Flávia leonel * Nilce Emy Tomita **

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1 PERIODONCIA Enfermedad periodontal: Evaluación de los factores de riesgo Periodontal Disease: Evaluation of risk factors Flávia leonel * Nilce Emy Tomita ** Resumen: Los autores presentan y comentan los principales indicadores y factores de riesgo de la enfermedad periodontal destructiva. Concluyen que medir la pérdida de la inserción en el sondaje es el mejor métodopara evaluar la enfermedad periodontal. Los factores de riesgo fuertemente asociados con la pérdida de la inserción fueron: placa subgingival, edad, tabaco, diabetes mellitus, AIDS y algunos productos de respuestas del hospedero. {Rev. odontol. dominic., v.5, n.1, p.25-31, Enero-Junio, 1999). Palabrasclaves: Enfermedad periodontal; factores de riesgo. Introducción La enfermedad periodontal constituye un asunto de gran importancia en la odontología, porque es la principal causa de la pérdida de los dientes en adultos.43 Durante mucho tiempo la enfermedad periodontal fue tratada como entidad ú'nica, bastante abundante en la población, iniciándose con un cuadro de gingivitis y progresando lineal mente a periodontitis hasta la pérdida de los dientes. Estos conceptos y muchos otros, ya no son aceptados. Actualmente se sabe que existen diversas formas de enfermedad periodontal, siendo la gingivitis entidad distinta de la periodontitis. Entre los conceptos actuales también está el de que una pequeña parte de la población concentra la mayor parte de las enfermedades periodontales destructivas y por lo tanto se considera la existencia de individuos de mayor riesgo. Delante de estas perspectivas, surge la necesidad de "crear" un sistema de evaluación de riesgos, evaluando la magnitud de cada factor de la etiología de la enfermedad periodontal; índices y parámetros nuevos para identificar los individuos de mayor riesgo y actuar precoz mente, tratándolos de manera adecuada; evitando el supertratamiento de individuos de bajos riesgos y el subtratam iento de individuos de altos riesgos..cirujanadentista,graduadaen la Facultadde Odontologíade Bauru,Universidad SaoPaulo(USP),Brasil... ProfesoraDoctoradel Departamentode OdontologíaSocialde la Facultadde Odontologíade Bauru, UniversidadSaoPaulo(USP),Brasil. Revisión de la literatura Indices para la enfermedad periodontal Durante décadas fueron utilizados índices para la enfermedad periodontal que actualmente son considerados inapropiados porque no son sensibles a los cambios sutiles en la enfermedad periodontal. El Indice periodontal de RUSSELs4, fue extensamente empleado en el pasado. Como era utilizado sin el sondaje, reflejaba un defecto de continuidad entre la gingivitis y la pérdida ósea. Además todas las bolsas mayores de 3mm podían serconsideradas iguales (el mismo puntaje) y apenas los dientes con movilidad evidente recibian puntaje superior. También existía la incorporación de distorsiones, significativas en la recolección de los datos, por el alto grado de concentracion de los resultados en los casos mas incipientes y actualmente prevalecientes. Ellndice de enfermedad periodontal, creado por RAMFJORD49,so,introdujo el método más importante para medir la profundidad de la bolsa en relación a la unión cemento- esmalte (JCE), dando de esa forma la medida de la pérdida de inserción del tejido conjuntivo periodontal apicalmente a la JCE. Los resultados utilizados fueron el Indice de Higiene Oral, ellndice de Placa y el Indice Gingival. Los resultados obtenidos con estos índices demostraban una prevalencia bastante abarcante de la enfermedad periodontals8, pero estos conceptos no resistieron a los años subsecuentes. EL ICNTP (lndice Comunitario de Necesidades de Tratamiento Periodontal), fue 25

2 Revista Odontológica Dominicana v.5, n.1, p.25-31, Enero-Junio 1999 desarrollado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud. 1 Esextensamente utilizado para estimar las necesidades de tratamiento periodontal y en muchos casos tambien para hacer generalizaciones al respecto de la enfermedad periodontal. Ultimamente ha recibido muchas críticas, porque tienden a superestimar el grado de necesidades individuales de tratamiento.35 Esto consume mucho tiempo y es inconsistente con la propuesta original dellcntp de ser un método rápido y simple. ELICNTPtambién no es adecuado para análisis individuales, especialmente porque toma como base dientes - índices, no