucal, hilo dental. 1 Se debe hacer un estudio radiográfico que debe constar de un mínimo de 14 películas radiográficas. Las radiografías panorámicas son un método simple y conveniente para obtener una vista del arco dental y las estructuras circundantes, también proporcionan información sobre el cuadro general de distribución y gravedad de la destrucción ósea en la enfermedad periodontal, pero se requiere una serie intrabucal completa para el diagnóstico periodontal y la planeación del tratamiento. Los modelos de estudio son complementos demasiado útiles en el examen bucal, estos indican la posición de los márgenes gingivales y la posición e inclinación de los dientes, las relaciones de contacto proximal y las áreas de impacción de los alimentos. Otro complemento muy importante son las fotografías ya que se pueden documentar la condición de los tejidos antes y después del tratamiento, y así el paciente tenga una idea bastante clara sobre el tratamiento que se está llevando a cabo o que finalizo satisfactoriamente

52 Por lo general, el examen clínico inicia de forma extraoral, se debe incluir el color y perfusión de la piel, evaluación de la mucosa labial, asimetrías en la región de cabeza y cuello, y palpación de ganglios linfáticos submandibulares y sublinguales, puesto que las enfermedades periodontales, periapicales y otras enfermedades bucales pueden ser el resultado de cambios en los ganglios linfáticos. La limpieza de la cavidad bucal se valora en términos generales, en los restos acumulados de la comida, placa, materia alba y manchas en la superficie dental, para esto se puede usar una solución reveladora para detectar placa, ya que de otra manera pasaría desapercibida. El mal olor también llamado fetor ex ore, fetor oris y halitosis, es un olor desagradable u ofensivo que emana de la cavidad bucal, estos olores pueden tener importancia diagnostica y su origen puede ser bucal o extrabucal. 1 En el examen intraoral, en primer lugar se inspeccionan las membranas mucosas. Con el uso de un espejo dental se evalúa la condición de la mucosa masticatoria, de recubrimiento y especializada, comenzando en la región faríngea. En esta parte se evalúan: Mucosa del paladar blando y duro. Amígdalas, faringe. Mucosa de carrillos. Dorso y caras laterales de la lengua, piso de la boca. Encía: forma, color, consistencia. Índice de flujo y consistencia de la saliva. En este apartado se examinan todos los dientes que se encuentran presentes en boca, se marcan con color azul las superficies dentales restauradas, con rojo las superficies dentales cariadas, defectos en el desarrollo, anormalidades de la forma del diente, desgaste ya sea por erosiones, atrición y abrasión, hipersensibilidad dentaria y sensibilidad a la percusión. 47

53 Existe otro apartado que es el examen periodontal, este debe ser sistemático, empezando en la región molar superior o inferior y después se procede alrededor del arco, es importante detectar los signos iniciales de la enfermedad gingival y periodontal. Las fichas para registrar los hallazgos periodontales y relacionados proporcionan una guía para hacer un examen minucioso y un registro de la enfermedad del paciente, también son usados para evaluar la respuesta al tratamiento y la comparación en las visitas de seguimiento, sin embargo una ficha complicada en boca en vez de clarificar el problema puede hacerlo más difícil. Existen diversos métodos para evaluar la acumulación de placa y cálculos. Se puede observar de forma directa la presencia de placa y cálculos supragingivales, la cantidad se mide con una sonda calibrada, se revisa con cuidado cada superficie dental al nivel de la inserción gingival, se puede usar aire caliente para separar la encía y ayudar en la observación de cálculo. 10 Para la exploración de la encía primeramente se debe secar antes de realizar observaciones precisas, ya que el reflejo luminoso de la encía húmeda esconde detalles. Además del examen visual y la exploración con instrumentos, se debe usar la palpación ligera pero firme, esto es para detectar alteraciones patológicas de un estado normal, aparte de que sirve para localizar áreas de formación de pus. Se deben considerar todas las características de la encía como lo son el color, tamaño, contorno, consistencia, textura de la superficie, posición, facilidad de sangrado y dolor. Se tiene que registrar la distribución de la enfermedad periodontal y su naturaleza aguda o crónica. Clínicamente, la inflamación gingival produce dos tipos básicos de respuesta: edematosa y fibrotica. La respuesta edematosa de los tejidos se caracteriza por una encía lisa, brillosa, blanda y roja. Por otro lado en la respuesta fibrotica, persisten algunas características de normalidad, ya que la encía es más firme, graneada y opaca, aunque suele ser más gruesa y su margen esta redondeado. 1 48

54 Uso de índices clínicos en la práctica dental En la práctica dental ha habido una tendencia hacia la extensión del uso de índices, todos estos, diseñados para estudios epidemiológicos. De todos los índices propuestos, el índice gingival y el índice de hemorragia del surco parecen ser los más útiles y los que se transfieren de forma más fácil a la práctica clínica. 1 Índice gingival Para esta investigación el índice utilizado fue el de Löe y Sillness, este consiste en revisar las superficies vestibular, lingual, mesial y distal de todos los dientes después de secar la encía con aire. A cada superficie se le atribuye un valor: 7 0= encía normal o sana 1= inflamación leve, que se manifiesta por ligero cambio de color y ligero edema, pero no hay sangrado al sondeo. 2= inflamación moderada con sangrado al sondeo. 3= inflamación intensa, con enrojecimiento, edema, ulceración y tendencia a la hemorragia espontánea. Los puntajes de cada superficie se suman y el resultado se divide entre cuatro para obtener el índice gingival de cada diente. Los valores de los índices de todos los dientes se suman y el resultado se divide entre el número de dientes, y así se obtiene el índice gingival. También puede obtenerse al sumar los datos de seis dientes (16, 12, 24, 36, 32 y 44) y dividir el resultado entre seis (índice gingival de Löe)

