EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE

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1 Libro virtual de formación en ORL 1 III. CAVIDAD ORAL Y FARINGE Capítulo 67 EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE B. Molina Montes, L. Montes de Oca Fernández, F. J. Gamboa Mutuberría Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid EMBRILOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE La característica más típica del desarrollo embriológico de la cabeza y el cuello es la formación de los arcos branquiales. Estos arcos aparecen durante la cuarta y la quinta semana del desarrollo intrauterino y contribuyen en gran medida al aspecto externo característico del embrión. Los arcos faríngeos o branquiales están formados por un núcleo central de tejido mesenquimal, cubierto en su lado externo por ectodermo superficial y revestido en su interior por epitelio de origen endodérmico. Cada arco está limitado por las correspondientes hendiduras branquiales, por fuera, y bolsas faríngeas, por dentro. Cada uno de ellos posee su propia arteria, nervio, elemento muscular y elemento esquelético (cartílago o hueso) propio. Del primer arco branquial o mandibular derivan los músculos de la masticación (temporal, masetero y pterigoideos), el vientre anterior del digástrico, el milohioideo, el músculo del martillo y el periestafilino externo. De este primer arco también se origina la lengua. Aparece a las 4 semanas en forma de dos protuberancias linguales laterales y una prominencia medial. (tubérculo impar). Un tercer abultamiento medial, formado por la porción posterior del cuarto arco señala el desarrollo de la epiglotis. Por detrás se forma el orificio laríngeo. Las protuberancias linguales laterales se fusionan entre sí formando los 2/3 anteriores del cuerpo de la lengua que están separadas del tercio posterior por la V lingual o surcoterminal en cuyo vértice encontramos el agujero ciego. La porción posterior tiene su origen en el segundo, tercer y parte del cuarto arco faríngeo. La inervación sensitiva de la lengua viene dada por el glosofaríngeo. La porción posterior de la lengua y la epiglotis están inervadas por el nervio laríngeo superior y los músculos de la lengua están inervados por el N hipogloso. La rama cuerda del tímpano del facial da inervación para el gusto a los 2/3 anteriores de la lengua. La inervación del resto de los músculos del primer arco llega por la rama mandibular (3ª rama) del trigémino. El segundo arco branquial o hioideo da origen al músculo del estribo, al estilohioideo, al vientre posterior del digástrico, al músculo auricular y a los músculos de la expresión facial. Todos estos músculos están inervados por el nervio facial, nervio correspondiente al segundo arco. El tejido, inicialmente cartilaginoso, del segundo y del tercer arco conformará el hueso hioides. Del tercer arco branquial derivan el músculo estilofaríngeo y posiblemente los constrictores superiores, inervados por el glosofaríngeo, nervio del tercer arco.