necesita exactamente de nivel de inserción y usa solamente las profundidades de bolsa. En 1992 la Academia Americana de Periodoncia (AAP), en conjunto con la Asociación Dental Americana (ADA), creo un sistema simplificado de examen periodontal denominado Periodontal Screening & Recording (PSR).44 El PSRes un examen de consulta de pacientes con enfermedades periodontales que al mismo tiempo en que selecciona pacientes por la severidad de la enfermedad, orienta el profesional hacía las necesidades de tratamiento. EL PSR es de hecho, una adaptación del ICNTP para uso en consultorio dental. Para realización de este examen es necesario una ficha simplificada y la sonda periodontal especial, WHO El programa de PSR, en los Estados Unidos, se encuentra en fase de divulgación a través de los medios de comunicación de' masa, teniendo por objetivo su uso rutinario en consultorio. Recientemente los estudios han tomado como base el análisis de la profundidad de bolsa, medidas de las recesiones, pérdida de la inserción conjuntiva en el sondaje yotras medidas más próximas de la realidad cotidiana. La medida de bolsa es la profundidad de la margen gingival hasta el limite de penetración del surco o bolsa. La medida de reseción con la profundidad de la bolsa, lo que exprimiría más fielmente la situación de pérdida de soporte periodontal. Estas medidas pueden ser realizadas en algunos sitios de todos los dientes.l3 La evaluación radiográfica no constituye propiamente un índice, pero ha sido utilizada en algunos estudios para evaluar el nivel de la pérdida ósea. Evaluación de los resultados obtenidos a partir de los índices Para la identificación de las poblaciónes de riesgo a la enfermedad periodontal es muy importante una evaluación extremadamente cuidadosa de los resultados, para que los individuos de mayor riesgo en la población no queden "ocultos" en la media. Antes de los años 80, la gran mayoría de los trabajos mostrados a partir de índices compuestos o sea, el análisis hecho por medias, o agrupamiento de resultados, fue lo que condujo al concepto de que cualquier población, o individuo puede ser totalmente susceptible a la enfermedad periodontal.l3 Los análisis más detallados, usando valores desagregados, comenzaron a mediados de los años 80, marcando una "nueva era" en la epidermiología de la enfermedad periodontal. Se iniciaron trabajos evaluando la profundidad de bolsa y medidas de inserción a el sondaje.h5,18,23,53 Estostrabajos permitieron la identificación de los grupos de individuos que más contribuyen con la media. Varios estudios transversales fueron realizados en poblaciones sin tratamiento en diversos países. De una forma general, en estos trabajos fue observado que un porcentaje bajo de la población acumula mayor parte de la enfermedad periodontal destructiva, siendo que la mayoría de la población presenta apenas cuadros iniciales de pérdidas ósea.h18,31,53 JOHSON et al. (1988)32,a través de una revisión de evidencias epidemiológicas de la existencia de grupos de alto riesgo, concluyeron que la prevalencia mundial de periodontitis severa es de la orden de 7 a 15% de la población adulta que tiene dientes. Factores de riesgo Una vez que existen fuertes evidencias de que pocos individuos concentran la mayor parte de las enfermedades periodontales severas, se hace necesario identificar cuáles son los factores colectivos de riesgo que pueden estar relacionados con la ocurrencia del progreso de la enfermedad. Recientes publ icaciones de estudios en poblaciones han aumentdo la gama de variables de riesgo. A través de estos estudios, se pueden dividir los factores de riesgo en tres grupo. 1. Sociales. 2. Relacionados con la salud general y 3. Microbiológicos. Variables sociales Se pueden entender como varibles sociales los siguientes factores: sexo, 'etnia, tabaco, asistencia odontologíca y estress. 26