55 Índice de hemorragia del surco Mühlemann proporciona una valoración objetiva y fácil reproducible del estado gingival, este índice es demasiado útil para detectar los cambios inflamatorios iniciales y la presencia de lesiones inflamatorias localizadas en la base de la bolsa periodontal. 7 Índice periodontal o de Russell Este indicador proporciona información del número de personas con enfermedad periodontal, la cantidad de dientes con estructuras de soporte sanas, y también el total de dientes con estructuras de soporte alteradas. El índice se presenta con la medida aritmética de los resultados obtenidos de cada pieza dental. Los criterios se aplican a todos los dientes y el puntaje es el siguiente: 0= diente con periodonto sano 1= gingivitis alrededor de solo una parte del diente 6= formación de bolsa 8= perdida de función por movilidad excesiva. 7 Bolsas periodontales El examen de las bolsas periodontales debe incluir la presencia y distribución sobre cada superficie dental, la profundidad de la bolsa, el nivel de inserción sobre la raíz y el tipo de bolsa. Las bolsas periodontales suelen ser indoloras, pero pueden producir síntomas como dolor localizado o en ocasiones una sensación de presión después de comer, que disminuye de manera gradual, ay veces que también se presenta mal olor en áreas localizadas, sensibilidad al calor y frio. 50

56 El único método preciso para para detectar y medir las bolsas periodontales es la exploración cuidadosa con una sonda periodontal, ya que estas no se pueden observar en un examen radiográfico. 1 Hay dos profundidades de bolsa diferentes: Profundidad biológica o histológica Profundidad clínica o del sondeo La profundidad biológica es la distancia entre el margen gingival y la base de la bolsa. Esta solo se puede medir en cortes histológicos con una preparación cuidadosa y una orientación adecuada. La profundidad del sondeo es la distancia a la que penetra el instrumento (sonda) en la bolsa, esta profundidad de penetración depende de factores como el tamaño de la sonda, la fuerza con la que se introduce, la dirección de la penetración, la resistencia de los tejidos y la convexidad de la corona. 1 Técnica de sondeo La sonda debe insertarse paralela al eje vertical del diente y desplazarse en una circunferencia alrededor de cada superficie de cada diente para detectar las áreas con la penetración más profunda. Se debe poner atención para detectar la presencia de cráteres interdentales y lesiones de furcacion. 1 Nivel de inserción y profundidad de bolsa La profundidad de bolsa es la distancia entre la base de la bolsa y el margen gingival. Esta profundidad puede cambiar de un momento a otro debido a los cambios en la posición del margen gingival. El nivel de inserción, por otra parte, es la distancia entre la base y un punto fijo sobre la corona, un ejemplo la unión amelo cementaría. Los cambios en el nivel de inserción pueden ser provocados solo por la ganancia o pérdida de inserción y, por 51

57 tanto, proporcionan un mejor indicador del grado de destrucción periodontal. En el progreso de la enfermedad periodontal alrededor de los dientes multirradiculares, el progreso destructivo puede involucrar las estructuras de soporte del área de furcación; es frecuente tener que emplear técnicas terapéuticas elaboradas para tratar adecuadamente estas lesiones, por lo tanto, la identificación precisa de la presencia y extensión de la destrucción de los tejidos periodontales en el área de furcación es importante para el adecuado diagnóstico y plan de tratamiento. 1 Las lesiones de furcación pueden clasificarse en: Grado 1: perdida horizontal de los tejidos de soporte sin sobrepasar 1/3 del ancho dentario Grado 2: perdida horizontal de los tejidos de soporte sobrepasando 1/3 del ancho dentario, pero sin comprometer todo el ancho del área de furcación. Grado 3: destrucción horizontal de lado a lado de los tejidos de soporte en el área de furcación. 1 Evaluación de la movilidad dentaria La pérdida continua de los tejidos de soporte en la enfermedad periodontal progresiva puede generar un incremento en la movilidad dentaria. El aumento de la movilidad dentaria se puede clasificar en: Grado 1: movilidad de la corona dentaria 0.2 a 1mm en dirección horizontal. Grado 2: movilidad de la corona dentaria excediendo 1mm en dirección horizontal. Grado 3: movilidad de la corona dentaria en sentido horizontal y vertical. Absceso periodontal El diagnóstico del absceso periodontal requiere la correlación de los antecedentes y hallazgos clínicos y radiográficos. El área sospechosa debe sondearse con cuidado a lo largo del margen gingival en relación con cada superficie dental para detectar un canal del área marginal hacia los tejidos periodontales más profundos. La 52

58 continuidad de la lesión con el margen gingival es evidencia clínica de que el absceso es periodontal. 7 Signos Cuando se hace el diagnóstico y el estudio completo periodontal se sacan unas conclusiones acerca del pronóstico y del tratamiento. Serie radiográfica Sondaje Bolsa periodontal Quiste periodontal Obseso periodontal Síntomas Cualquiera de estos síntomas puede ser una señal de un problema grave que debe ser examinado por un dentista. Mal aliento constante Encías rojas o inflamadas Encías muy sensibles o que sangran Dolor al masticar Movilidad dental Dientes sensibles Pus entre los dientes y las encías Encías retraídas o dientes que se ven más largos de lo normal. Cambio en la mordida Cambio en el ajuste de las dentaduras parciales 53