2 Capítulo 67 Embriología y anatomía de la cavidad oral y faringe 2 Los músculos del cuarto arco (cricotiroideo, periestafilino interno y constrictores) están inervados por la rama laríngea superior del vago, nervio del cuarto arco. Sin embargo los músculos intrínsecos de la laringe reciben inervación de la rama laríngea recurrente del vago, que es el nervio del sexto arco. El revestimiento epitelial de la segunda bolsa faríngea forma el primordio de la amígdala palatina y entre el tercer y el quinto mes se produce la infiltración gradual de tejido linfático en ella. Una porción de la bolsa no desaparece y se encuentra en el adulto constituyendo la fosita tonsilar, amigdalina o fosita de Rossenmüller. De las cuatro hendiduras branquiales ectoblásticas, solamente una permanece en el adulto y origina el conducto auditivo externo. En algunos casos persisten vestigios de hendiduras que originan fístulas y/o quistes branquiales. En estas circunstancias, el seno cervical en el que confluyen las hendiduras, comunica con la luz de la faringe por un pequeño conducto, que suele desembocar en la región amigdalina. La fístula indica la rotura de la membrana que separa la segunda hendidura y la segunda bolsa faríngea en algún momento del desarrollo. Si existe desembocadura cutánea suele estar en el borde anterior del M esternocleidomastoideo. El primordio de la glándula tiroides aparece en forma de proliferación epitelial hacia la tercera semana de vida embrionaria en el agujero ciego de la lengua, para descender posteriormente por la región anterior del cuello como divertículo bilobulado, en íntimo contacto con el hueso hioides, hasta su localización definitiva en la región anterior de la tráquea, hacia la séptima semana. Durante la migración, la glándula sigue unida a la legua por medio del conducto tirogloso. La persistencia en el adulto de dicho conducto dará lugar a quistes en la región cervical anterior. También podemos hallar, como vestigio del canal faringo-hipofisario que conformará el lóbulo anterior de la hipófisis, el llamado divertículo de Rathke. El esbozo de la lengua aparece en embriones de cuatro semanas en el campo mesobranquial situado por delante y por detrás del esbozo tiroideo. La porción situada por delante del esbozo tiroideo se corresponde con la part e ventral del primer arco faríngeo, que dará origen a los dos tercios anteriores de la lengua. Su inervación sensi-tiva corre a cargo del trigémino, nervio del primer arco. La base de la lengua se originará a partir del tercer, cuarto y segundo arco, según la importancia de su proliferación. La inervación sensitiva de la raíz lingual depende Princ.-palmente del glosofaríngeo, nervio del tercer arco. En el espesor de la lengua se introducen mio-blastos provenientes de los tres primeros somitas occipitales para dar origen a los músculos intrín-secos de la lengua, lo que explica su inervación motora por el nervio hipogloso. (Figs. 1 y 2) Figura.1. Vista lateral de la región de la cabeza y el cuello de un embrión de 4 semanas, que muestra los cartílagos de los arcos faríngeos que participan en la formación de los huesos de la cara y el cuello Figura 2. Dibujo que muestra las estructuras definitivas formadas por los componentes cartilaginosos de los diversos arcos faríngeos

3 Libro virtual de formación en ORL 3 ANATOMÍA DE LA CAVIDAD ORAL La cavidad oral o boca es el inicio del tubo digestivo. Esta delimitada por delante por los labios, por detrás por las papilas circunvaladas de la V lingual, hacia abajo por el suelo de la boca, hacia arriba por la unión entre el paladar duro y blando y lateralmente por las mejillas. Los pilares del velo, junto con la base de la lengua, forman el istmo de las fauces. Su estructura ósea está constituida por la mandíbula, el maxilar superior y el hueso palatino. Los rebordes alveolares del maxilar superior y de la mandíbula, junto con los dientes, dividen la cavidad oral en dos porciones: el vestíbulo oral (entre labios y mejilla, de una parte, y dientes con rebordes alveolares, de otra) y la cavidad oral propiamente dicha, que se extiende desde los rebordes alveolares y los dientes hacia dentro. La boca se divide en las siguientes partes:1) labios, mucosa externa; 2) mucosa bucal, que incluye la mucosa interna de los labios, la mejilla, áreas retromolares y surcos bucoalveolares superior e inferior (vestíbulo bucal); 3) encías superiores; 4) encías inferiores; 5) paladar duro; 6) dos tercios anteriores de la lengua (por delante de la V lingual); 7) suelo de la boca. (fig. 3) Figura 3. Localizaciones anatómicas de la cavidad oral.

