Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales

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1 Copyright Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) ISSN Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21 Copyright Blackwell Munksgaard PERIODONTOLOGY 2000 ISSN Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales GARY C. ARMITAGE Qué es el diagnóstico periodontal? El diagnóstico periodontal es una importante etiqueta que los profesionales colocan ante un proceso o enfermedad periodontal de un paciente. En la práctica habitual de la periodoncia, el diagnóstico se deriva en primer lugar de la información obtenida mediante la historia clínica y dental en combinación con los resultados del examen oral. La totalidad de los signos y síntomas asociados con la enfermedad o proceso se toman en consideración antes de llegar al diagnóstico. En algunos casos la información adicional obtenida con las pruebas de laboratorio es útil en el proceso de toma de decisiones. En el mejor de los casos, el diagnóstico periodontal es la mejor aproximación que el clínico ha podido hacer del proceso o enfermedad periodontal que tiene el paciente. La asignación de un diagnóstico implica que el profesional ha descartado otras posibles enfermedades en el paciente. Puesto que las deducciones diagnósticas (es decir, deducciones razonables) se basan en un conocimiento incompleto del estado actual del paciente, es importante señalar que cabe la posibilidad de que el diagnóstico asignado sea erróneo. A causa de la siempre presente incertidumbre, los clínicos experimentados realizan sistemáticamente un diagnóstico diferencial, es decir, elaboran un listado de posibles diagnósticos en orden decreciente de probabilidad. El diagnóstico diferencial es importante porque proporciona otras opciones diagnósticas si posteriormente se constata que el diagnóstico inicial era falso. Un cuidadoso diagnóstico periodontal reviste máxima importancia en el manejo posterior de la enfermedad periodontal del paciente. Un diagnóstico preciso es a menudo el primer paso hacia el desarrollo de un plan de tratamiento apropiado cuya aplicación conduce a la resolución de la infección periodontal. Un diagnóstico erróneo conduce a menudo a una aproximación terapéutica que finalmente no consigue resolver el problema periodontal del paciente. El etiquetado diagnóstico recoge, en pocas palabras, la experiencia anterior del profesional con una enfermedad o un proceso. Es un término resumido que ayuda a guiar al clínico en su respuesta a cuestiones formuladas importantes, tanto para el dentista como para el paciente: Cuál es la causa de la enfermedad o proceso? Es correcto referirlo a un profesional más experimentado? Qué puede suceder si la enfermedad o el proceso no se tratan? Cuáles son las opciones de tratamiento? Cuál es el mejor tratamiento? Cuáles son los resultados esperados (es decir el pronóstico)? Cuáles son los efectos secundarios? Será doloroso? Ocasionará problemas estéticos? Cuánto durará? Cuánto costará? La mayoría de los pacientes desean una respuesta a estas preguntas antes de empezar el tratamiento. Debe hacerse hincapié en que, desde la perspectiva de muchos pacientes, un periodonto «sano» es aquel que resulta confortable y que no plantea problemas funcionales o estéticos. Por este motivo, siempre es una buena práctica establecer un diagnóstico y hablar con el paciente acerca de sus implicaciones antes de empezar con cualquier procedimiento terapéutico. Clasificación actual: cuáles son los posibles diagnósticos periodontales? Las enfermedades periodontales inducidas por placa han sido tradicionalmente divididas en tres categorías generales: salud, gingivitis o periodontitis. En este contexto, el diagnóstico de salud implica ausencia de enfermedad periodontal inducida por placa. La gingivitis inducida por placa es la presencia de inflamación gingival sin pérdida de inserción del tejido conectivo (7). La periodontitis inducida por placa es la presencia de inflamación gingival en los sitios en los que se ha producido una migración de 9

2 Armitage la inserción epitelial a las superficies radiculares, acompañada de una pérdida de tejido conectivo y hueso alveolar (7). En la mayoría de los pacientes, el aumento en la profundidad del sondaje o la formación de bolsas periodontales acompaña al desarrollo de la periodontitis. Las gingivitis y las periodontitis inducidas por placa son, con mucho, las más frecuentes de todas las formas de enfermedad periodontal. Sin embargo, no son las únicas posibilidades diagnósticas. En la clasificación de 1999 de las enfermedades y procesos periodontales se listan 40 enfermedades gingivales diferentes (tabla 1) (10). En algunas de las lesiones gingivales que no son inducidas por placa se producen pérdida de inserción y destrucción del hueso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Además se consideraron siete categorías mayores de enfermedades periodontales destructivas: Periodontitis crónica (fig. 1). Periodontitis agresiva localizada (fig. 2). Periodontitis agresiva generalizada (fig. 3). Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica (fig. 4). Periodontitis/gingivitis necrosante ulcerativa (figs. 5 y 6). Abscesos del periodonto (fig. 7). Lesiones combinadas endodóncicas y periodontales (10). La periodontitis puede ser una manifestación de, al menos, 16 enfermedades sistémicas. En la mayoría de estas enfermedades sistémicas hay tanto una disminución en la resistencia del huésped a las infecciones, como alteraciones del tejido conectivo gingival que aumentan la susceptibilidad a la degradación de causa inflamatoria (tabla 2). Tres preguntas diagnósticas básicas: componentes del diagnóstico periodontal Para llegar a un diagnóstico periodontal, el profesional debe responder a tres preguntas básicas: 1. Qué problema o situación periodontal tiene el paciente? 2. Cuál es su gravedad? 3. La enfermedad o proceso es localizado o generalizado? La primera de estas preguntas es la que presenta mayor dificultad porque requiere la asimilación y comprensión de toda la información recogida durante el proceso de historia clínica y el examen clínico. En los casos poco frecuentes en que se sospecha otra enfermedad periodontal no inducida por placa, pueden ser necesarias pruebas de laboratorio, el examen anatomopatológico de biopsias y consultas médicas (46, 61). Cuando hay incertidumbre, los Tabla 1. Lista parcial de posibles diagnósticos para las enfermedades gingivales (clasificación de 1999) (10) Enfermedades gingivales inducidas por placa dental Gingivitis inducida por placa (sin otros factores locales contribuyentes) (60) Gingivitis inducida por placa con factores locales contribuyentes (60) Gingivitis ulcerativa necrotisante (23, 80) Gingivitis asociada a la pubertad (60, 93) Gingivitis asociada al ciclo menstrual (60) Gingivitis asociada al embarazo (54, 60) Granuloma piógeno asociado al embarazo (60, 87) Gingivitis asociada a diabetes mellitas (34, 60) Gingivitis asociada a leucemia (60, 99) Hiperplasia gingival inducida por fármacos (60, 85) Gingivitis asociada a los anticonceptivos orales (60) Gingivitis por déficit de ácido ascórbico (19, 60) Lesiones gingivales no inducidas por placa Lesiones asociadas a Neisseria gonorrhea (41, 83, 86) Lesiones asociadas a Treponema pallidum (41, 59, 82, 86) Lesiones asociadas a estreptococos (41, 53) Lesiones asociadas a Mycobacterium tuberculosis (27, 83) Angiomatosis bacilar (57) Gingivoestomatitis herpética primaria (40, 83) Herpes oral recurrente (41, 83) Infecciones por varicela-zoster (41, 83) Candidiasis gingival generalizada (41, 83) Eritema lineal gingival (32) Histoplasmosis (28, 83) Fibromatosis gingival hereditaria (33, 42) Manifestaciones gingivales de Liquen plano (41, 46, 82) Penfigoide de las mucosas (24, 41, 82) Pénfigo vulgar (41, 66, 82) Eritema multiforme (14, 41, 58, 82) Lupus eritematoso (41, 82) Dermatosis de IgA lineal (20, 46, 82) Granulomatosis de Wegener (44, 46) Psoriasis (100) Reacciones alérgicas de la encía a Materiales restauradores (mercurio, níquel, acrílico) (41) Pastas dentífricas (25) Colutorios (41) Aditivos de los chicles o goma de mascar (49) Alimentos y aditivos alimentarios (41, 84) Lesiones traumáticas de la encía Lesiones químicas (4, 48, 67) Lesiones físicas (51, 74, 94) Lesiones térmicas (41) clínicos utilizan a menudo lo que a veces se denomina diagnóstico de trabajo que los guía en el proceso de obtención de informaciones. La información relevante es identificada y analizada en el contexto del paciente como un todo. Se toma entonces una 10

3 Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales Fig. 1. Periodontitis crónica asociada a mala higiene bucodental deficiente en un varón japonés de 45 años médicamente sano. La inflamación, la retracción gingival y la pérdida de inserción son más evidentes en el área mandibular anterior. Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varón de raza blanca de 19 años médicamente sano. Obsérvense la intensa inflamación y los grandes depósitos de placa y cálculo. Hay pérdida generalizada de hueso alrededor de todos los dientes. (A) Fig. 4. Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica. Periodontitis inducida por placa, agravada por un aumento de la vulnerabilidad a la infección en un varón de 24 años afecto del síndrome de Down. Obsérvese la intensa inflamación gingival. (B) Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avanzado en un varón de raza blanca de 19 años médicamente sano. Obsérvese que las cantidades de placa y la inflamación gingival son mínimas (B). Radiografías de los dientes mandibulares anteriores que muestran la pérdida generalizada de hueso. El daño periodontal quedó limitado a los incisivos y primeros molares permanentes. Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varón de raza blanca de 25 años. Obsérvese la craterización de la encía interproximal en la mayoría de las áreas. Las lesiones eran dolorosas. 11

