El uso de Productos de Tabaco afecta la Salud Periodontal

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1 NUEVO!... Este cuestionario de podrá responder en forma interactiva en línea vía Facultad de Odontología de Harvard PROGRAMA PROFESIONAL DE EDUCACIÓN CONTINUA El Departamento de Políticas de Salud Oral y Epidemiología de la Facultad de Odontología de Harvard ofrece este Programa de educación continua (CE). Cada volumen del Oral Care Report (OCR) consiste en 4 números, cada uno de los cuales contiene exámenes multiple-choice, correspondientes a dos horas crédito patrocinadas por la Facultad de Odontología de Harvard, prestador del Programa de Reconocimiento de la Educación Continua (CERP) de ADA. Los participantes que hayan aprobado un exámen recibirán una Carta de Verificación de Participación otorgando dos (2) créditos CE del programa de educación continua de la Facultad de Odontología de Harvard. Se podrán presentar los cuestionarios en cualquier momento para obtener los créditos. Se responderán las solicitudes de reembolso relacionadas con el pago automático. 1. Cuál de los siguientes no se correlaciona positivamente con el tabaquismo? a) Pérdida de hueso alveolar. b) Sangrado gingival. c) Cantidad de dientes perdidos. d) Pérdida de inserción clínica. 2. Los efectos sistémicos del cigarrillo incluyen: a) Función suprimida de los leucocitos polimorfonucleares (PMNL) en saliva y tejidos orales. b) Inhibición de la respuesta inmune específica. c) Exageración de la respuesta inflamatoria del huésped. d) Todos los anteriores. 3. Según datos de Third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey, qué porcentaje de casos de periodontitis fueron atribuibles al cigarrillo? a) 16% b) 29% c) 42% d) 63% 4. Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa? a) La prevalencia de la mordida cruzada posterior es más elevada en las poblaciones asiáticas que en las blancas. b) La succión no nutritiva persistente puede inducir cambios en las características oclusales de los niños. c) Hasta 4% de las mordidas cruzadas posteriores se pueden autocorregir. d) El destete temprano predispone al desarrollo de mordida cruzada posterior.. Cuál de las siguientes no es una consecuencia negativa de largo plazo de la mordida cruzada posterior? a) Mala inteligibilidad del habla y articulación defectuosa. b) Cambio funcional de la mandíbula. c) Asimetría facial. d) Mayor riesgo de pérdida de dientes. 6. El tratamiento ortodóncico que corrige la mordida cruzada posterior puede: a) Alterar la morfología nasal. b) Disminuir la sensibilidad de los dientes. c) Reducir la inflamación gingival y la acumulación de placa. d) Ninguna de las anteriores. 7. A comienzos de la década de 1980, el índice C.O.P.D. medio para niños en Jamaica era: a) 1,08 b) 3,6 c),42 d) 6,7 8. Después de un programa nacional de intervención sanitaria en Jamaica, el porcentaje de niños sin caries en su dentición permanente fue: a) 23% b) 42% c) 61% d) 9% 9. La disminución significativa de las caries en Jamaica se puede atribuir, en gran medida, a: a) un programa nacional de fluoración de agua. b) crema dental con flúor. c) un programa nacional de fluoración de sal. d) el uso de selladores.. Cuál de los siguientes es verdadera, de las iniciativas de la Organización Panamericana de la Salud en América Latina? a) Más de 300 millones de personas ahora tienen acceso a la fluoración de agua. b) Más de 300 millones de personas ahora tienen acceso a la fluoración de sal. c) Menos de 300 millones de personas ahora tienen acceso a la fluoración de sal. d) Ninguna de las anteriores. 11. Al menos con qué frecuencia se deben limpiar cuidadosamente los dientes para prevenir la gingivitis? a) Dos veces por día. b) Una vez por día. c) Una vez cada dos días. d) Una vez cada tres días. 12. Cuál de los siguientes no se recomienda para ayudar a los pacientes a ser congruentes con el cuidado de su persona? a) Alentar a los pacientes a hacerse cargo de la responsabilidad primaria de su boca. b) Asustar a los pacientes con las posibles consecuencias de una mala higiene oral. c) Analizar los beneficios de una boca sana. d) Relacionar las nuevas prácticas de higiene oral con los hábitos adquiridos. 13. Cuál de los siguientes beneficios puede tener el hecho de alentar el auto-cuidado a través de un programa de control de placa efectivo y de largo plazo? a) Reducir el riesgo de pérdida de dientes. b) Menor evidencia de enfermedad periodontal. c) Menor cantidad de caries dentales. d) Todo lo anterior. 14. Existe clara evidencia de la efectividad de cuál de las siguientes intervenciones para la prevención de caries en pacientes ancianos? a) Un enjuague bucal con fluoruro de sodio. b) Un enjuague bucal con gluconato de clorhexidina. c) Una combinación de enjuague bucal de fluoruro de sodio y gluconato de clorhexidina. d) Ninguno de los anteriores. 1. Cuál de los siguientes factores podría potencialmente ser responsable de la elevada prevalencia de caries en pacientes ancianos? a) El uso de drogas que causan boca seca. b) Habilidades motoras afectadas. c) Dificultad para masticar y deglutir. d) Todas las anteriores. Copyright 200. President and Fellows of Harvard University. Todos los derechos reservados. Página Registre sus respuestas aquí. Marque sólo una respuesta por pregunta, marcando el cuadradito HOJA DE RESPUESTAS DE EDUCACIÓN CONTINUA Y FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN: VOLUMEN 1, NO. 2. Nombre: Título: (Odontólogo general, especialidad (tipo), higienista dental, otras) Dirección: Ciudad: Provincia/Estado: País: Código postal: Teléfono comercial: ( ) Adjunto mis respuestas y un pago de $1 por: Cheque $ (Sólo en dólares estadounidenses ycanadienses) Transferencia (Sólo en