4 Capítulo 67 Embriología y anatomía de la cavidad oral y faringe 4 Los labios son dos pliegues músculomembranosos, con un recubrimiento muco- cutáneo en su parte anterior, y por la posterior, una delgada capa mucosa muy rica en glándulas mucosas y salivares menores. En el borde libre de ambas caras hay una zona de transición muco-cutánea llamada bermellón. La musculatura intrínseca está constituida por el M orbicular de los labios. Las mejillas tienen una capa cutánea por fuera y una capa mucosa por dentro (mucosa yugal, donde desemboca el conducto de Stenon).El espesor es rico en ramas de la A facial, ramificaciones terminales del N facial, panículo adiposo (bola de Bichat) y de diversos músculos, siendo el principal el bucinador. El paladar duro constituye el techo de la boca. El reborde alveolar y las apófisis palatinas de ambos maxilares, junto con las láminas horizontales de los huesos palatinos forman la estructura ósea del paladar que esta cubierto por una mucosa gruesa. En su parte anterior está el agujero palatino, por donde discurren la A y N nasopalatinos; en la parte posterolateral están los agujeros palatinos mayores, por donde pasa la A palatina mayor o superior (rama de la A. maxilar interna), que hay que conservar en la cirugía del paladar. El paladar blando forma parte de la orofaringe. En la lengua distinguimos la punta, los bordes, el cuerpo y la base (que forma parte de la orofaringe), así como el dorso o cara superior y la cara ventral o inferior. El dorso está cubierto por un epitelio modificado que presenta papilas filiformes (punta de la lengua), papilas fungiformes (punta y bordes), papilas foliáceas (porción posterior y lateral de la lengua) y papilas caliciformes en el dorso de la lengua a nivel de la uve lingual. El límite entre el cuerpo de la lengua y la base es el surco terminal en forma de uve (V lingual) en el centro de la cual se encuentra el agujero ciego (fig. 4). Figura 4. Subdivisiones de la lengua y distribución de las papilas.

5 Libro virtual de formación en ORL 5 Hay dos láminas fibrosas que estructuran la lengua: la membrana hioglosa, que se inserta en el borde superior del cuerpo del hueso hiodes y se extiende transversalmente hacia arriba hasta la mucosa del dorso lingual cerca de la V, y el septum lingual que tiene forma de hoz orientada sagitalmente y divide, por tanto, en dos mitades la musculatura lingual. Por delante de la porción más anterior del septum lingual se encuentra el repliegue mucoso que da lugar al frenillo lingual. La disposición de la musculatura lingual permite su extrema movilidad. Hay músculos que discurren libremente en el cuerpo de la lengua sin inserción ósea alguna (M transverso, lo M longitudinal superior e inferior, M cervical) y músculos que se originan en puntos firmes óseos (M estilogloso, M geniogloso, M hiogloso, M palatogloso). (fig. 5 y 6). Figura. 5. Músculos linguales Figura 6. Visión de los músculos linguales tras sección del músculo hiogloso y m. genihioideo.

6 Capítulo 67 Embriología y anatomía de la cavidad oral y faringe 6 El suelo de la boca está formado principalmente por el M milohioideo, que se extiende como un diafragma en el interior de la arcada mandibular, nace en la denominada línea milohioidea de la mandíbula para insertarse en el rafe medio y en el hioides (fig.7). La glándula submaxilar rodea el borde posterior del M milohiodeo, estando el cuerpo glandular por fuera del músculo y el lóbulo profundo por dentro de él. El N lingual, el N hipogloso y la parte profunda de la glándula que contiene el conducto de Wharton discurren externos al M hiogloso y por dentro del M milohioideo. El conducto submaxilar (conducto de Wharton) tiene unos 5 cm de longitud, sale de la parte anterior del lóbulo profundo, cruza la glándula sublingual que queda externo a él y el M. geniogloso que está medial al conducto, desembocando en la parte anterior del suelo de la boca al lado del frenillo sublingual. La cara superficial de la glándula entra en relación con la fascia cervical que refuerza su celda, y superficial a esta fascia discurre la rama marginal del N facial. Su lesión debilita la musculatura del labio inferior de ese lado lo que provoca la deformidad de boca de raqueta que se acentúa al reír o enseñar los dientes. Existen tres pares de las glándulas salivares mayores (parótidas, submaxilares como las descritas anteriormente y sublinguales) y entre glándulas salivares menores, localizadas bajo la mucosa de los labios, paladar, mejilla, faringe... Se ha encontrado tejido glandular aberrante en los ganglios linfáticos cervicales, en el oído medio y en la mandíbula. Figura 7. Suelo de la boca La glándula sublingual (fig. 8) se localiza en los dos tercios anteriores del suelo de la boca. Sus conductos excretores o de Rivinius, en número de 5 a 15 por glándula, desembocan cerca del frenillo lingual. Sus acinis producen saliva mucosa. La mayor de las glándulas salivares es la parótida, que está situada en la fosa retromandibular, rodeada de su cápsula, por lo que su inflamación aguda, produce dolor de tipo tensional. En su región caudal, la cápsula Figura 8. Representación esquemática de las glándulas salivares mayores.