3 Flávia Leonel.NUce Emy Tomita Enfermedad perlodontal: Evaluación de los factores de riesgo Etnia y sexo Las necesidades de tratamiento periodontal5, profundidad de bolsa3' y pérdida de inserciónl4, no presentan diferencias significativas en cuanto al sexo. Tampoco existen diferencias en la microflora subgingival entre sexo masculino o femenin056 o en riesgo de progreso de la enfermedad Y Elestudio de adultos con 65 o más años de edad, residiendo en cinco regiones de Carolina del Norte, Estados Unidos, individuos negros tuvieron una media de 78% de sus sitios con pérdidas de inserción y la medida de pérdida en aquellos sitios fue de 4 o más mm. comparado con 65% y 3,1 mm. para individuos blancos. La edad desde muchos tiempos atrás viene siendo correlacionada con experiencia y severidad de la enfermedad periodontal, pero los análisis requieren algún cuidado. Idealmente esta información debería ser extraída de estudios a largo plazo, pero en investigaciones recientes ha sido posible evaluar esta variable de forma apropiada, así mismo en estudios transversales. Enel estudio de LOCKERy LEAKE(1993)36,la edad persitió a los análisis bi y multivariado como un factor consistente de riesgo a la enfermedad periodontal. En la misma forma, GROSSI et al. (1994)25,relataron la edad como el factor mas fuertemente asociado con severidad en la pérdida de la inserción. Tabaco El uso de tabaco y su repercusión en la ocurrencia de enfermedad periodontal viene siendo estudiado durante décadas, pero solamente en los ultimos años, con la llegada de nuevos conceptos al respecto de la enfermedad y con la utilización de índices y parámetros adecuados, es que esta asociación puede ser mejor evaluada. Evidencias científicas más recientes sugieren que el tabaco es un verdadero factor de riesgo para la enfermedad periodontal porque contribuye significativamente para el progreso de la enfermedad.1o,23,25esta relación es dependiente de la dosis y del tipo de humo del tabaco.22 Losfumantes parecen tener mayor profundidad de bolsa,o,37,mayor pérdida de inserción25 y reducción de la altura del hueso alveolar.9,lo,22 El tabaco contribuye para el progreso de la enfermedad periodontal a través de una gran diversidad de efectos biológicos. La nicotina y sus subproductos tienen un efecto vasoconstrictor, causando una reducción en el flujo sanguíneo gingival, que reduce las células de defensa y deja el local más susceptible a la acción de las bacterias patogénicas. Existe también un probable efecto perjudicial del tabaco en los varios componentes del sistema inmunológico, incluyendo disminuciones de la fagocitosis y quimiotaxia de los leucocitos poliformonucleares orales humanos'2,33,disminución en viabilidad linfocítica28 y en la producción de anticuerpos.29 La degranulación de mastocitos también puede der estimulada por los efectos del humo del tabaco.28 Enconsecuencia, hay una probable depresión de las respuestas protectoras a los patógenes periodontales intermediadas por fagócitos. Pequeñas concentraciones de nicotina tienen la capacidad de alterar la orientación e inserción de los fibroplastos hacia las superficies radiculares.52 Por lo tanto, la presencia de nicotina en las superficies radiculares puede perjudicar el proceso de cicatrización de la enfermedad periodontal. Otros factores sociales Factores como ingreso, nivel educacional, visitas al dentista, encuentran datos muy controvertidos en la literatura, sobre su influencia en el riesgo de la enfermedad periodontal.25,36enrealidad poseen un papel de relativa importancia, aunque no son factores determinantes. El estress emocional parece tener relación con susceptibilidad a la enfermedad periodontal, pero esta relación no fue definitivamente establecida hasta los días actuales. GUPTA et al. (1993)26compararon la severidad de la enfermedad periodontal entre individuos con desórdenes neurosiquiátricos y los del grupo de control, formado por individuos sin estos desórdenes. C!Jando los efectos de la higiene oral fueron controlados, la severidad de la enfermedsd periodontal en el grupo con disturbios emocionales permaneció significativamente más alta que en el grupo de control. Variables relacionadas con la salud general Elodontólogo debe conocer la relación entre algunas condiciones sistémicas y la enfermedad periodontal. Diabetes Mellitus La diabetes mellitus, debido a la frecuencia con que se manifiestaen la población es considerada una de las más importantes enfermedades de naturaleza 27