dólares estadounidenses ycanadienses) Enviar las respuestas con el pago de $1 pagadero a Harvard School of Dental Medicine, a: Dr. Chester W. Douglass Departamento de Políticas de Salud Oral de la Facultad de Odontología de Harvard 188 Longwood Ave. Boston, MA 0211 USA Journal resumido de avances en Odontología y Cuidado de la Salud Oral El uso de Productos de Tabaco afecta la Salud Periodontal El tabaquismo es un factor de riesgo importante para muchas enfermedades crónicas que imponen una carga sustancial a la salud general. Desde la perspectiva de la salud oral, el uso de tabaco es uno de los factores de riesgo más significativos para la evolución de la enfermedad periodontal en poblaciones con higiene oral adecuada. Estudios epidemiológicos han demostrado la relación existente entre el uso de tabaco (particularmente, el cigarrillo), y la enfermedad periodontal y la pérdida de dientes 1. Numerosos estudios transversales de gran escala han resaltado la correlación positiva entre tabaquismo e indicadores de gravedad de la enfermedad periodontal, incluyendo la pérdida de hueso alveolar, cantidad de dientes perdidos, pérdida media de inserción al sondaje, o profundidad media al sondaje El tercer U.S. National Health and Nutrition Examination Survey, por ejemplo, encontró que aproximadamente 42% de los casos periodontales eran atribuibles al cigarrillo 4. Más aún, la gravedad de la enfermedad periodontal exhibe una relación dosisdependiente de la exposición al tabaco 1. Estudios longitudinales de prolongada duración han demostrado malos resultados en salud oral en fumadores comparados con no fumadores. El tabaquismo afecta la Cicatrización Periodontal Existe creciente evidencia de que el cigarrillo afecta el proceso de cicatrización periodontal, disminuye los resultados del tratamiento, y aumenta el riesgo de fracaso del mismo. Un estudio que comparó cuatro modalidades de tratamiento periodontal mostró que la reducción de la profundidad de al sondaje (tres meses post-tratamiento) promediaba 2 mm. para los no fumadores y 1 mm. para los fumadores; también los no fumadores ganaban, en promedio, 1 mm. en inserción clínica, comparado con cero ganancia entre los fumadores 12. Estos hallazgos fueron consistentes con un estudio de 6 años que informó que la reducción de la profundidad al sondaje, y el incremento del nivel de inserción al sondeo, después de la terapia periodontal, eran significativamente menores en fumadores que en no fumadores 13. Un estudio que evaluó la respuesta de cicatrización después de regeneración tisular guiada en defectos infraóseos profundos indicó que, al seguimiento al año, la ganancia en inserción al sondeo era significativamente más elevada en no fumadores (,2 ± 1,9 mm) que en fumadores (2,1 ± 1,2 mm) 14. Resulta interesante que la interrupción del hábito de fumar restauraba la respuesta a la cicatrización a niveles de pacientes no fumadores 12. Un estudio longitudinal de seis meses, que evaluó los índices de progresión y regresión (es decir, curación) de la enfermedad periodontal en 46 sujetos corroboró estos resultados. Un modelo de Markov derivado de estos datos indicó que el cigarrillo no afecta el índice de progresión de la enfermedad periodontal; sin embargo, disminuye la velocidad de cicatrización, sugiriendo que el cigarrillo no promueve directamente la destrucción periodontal, sino que afecta los procesos naturales de reparación 11. Volumen 1, Número 2, 200 En este número El uso de productos de tabaco afecta la salud periodontal. En práctica. Página de higiene. Práctica clínica. Tendencias en la atención de la salud. Jefe de Redacción Oral Care Report está disponible on-line. Regístrese en para recibir la notificación de todos los números futuros. Programa de Educación Profesional Continua de la Facultad de Odontología de Harvard. Chester Douglass, DMD, PhD, EE.UU. Profesor de Políticas de Salud Oral y Epidemiología, Facultad de Medicina Odontológica y Facultad de Salud Pública, Universidad de Harvard. Redactores asociados John J. Clarkson, BDS, PhD, Irlanda Saskia Estupiñan-Day, DDS, MPH, Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C. Joan I. Gluch, RDH, PhD, EE.UU. Kevin Roach, BSc, DDS, FACD, Canadá Zhen-Kang Zhang, DDS, Hon. FDS, RCS, (Edin), China Consejo Asesor Internacional Per Axelsson, DDS, Odont. Dr., Suecia Irwin Mandel, DDS, EE.UU. Roy Page, DDS, PhD, EE.UU. Gregory Seymour, BDS, MDSc, PhD, MRCPath, Australia

2 Otros estudios que compararon los resultados del tratamiento periodontal después de cinco años indicaron que los no fumadores, sobre la base de características clínicas como placa supragingival, sangrado gingival, profundidad al sondaje, y altura de hueso periodontal, respondían más favorablemente a la terapia periodontal que los fumadores 1, 16. El cigarrillo aumenta la inflamación oral, según lo indican los incrementos significativos del nivel de fluido crevicular gingival Factor de Necrosis Tumoral _ (TNF-_) informados en fumadores comparados con no fumadores 1. Colectivamente, estos estudios indicaron que el cigarrillo disminuye la eficacia del tratamiento periodontal, y se debe considerar una contraindicación posible para formas avanzadas de terapia, tales como regeneración tisular e implantes 1. El cigarrillo disminuye la eficacia del tratamiento periodontal, y se debe considerar una contraindicación posible para formas avanzadas de terapia, tales como regeneración tisular e implantes. Productos de Tabaco y Patogénesis de la Enfermedad Periodontal La fuerte asociación entre tabaco y gravedad de la enfermedad periodontal se puede explicar por cambios que se producen en los mecanismos molecular y celular tanto a nivel local como sistémico. La inmunosupresión, una respuesta