4 Armitage Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varón de raza blanca de 37 años, sin antecedentes médicos. La gravedad y el patrón de la pérdida de inserción en la región mandibular anterior son similares a los observados a menudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refería dolor en las áreas afectadas. decisión para etiquetar con un diagnóstico la enfermedad o proceso del paciente. Téngase en cuenta, que el paciente puede tener simultáneamente más de una enfermedad o proceso periodontal. Por ejemplo, la figura 8 muestra una mujer de raza blanca de 50 años que presenta a la vez una periodontitis crónica y un penfigoide mucomembranoso benigno. La segunda pregunta es algo más fácil de contestar, puesto que sólo requiere caracterizar la gravedad Fig. 7. Absceso periodontal que se desarrolló rápidamente en un período de 2 días entre el segundo y el tercer molares superiores, en un varón de raza negra de 43 años con periodontitis crónica no tratada. Ambos molares estaban libres de enfermedad pulpar. de la enfermedad periodontal inducida por placa del paciente. La mayoría de los profesionales clasifican la gravedad en un sistema de tres grados: 1 = leve, 2 = moderada y 3 = grave. En algunos casos se utiliza «inicial» como sinónimo de leve y «avanzada» como Tabla 2. Lista parcial de posibles diagnósticos para los tipos destructivos de enfermedades periodontales (clasificación de 1999) (10) Periodontitis crónica (localizada/generalizada) (30) Periodontitis agresiva localizada (52, 95) Periodontitis agresiva generalizada (52, 95) Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas Asociada a trastornos hematológicos Neutropenia adquirida (43) Leucemias (6, 91) Asociada a trastornos genéticos Neutropenia cíclica y familiar (76, 90) Síndrome de Down (78) Síndromes de deficiencia en la adhesión leucocitaria (65, 97) Síndrome de Papillon-Lefèvre (38, 50) Síndrome de Chediak-Higashi (37) Enfermedad de las células de Langerhans (síndromes de histocitosis) (68, 96) Enfermedad por almacenamiento de glucógeno (50) Enfermedad granulomatosa crónica (17) Agranulocitosis genética infantil (81) Síndrome de Cohen (1, 50) Síndrome de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII) (50, 75) Hipofosfatasia (18) Enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal) (30, 47) Síndrome de Marfan (92) Periodontitis ulcerativa necrosante (23, 69) Abscesos del periodonto (23, 39, 63) Lesiones combinadas endodóncicas y periodontales (64, 79) 12

5 Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales Fig. 8. Mujer de 50 años con periodontitis crónica y penfigoide benigno de las mucosas. sinónimo de «grave». No importa qué palabras se utilicen puesto que todos estos términos son conocidos por los demás profesionales. En los casos de periodontitis se recomienda clasificar la gravedad basándose en el nivel de pérdida de inserción del siguiente modo: leve = 1-2 mm, moderada = 3-4 mm, y grave 5 mm de pérdida de inserción clínica (10). La pérdida de inserción clínica se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre la línea amelocementaria y el fondo del surco (7). En los casos de gingivitis se utiliza un sistema similar de tres categorías: 1 = leve, 2 = moderada, y 3 = grave. Estas categorías, sin embargo, se basan en la valoración subjetiva de la intensidad de la inflamación gingival (grado de enrojecimiento, hinchazón, sangrado). Con respecto a la tercera pregunta, hay que responder si la enfermedad periodontal del paciente es localizada o generalizada. Esta respuesta es arbitraria, porque no hay reglas rápidas ni exactas para determinar la extensión de la distribución intraoral de la enfermedad periodontal del paciente. No obstante, se ha recomendado clasificar la enfermedad como localizada si menos del 30 % de los dientes están afectados y generalizada si más del 30 % de los dientes están implicados (10). Dado que durante un examen periodontal habitual se miden la profundidad de sondaje y la pérdida de inserción en seis sitios alrededor de cada diente, es teóricamente posible asignar un diagnóstico a una sola superficie de un diente dado, a un diente, a un cuadrante o a la totalidad de la boca. Por razones prácticas, sin embargo, los clínicos suelen combinar todos los hallazgos clínicos en un resumen o valoración global asignando un diagnóstico al paciente en conjunto. Las excepciones a esta práctica son frecuentes. El diagnóstico puede expresarse de diferentes maneras dependiendo de la precisión o el detalle que se pretenda. Por ejemplo, en la tabla 3 se muestran diferentes maneras de expresar correctamente el diagnóstico periodontal de un paciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayoría de los dientes, con periodontitis crónica grave (pérdida de inserción = 6 mm) localizada en la superficie mesial de tres dientes de la hemiarcada inferior izquierda, con profundidades de sondaje de 8 mm y sangrado al sondaje en las superficies periodontalmente afectadas. Debe señalarse que las mediciones de la profundidad del sondaje, siempre que no se usen como el criterio principal para establecer la gravedad de la periodontitis, son una pieza útil de información. La profundidad del sondaje se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre el margen gingival y el fondo del surco. No es el principal criterio de gravedad, porque el margen gingival no es un punto de referencia fijo desde el que se puede medir. Por ejemplo, en los casos en que hay crecimiento gingival e Tabla 3. Algunas de las múltiples maneras