4 Revista Odontológica Dominicana v.5, n.1, p.25-31, Enero-Junio 1999 metabólica que afecta los procesos bióquimicos celulares.47 Varios estudios han relacionado una alta prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal en individuos diabéticos.2o,2uo,55 Oe hecho, los pacientes diabéticos vienen mostrando un Indice gingival superior, en mayor porcentajes de sitios sangrantes en el sondaje, así como una mayor pérdida de inserción periodontal y del hueso alveolar interproximal, al examen radiográfico convenc ional. 20,30,39,55,59 Algunos autores relatan que la diabetes mellitus puede aumentar en dos o tres veces el riesgo de desarrollo de la enfermedad periodontal. PILATIet al. (1995)47, a través de una revisión de literatura, concluyeron que la enfermedad diabetes mellitus puede ser considerada un factor de riesgo para la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal, aunque no parecen existir diferencias en la composición de la microbiota subgingival de pacientes diabéticos, en comparación con la de pacientes nodiabéticos, ambos portadores de la enfermedad periodontal. AIDS En pacientes con AIOS, las lesiones orales pueden aparecer previamente a las otras manifestaciones clínicas. La periodontitis es una de las manifestaciones que pueden ocurrir y es caracterizada por inflamación gingival severa, sangramiento expontáneo, dolor agudo y pérdida ósea muy rápida. 2 Laenfermedad periodontal en pacientes HIV-positivos parece ser más aguda que en pacientes HIV-negativos. La placa subgingival de pacientes con AIOS y enfermedad periodontal puede abrigar los mismos patógenos periodontales asociados. Variables microbiológicas Microrganismos La importancia de la placa bacteriana en el desarrollo de la enfermedad periodontal ha sido reconocida hace más de 25 años. Infecciones causadas por microrganismos seleccionados en la placa subgingival consituyen el factor escencial y dominante para la severidad de la enfermedad.40 No hay evidencias de una especie bacteriana asociada a la enfermedad periodontal, pero algunos microrganismos ocurren más frecuentemente que otros y pueden ser marcadores de riesgo.19 Varios estudios han demostrado que la presencia de P. gingivales6,7,1l,24,25, Actinomyceterncomitansll, B. forsythus7,24,25y B intermedius6,1l,14, en la microflora subgingival son factores de riesgo para la enfermedad periodontal. Fluido del surco y marcadores de riesgo El desrrollo de pruebas-diagnóstico que tienen como base los componentes del fluido del surco gingival es una área de mucho futuro dentro del estudio de la enfermedad periodontal. Loscomponentes que han sido asociados con la enfermedad activa, medida por la pérdida de inserción de 2 o más mm. incluyen fosfatase alcalina, B- Glucuronidasa, prostaglandina E2, apartatoaminotransferase y anticuerpos da subclase IgG4.42 Otras substancias identificadas en el fluido del surco gingival y que han sido propuesta como marcadores de riesgo son: colagenasa, interleuci na 1-00 y 1- ~ Y elastasa.8,17,42 Discusión Siendo la prevalencia de la enfermedad periodontal de la orden de 7 a 15% de la población adulta que tiene dientes32, la evaluación de los factores colectivos de riesgo a la enfermedad periodontal tiene fundamental importancia en la identificación de grupos para que reciban atención preferencial, relativa a las medidas preventivas de impacto. Para esto es necesaria la utilización de índices y análisis apropiados, que reflejan con fidelidad el cuadro de enfermedades periodontales en la población. Actualmente los indicadores periodontales que mejor explican la historia de la enfermedad periodontal destructiva son el análisis de la insersión conjuntiva, asociada a las medidas de profundidad de bolsa y las medidas de las recesiones. Los estudios transversales ofrecen parámetros para identificar variables asociadas a la experiencia de enfermedades periodontales. Sin embargo, la validación de componentes de estas variables como factores de riesgo requiere la realización de estudios de largo plazo. Con referencia a algunas variables adoptadas, se puede incluir que la variables género no tiene significancia estadística en la determinación y en el progreso de la enfermedasd periodontal. Laedad es considerada como un factor de riesgo, estando fuertemente asociada a la severidad de pérdida de inserción.25,36 El tabaco es factor de riesgo en potencia.10,23,25 28