inflamatoria exagerada, y una función disminuida de las células estromales están asociadas al uso de tabaco 1. Efectos locales. Los estudios de patogénesis han identificado cambios en la cavidad oral de fumadores comparados con no fumadores. El calor del humo puede tener un efecto térmico, incrementando la pérdida de inserción, y la recesión en las superficies linguales de los dientes maxilares y de los incisivos mandibulares. La mayor cantidad de cálculo en los fumadores es un factor importante para la retención de placa. Se comprobó la presencia de nicotina en las superficies radiculares de dientes afectados por enfermedad periodontal, en tanto que se detectó cotinina, un metabolito de la nicotina, en el fluído crevicular gingival y la saliva de los fumadores 1. La exposición a la nicotina resulta en menor contenido proteico y daño a las membranas celulares 17. La nicotina inhibe el crecimiento de fibroblastos e impide su adhesión a la superficie radicular. Un estudio in vitro demostró que la nicotina también puede suprimir la proliferación de osteoblastos, al tiempo que estimula la actividad de la fosfatasa alcalina 18. Colectivamente, estos hallazgos sugieren que la nicotina limita la síntesis de colágeno, interfiere con la secreción de proteínas, y obstaculiza la formación de hueso, traduciéndose todo esto en mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal, limitada cicatrización de las heridas, e impacto negativo sobre el resultado de los tratamientos periodontales 1. Por otra parte, los fumadores con enfermedad periodontal típicamente presentan menos inflamación clínica y sangrado gingival que los no fumadores con este cuadro 1. Esto se puede atribuir al efecto vasoconstrictor de la nicotina, que reduce el flujo sanguíneo, edema y signos clínicos de inflamación, que, a su vez, enmascaran una enfermedad periodontal seria en fumadores. Efectos sistémicos. Fumar cigarrillos afecta negativamente la salud sistémica de muchas maneras, incrementando la susceptibilidad a enfermedad periodontal y otras enfermedades infecciosas sistémicas (ver Figura). El cigarrillo suprime tanto la función quimiotáctica como la fagocítica de los leucocitos polimorfonucleares (PMNL) de la saliva y los tejidos, incrementando la susceptibilidad a los patógenos y a la enfermedad periodontal 1. El cigarrillo también afecta la respuesta inmune específica, especialmente disminuyendo los niveles de inmunoglobulina A (IgA) en la saliva y de la inmunoglobulina G sérica (IgG), EL cigarrillo como factor de riesgo que modifica la patogénesis de la enfermedad periodontal Provocación microbiana Anticuerpos & PMNLs Antígenos, lipopolisacáridos Respuesta inmunoinflamatoria del huésped Metaloproteinasas de matriz Signos clínicos Iniciación y progresión de la enfermedad Tejido conectivo y metabolismo óseo Citoquinas y prostanoides Aumentado por el tabaco Disminuído por el tabaco PMNL: leucocitos polimorfonucleares Adaptado de Axelsson, a P. intermedia y F. nucleatum. También crea un desequilibrio entre las relaciones de los subgrupos de linfocitos-t, que afectan la función de las células helper-t, y compromete la producción de anticuerpos 1. Evitar el uso de productos de tabaco no sólo mejorará la prevención y el control de la enfermedad periodontal sino que tendrá también un efecto positivo sobre cuadros sistémicos como la enfermedad cardiovascular, el cáncer, las alergias y las enfermedades infecciosas. El tabaco suprime la producción de IgG 2 subclase de inmunoglobulina. Los anticuerpos contra A. actinomicetemcomitans y P. gingivalis están compuestos predominantemente por la clase IgG 2, lo que sugiere que la supresión de los anticuerpos IgG 2 puede ser un mecanismo primario que induce la periodontitis grave 1. En realidad, existen informes previos de una sorprendente asociación entre la disminución de los niveles de IgG 2 sérica relacionada con el cigarrillo y un aumento de la destrucción periodontal en sujetos blancos 19. El cigarrillo también afecta la respuesta inflamatoria del huésped a los patógenos orales. La nicotina regula hacia arriba la liberación monocítica de PGE 2 e interleukina (IL)-1 en respuesta a lipopolisacáridos, dando lugar a la destrucción acelerada del tejido periodontal. Los fumadores tienen niveles elevados de PGE 2, metaloproteinasa-8, y PMNL-elastasa en el fluído crevicular gingival, que aumenta la inflamación gingival 1. El cigarrillo también puede reducir la absorción de calcio en el intestino, afectando la función de los osteoblastos e induciendo pérdida ósea 1. Se ha probado claramente el rol deletéreo del tabaco y del cigarrillo en el desarrollo de la enfermedad periodontal. Es importante alentar a los fumadores a dejar de fumar y a disuadir a los jóvenes no fumadores de iniciar el hábito, especialmente considerando que la nicotina es adictiva. Evitar el uso de los productos de tabaco no sólo mejorará la prevención y control de la enfermedad periodontal, sino que también tendrá un efecto positivo sobre cuadros sistémicos como enfermedad cardiovascular, cáncer, alergias y enfermedades infecciosas Axelsson P. External modifying factors involved in periodontal diseases. Diagnosis and risk prediction of periodontal diseases, Vol 3. Karlstad, Sweden: Quintessence Publishing Co, Inc; 200. pp Pindborg J. Tobacco and gingivitis. I. Statistical examination of the significance of tobacco in the development of ulceromembranous gingivitis and in the formation of calculus. J Dent Res 1947;26: Horning GM, Hatch CL, Cohen ME. Risk indicators for periodontitis in a military treatment population. J Periodontol 1992;63(4): Tomar SL, Asma S. Smoking-attributable periodontitis in the United States: Findings from NHANES III. National Health and Nutrition Examination Survey. J Periodontol 2000;71(): Bolin A, Eklund G, Frithiof L, Lavstedt S. The effect of changed smoking habits on marginal alveolar bone loss. A longitudinal study. Swed Dent J 1993;17(): Holm G. Smoking as an additional risk for tooth loss. J Periodontol. 