59 MANIFESTACIONES ORALES DE LA DIABETES MELLITUS (DM2) En los diabéticos, el desequilibrio metabólico induce graves complicaciones. El diabético presenta alteraciones de la cicatrización motivadas por la mala perfusión de los tejidos ya que la microcirculación de éstos está afectada por la presencia de vasculitis y ateroesclerosis. Respecto al riesgo de infección, puede afirmarse que el diabético bien controlado no tiene más complicaciones de este tipo que un paciente normal ante una misma intervención quirúrgica. Por el contrario, un diabético mal controlado tiene más riesgo de infección que un paciente sano, y dado los efectos nocivos de ésta, algunos recomiendan instituir una cobertura antibiótica preoperatoria ya que el sistema de defensa se reduce, por lo tanto contraen fácilmente infecciones. Aunque las manifestaciones orales en el paciente diabético no son específicas o patognomónicas, existen cuadros de localización oral cuyo hallazgo es mas frecuente en las personas con diabetes y pueden seguir una peor evolución debido a los niveles elevados de glucosa en sangre, lo que hace más propensas a las personas a desarrollar enfermedades bucales. Las complicaciones orales de la diabetes están relacionadas con la capacidad de una persona de controlar sus niveles de azúcar en sangre (control glucémico) y su salud en general. Entre las lesiones de los tejidos blandos de la boca se encuentran las infecciones por hongos (Candidiasis), las úlceras, la estomatitis y los cambios en la lengua (como fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto, lengua ardiente, depapillación lingual, sensación de ardor). El desarrollo de estas afecciones se debe a la sequedad de boca, a la lenta cicatrización de las heridas y a la alteración de las respuestas inmune e inflamatoria. 54

60 Caries Dental La caries dental afecta a todo el mundo, pero especialmente a quienes tienen diabetes. Esto se debe principalmente a los mayores niveles de glucosa de la saliva que baña los dientes. Se ha observado en diabéticos un aumento en la incidencia de caries con localizaciones atípicas, fundamentalmente, caries a nivel de los cuellos dentarios, sobre todo, en incisivos y premolares. Asimismo también son más frecuentes las consecuencias de la caries, como la celulitis, la alveolitis post extracción o el edentulismo (pérdida de los dientes). Los estudios realizados muestran resultados contradictorios; unos refieren una menor frecuencia de caries, atribuible a la exclusión de azúcares de la dieta; mientras que otros ponen de manifiesto un aumento del índice de caries relacionado con el grado de control metabólico. Enfermedad Periodontal: Gingivitis y Periodontitis La enfermedad periodontal es llamada la 6ª complicación de la diabetes junto con el daño en los nervios, en los riñones, los problemas visuales y el daño en los vasos sanguíneos, y es el segundo trastorno bucal en importancia tras la caries dental; constituyendo la primera causa de pérdida dentaria. La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria, desencadenada por las bacterias de la placa dental, que producen la infección de las encías (gingivitis, que se da en una etapa temprana de la enfermedad) seguida de la destrucción del hueso (periodontitis). Los síntomas son difíciles de notar al principio; pero con el progreso de la enfermedad, aparecen: Inflamación de las encías (encías rojas, hinchadas) Picor de las mismas Sangrado de encías cuando se cepillan los dientes 55

61 Cuando las enfermedades periodontales han evolucionado a periodontitis, suelen aparecer otros síntomas tales como: Retracción de las encías, sensación de dientes más largos Movilidad de los dientes Aumento de la sensibilidad dentaria, sobre todo al frío Mal aliento Aparición de abscesos y flemones en la encía FIGURA 1 Enfermedad Periodontal Para las personas con diabetes, la enfermedad de las encías es tratada removiendo la placa con el fin de eliminar la infección y reducir la inflamación, además de mantener los niveles de glucosa en los rangos objetivos. Aftas o fuegos Un afta es una úlcera o llaga abierta y dolorosa en la boca, de color blanco o amarillo y rodeado por un área roja y brillante. Las aftas suelen aparecer en las superficies interiores de los carrillos y los labios, la lengua, el paladar blando y la base de las encías. FIGURA 2 Aftas 56

62 Xerostomía La xerostomía es la sensación de sequedad de la boca por deficiencia persistente en el volumen de saliva necesario para mantener la boca húmeda. Las personas que tienen la boca seca generalmente tienen problemas al comer, hablar, tragar y al utilizar dentaduras postizas, asimismo presentan dolor en la lengua, incremento en la sed (por las noches) y sobre todo problemas de gusto. Además, las personas con diabetes pueden tener un daño grave en los dientes que puede progresar rápidamente dependiendo de la sequedad de la boca. La xerostomía o reducción del flujo salivar se ha relacionado con la diabetes durante muchos años. Los pacientes que presentan deshidratación debida a una hiperglucemia severa padecen una reducción en su flujo salivar y altos grados de hiperglucemia pueden producir una sensación subjetiva de boca seca. La causa y la patología son normalmente multifactoriales. Otras causas de xerostomía como los medicamentos deben ser tenidas siempre presentes. En diabetes de larga duración se produce un incremento en el flujo salivar, mientras que su repercusión en la boca es desconocida. La saliva contiene un número de factores antimicrobianos entre los que destaca la enzima peroxidasa. Esta es constituye uno de los factores de defensa no inmunológicos que regula la cantidad y distribución de los microorganismos de la cavidad oral. Se observó en un estudio un aumento de la actividad de la peroxidasa después de la higiene oral normal. Alteraciones del gusto Se ha descrito en pacientes diabéticos una elevación del umbral más acusado en la punta de la lengua que en los bordes laterales así como sensación de gusto metálico. El control de la dieta es una importante parte en el manejo de la diabetes. En los pacientes con DM tipo 2 tratados con sulfanilureas puede estimular el apetito y 57