de expresar correctamente un diagnóstico periodontal en un paciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayoría de los dientes y periodontitis crónica grave (pérdida de inserción clínica = 6 mm) localizada en las superficies mesiales de tres dientes en la hemiarcada inferior izquierda con bolsas de 8 mm y sangrado en el sondaje en los sitios afectados por la periodontitis. Campo diagnóstico y centro de atención Expresión del diagnóstico Centrado en una enfermedad (periodontitis) Superficies simples de los dientes afectados Periodontitis crónica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20 Diente Periodontitis crónica grave localizada en 18, 19 y 20 Cuadrante Periodontitis crónica grave localizada en el cuadrante inferior izquierdo Paciente Periodontitis crónica grave localizada Centrado en ambas enfermedades (gingivitis y periodontitis) Paciente y superficies de los dientes afectados Gingivitis leve generalizada con periodontitis crónica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20 Paciente y diente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crónica grave localizada en 18, 19 y 20 Paciente y cuadrante Gingivitis leve generalizada con periodontitis crónica grave localizada en el cuadrante inferior izquierdo Paciente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crónica grave localizada 13

6 Armitage Es por esta razón, que uno de los objetivos del tratamiento periodontal es la reducción de la profundidad del sondaje. Establecimiento de un diagnostico en pacientes tratados Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fenitoína. Los márgenes gingivales de la mayoría de los dientes se sitúan coronalmente a la línea amelocementaria. inflamación, el margen gingival puede ser considerablemente más coronal con respecto a la línea amelocementaria (fig. 9). En otros casos, en los que ha habido retracción, el margen gingival es apical con respecto a la línea amelocementaria (fig. 10). Y, más importante aun, el margen gingival puede, con el tiempo, desplazarse apical o coronalmente con respecto a la línea amelocementaria y, por lo tanto, no es un buen punto de referencia para valorar los cambios longitudinales de la inserción clínica. Sin embargo, la profundidad del sondaje tiene gran importancia porque proporciona una valoración útil de la localización y el tamaño del principal hábitat (bolsas periodontales) de las bacterias subgingivales. Las bolsas profundas son importantes porque dificultan la limpieza, tanto al paciente como al profesional (7). Fig. 10. Retracción gingival en una mujer de 40 años con periodontitis crónica. El margen gingival se sitúa apicalmente a la línea amelocementaria en las superficies vestibulares de dos incisivos centrales inferiores. Las valoraciones de los resultados postratamiento son pasos importantes en el manejo de los pacientes con enfermedades periodontales inducidas por placa. Estas valoraciones se realizan en dos puntos críticos de la monitorización de los resultados del tratamiento. El primero se lleva a cabo al final de la fase activa del tratamiento, cuando el profesional debe decidir si el tratamiento ha sido o no un éxito. Se ha conseguido el resultado a corto plazo deseado (9)? La segunda serie de valoraciones se lleva a cabo en múltiples estadios de la fase de mantenimiento. Ha permanecido el paciente libre de recurrencias de su enfermedad (9)? En cada una de estas valoraciones postratamiento se realiza un examen periodontal y se establece un diagnóstico. El tratamiento de las enfermedades periodontales inducidas por placa a menudo consigue la resolución de la infección periodontal. Es importante señalar que la terapia periodontal puede cambiar el diagnóstico pretratamiento por un diagnóstico postratamiento más favorable. Por ejemplo, un tratamiento efectivo convierte habitualmente una gingivitis inducida por placa en un estado de periodonto sano (es decir, cambio de gingivitis a periodonto sano). Un tratamiento con éxito de una periodontitis inducida por placa a menudo se convierte en un estado de salud periodontal con periodonto reducido. En estos casos, el daño persiste en forma de retracción gingival debido a la periodontitis previa. Se plantea un interesante problema diagnóstico cuando un paciente tratado con éxito por una periodontitis desarrolla una inflamación gingival en la fase de mantenimiento. Tiene este paciente una gingivitis en un periodonto reducido o se trata de una recidiva? No hay respuestas simples para esta pregunta. Sin embargo, dependiendo de varias circunstancias, la mayoría de los profesionales se equivocan por exceso de prudencia y consideran que se trata de una recidiva. En una visita única de evaluación no es posible determinar si una periodontitis previa tratada está recidivando. Se necesita la información recogida durante diferentes visitas de mantenimiento para efectuar dicha determinación. Es posible que la indicación más temprana de la recurrencia de la enfermedad sea la presencia de sangrado en el sondaje en las múltiples visitas de mantenimiento. Este hecho se basa en los resultados de un metaanálisis de poblaciones de pacientes tratados, que recibían cui- 14