1994;6(11): Locker D, Ford J, Leake JL. Incidence of and risk factors for tooth loss in a population of older Canadians. J Dent Res 1996;7(2): Krall EA, Dawson-Hughes B, Garvey AJ, Garcia RI. Smoking, smoking cessation, and tooth loss. J Dent Res 1997;76(): Machtei EE, Dunford R, Hausmann E, Grossi SG, Powell J, Cummins D, et al. Longitudinal study of prognostic factors in established periodontitis patients. J Clin Periodontol 1997;24(2):2-9.. Axelsson P, Paulander J, Svardstrom G, Kaijser H. Effects of population based preventive programs on oral health conditions. J Parodontol Implantol Orale 2000;19: Faddy MJ, Cullinan MP, Palmer JE, Westerman B, Seymour GJ. Ante-dependence modeling in a longitudinal study of periodontal disease: The effect of age, gender, and smoking status. 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J Periodontol 1999;70(): Fang MA, Frost PJ, Iida-Klein A, Hahn TJ. Effects of nicotine on cellular function in UMR 6-01 osteoblast-like cells. Bone 1991;12(4): Quinn SM, Zhang JB, Gunsolley JC, Schenkein HA, Tew JG. The influence of smoking and race on adult periodontitis and serum IgG2 levels. J Periodontol 1998;69(2): Página 2 Página 3

3 EN PRÁCTICA Página de Higiene Prevención Mordida cruzada posterior en la dentición primaria En un reciente trabajo de revisión, Malandris y Mahoney detallan la etiología, diagnóstico y tratamiento de las mordidas primaria 1. Describen la mordida cruzada posterior como una discrepancia transversal en una relación de arcos, en la cual las cúspides palatinas de uno o más dientes posteriores superiores no ocluyen en la fosa central del diente inferior opuesto. La prevalencia de las mordidas primaria varía de 1 a 16 por ciento dependiendo de la población muestreada. Los blancos típicamente exhiben mayor prevalencia que los africanos y asiáticos, en parte debido a diferencias culturales en los hábitos de succión. También se han sugerido factores genéticos que explican un maxilar superior estrecho. El rápido crecimiento que se produce durante la niñez es un periodo sensible en el que la posición de la lengua y su tamaño, la respiración por boca, la succión no nutritiva (dedo o chupete), y la postura del maxilar inferior pueden ser factores que contribuyen al desarrollo de una mordida cruzada posterior (ver Figura). Los estudios han demostrado que la constricción maxilar significativa estaba asociada con hábitos de succión que persistían después de los 24 meses de edad, tanto en términos de intensidad (cantidad de horas por día) como de duración (en años) 2-4. Los mayores cambios en el arco dental y las características oclusales, se observaron en niños cuyos hábitos de succión continuaban más allá de los 48 meses, en quienes la mordida cruzada posterior representaba 29% de las maloclusiones. El uso de chupete después de los 24 meses de edad causa un aumento en el ancho del arco mandibular, en tanto que el crecimiento maxilar permanece estable. También se sugirió que el destete temprano interfería con el desarrollo normal debido a la menor actividad muscular que requiere la alimentación con mamadera. Factores que contribuyen al desarrollo de mordida cruzada posterior en la dentición primaria Influencia sobre el tejido blando y hábitos: Trauma o presión prolongada sobre el paladar, que resulta de la intubación neonatal. Destete temprano; actividad muscular reducida debido a alimentación con mamadera. Succión no nutritiva (dedo, chupete) Desviación funcional para maximizar la Intercuspidación. Conducta adaptativa de deglución. respiración por boca. Baja posición de la lengua. Menor actividad tónica muscular. Postura con la boca abierta; predominando la La constricción maxilar significativa estuvo asociada con hábitos de succión que persisten después de los 24 meses de edad, y que llevan a maloclusión y mordida cruzada posterior. Todos estos factores predisponen a los niños a desarrollar mordidas cruzadas posteriores. La mordida cruzada posterior puede causar interferencia oclusal que resulta en una desviación funcional de la mandíbula hacia anterior o lateral. Frecuentemente estos casos están asociados con problemas de la articulación temporomandibular (ATM). Los pacientes y los padres pueden percibir que la maloclusión esquelética afecta la estética (por ejemplo, asimetría facial), y puede ser una fuente significativa de sufrimiento. Además, las mordidas cruzadas posteriores graves se asocian frecuentemente con mala inteligibilidad del habla, nasalidad y articulación defectuosa. Estudios longitudinales informaron que la mayoría (entre % y 92%) de las mordidas cruzadas posteriores en la Evolutivos: Discrepancia transversal entre maxilar y mandíbula. Discrepancia esquelética anteroposterior. Paladar hendido; malformaciones de cabeza y cuello. Patologías: Hipoplasia o hiperplasia condílea unilateral. Artritis reumatoidea juvenil. Adaptado de Malandris y Mahoney, dentición primaria persiste en la dentición permanente,6. La mordida cruzada posterior no tratada en la dentición primaria puede predisponer a consecuencias negativas de largo plazo. Sin embargo, debido a una proporción significativa de mordidas cruzadas posteriores que se auto-corrigen (hasta 4%), existe una controversia respecto del momento más apropiado para tratar este cuadro, y si se debe posponer el tratamiento ortodóncico hasta la etapa de dentición mixta o permanente para permitir la corrección espontánea y evitar el tratamiento innecesario. El