7 Libro virtual de formación en ORL 7 presenta dehiscencias por las que los tumores parotídeos pueden propagarse hacia la fosa pterigomaxilar o al espacio parafaríngeo. Por delante la parótida llega hasta el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula, por detrás limita con el conducto auditivo externo, por arriba con el arco cigomático, y por abajo llega hasta el vientre posterior del M digástrico, y el borde anterior del M esternocleidomastoideo. El conducto excretor o de Stenon, tiene en los adultos unos 6 cm de longitud. Abandona el borde anterior de la glándula, discurre superficial al M masetero, atraviesa el M bucinador, y desemboca en la cara interna de la mejilla, al lado del segundo molar superior. El tronco y las ramas del N facial atraviesan la glándula dividiéndola en dos partes (superior y profunda). La división del tronco del N facial en una rama superior, temporofrontal, y otra inferior, cervical, se produce en la región posterior de la glándula, la rama cigomático-bucal suele salir de la rama superior. Estas ramas principales dan ramas menores que se anastomosan entre sí, pero en general, la rama frontal y la rama marginal mandibular, que inerva la musculatura del labio inferior no suelen recibir anastomosis de las ramas vecinas. El drenaje linfático de la glándula se dirige hacia los ganglios submaxilares y los ganglios profundos yugulares. La inervación procede del N glosofaríngeo, que da fibras desde su ganglio interno que se unen al N timpánico de Jacobson, que forma el plexo timpánico y da origen al N petroso menor que alcanza el ganglio ótico. Desde el ganglio ótico salen las fibras parasimpáticas posganglionares que se unen al N auriculotemporal para alcanzar la parótida. El N auriculotemporal, rama del N mandibular, recoge la sensibilidad de la articulación témporomandibular Las fibras simpáticas proceden del plexo carotídeo, y tienen fundamentalmente función vasoconstrictora influyendo en menor grado en la secreción salivar. Fig. 9 - Carúncula sublingual. Bajo la punta de la lengua encontramos en el suelo de la boca y a ambos lados del frenillo un pliegue sublingual con las carúnculas sublinguales (fig.9). En la carúncula y en su inmediata vecindad se encuentran los conductos excretores de la glándula submandibular con el conducto submandibular o de Wharton y de las sublinguales con el conducto sublingual, y el de la glándula lingual anterior (glándulas de Blandin- Nuhns) están a nivel de la plica fimbriata, en la cara inferior de la lengua.

8 Capítulo 67 Embriología y anatomía de la cavidad oral y faringe 8 El revestimiento de la cavidad oral está formado por el epitelio plano poliestratificado, no cornificado, que en determinados puntos (p. ej., a nivel de los alveolos, paladar duro) se engruesa considerablemente y se fusiona con el periostio subyacente, formando un mucoperiostio. Vascularización La A carótida externa irriga a través de la A lingual la lengua, a través de la A sublingual el suelo de la boca, a través de la A facial la mejilla y a través de la A faríngea ascendente y de la A palatina descendente (rama de la A maxilar interna) el velo del paladar. El retorno venoso discurre por venas de idéntica denominación hacia la vena facial o el plexo venoso pterigoideo y por su mediación a la vena yugular interna. También existe una comunicación a través del plexo pterigoideo con el seno cavernoso. La vascularización linfática se realiza a través de ganglios regionales submentales y submandibulares, así como parotídeos, que confluyen en los ganglios linfáticos de la cadena yugular interna. Los vasos linfáticos de la lengua y del suelo de boca son tanto homolaterales como cruzados lo que explica la incidencia de adenopatías metastásicas contralaterales. (fig. 10) Figura 10. Vascularización linfática cruzada de la lengua Inervación Lengua. La motora por el N hipogloso; la sensitiva por el N lingual (rama del V par en los dos tercios anteriores), así como por el vago (en la porción posterior de la base lingual); sensorial (gustativa) a expensas del N glosofaríngeo (para la base lingual) y a través del N lingual del que salen las fibras que forman el N cuerda del tímpano que anatómicamente se integra en el N facial, para los bordes y punta de la lengua. (fig. 11) Suelo de boca. Motora por el nervio milohioideo, rama del N mandibular (3ª rama del trigémino); sensitiva por el N trigémino; secretora (glándulas salivales): parasimpático a través del N cuerda del tímpano y ramas del ganglio submandibular; simpática (vasos de las glándulas) por el plexo carotídeo. Musculatura masticadora. Motora por el nervio mandibular del trigémino; musculatura de la mejilla (M buccinador) por el N facial. Dientes. Sensitiva para el maxilar superior: N maxilar (2ª rama del trigémino); mandíbula por el N mandibular (3ª rama del trigémino). Articulación de la mandíbula. N auriculotemporal (rama del N mandibular). Fig Inervación sensorial y sensitiva de la lengua: I, nervio lingual con cuerda del tímpano; II, nervio glosofaríngeo; III, nervio vago.