63 reducir la capacidad gustativa. Este efecto de disminución generalizada del gusto en todas sus modalidades puede ser debida a la diabetes por sí misma. Este gusto disminuido puede ser demostrado objetivamente pero su etiología continúa siendo especulativa. Estomatodinia esencial, Estomatopirosis (Síndrome de la boca ardiente) Aunque su etiología es multifactorial, ha sido relacionada con desequilibrios hormonales y metabólicos incluyendo la diabetes mal controlada. Los factores psicógenos, como la depresión, la ansiedad, la estabilidad y adaptabilidad emocional, también serian muy importantes en el desencadenamiento de la patología. Se manifiesta con una sensación extraña que el paciente define como una quemazón comenzando primero por los labios, luego en la lengua, los carrillos y el paladar (también existe sequedad bucal). Las molestias son de intensidad variable, en algunas ocasiones insoportables, aunque a veces aparece dolor intenso que suele ser permanente con exacerbaciones durante el día. En la exploración clínica se encuentran los tejidos normales con el mismo color que la mucosa que los rodea y sin ningún signo evidente de lesión. Algunos autores consideran que la Estomatopirosis es una enfermedad psicosomática, y como tal, los pacientes deben realizarse una evaluación psicológica. Candidiasis oral Infección por levaduras como es la Cándida Albicans: hongo oportunista, presente en la mayoría de las personas el cual es controlado por microorganismos no patógenos, pero cuando se produce un desequilibro, éste hongo puede asumir patogeneidad provocando la Candidiasis. En la diabetes existe una predisposición a padecer candidiasis, independiente de los niveles de glucosa sanguínea. Clínicamente da una sintomatología leve, generalmente en forma de quemazón en la faringe y mucosa oral que además están enrojecidas y en algunos casos presentan formaciones blanquecinas. 58

64 FIGURA 3 Candidiasis Mucormicosis o ficomicosis Es una micosis oportunista que inicialmente suele manifestarse a nivel de la mucosa del paladar y de las fosas y senos nasales con una rápida extensión al resto de las estructuras faciales e intracraneales. Clínicamente aparece dolor y edema con posterior ulceración de la zona afectada. Parece ser que la diabetes incontrolada con frecuentes estados de acidosis metabólica favorece su aparición. Glositis romboidal media Se caracteriza por un área de atrofia de las papilas linguales, de forma elíptica o romboidal, simétricamente situada y centrada con respecto a la línea media en el dorso lingual. FIGURA 4 Glositis romboidal 59

65 Agrandamiento de las glándulas salivales Es un agrandamiento asintomático frecuente en la diabetes moderada y severa y en los pacientes pobremente controlados. Este aumento de tamaño no inflamatorio de las glándulas salivales carece de etiología conocida aunque algunos autores lo atribuyen a una hiperplasia compensatoria al descenso tanto en los niveles de insulina, como del flujo salival. Otros autores relacionan este agrandamiento con cambios histológicos inducidos por la hiperglucemia. Liquen plano bucal y reacciones liquenoides Una mayor incidencia de lesiones de liquen plano oral se ha descrito en pacientes diabéticos. Grinspan describió el denominado «Síndrome de Grinspan» compuesto por la triada: diabetes, hipertensión y liquen plano oral. Sin embargo, otros autores afirman que la asociación liquen plano - diabetes es casual y sugieren que esta mayor frecuencia de liquen plano es debido al uso de hipoglucemiantes orales, sobre todo, clorpropamida y tolbutamida, tratándose entonces de reacciones liquenoides y no de lesiones de liquen plano propiamente dichas. No obstante, sí se observa en pacientes diabéticos una mayor frecuencia de liquen plano, principalmente formas atróficas y erosivas con una mayor tendencia a localizarse en la lengua. La topografía más habitual es en la mucosa yugal, en la encía y la lengua. Generalmente es asintomático, aunque existe una forma crónica denominada liquen erosivo bulloso que presenta lesiones muy dolorosas. FIGURA 5 Liquen plano 60

66 Infecciones post-extracción Se ha descrito en diabéticos una mayor frecuencia de aparición de infecciones tras la extracción de piezas dentarias. Algunos autores refieren un aumento en la tendencia al desarrollo de una osteítis localizada a nivel del alvéolo dentario probablemente debida a la disminución del riego sanguíneo causado por la arteriosclerosis y bacteriemias post-exodoncia. Otras complicaciones La celulitis cervical debida a causas odontogénicas (las más frecuentes), a pesar de las modernas terapeúticas antibióticas, puede llegar a comprometer la vida del paciente que padece alguna enfermedad sistémica debilitante. Tatsumi Sugata y cols. describen un caso en el que la celulitis cervical se vio complicada por una mediastinitis y que finalmente fue resuelto exitosamente. Del mismo modo podría llegar a suceder una pericarditis con los consecuentes riesgos para la vida del paciente. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL El plan de tratamiento se divide en las siguientes fases: 1.- Fase básica (remoción y control de placa dentobacteriana) 2.- Raspado y alisado radicular 3.- Fase quirúrgica 4.- Terapia farmacológica 5.- Fase de prevención ROMANELLY Hugo Jorge, Fundamentos de Cirugía Periodontal, Editorial Latinoamericana 61

67 1.- FASE BÁSICA Esta fase incluye la eliminación de sarro y placa dentobacteriana. Esta fase del tratamiento periodontal es la más importante, ya que muchas veces se exagera el valor de las otras fases de tratamiento y se le resta importancia a la técnica de tratamiento para detener y prevenir la enfermedad periodontal RASPADO Y ALISADO RADICULAR Los efectos beneficiosos del raspado y pulido radicular, combinado con el control personal de la placa en el tratamiento de la periodontitis crónica, ha sido validado. Esto incluye reducción de la inflamación clínica, cambio microbiano a una flora menos patógena, disminución de la profundidad al sondaje, ganancia de la inserción clínica y una menor progresión de la enfermedad periodontal. Los procedimientos del raspado y pulido radicular requieren técnica y consumen tiempo. Estudios muestran que la condición clínica mejora en el segundo pulido radicular, sin embargo, algunos sitios no responden a esta terapia. La adición del curetaje gingival al pulido radicular en el tratamiento de la periodontitis crónica generalizada con sacos supraoseos poco profundos no reduce significativamente La profundidad al sondaje o ganancia de inserción clínica más allá que la alcanzada con el raspado y pulido radicular solo. Existen factores los cuales pueden limitar el tratamiento del pulido radicular como lo son la anatomía radicular (concavidades, surcos). 17 Varias semanas después a la terminación del pulido radicular y el esfuerzo por mejorar el control de la higiene oral, la re-evaluación conducirá a determinar la respuesta al tratamiento. La respuesta del huésped puede también que tenga un efecto en el resultado del tratamiento y pacientes con condiciones sistémicas como ejemplos, la diabetes mellitus, stress, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), y discrasias sanguíneas, pueden no responder bien a la terapia ya que es solo dirigida al control de los factores locales y no están enfocados a enfermedades sistémicas o de otra índole. 62