tratamiento también deberá tomar en consideración la motivación del paciente y su cumplimiento de la terapia seleccionada para maximizar un resultado favorable. La primera línea de intervención deberá apuntar a corregir hábitos que contribuyeron al desarrollo de la mordida cruzada posterior. Se puede considerar el tratamiento ortodóncico durante la dentición primaria cuando el cuadro puede predisponer a consecuencias negativas futuras. Continúa en pág. 8 Prevención para adultos: la importancia del autocuidado en la prevención de las enfermedades dentales Auto-cuidado para prevenir gingivitis y caries dentales Durante años, los profesionales odontólogos han reconocido la importancia de educar a sus pacientes sobre técnicas adecuadas de auto-cuidado. Se ha probado sin lugar a dudas que la limpieza mecánica regular de los dientes previene la gingivitis, y la mayoría de los estudios sustenta el beneficio del auto-cuidado para prevenir las caries dentales 1. La prevención óptima de la acumulación de placa, y, por lo tanto, de gingivitis y caries, incluye la autolimpieza diaria de las superficies de fácil acceso con un cepillo de dientes manual o eléctrico, y crema dental con flúor, y de las superficies aproximales con ayudas tales como cinta dental, hilo dental o palillos triangulares de madera 1. El uso del cepillo de dientes eléctrico parece ser tan efectivo para la mayoría de los adultos como el cepillado manual, combinado con limpieza interproximal 1. Se deberán practicar técnicas correctas de cepillado para evitar la recesión gingival y abrasión cervical. Los pacientes deberán prestar cuidadosa atención a las zonas cuya limpieza minuciosa plantea mayor dificultad, como las superficies aproximales de los dientes posteriores 1. Se recomienda una autolimpieza cuidadosa una o dos veces por día, si bien una frecuencia de día por medio es adecuada para prevenir la gingivitis. Los pacientes deben tener conciencia de que la frecuencia de la limpieza no compensa la falta de minuciosidad 1. Es esencial motivar a los pacientes La higiene oral se puede deteriorar a pesar de los esfuerzos por educar a los pacientes. La comprensión completa del autocuidado oral es inútil, a menos que el paciente esté motivado para actuar utilizando este conocimiento 1,2. El paciente más motivado es aquél que acepta la responsabilidad primaria por el estado de su propia boca 2. El profesional deberá aclarar que el paciente es la única persona que puede garantizar el cumplimiento de la limpieza oral diaria. Los profesionales también pueden motivar a los pacientes informándoles sobre los beneficios de una higiene oral bien mantenida; a saber, una boca libre de enfermedad que resulta atractiva, facilita la comunicación y las relaciones, y protege contra la infección sistémica 2. También se deberá enseñar a los pacientes cómo reconocer las zonas afectadas por gingivitis o enfermedad periodontal para que puedan instaurar acciones correctivas 1. Los profesionales deberán ayudar a eliminar las barreras para el auto-cuidado regular que puedan desmotivar a los pacientes. Por ejemplo, a muchas personas les resulta difícil incorporar una nueva rutina de atención oral. Los profesionales odontólogos podrán asesorar a sus pacientes a relacionar estas nuevas prácticas con sus rutinas establecidas, preferiblemente realizando la nueva práctica inmediatamente antes de un hábito ya establecido 1. Porcentaje de sujetos Adaptado de Axelsson et al Educación y motivación en la práctica La importancia clínica de la atención oral regular se evaluó en un estudio en adultos después de un programa de control de placa 3. Se dividió a los pacientes en tres grupos, de acuerdo con su edad (20-3, 36-0, y 1-6) y se les brindó educación frecuente y regular en autodiagnóstico y técnicas de auto-cuidado desde 1972 hasta En 30 años, sólo 2,1% de los pacientes (8/37) dejaron el estudio debido a falta de interés, lo que indica un alto nivel de motivación en el grupo. En la totalidad de los pacientes, en comparación con la visita en la línea base, el examen a los 30 años reveló menor cantidad de superficies con placa (<20% versus 0-60%) y menos sitios que requerían terapia periodontal (1% versus 27%). En 2002, el grupo de menor edad tenía la misma que tenía el grupo de mayor edad en 1972, lo que permitió comparaciones directas entre ambos grupos. Las personas de entre 1 y 6 años de edad que habían estado en el programa de control de placa durante 30 años tenían más superficies sanas (ver Figura en página ), más dientes, menos sitios que requerían atención Distribución de los sujetos de 1 a 6 años de edad según las superficies de dientes intactas Continúa en pág , sin programa de control de placa Cantidad de superficies intactas 2002, con programa de control de placa Página 4 Página

4 Práctica Clínica Tendencias en la Atención de la Salud Manejo de caries en pacientes más añosos Prevalencia de caries en pacientes añosos Las caries dentales no son deseables a ninguna edad, pero esta enfermedad plantea una amenaza a la salud particularmente seria en los ancianos 1. En una cohorte de residentes de hogares para ancianos con una edad promedio de 79 años, sólo 18% de los dientes naturales no tenían evidencia de caries radiculares, y a lo largo de 2 años hubo un aumento promedio de 3,4 superficies con lesiones cariosas por persona 2. Otro estudio de adultos mayores institucionalizados encontró que 39% de las superficies radiculares y 2% de las superficies coronales eran poco sólidas (ya sea obturadas, lesionadas o destruidas) 3. Las consecuencias a largo plazo de dicha elevada prevalencia e incidencia de caries son graves. En las naciones occidentales, por ejemplo, 4-80% de los adultos mayores institucionalizados