9 Libro virtual de formación en ORL 9 ANATOMIA DE LA FARINGE Forma y dimensiones. La faringe constituye un punto de encrucijada entre la vía aérea y la digestiva; comunica, por una parte, la cavidad bucal con el esófago y por otra, las fosas nasales con la laringe. Se trata de un conducto musculomembranoso, abierto por su parte anterior. Tiene en el adulto unos cms de longitud en estado de reposo, que se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior de la sexta vértebra cervical. Cuando la faringe se contrae durante la deglución, su extremidad inferior se eleva y su longitud puede llegar a disminuir hasta 3 cms. Configuración externa y relaciones. La cara posterior es casi plana y se continúa a cada lado con las caras laterales, con las que forma ángulos romos. El espacio retrofaríngeo (entre la aponeurosis prevertebral y la musculatura faríngea) está formada por un tejido conjuntivo muy laxo que permite el desplazamiento faríngeo durante la deglución y los movimientos del cuello. Las caras laterales se inclinan hacia delante y hacia dentro, desde los ángulos de la faringe hasta su límite anterior. En las paredes laterales se pueden distinguir desde el punto de vista de sus relaciones, dos partes, una superior o cefálica y otra inferior o cervical, separadas entre sí por un plano horizontal tangente al borde inferior del maxilar inferior. La parte superior contiene la carótida interna y la externa, la vena yugular interna, los nervios glosofaríngeo, vago, espinal e hipogloso, el simpático cervical y la glándula parótida. Por debajo de la mandíbula, las caras laterales de la faringe están en relación con la carótida primitiva y la vena yugular interna, el nervio vago, y el asa del hipogloso, el cuerpo del la glándula tiroides y sus pedículos vasculares. Configuración interna La cavidad faríngea se divide en tres partes: una superior o nasofaringe, rinofaringe o cavum, que se encuentra en relación con las fosas nasales a través de las coanas, una parte media u orofaringe, en continuidad con la cavidad oral, que incluye el paladar blando y la base de la lengua (por detrás de la V lingual) y alberga las amígdalas palatinas, y por último, una parte inferior o hipofaringe que rodea la laringe formando los senos piriformes. El cavum está separado de la orofaringe por el plano definido por el paladar duro. La orofaringe se separa de la hipofaringe por otro plano que forma el hueso hiodes. Los senos piriformes albergan profundamente en la mucosa ramas del N laríngeo recurrente (motor) y laríngeo superior en su rama interna (sensitivo). Musculatura de la faringe Los músculos de la faringe se dividen en dos grupos: los constrictores y los elevadores. Los músculos constrictores (fig. 12) son tres músculos planos y delgados: el superior, el medio y el inferior. Se trata de una musculatura estriada con trayecto oblícuo y cada uno se inserta junto a su homólogo del lado opuesto en el rafe medio posterior. Se encuentran superpuestos entre sí, de modo que el borde superior del constrictor inferior cubre parcialmente al medio y la parte superior de este cubre a su vez la parte inferior del superior. La acción de los M. constrictores consiste en estrechar el diámetro anteroposterior y transversal de la faringe. El constrictor superior se diferencia en tres haces: haz pterigoideo, que nace de la parte inferior del borde posterior y del gancho del ala interna