68 FIGURA 6 Raspado y alisado de la raíz 3.- FASE QUIRÚRGICA El tratamiento quirúrgico se usa en casos de infección avanzada y en bolsas demasiado profundas para sanar solo con el alisado radicular. Puede hacerse cirugía tanto en los tejidos blandos como en el hueso, todo esto para ayudar al proceso de curación. En esta se incluye la cirugía periodontal, que van a ser los procedimientos quirúrgicos dirigidos a devolver la arquitectura normal del periodonto. Para la cirugía periodontal se utilizan dos procedimientos: Campo cerrado: el operador trabaja guiándose por su juicio clínico y sentido del tacto. Campo abierto: el operador tiene buena visibilidad del campo operatorio, estas son las técnicas de colgajo. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas en periodoncia son: Curetaje gingival y subgingival Gingivectomia- gingivoplastia Colgajo periodontal (curetaje quirúrgico) Cirugía mucogingival Cirugía periodontal 17 63

69 FIGURA 7 Cirugía de colgajo Curetaje Gingival La palabra curetaje se utiliza actualmente para significar el raspado de la pared gingival a la altura del saco periodontal con el propósito de eliminar el tejido afectado. El curetaje gingival está indicado para eliminar sacos supraoseos, localizados en zonas accesibles en encías edematosas e inflamadas y que se sabe que van a responder adecuadamente retrayéndose y restituyendo la profundidad normal del surco. El curetaje subgingival se puede utilizar para intentar reinserción en bolsas intraoseas de profundidad moderada, donde se pretende hacer una técnica cerrada. Gingivectomia-Gingivoplastia El termino gingivectomia implica la eliminación completa del tejido gingival, su propósito es la eliminación de la pared blanda de la bolsa dejando una profundidad de 0 mm. El uso de esta técnica tiene la ventaja de lograr un acceso y visibilidad completos para hacer un buen raspaje y alisado radicular. Los tejidos gingivales una vez eliminados todos los irritantes locales, se colocan en magníficas condiciones para lograr cicatrización favorable. El termino gingivectomia se refiere al procedimiento quirúrgico mediante el cual se eliminan las bolsas periodontales al retirar la pared blanda del saco. La gingivoplastia, tal como su nombre lo indica implica solo el remodelado quirúrgico de la encía

70 Colgajos Periodontales El colgajo periodontal consiste en la disección de la mucosa gingival con el propósito de lograr acceso y visibilidad del campo operatorio. Tiene la ventaja de permitir un acceso directo al hueso subyacente y brinda la oportunidad de escoger el sitio de recolocación de los mismos con propósitos diferentes Clasificación de colgajos: Colgajo completo (mucoperiostico) En este se diseca todo el tejido conectivo incluyendo el periostio, todo esto para exponer completamente al hueso. Colgajo parcial (mucoso) En este solamente se incluye el epitelio con una zona adecuada de tejido conectivo subyacente respetando al periostio que queda adherido al hueso. 17 Cirugía Mucogingival Es considerada como un tipo de cirugía plástica periodontal que tiene por objeto corregir defectos gingivales en el área de la línea mucogingival (límite de separación entre la encía adherida y la mucosa alveolar). Esta indicado en casos en los cuales los sacos periodontales traspasen este límite. La cirugía mucogingival se realiza como ayuda en la eliminación de bolsas periodontales que se extienden más allá de la línea mucogingival. 4.- TERAPIA FARMACOLOGICA La farmacoterapia puede tener un rol auxiliar en el control de la periodontitis en ciertos pacientes. Estas terapias auxiliares son categorizadas por el tipo de vía de administración a los sitios enfermos: liberación sistémica o local de la droga. 65

71 Numerosas investigaciones han evaluado el uso de antibióticos sistémicos para terminar o disminuir la progresión de la periodontitis o para mejorar el estado periodontal. El uso adjunto de antibióticos por vía sistémica puede ser indicado en las siguientes situaciones. 17 Paciente con múltiples sitios que no responden al desbridamiento mecánico, infección aguda. Pacientes comprometidos medicamente, presencia de organismos que invaden el tejido y continuación de progresión de la enfermedad. La administración para el tratamiento de la periodontitis debe seguir principios farmacológicos aceptados incluyendo, cuando es apropiado, identificación del organismo patógeno y test de sensibilidad antibiótica. En el año 2000 la FDA aprobó el uso de inhibidores de colagenasa liberados sistémicamente consistiendo en una capsula de doxicilina de 20mg en forma adjunta a la tartrectomia y pulido radicular para el tratamiento de la periodontitis. Los beneficios incluyen reducción estadísticamente significativa en la profundidad de sondaje, ganancia en los niveles de inserción clínica y una reducción en la incidencia de progresión de la enfermedad. En relación con la administración prolongada de AINES, los efectos adversos pueden incluir problemas gastrointestinales y hemorragias, problemas renales y hepáticos, disturbios en el sistema nervioso central, inhibición de agregación plaquetaria, tiempo de coagulación aumentado, daño a la medula ósea y reacción de hipersensibilidad. La incidencia de efectos negativos encontrados después del pulido radicular con o sin administración de dosis subantimicrobiana de doxicicilina ha sido similar, en general, desde que los pacientes con periodontitis crónica responden al tratamiento convencional y no es necesario administrar de forma rutinaria fármacos por vía sistémica. 66