7 Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales dados de mantenimiento periodontal. En este análisis, los sitios que exhibían la presencia repetida de sangrado en el sondaje tenían un riesgo tres veces mayor de pérdida adicional de inserción, en comparación con los sitios que no sangraban en la mayoría de las visitas de mantenimiento (9). La pérdida de inserción en el tiempo es el mejor indicador de la probabilidad de que se trate de una recidiva. Puede asegurarse que se trata de una recidiva si, además de sangrado en el sondaje, hay un aumento en la profundidad de sondaje y una mayor pérdida de inserción. Aunque el tratamiento de la periodontitis inducida por placa suele conducir a la resolución de la infección periodontal, en algunos casos el tratamiento fracasa. Habitualmente, las causas del fracaso se desconocen. Puede razonablemente suponerse que la infección no se resolvió debido a un mal control de la placa por parte del paciente o por una eliminación incompleta del cálculo y la placa subgingival por parte del profesional. Las instrucciones sobre higiene bucodental y los raspados y alisados radiculares son a menudo útiles en el control de las infecciones periodontales en estos pacientes «tratados de forma incompleta». Sin embargo, en algunos casos, el paciente cumple las instrucciones de higiene bucodental y mantiene un excelente control de placa. Además, el profesional ha llevado a cabo un tratamiento periodontal convencional que ha dado buenos resultados en otros pacientes. A pesar de ello, el tratamiento fracasa en la prevención de la progresión ulterior de la periodontitis. A estos pacientes se les asigna el diagnóstico de «refractarios» (21, 22, 98) o con periodontitis «resistente al tratamiento» (12, 13, 26). La categoría diagnóstica de periodontitis refractaria agrupa a múltiples casos heterogéneos de periodontitis que no responden al tratamiento convencional. La mayoría de los pacientes estudiados, sin embargo, empezaron con un diagnóstico inicial de periodontitis crónica del adulto. Retrospectivamente, el diagnóstico apropiado para estos pacientes hubiera sido de periodontitis crónica resistente al tratamiento. Las aproximaciones diagnósticas en estos pacientes se exponen en diferentes partes de este volumen (56). Diagnóstico y clasificación de anomalías congénitas o adquiridas del periodonto Hay una larga lista de deformidades congénitas y adquiridas que afectan al periodonto (tabla 4). Algunas de ellas son simplemente desviaciones de la anatomía normal del periodonto que causan problemas estéticos o funcionales al paciente. Otras crean un ambiente que facilita el desarrollo de enfermedades periodontales inducidas por placa. Los métodos de Tabla 4. Lista de los trastornos y circunstancias del desarrollo o adquiridos que afectan al periodonto (clasificación de 1999) (10) Factores relacionados con el diente que modifican o predisponen a enfermedades gingivales/ periodontitis inducidas por placa (15, 62) Factores anatómicos del diente Obturaciones y aparatología Fracturas radiculares Resorción cervical radicular y fisuras del cemento Deformidades y afecciones mucogingivales (62, 77) Retracción gingival/tejido blando Superficies vestibulares o linguales Interproximales (papila) Falta de encía queratinizada Disminución de la profundidad del vestibulo Frenillo/posición muscular aberrante Excesos gingivales Seudobolsas Margen gingival irregular Exposición gingival excesiva Engrosamiento gingival Color anormal Trauma oclusal (35, 36) Trauma oclusal primario Trauma oclusal secundario detección y diagnóstico de estas afecciones se describen en otras partes de este volumen (62). También se estudian los métodos diagnósticos para identificar los efectos de una oclusión causante de lesiones (36). Distinción entre la periodontitis crónica y las formas agresivas La mayoría de los pacientes con periodontitis inducida por placa presentan la forma crónica (2, 72). Las principales características y manifestaciones clínicas de la periodontitis crónica se resumen en la tabla 5. El paciente típico tiene más de 30 años y presenta importantes depósitos de placa y cálculo asociados a presencia de inflamación gingival, bolsas periodontales y pérdida de inserción. En la mayoría de los casos la enfermedad progresa lentamente (16, 55, 73), aunque pueden presentarse episodios cortos de pérdida rápida de inserción (45, 89). La periodontitis crónica se denominaba anteriormente «periodontitis del adulto» porque se creía que sólo los adultos desarrollaban la enfermedad (5). Sin embargo, los datos epidemiológicos muestran claramente que la enfermedad puede afectar también a niños y adolescentes (3, 72). Aunque la periodontitis crónica puede presentarse de manera localizada o generalizada, las dos formas parecen ser idénticas en cuanto a su etiología y patogenia. 15