10 Capítulo 67 Embriología y anatomía de la cavidad oral y faringe 10 Figura 12. Músculos de la faringe, vista lateral. Dehiscencia de Killian Triángulo de Laimer - Haeckermann Traquea M. Constrictor Inf. M. Cricotiroideo M. Cricofaríngeo Área de Killian - Jamieson A. Tiroidea Inf. N. Recurrente Fibras longitudinales del esófago Figura 13. Segmento faringo-esofágico en el que se aprecia la localización del triángulode Killian de la apófisis pterigoides, haz pterigomaxilar que se inserta en el ligamento pterigomaxilar que lo separa del M. buccinador y haz milohioideo que nace de la extremidad posterior de la línea milohioidea de la mandíbula. Las fibras superiores del músculo dejan un espacio (el seno de Morgagni) donde la faringe sólo tiene mucosa y una fuerte membrana conjuntiva (fascia faringobasilar) que está atravesada por el músculo elevador del velo del paladar y la trompa de Eustaquio, que desemboca en el cavum. Por detrás de la trompa está la fosa de Rosenmüller. El músculo constrictor medio tiene forma de abanico (fibras ascendentes, transversales y descendentes) y se origina en las astas mayores y menores del hioides, por dentro del M. hiogloso. El constrictor inferior se origina en las caras externas del cartílago tiroides y cricoides. Por debajo del constrictor inferior está el músculo cricofaríngeo que es circular sin que exista un rafe medio posterior, lo que facilita su función de esfínter (esfínter esofágico superior). En la pared posterior existe un área de debilidad de la capa muscular por la que se puede herniar la mucosa faríngea y desarrolarse así el denominado divertículo de Zencker (fig. 13). A dicha región de menor resistencia de la pared faríngea se la conoce como triángulo de Killian.

11 Libro virtual de formación en ORL 11 Este se haya situado entre las fibras oblícuas propulsivas del constrictor inferior y las fibras horizontales del músculo cricofaríngeo. Su patogénesis se relaciona con la existencia de contracciones anormales del músculo cricofaríngeo que incrementan las presiones durante la deglución herniándose la mucosa faríngea y formándose de este modo un divertículo que, según crece, va separando la pared posterior del esófago del plano prevertebral. Durante la deglución al ascender la laringe se separan aun más, desplazando hacia delante la entrada del tubo esofágico. Las fuerzas del bolo se dirigen, no hacia este último, sino hacia el divertículo, dando lugar su dilatación y crecimiento. Es por tanto por lo que el tratamiento de esta patología se debe llevar cabo sin dilación, independientemente del tamaño del divertículo o los síntomas que lo acompañen, puesto que si las fuerzas mecánicas descritas se dejan actuar en el tiempo, lo único que se conseguirá es el crecimiento del divertículo Los músculos elevadores son tres a cada lado: el faringoestafilino (también llamado palatofaríngeo), el estilofaríngeo y el salpingofaríngeo. El músculo faringoestafilino forma parte de los músculos del velo del paladar. Presenta un haz principal o palatino, que nace en la cara superior de la aponeurosis palatina, y de dos haces accesorios: el pterigoideo, insertado en el ala interna de la apófisis pterigoidea, y el tubárico que se inserta en el borde inferior del cartílago tubárico. Los tres haces se unen y descienden por el pilar posterior del velo del paladar. El músculo estilofaríngeo se inserta en el lado interno de la base de la apófisis estiloides, da fibras que terminan en la cápsula amigdalina, pasa por dentro del constrictor medio, insertándose en la aponeurosis lateral de la hipofaringe contribuyendo a formar el repliegue faringoepiglótico. Su acción consiste en elevar la faringe y la laringe. El salpingofaringeo va desde el cartílago de la trompa de Eustaquio a la pared de la faringe. Su acción consiste en dilatar y elevar la faringe. Estructura del velo del paladar El paladar blando forma parte de la orofaringe. En él se diferencian tres estructuras: una capa mucosa, que reviste las caras superior e inferior del velo y contornea su borde libre, una lámina fibrosa o aponeurosis palatina, y una serie de músculos. La aponeurosis palatina es una membrana fibrosa en continuidad con la bóveda palatina ósea y ocupa la mitad anterior del velo del paladar, del cual constituye el armazón esquelético. La musculatura del velo del paladar (fig. 14) está formada por cinco músculos pares y simétricos: palatoestafilino (retractor de la úvula), palatogloso (pilar anterior amigdalino), palatofaríngeo (pilar posterior amigdalino), periestafilino interno o elevador del velo y periestafilino externo o tensor del velo. En su movimiento, el velo del paladar, asciende hasta contactar con la pared posterior faríngea y así aísla el cavum del resto de la faringe. La contracción del periestafilino externo produce la apertura de la trompa de Eustaquio. La contración del periestafilino interno dilata el istmo de la trompa aunque estreche su ostium. Amígdalas La amígdala faríngea (vegetaciones o adenoides) constituyen tejido linfoide submucoso en el techo y en la pared posterior del cavum. El volumen de este tejido suele disminuir mucho en la pubertad. La abertura de la trompa de Eustaquio en la faringe constituye un relieve cartilaginoso cubierto de mucosa (orificio tubárico), situado inmediatamente por encima del paladar blando, en la pared lateral del cavum, y tiene forma de herradura abierta hacia abajo, de modo que su rama anterior queda incompleta.