72 La entrega controlada de agentes quimioterapéuticos hacia los sacos periodontales puede alterar la flora patógena y aumentar los signos clínicos de periodontitis. El uso local de fármacos proporciona diversos beneficios; el fármaco puede ser entregado al sitio de la enfermedad a concentración bactericida y puede facilitar la entrega prolongada del fármaco. La FDA ha aprobado el uso de fibras de vinil- etilenoacetato que tiene tetraciclina, un chip de gelatina que contiene clorhexidina y una fórmula de polímero de minociclina como complementos a la tartrectomia y pulido radicular. La FDA ha aprobado la doxicilina en un gel de polímero bioabsorbible como una terapia de reducción de la profundidad de los sacos, hemorragia al sondaje y ganancia de inserción clínica. La utilización de antibióticos en sitios individuales va a depender de la discreción del terapeuta tratante después de consultar con el paciente. El mayor potencial de entrega del medicamento puede radicar en terapia en sitios que no responden al tratamiento convencional. Últimamente los resultados de la entrega local de fármacos deben ser evaluados con cuidado a la magnitud de mejoras que puede ser relativa de acuerdo a la enfermedad. 5.- FASE DE PREVENCION Para finalizar el tratamiento, se debe lograr que el paciente lleve a cabo de manera correcta la fase de mantenimiento siguiendo las indicaciones siguientes. Evaluación del control de placa Control de caries Control de movilidad dentaria Sondaje Control radiológico El pacientes recibe una sesión completa de raspaje, alisado radicular y pulimiento. Con frecuencia se debe de reforzar la fase básica y es importante hacer sondajes rutinarios principalmente en zonas sospechosas. Las posibilidades de recurrencia de la enfermedad periodontal están siempre presentes cuando se ha dejado 67

73 inadvertidamente placa subgingival y el paciente no ha logrado obtener una buena técnica de placa dentobacteriana. 1 Se puede afirmar que con un tratamiento periodontal adecuado, técnicas de diagnóstico bien implementado y seguimiento periódico del paciente afectado por enfermedad periodontal, es posible conservar los dientes en la boca en condiciones óptimas por muchos años. Respecto a un estudio realizado para conocer el nivel de información sobre la salud periodontal en pacientes diabéticos del municipio de Palmira, del año 2002 por las Doctoras Margarita Marchán Margolles y Maricela Ceijo, en el cual se detectó que el 76,6 % de los pacientes encuestados no tenían conocimientos sobre la enfermedad periodontal y su relación con la diabetes mellitus. El nivel de conocimiento general del grupo fue calificado de regular, para el 44,6 %. 17 Antibioterapia en periodoncia En los últimos años nos hemos encontrado con una evolución significativa en el campo del tratamiento antimicrobiano en periodoncia. En efecto, las nuevas evidencias de la incapacidad del tratamiento mecánico y/o quirúrgico para eliminar toda la etiología bacteriana en algunas formas de enfermedad periodontal así como la necesidad de sustituir una antibioterapia muy empírica. Esto va a permitir una selección cada vez más específica y mejor orientada del fármaco a utilizar. Hoy en día ya se dispone de un arsenal considerable de fármacos de administración sistémica o local cuyo objetivo es eliminar las bacterias patógenas para el periodonto. La facilidad de acceder al lugar de la infección en el tratamiento de la enfermedad periodontal nos permite escoger como forma de administrar antibióticos no solo la vía sistémica sino también la aplicación local. Cada uno de los métodos tiene ventajas y desventajas específicas Antibióticos sistémicos, avances en periodoncia, Madrid, abril 2009, 68

74 La utilización de la vía sistémica posibilita tratar múltiples bolsas simultáneamente y también alcanzar otros lugares de la cavidad bucal (dorso de lengua, mucosa bucal, pilares amigdalinos, etc.) que pueden funcionar como reservorios de bacterias. Esta característica favorable tiene también desventajas como reacciones adversas más frecuentes (peligro de no utilización por parte del paciente) y un mayor riesgo de causar resistencias bacterianas, lo que se traduce por limitaciones a nivel de dosis y terapéutica a utilizar. 18 Los antibióticos administrados localmente permiten a su vez, alcanzar concentraciones dentro de la bolsa periodontal veces superiores que las conseguidas con la vía sistémica y además con mucho menor riesgo de provocar reacciones adversas o resistencias bacterianas en otros lugares del organismo. Siendo así tenemos la posibilidad de usar fármacos de amplio espectro, cuya utilización sistémica no sería muy recomendable. Sin embargo, y cuando se comparó con la vía sistémica, las técnicas más eficaces de aplicación local de antibióticos dan más trabajo, son más lentas y debido a su restringido campo de acción (bolsa) aumentan el riesgo de recidiva. 18 Analizando cuidadosamente los pros y los contras del uso de antibióticos en los tratamientos periodontales, la conclusión que se puede sacar es que solo se deben utilizar en situaciones de clara necesidad, independientemente de la vía escogida. MEDIDA DE PREVENCION PARA LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Cepillarse los dientes tres veces al día Esto remueve la película de bacterias de los dientes. Usar un cepillo de dientes de cerdas suaves que esté en buenas condiciones. Las pastas de dientes y los enjuagues bucales que contienen fluoruro fortalecen los dientes y previenen la caries dental. Escoja los productos que lleven el Sello de Aceptación de la Asociación Dental Americana, su garantía de que cumplen con los requisitos de seguridad y eficacia de la ADA. La ADA revisa todas las afirmaciones en los anuncios de cualquier producto que lleve el Sello. El Sello en un producto es una seguridad para 69