carecen de dientes naturales remanentes y uno de cada Muchos factores conspiran para generar elevado riesgo de caries a los adultos mayores. Se requieren estrategias prácticas para el manejo de caries en los adultos mayores a fin de vencer el desafío planteado por este grupo etario en expansión. cinco puede no tener dientes ni dentadura postiza, lo que afecta directamente su nutrición y calidad de vida 4. Factores de riesgo de caries entre los ancianos Una cantidad de factores combinados generan un considerable riesgo de caries en los ancianos, que incluyen el consumo excesivo de azúcar, mala higiene oral, y acceso restringido a servicios dentales 1. Paradójicamente, una consecuencia de la mejor atención odontológica en la población general es que, con una proporción creciente de adultos mayores que retienen sus dientes naturales, la cantidad de superficies dentales susceptibles a las caries también ha aumentado 3. Porcentajes de ancianos institucionalizados por cantidad de medicaciones que provocan disminución en la secreción de saliva como efecto secundario 2 medicaciones 23% Adaptado de un estudio francés por Guivante-Nabet et al., medicaciones 14% 4 medicaciones 3% medicaciones 3% 6 medicaciones 1% 1 medicación 33% 0 medicaciones 23% Además, muchas medicaciones comúnmente recetadas a los ancianos disminuyen el flujo salival, aumentando potencialmente el riesgo de enfermedad periodontal (ver Figura). Los microbios pueden colonizar las dentaduras postizas comunes entre los mayores que en ese caso actúan como reservorios de patógenos que podrían promover la enfermedad periodontal 4. La exposición radicular resultante incrementa más aún la cantidad de superficies dentales susceptibles a caries 3. Los adultos mayores institucionalizados tienen incluso mayor riesgo de caries que sus contrapartes que habitan en la comunidad, como resultado directo de su menor capacidad de ocuparse de sí mismos 3. La salud oral es peor en pacientes añosos en instituciones de internación a largo plazo que en las de rehabilitación, y entre los adultos con afecciones mentales que en los mentalmente sanos 6. Los ancianos institucionalizados frecuentemente tienen dificultad para masticar y tragar la comida, lo que resulta en grandes partículas de alimento que permanecen en la boca durante períodos prolongados dando lugar a una gruesa acumulación de placa 2. Los adultos mayores no son la excepción a la relación clásica entre placa y actividad cariogénica 6. Manejo de caries en los adultos mayores Para evitar el desarrollo de caries en los ancianos se requieren métodos prácticos que den respuesta al problema de la menor capacidad de auto-atención. Una opción prometedora es un enjuague bucal diario, que se puede administrar confiablemente a los adultos mayores en las instituciones de atención de largo plazo 1. Un estudio reciente con control, placebo, randomizado, comparó la efectividad de un enjuague de fluoruro de sodio (NaF) al 0,2% y un enjuague con gluconato de clorhexidina (CHX) al 0,12% para controlar las caries entre los ancianos institucionalizados en hogares de largo plazo 1. Durante los dos años del ensayo, una cantidad significativamente menor de pacientes del grupo de NaF tuvo una o más caries coronales o radiculares que el grupo Continúa en pág. 9 Jefe de redacción: Chester Douglass, Doctor en Medicina Odontológica, PhD,: EE.UU. Profesor de Políticas de Salud Oral y Epidemiología, Facultad de Medicina Odontológica y de Salud Pública, Universidad de Harvard. El "Oral Care Report" (SIN ), una publicación para profesionales de la atención médica odontológica cuenta con el apoyo de Colgate-Palmolive. El Programa de Educación Profesional Permanente cuenta con el patrocinio de la Facultad de Medicina Odontológica de la Universidad de Harvard y una subvención de Colgate- Palmolive Company La Universidad de Harvard no respalda los productos de ninguna empresa. Redacción médica por BioMed Consultants, Inc. Montreal, QC, (Canadá). Publicado por Professional Audience Communications, Inc. Yardley, PA. (EE.UU.) y producido para Internet por Professional Audience Communications, Inc. y Haley Productions, Media, PA (EE.UU.). Enviar comentarios, consultas y cambios de dirección electrónica a: The Oral Care Report Dr. Chester W. Douglass Department of Oral Health Policy Harvard School of Dental Medicine 188 Longwood Ave. Boston, MA 0211 USA Fax No. (617) MIEMBRO DE PUBLICATION AMERICAN ASSOCIATION OF DENTAL EDITORS Fluoración de sal: un éxito comprobado Saskia Estupiñán- Day, DDS, MPH Un libro recientemente publicado, titulado "Millions Saved: Proven Success in Global Health"1, de Ruth Levine del "What Works Working Group" 1, documenta las intervenciones de salud pública exitosas que han logrado ventajas sanitarias de gran escala en los países en desarrollo, y han salvado millones de vidas. Uno de los principales objetivos de este libro tan interesante, fue superar el escepticismo en cuanto a la existencia de medidas que den resultado para resolver los profundos desafíos en sanidad en los países pobres. De los sesenta casos nominados, se seleccionaron aquellos con mayor base de evidencia, es decir, sustentados por artículos de publicaciones revisadas por pares y evaluaciones oficiales de proyectos. Lo importante es que se invirtió suficiente en la recolección de datos y su análisis, lo que permite atribuir los cambios de las condiciones sanitarias a las intervenciones mismas. El proceso general llevó a la identificación de 17 éxitos singulares, enumerados en la Tabla. Una conclusión importante del libro es que es posible que la salud pública tenga éxito, incluso, en los países más pobres, a pesar de los recursos limitados y la escasa infraestructura sanitaria. Las