8 Armitage Tabla 5. Principales manifestaciones clínicas y características de la periodontitis crónica (clasificación de 1999) (10) Más prevalente en adultos, aunque puede presentarse en niños y adolescentes El volumen de destrucción está en consonancia con la presencia de factores locales El cálculo gingival es un hallazgo frecuente Se asocia a una flora bacteriana variable Velocidad de progresión lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresión rápida Puede asociarse a factores locales predisponentes (p. ej. factores relacionados con el diente o yatrógenos) Puede ser modificada por enfermedades sistémicas y/o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus) Puede ser modificada por otros factores distintos de las enfermedades sistémicas, como el tabaco y el estrés emocional La periodontitis agresiva no es tan frecuente como la periodontitis crónica y afecta principalmente a pacientes jóvenes (3, 72). Puede producirse de forma localizada o generalizada, las cuales difieren en muchos aspectos en cuanto a su etiología y patogenia (52). La periodontitis agresiva localizada (PAL) y la periodontitis agresiva generalizada (PAG) se denominaban anteriormente periodontitis juvenil localizada y generalizada, respectivamente (5). Las manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a ambas formas de la enfermedad, localizada y generalizada, se muestran en la tabla 6. La distinción entre las formas crónicas y agresivas de periodontitis se basaba inicialmente en: 1) la cantidad y forma de destrucción periodontal y 2) la edad del paciente y su estado médico. Puede sospecharse que se está ante una periodontitis agresiva si el paciente es joven, médicamente sano y presenta una extensa destrucción periodontal. Si la destrucción periodontal afecta las zonas interproximales de los primeros molares permanentes e incisivos, suele etiquetarse como PAL. Además, en la mayoría de los casos de PAL, la visión tradicional es que la «cantidad de depósitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destrucción del tejido periodontal» (52). Si la destrucción se encuentra alrededor de, al menos, tres dientes permanentes que no sean los primeros molares e incisivos, suele etiquetarse como PAG (52). Como en el caso de la periodontitis crónica, ambas formas de periodontitis agresiva son infecciones inducidas por placa, y la respuesta del huésped a la placa bacteriana es la responsable de la mayor parte de la destrucción tisular. Los biofilms de placa son, sin embargo, más finos que en los casos de periodontitis crónica. Como se ha mencionado con anterioridad, esto es particularmente cierto en los casos de PAL. Sobre la base de las diferentes respuestas clínicas específicas y del huésped a la placa bacteriana entre la PAL y la PAG, está claro que la PAL no es simplemente una forma localizada de PAG. En la tabla 7 se indican las manifestaciones específicas de cada una de estas formas de periodontitis agresiva. Es importante destacar que la PAL tiene un inicio generalmente peripuberal o se detecta y diagnostica durante la pubertad, mientras que la PAG suele detectarse y diagnosticarse en individuos menores de 30 años. Sin embargo, algunos pacientes con PAG pueden tener más de 30 años. Se ha sugerido que los pacientes con PAL suelen desarrollar una intensa respuesta serológica a los patógenos periodontales, mientras que los pacientes con PAG muestran una débil respuesta serológica a los agentes infecciosos (52). En la tabla 8 se resumen las diferentes manifestaciones clínicas de la periodontitis crónica, la periodontitis agresiva localizada y la periodontitis agresiva generalizada. Tabla 6. Manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a las formas localizada y generalizada de la enfermedad (clasificación de 1999) (52) Manifestaciones primarias Los pacientes clínicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitis Pérdida de inserción y destrucción rápidas Agregación familiar Manifestaciones secundarias (a menudo presentes) El volumen de los depósitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destrucción de tejido periodontal Proporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalis Anormalidades en fagocitos Fenotipo macrófago hiperreactivo, con niveles elevados de prostaglandina E 2 (PGE 2 ) e interleucina 1 (IL-1 ) La progresión de la pérdida de inserción y ósea puede ser autolimitante 16

9 Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales Tabla 7. Manifestaciones específicas de las periodontitis agresivas localizada y generalizada (clasificación de 1999) (52) Periodontitis agresiva localizada Inicio peripuberal Intensa respuesta de anticuerpos séricos frente a los agentes infecciosos Presentación localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con pérdida de inserción interproximal en, al menos, dos dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no más de dos dientes diferentes de los primeros molares e incisivos. Periodontitis agresiva generalizada Habitualmente afecta a individuos menores de 30 años, aunque puede presentarse en personas de mayor edad Débil respuesta de antibióticos séricos a los agentes infecciosos Naturaleza episódica pronunciada de la destrucción de la inserción y del hueso alveolar Pérdida de inserción interproximal generalizada, que afecta al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y los incisivos Existe la enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria? La mayoría de las formas destructivas de enfermedad inflamatoria