5 Flávia Leonel onilce Emy Tomita Enfermedad periodontal: Evaluación de los factores de riesgo Cuanto más tabaco el individuo usa y por más tiempo, mayor la pérdida de inserción.25 Enfermedades sistémicas como diabetes mellitus y AlOS poseen fuerte asociación con prevalencia de la enfermedad periodontal destructiva.38,47,51,61 La importancia de la placa bacteriana en el desarrollo de la enfermedad periodontal es indiscutible. Algunos microorganismos presentes en la placa pueden ser marcados de riesgo, determinados a travé de pruebas biólogicas. WEINNSTROM et al.(1987)62, determinaron que la ausencia de estos microorganismos es el mejor indicador de la falta de progreso de la validez juntamente con los criterios clínicos para un diagnóstico más correcto de enfermedad en conjunción con otros factores y marcadores para.determinar el riesgo del paciente o también como una guía para las estrategias y objetivos del tratamiento. Laspruebas que tienen como base los productos de respuesta del hospedero están en evidencia. Actualmente los niveles de ~ glucuronidasa34, prostaglandina Et y aspartatoaminotransferasa45.48en el fluído del surco, además de contribuir a diagnosticar la enfermedad activa, son marcadores de riesgo y pueden prevenir la ocurrencia de la enfermedad con 3 a 6 meses de anticipación. Estos datos pueden tener gran repercusión en la identificación de los individuos de riesgo a la enfermedad periodontal, pero requieren estudios de comprobación para que las pruebas sean utilizadas con una base cientifica sólida. Abstraet The authors present and comment on the principal risk, indicators and risk factors for destructive periodontal disease. They conclued that the best method to measure periodontal disease is the mensuration of attachment loss. Risk factors strongly associated with attachment loss were: age, smoking, diabets millitus, Al OS, subgengival plaque and host response products. Key Words: Periodontal disease; risk factors. Referencias Bibliográficas 1- AINAMO,J.et al. Development 01the World Health Organisation (WHO) Cormmunity Periodontallndex 01Treatment Needs. Int. dent. J., v.32, p ANDRIOLO, M.; WOLF, J.W.; ROSEMBERG, J.S. MDS arid AIDSrelated complex. oral manilestations and treatmenl. J. Amer. dent. Ass., v. 113, p.586-9, BAELUN4,V., FEJERSKO, O.; KARRING,T. Oral hygiene, gingivits and periodontal breakdown in adult Tanzariians. J. Periodont. Res., v,2 1, p , BAELUM, V. et al. Tooth mortality and periodontal conditions in years old chinese. Scand. J. dent. Res., v.96, p , BECK,J.D. et al. Risk lactors lor various levels 01 periodontal disease and treatment needs 01 lowa. Community Dent. oral epidem., v. 12, p , BECK, J.D. et al. Prevalence and risk indicators lor periodontal attachment los s in a population 01 older community-dwelling blacks and whites. J. Periodont. v.61, p.521-8, BECK, J.D. el. al. Evaluation 01oral bacteria as risk indicators lor periodontitis in older adults. J. Periodont., v.63, p.93-9, BEIGHTON, D.; LlFE, J.S.C. Trypsin-like, chyrnotripsin-like and glycyl-prolyl dipeptidase activities in gingival crevicular Iluid lrom human periodontal sites with gingivits. Arch. oral Biol., v.34, p.843-6, BERGSTROM, J.; FLODERUS - MVRHED, B. Co -twin control study 01 the relation between smoking Communnity Dent. Oral Epldem., v. 11, p. 113, BERGSTRON, J.; ELlASSON, S. Cigarrette smoking and arveolar bone heigth in subjects with a high standart 01oral hygiene. J. clin. Periodont., v. 14, pa66, BRANGO, L. et al. The capability 01Aa, "B" gingivalis and "B" intermediusto indicateprogressiveperiodontitis;a retrospectivestudy J. clin. Periodont., v. 14, p.95-9, BRIDGES, RB.; HSIEH, L. Effect 01 cigarrette smoke Iractions on the chemotaxis 01 polyrnorphonuclear leucocytes. J. Leukocyte Biol., vao, p.73, CAMPOS JÚNIOR, A. Identilicar;:ao de grupos e de modelos matemáticos de risco a Doenr;:a Periodontal. Bauru, p. Tese (Livre-Docéncia) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de Sáo Paulo. 14- CARLOS, J.P. et al. Periodontal disease in adolescents: som clinical and rnicrobiologic correlates 01 attachment loss. J. Dent. Res., v.67, n. 12,p , CLARK,N.G.;SHEPHARD,B.C.The effects 01epinephrine and nicotine on gingival blood Ilow in the rabbil. Arch. oral Biol., v.29, p.789, CONDE,M.et al. PSR: Um método simplilicado de diagnóstico periodontal. Rev. ass. paul. Cir. Dent, v.50, n.2, p , mar! abr., COX, S.w.; ELEV,B.M. Detection 01 cathepsin-b-, and L-, elastase-, tryptase-, trypsin- and dipeptidyl peptidase IV- like activities in crevicular Iluid Irom gingivitis and periodontitis patients with peptidyl derivates 01 7-amino-4 triliuoromethyl coumarin. J. Periodont. Res., v.24, n,353-61, CUTRESS, T.W.; POWELL, R.N.; BALL, M.E. Differing proliles 01periodontal disease in two similar South Pacillc island populations. Community Dent. oral epidemiol., v.10,p, ,

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