intervenciones en salud pública pueden dar resultado cuando existe 1) financiación predecible y adecuada, 2) liderazgo político local o nacional, 3) tecnología asequible utilizada efectivamente, 4) consenso técnico y ) buena gestión. Caso No. 16: prevención de caries dentales en Jamaica A comienzos de la década de 1980, Jamaica informó la existencia de caries muy graves en niños, ilustrada por una media del índice C.O.P.D. (DMFT en inglés) de 6,7 en niños de 12 años. El elevado nivel de enfermedad señalaba la necesidad de un programa sanitario de prevención de caries agresivo y eficaz. Éxitos comprobados en la salud Global Caso Nº Enfermedad/Problema País Adaptado de Levine et al Viruela VIH e infecciones de transmisión sexual Tuberculosis Polio Mortalidad materna Oncocerquiasis Diarrea Nutrición Tracoma Enfermedad del gusano de Guinea Enfermedad de Chagas Planificación familiar Uso de tabaco Deficiencia de yodo Sarampión Caries dentales Hemophilus influenzae tipo B (HiB) Todo el mundo Tailandia China América Latina y el Caribe Sri Lanka África subsahariana Egipto México Marruecos Asia y África subsahariana Cono Sur de Sudamérica Bangladesh Polonia China sur de África Jamaica Chile y Gambia Página 6 Página 7

5 En 1987, con asistencia de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, Jamaica inició un programa nacional de fluoración de sal en la totalidad de la isla. La existencia de un proveedor de sal refinada para toda la isla creó una situación ideal para la producción y distribución de sal fluorada. En 199, Jamaica realizó una encuesta de seguimiento, e informó un índice C.O.P.D de 1,08; el porcentaje de niños libres de caries (dientes permanentes) fue 61% y la fluorosis dental fue baja. La disminución significativa de las caries dentales en Jamaica, comparada con los hallazgos de 1984, se atribuyó en gran medida a la introducción del programa nacional de fluoración de sal 2. El caso de prevención de caries dentales en Jamaica tuvo elementos claves que permitieron su éxito. Debido a que las caries dentales son la enfermedad crónica más común en la edad escolar, el problema sanitario era significativo y requirió la implementación del programa a nivel nacional. El impacto fue sustanciado por sólida evidencia con encuestas en la línea base y de seguimiento a lo largo de un período evaluable: Jamaica ha tenido un programa sustentable desde Los resultados sorprendentes en la disminución de caries dentales en Jamaica llevaron a la OPS a lanzar un plan agresivo, multianual, para las Américas, implementando programas de prevención de caries dentales en el ámbito nacional mediante la fluoración de sal. La OPS desarrolló abordajes estratégicos de planificación para introducir con éxito la fluoración de sal en el continente, e instaurar planes nacionales para los Ministerios de Salud, para que continúen con la fluoración de sal 3. Un socio clave del plan fue la Fundación W.K. Kellogg, a través de subsidios para realizar las encuestas C.O.P.D. en la línea base y de seguimiento, y para facultar a los socios locales con tecnología para la fluoración de sal. Más de 300 millones de personas de Jamaica, México, Costa Rica, Ecuador, Colombia, Perú, Cuba, Bolivia, Venezuela y Uruguay tienen ahora acceso a la fluoración de sal 4. Los análisis de costo/ beneficio, realizados por la OPS en diversos países, estimaron que la fluoración de sal cuesta, aproximadamente, u$s 0,06 por persona por año, lo que la convierte en una de las intervenciones más costo efectivas de la salud pública moderna. Los grupos poblacionales que se benefician de estos programas de fluoración de sal son principalmente los de condición económica baja, especialmente los niños. La intervención, por lo tanto, es altamente igualitaria desde la perspectiva social. Las experiencias exitosas en América Latina han llevado a otros países del mundo a considerar a la fluoración de sal como una intervención costo-efectiva y exitosa para la prevención de caries dentales. Las experiencias singulares con la fluoración de sal en la Región de las Américas, y los abordajes estratégicos para implementar esta intervención sanitaria exitosa aparecen en la reciente publicación científica Promoting Oral Health: The Use of Salt Fluoridation to Prevent Dental Caries 6. El Dr. Estupiñán-Day es asesor regional de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud 1. Levine R. Millions saved: Proven successes in global health. Noviembre, Información del website de Center for Global Development: 2. Estupiñán-Day S, Baez R, Horowitz H, Warpeha R, Sutherland B, Thamer M. Salt fluoridation and dental caries in Jamaica. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(4): Organización Panamericana de la Salud. Health in the Americas. Scientific Publication 69, Vol. 1: , Estupiñán-Day S. International perspectives and practical applications on fluorides and fluoridation. J Public Health Dent 2004; Estupiñán-Day S. Overview of salt fluoridation in the region of the Americas, Part I: Strategies, cost-benefit analysis, and legal mechanisms utilized in the national programs of salt fluoridation. Salt 2000, 8th World Salt Symposium; Vol. 2: , Estupiñán-Day S. Promoting oral health: The use of salt fluoridation to prevent dental caries. Washington: Organización Panamericana de la Salud. En prensa. Continúa de pág. 4 En Práctica Dichos resultados incluyen el desplazamiento funcional de la mandíbula, que puede causar disfunción de la ATM y desviación de la estética facial normal en el largo plazo. El momento esperado de erupción de los primeros molares permanentes también es crítico. En casos en que los molares permanentes ya no están cubiertos por hueso, se deberá demorar el tratamiento ortodóncico hasta la