descritas en este capítulo están causadas por biofilms de placa dental. La clasificación de estas afecciones sigue un modelo de infección/respuesta del huésped, en el cual se sostiene que materiales nocivos de la placa dental bacteriana inducen una respuesta inflamatoria en los tejidos periodontales adyacentes (11). La actividad lítica asociada con la inflamación es la principal vía de destrucción de los tejidos periodontales. En el centro de este modelo está la noción de que la destrucción de los tejidos periodontales se acompaña de una respuesta inflamatoria. Sin embargo, durante los últimos 250 años algunos clínicos han descrito lo que, en su opinión, eran «enfermedades periodontales destructivas no inflamatorias», en las cuales se perdían gradualmente los tejidos periodontales en ausencia de inflamación (71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente la mayoría de las clasificaciones de las enfermedades periodontales incluían categorías no inflamatorias (degenerativa, atrófica). Las razones principales para incluir estas categorías eran las impresiones clínicas (es decir, opiniones) de los profesionales y la suposición mantenida durante largo tiempo de que las enfermedades periodontales seguían los «principios de la patología general» en los cuales «hay tres categorías principales de reacción tisular: inflamatoria, distrófica y neoplásica» (11, 70). A pesar de la falta de datos científicos que la avalaran, la existencia de estas enfermedades nunca fue puesta en duda seriamente hasta que en la década de los setenta se demostró de forma convincente que la «periodontosis», nombre dado a una enfermedad periodontal destructiva que presumiblemente era una afección degenerativa no inflamatoria, era en realidad una infección con un componente infeccioso perfectamente definido (11). Como consecuencia de este descubrimiento, la mayoría de las clasificaciones de las enfermedades periodontales publicadas desde 1977 no incluyen la categoría degenerativa o no inflamatoria. Page y Sturdivant han propuesto recientemente la existencia de una forma de «enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria (que [ ] con frecuencia observan los periodoncistas» (71). Para fundamentar su sugerencia, estos autores presentan dos casos clínicos de pacientes que experimentaron progresivamente retracción gingival y pérdida de inserción durante un período de varios años. Es importante señalar que estos pacientes se cepillaban los dientes con frecuencia e intensidad y «...utilizaban múltiples formas de limpieza interproximal, entre ellas seda dental, cepillos interproximales, puntas y palillos» (71). Además, los autores revisaron la bibliografía científica en busca de referencias con respecto a «...la absorción o desgaste de las apófisis alveolares». Citaron un libro de Joseph Fox (1823) en el que éste indicaba que «algunas veces esta enfermedad progresa sin una causa conocida, con las encías con aspecto muy sano y sin dolor o inflamación, que gradualmente presentan retracción hasta que los dientes acaban con bastante movilidad» (31). Finalmente, Page y Sturdivant señalan que la clasificación de 1999 de las enfermedades periodontales adoptada por la American Academy of Periodontology (AAP) «no deja lugar para la posible existencia de formas de enfermedad periodontal que no cumplan [sic] las características prescritas» (71). Aunque su artículo es interesante y provocador, los argumentos presentados por Page y Sturdivant con respecto a la existencia de enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria específica son débiles y no convincentes. El examen de los dos casos presentados sugiere que la retracción gingival y la pérdida de inserción progresivas son secundarias a lesiones autoinfligidas por la utilización durante largo 17

10 Armitage Tabla 8. Comparación entre las principales características clínicas de la periodontitis crónica, la periodontitis agresiva generalizada y la periodontitis agresiva localizada Periodontitis crónica Periodontitis agresiva localizada Periodontitis agresiva generalizada Más prevalente en adultos aunque puede presentarse Habitualmente afecta a adolescentes Habitualmente afecta a individuos menores de 30 años, aunque en niños (inicio peripuberal) puede presentarse en individuos de mayor edad Progresión lenta o moderada Progresión rápida Progresión rápida (pronunciados periodos episódicos de progresión) Volumen de depósitos bacterianos congruentes con la Volumen de depósitos bacterianos incongruentes Volumen de depósitos bacterianos en ocasiones congruente gravedad de la destrucción con la gravedad de la destrucción con la gravedad de la destrucción Distribución variable de la destrucción periodontal, sin Destrucción periodontal localizada en los Destrucción periodontal afecta de varios dientes además de los un patrón específico primeros molares e incisivos permanentes primeros molares e incisivos Sin agregación familiar pronunciada Agregación familiar pronunciada Agregación familiar pronunciada Con presencia frecuente de cálculo subgingival Cálculo gingival generalmente ausente Cálculo gingival presente o ausente tiempo de procedimientos agresivos de