75 los consumidores y los dentistas contra las aseveraciones engañosas o falsas sobre la seguridad y eficacia de un producto. Limpiar entre los dientes todos los días Limpiar entre los dientes con hilo dental u otro limpiador interdental remueve las bacterias y las partículas de alimentos de entre los dientes, donde el cepillo de dientes no alcanza. A menudo, se le puede dar marcha atrás a la enfermedad periodontal temprana con el cepillado y el uso del hilo dental todos los días. Seguir una dieta balanceada Escoger diversos alimentos de los cinco grupos básicos de alimentos, como panes, cereales y otros productos de granos; frutas; vegetales; carne, aves y pescado; y productos lácteos como la leche, el queso y el yogurt. Limite los refrigerios entre comidas. Visitar al Odontólogo regularmente Es importante hacerse chequeos dentales regulares, y las limpiezas profesionales son esenciales para prevenir las enfermedades periodontales. 70

76 CAPITULO lll METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO Observacional, descriptivo, prospectivo y transversal. ANALISIS DEL UNIVERSO Este trabajo de investigación se llevo a cabo en el Centro de Salud Urbano Col. Unidad y Trabajo de la ciudad de Papantla de Olarte, Ver. con los pacientes que presentan diabetes mellitus tipo ll, el universo de este estudio estuvo integrado por 400 pacientes diabéticos. ANALISIS DE LA MUESTRA La muestra es de tipo no probabilística porque fue elegida por la investigadora, del total de 400 pacientes diabéticos se selecciono solo a 30 pacientes de entre años del Centro de Salud Urbano Col. Unidad y Trabajo de la ciudad de Papantla de Olarte, Ver. SUJETOS CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes diabéticos del Centro de Salud Urbano Col. Unidad y Trabajo de la ciudad de Papantla de Olarte, Ver. Pacientes que deseen participar firmando la hoja de consentimiento informado CRITERIOS DE EXCLUSION Pacientes que no presenten diabetes mellitus tipo ll Pacientes que un estén dentro del rango de edad establecido 71

77 CRITERIOS DE ELIMINACION Pacientes que no se presenten el día de la recopilación de datos Pacientes que no accedan a firmar la hoja de consentimiento informado INFRAESTRUCTURA La investigación se realizo en el consultorio de odontología del centro de Salud Urbano col. Unidad y Trabajo de la ciudad de Papantla de Olarte, Ver. MATERIAL UTILIZADO Carta de consentimiento del director del Centro de salud Urbano col. Unidad y Trabajo de la ciudad de Papantla de Olarte, Ver. Carta de consentimiento informado para los pacientes Cuestionario para los pacientes Hoja de recopilación de datos Lapiceros, lápices, bicolor Unidad dental Espejos dentales Pinzas de curación sondas periodontales Guantes Cubrebocas Gorros desechables Campos desechables Gasas Esterilizador Cámara digital 72

78 RECURSOS HUMANOS Investigador Fotógrafo Pacientes del Centro de salud Odontólogo de turno del Centro de salud Pasante de Odontología Directores de tesis RECURSOS FINANCIEROS Autofinanciable PROCEDIMIENTO Se pidió permiso al director y al odontólogo del Centro de Salud Urbano Col. Unidad y Trabajo de Papantla, Ver., el 9 de marzo del 2012 con un documento oficial de la Universidad veracruzana Facultad de odontología Región Poza Rica-Tuxpan para poder realizar esta investigación. El director proporcionó todas las facilidades así como la disposición de personal para apoyo de la misma y se programo el trabajo en las siguientes fechas invitando a 10 pacientes con Diabetes Mellitus tipo ll por núcleo básico existente en este Centro de Salud. 14 de marzo a Visita Inicio de la investigación 28 de marzo ª Visita 11 de abril ª Visita 18 de abril ª Visita Se concluyo la investigación 73

79 FIGURA 8 Centro de salud FIGURA 9 Personal del centro de salud FIGURA 10 Investigadora 74

80 El 14 de marzo del 2012 se inicio el trabajo de investigación donde se reunió a un grupo de pacientes, pertenecientes al club de diabéticos Diabetes al día (GAM). Se explico el objetivo y fundamento, a través de una platica acerca de la enfermedad periodontal, habiendo respuesta favorable por parte de los pacientes; con interés realizaron preguntas. FIGURA 11 Club de diabéticos FIGURA 12 Plática con el club sobre enfermedad periodontal 75

81 De los cuales se seleccionaron solo a 30 pacientes de manera intencional ya que estos fueran diabéticos de entre años de edad apartándolos del grupo se les informo de lo que consistía el presente estudio, decidiendo si estaban de acuerdo se procedió a firmar la carta de consentimiento informado. FIGURA 13 Firmando la carta de consentimiento informado FIGURA 14 Firmado de la Carta de consentimiento Posteriormente se continúo con el llenado de la cedula de recolección de datos para los pacientes, así poder tener los resultados a los objetivos de este trabajo de investigación, el llenado del cuestionario fue examinado por la investigadora, para 76

82 ayudar a los pacientes y aclarar cualquier duda que surgiera y así garantizar la fidelidad de los resultados. FIGURA 15 Llenado de la cedula de recoleccion de datos FIGURA 16 Llenado de la cedula de recoleccion de datos 77

83 FIGURA 17 Llenado de la cedula de recoleccion de datos Se invitaron solo a 10 pacientes voluntarios de la muestra elegida y que pasaran individualmente al Consultorio Dental para su exploración bucal. FIGURA 18 Consultorio dental En la próxima visita 28 de marzo del 2012 lista el área dental y previamente citados 10 pacientes diabéticos de la muestra ya elegida días anteriores se continúa con la exploración bucal, quienes han demostrado una muy buena participación interés y asistencia. El 11 de abril del 2012 nuevamente se acudió al Centro de Salud para dar seguimiento al presente estudio de investigación con los últimos 10 pacientes 78