fase de dentición mixta. Por otra parte, la expansión de un arco maxilar estrecho, realizada antes de la formación radicular extensa de los dientes permanentes, aumenta el espaciamiento entre los dientes y puede promover la erupción normal de los dientes, lo que, a su vez, previene la persistencia de la mordida cruzada posterior en la dentición permanente. La eficacia de tal tratamiento deberá ser confirmada en ensayos clínicos con control. Los efectos negativos más comunes asociados con la corrección de las mordidas cruzadas posteriores incluyen la cooperación limitada de los pacientes de poca edad, irritación gingival, y descalcificación del esmalte. Los efectos colaterales también incluyen cambios en la morfología nasal, sensaciones de mareo, sensibilidad de los dientes después del desgaste, y diastema transitorio entre los incisivos centrales. Colectivamente, la evidencia disponible no sustenta la corrección rutinaria de las mordidas primaria; sí en la etapa de dentición mixta inicial. 1. Malandris M, Mahoney EK. Aetiology, diagnosis and treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Int J Ped Dent 2. Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutritive and nonnutritive succión behaviors and their effects on the dental arches in the primary dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121(4): Warren JJ, Bishara SE, Steinbock KL, Yonezu T, Nowak AJ. Effects of oral habits duration on dental characteristics in the primary dentition. JADA 2001;132(12): Adair SM, Milano M, Lorenzo I, Russell C. Effects of current and former pacifier use on the dentition of 24- to 9-month-old children. Pediatr Dent 199;17(7): Thilander B, Wahlund S, Lennartsson B. The effect of early interceptive treatment in children with posterior cross-bite. Eur J Orthod 1984;6(1): Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and costbenefit analysis of the effect of early treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Eur J Orthod 1992; 14(3): Continúa de pág. Página de Higiene periodontal, y menos pérdida de inserción periodontal que los pacientes que no tuvieron acceso a dicho programa durante los 30 años previos 3. Este estudio señero demuestra que educar y motivar a los pacientes resulta efectivo para prevenir caries dentales, enfermedad periodontal, y pérdida de dientes en pacientes adultos. Una pequeña inversión diaria en salud oral ofrece grandes beneficios a lo largo de una vida. Una intensa comunicación entre pacientes y prestadores de atención dental es la clave de una motivación de pacientes exitosa. 1. Axelsson P. Mechanical plaque control by selfcare. Preventive materials, methods, and programs, Vol 4. Karlstad, Sweden: Quintessence Publishing Co, Inc; pp Axelsson P. Oral health promotion and needs related preventive programs. Preventive materials, methods, and programs, Vol 4. Karlstad, Sweden: Quintessence Publishing Co, Inc; pp Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J. The long term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31(9): Continúa de pág. 6 Práctica Clínica de CHX o de placebo (1%, 0% y 3%, respectivamente). Más aún, el aumento promedio en la cantidad de superficies con lesiones cariosas fue significativamente menor en el grupo de NaF que en el de CHX o placebo (0,7, 3,1 y 2,9 superficies con lesiones cariosas, respectivamente) 1. Se sabe desde hace tiempo que las lesiones cariosas 7 se pueden remineralizar, y que dicha "cura" de pequeñas cavidades se ha observado incluso, entre pacientes añosos 2. Más aún, se ha demostrado que el flúor incrementa la remineralización de las lesiones cariosas 7. Estos resultados sugieren que un enjuague con flúor puede no sólo retardar sino, también, revertir el desarrollo de caries en este grupo de alto riesgo. Actualmente, existen pruebas insuficientes en cuanto a la efectividad del enjuague con CHX para el control de caries 8. Si bien el ensayo de dos años de duración previamente mencionado no halló que CHX redujera la formación de caries 1, otra investigación con sujetos mayores ha demostrado mejoría en el índice de placa, y una disminución en la cantidad de bacterias que pueden causar enfermedad periodontal luego de seis semanas de enjuague con CHX, con lo cual se podría predecir que reduce la incidencia de caries en el largo plazo. Claramente, se necesitan más investigaciones sobre ésta y otras intervenciones anti-caries en pacientes añosos. 1. Wyatt CC, MacEntee MI. Caries management for institutionalized elders using fluoride and chlorhexidine mouthrinses. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32(): MacEntee MI, Wyatt CC, McBride BC. Longitudinal study of caries and cariogenic bacteria in an elderly disabled population. Community Dent Oral Epidemiol 1990;18(3): Guivante-Nabet C, Tavernier JC, Trevoux M, Berenholc C, Berdal A. Active and inactive caries lesions in a selected elderly institutionalized French population. Int Dent J 1998;48(2): Kuc IM, Samaranayake LP, van Heyst EN. Oral health and microflora in an institutionalized elderly population in Canada. Int Dent J 1999;49(1): Persson RE, Truelove EL, LeResche L, Robinovitch MR. Therapeutic effects of daily or weekly chlorhexidine rinsing on oral health of a geriatric population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72(2): Guivante-Nabet C, Berenholc C, Berdal A. Caries activity and associated risk factors in elderly hospitalised population 1-month follow-up in French institutions. Gerodontology 1999;16(1): Ingram GS, Edgar WM. Interactions of fluoride and non-fluoride agents with the caries process. Adv Dent Res 1994;8(2): Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ 1999;6(): Página 8 Página 9

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