higiene bucodental. Casos similares aparecen en el libro clásico de Hirschfeld, The Toothbrush: its Use and Abuse (40). Debe señalarse que la clasificación de 1999 de la AAP incluye una categoría de «lesiones gingivales no inducidas por placa», con un subgrupo de «lesiones traumáticas» en el cual se especifica claramente la «lesión física» (10). No está claro por qué la retracción gingival y la pérdida de inserción observadas en los dos casos no se atribuyeron a los efectos acumulados de la lesión física repetida del periodonto. Ciertamente, la lesión física repetida de la encía y el periodonto conduce a la retracción gingival y a la pérdida de inserción (51, 74, 94). Contrariamente a las afirmaciones de Page y Sturdivant, no hay nada en la clasificación de la AAP que indique que «...todas las formas de enfermedad periodontal destructiva son infecciosas y que [sic] todas se caractericen por inflamación crónica, formación de bolsas y progresiva profundización y pérdida de inserción y de hueso alveolar» (71). De hecho, la destrucción periodontal puede ser la manifestación de algunas lesiones gingivales no inducidas por placa (28, 51, 57, 74, 83, 94). La más perturbadora sugerencia acerca de la existencia de enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria es la noción de que es «no inflamatoria». Si la destrucción periodontal observada se debe al traumatismo físico repetido del periodonto (lo cual es muy probable), es difícil imaginar la existencia de pequeñas heridas de corta duración sin la aparición transitoria de inflamación durante la curación. Por lo tanto, la utilización del término «no inflamatorio» es imprudente, porque sugiere que la inflamación no forma parte del proceso asociado a la destrucción tisular y remodelado. Aunque es posible que la inflamación no sea un componente central de los dos procesos de destrucción tisular descritos por Page y Sturdivant, es altamente improbable que los tejidos traumatizados estén libres de inflamación durante todo el desarrollo de la pérdida de inserción y la retracción gingival. Alternativamente, no se han presentado datos que descarten la posibilidad de que la inflamación inducida por la lesión participe en el proceso que conduce al daño periodontal observado. Es poco probable que las observaciones clínicas intermitentes en 2 pacientes permita la detección de episodios transitorios de inflamación periodontal. Sin una base científica sólida, es poco recomendable la resurrección del viejo concepto según el cual algunas formas de enfermedad periodontal destructiva son de naturaleza no inflamatoria. Por último, Page y Sturdivant han interpretado de un modo escasamente crítico alguna de las referencias de la bibliografía antigua y han considerado que lo escrito por John Hunter (alrededor de 1771) y Joseph Fox (alrededor de 1806) debe ser necesariamente 18

11 Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales cierto. Aunque Hunter y Fox hicieron importantes y significativas contribuciones en su época, debe evitarse la sobreinterpretación de lo que escribieron. La interpretación errónea de las observaciones clínicas era frecuente en muchos autores antiguos (11). Retrospectivamente, con la tecnología y la base informativa limitadas que disponían, es comprensible el fracaso de estos pioneros de la periodoncia en reconocer la naturaleza inflamatoria e infecciosa de enfermedades como la periodontitis agresiva localizada. De hecho, estos errores de reconocimiento de la presencia de inflamación periodontal no son sorprendentes, pues en muchos casos de periodontitis crónica y agresiva los tejidos parecen superficialmente sanos. Sólo después de una cuidadosa inspección con sondas periodontales, inventadas en 1925 (88), se supo que el sangrado en el sondaje (considerado hoy en día un signo universalmente aceptado de inflamación periodontal) permitía la detección de inflamación periodontal escondida. Sin embargo, los dos casos presentados por Page y Sturdivant revelan con claridad que no todos los pacientes que sufren una destrucción periodontal progresiva presentan necesariamente manifestaciones clínicas comúnmente asociadas a la periodontitis crónica (formación de bolsas periodontales, signos persistentes de inflamación, abundante acumulación de biofilms de placa dental) (71). La pregunta importante que surge del trabajo de estos autores es: debe la destrucción periodontal progresiva, presumiblemente causada por procedimientos vigorosos autoinfligidos de higiene bucodental encuadrarse en la categoría de la AAP de «lesiones gingivales no inducidas por placa» (subcategoría «lesiones traumáticas»)? Debe modificarse la clasificación para incluir una categoría de «lesiones periodontales no inducidas por placa» (subcategoría «lesiones traumáticas»)? Porque si se decide interpretar de forma rígida o inflexible la clasificación de la AAP de 1999, podría afirmarse que las lesiones gingivales y periodontales son ítems diferentes y separados. Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 9-21 Bibliografía 19

12 Armitage 20

13 Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales 21

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