84 diabéticos concluyendo la exploración bucal y agradeciendo a cada uno por su participación y asistencia. El último día de visita que se realizo el 14 de abril del 2012, se reforzó la información del padecimiento a través de diapositivas con imágenes se mostraron las complicaciones de la enfermedad periodontal en pacientes diabéticos; y también se les dio recomendaciones para mantener una buena salud bucal, señales de advertencia en la enfermedad periodontal y sobre todo se les menciono que al acudir con su dentista nunca oculten que padecen diabetes. FIGURA 19 Pacientes diabéticos FIGURA 20 Plática sobre enfermedad periodontal 79

85 Siguiendo con la exploración bucal se utilizo el índice gingival desarrollado por Lôe y Silness y ulteriormente modificado por Lôe. Este índice mide la gravedad de la respuesta inflamatoria alrededor de todos los dientes presentes dentro de la cavidad bucal. La gingivitis se evalúa en las cuatro unidades de la encía (vestibular, lingual, mesial y distal) que corresponde a cada diente presente en la boca, de acuerdo con los siguientes criterios: Puntaje Criterios 0: Encía normal. 1: Inflamación leve Ligero cambio de color, ligero edema. No sangra al sondar. 2: Inflamación moderada Enrojecimiento, edema y lisura. Sangra al sondar. 3: Inflamación marcada Marcado enrojecimiento y edema, ulceración. Tendencia a la hemorragia espontanea. FIGURA 21 Exploración de paciente FIGURA 22 Material 80

86 Se realizo un sondeo periodontal a cada uno de los órganos dentarios para poder revisar el margen gingival se coloco la punta activa de la sonda periodontal lo mas paralela posible en relación con el eje longitudinal del diente en las caras mesial, distal, vestibular y lingual, se observo la profundidad y se recabaron los datos anotando los valores encontrados de forma detallada en la ficha clínica donde se dio los siguientes valores: 0 = Encía normal. 1 = Inflamación leve Ligero cambio de color, ligero edema. No sangra al sondar. 2 = Inflamación moderada Enrojecimiento, edema y lisura. Sangra al sondar. 3 = Inflamación marcada Marcado enrojecimiento y edema, ulceración. Tendencia a la hemorragia espontanea. FIGURA 23 Exploración bucal a un paciente de la población estudiada FIGURA 24 Revisión Oral 81

87 FIGURA 25 Sondeo arcada inferior FIGURA 26 Sondeo arcada superior FIGURA 27 Realizacion del examen intraoral, notese la inflamacion ocasionada por el acumulo de sarro 82

88 FIGURA 28 Realización del sondeo a un paciente de la población estudiada arcada superior FIGURA 29 Realización del sondeo a un paciente de la población estudiada arcada inferior Terminadas las encuentas y la exploracion bucal de toda la poblacion se procedio a evaluar individualmente todos los datos obtenidos y realizar los analisis estadisticos. 83

89 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Selección de tema de investigación Elaboración del protocolo Aceptación del protocolo Análisis de artículos Elaboración del proyecto Selección de la muestra Toma de la muestra Análisis de los datos Revisión de la investigación Aceptación de la investigación FEBRERO MARZO ABRIL MAYO X X X X X X X X X X X Presentación del preexamen X TABLA 2 cronograma de actividades 84

90 CAPITULO lv RESULTADOS De acuerdo con los datos obtenidos se procedió a evaluar individualmente todos los datos obtenidos y realizar los análisis estadísticos. Para esto se vaciaron todos los datos a excel para realizar las tablas y posteriormente las gráficas. Los datos se agruparon de acuerdo a la edad y el género lo cual nos ayudó a realizar una tabla para saber con cuantos pacientes diabéticos contábamos, de qué género y en qué rango de edad se encontraban. EDAD FRECUENCIA % TOTAL 100 TABLA 3. La tabla nos muestra los rangos de edades en los que fue dividida la población para su estudio. En total fueron 30 pacientes diabéticos. 36% 20% 27% 17% GRAFICA 1. Nos muestra el porcentaje de cada uno de los rangos de edad de las personas encuestadas el rango con mayor edad fue de años (36%) con 11 85

91 personas, seguida de (27%) y el rango menor fue de (17%) que estuvo constituido por 5 personas. GENERO FRECUENCIA % MASCULINO FEMENINO TOTAL TABLA 4. La presente tabla nos muestra los resultados según la frecuencia del género. Como se observa las personas encuestadas del género masculino fueron 14 (47%) y del genero femenino 16 (53%). 53% Masculino Femenino 47% GRAFICA 2. Nos muestra el género de las personas de las cuales fueron 16 del género femenino (53%) y 14 corresponden al género masculino (47%). Después de la exploración bucal aplicada y teniendo el conocimiento de la cantidad exacta de personas estudiadas y de acuerdo a los datos anteriores, se pudo obtener de manera general el porcentaje de prevalencia de la enfermedad como se muestra de la siguiente manera. 86

92 PREVALENCIA E. PERIODOMNTAL FRECUENCIA % SI PRESENTAN NO PRESENTAN 5 17 TOTAL TABLA 5. Tabla que muestra la prevalencia de la enfermedad periodontal de las personas estudiadas del Centro de Salud Urbano Col Unidad y Trabajo del municipio de Papantla de Olarte Ver. 17% SI PRESENTAN NO PRESENTAN 83% GRAFICA 3. Se muestreo un total de 30 pacientes diabéticos de entre años de donde se obtuvieron los siguientes datos 25 pacientes (83%) de la población estudiada si presenta enfermedad periodontal grave y 5 (17%) no lo presenta pero se observan manifestaciones de inicio. 87

Unidad 4. Editorial Maldonado S.A. 2011 Bogotá, D.C. - Colombia.

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