12 Capítulo 67 Embriología y anatomía de la cavidad oral y faringe 12 Figura 14. Músculos del velo del paladar. Los músculos constrictores de la faringe están rechazados hacia afuera, en ambos lados. Las amígdalas palatinas se encuentran entre los pilares anterior y posterior del paladar blando, formados por los músculos palatogloso y palatofaríngeo respectivamente. Están cubiertas por mucosa que típicamente se invagina en el grosor de la amígdala, lo que forma criptas con invaginaciones, las cuales son típicas de la amígdala palatina. La irrigación de la amígdala palatina depende de la carótida externa, a través de numerosas ramitas de las arterias facial, lingual, palatina ascendente, faríngea ascendente y palatina menor. Las venas drenan en la vena palatina que es afluente de la vena lingual. Los linfáticos drenan en los ganglios yúgulo-digástricos. La amígdala lingual está formada por ganglios irregulares de tejido linfoide en la base de la lengua. Las formaciones linfoides descritas junto con una serie de folículos diseminados en los espacios comprendidos entre las amígdalas, forman el anillo linfático de Waldeyer.

13 Libro virtual de formación en ORL 13 Irrigación e inervación de la faringe y del velo del paladar. ARTERIAS La faríngea ascendente, rama de la carótida externa, da ramas a las paredes lateral y posterior de la parte superior de la faringe. La palatina ascendente, rama de la facial, da a la región amigdalina una rama constante llamada A tonsilar. Termina después en la parte externa del velo del paladar y en la pares lateral de la faringe. La palatina ascendente procede de la maxilar interna y se dirige al velo del paladar por el conducto palatino posterior. La A dorsal de la lengua da algunas ramas al pilar anterior del velo. Las A pterigopalatina y vidiana se ramifican en la bóveda de la faringe. La A tiroidea inferior proporciona un ramo faríngeo a la parte inferior de la faringe. VENAS Las venas forman dos plexos, uno submucoso y otro periférico o perifaríngeo. Las venas del plexo submucoso de la cara dorsal del velo del paladar drenan en las venas de las fosas nasales y, por su intermedio, en los plexos pterigoideos. Las venas del plexo submucoso de la cara inferior del velo se vierten en las venas de la base de la lengua. El plexo submucoso de las paredes lateral y posterior de la faringe drena hacia el plexo perifaríngeo. El plexo perifaríngeo es una red venosa con amplias mallas. La sangre que contiene sigue por los troncos colectores laterales hacia las V yugulares internas. LINFÁTICOS Los linfáticos de la faringe nacen de dos redes, una mucosa y otra muscular. Algunos colectores de las redes linfáticas de la rinofaringe y de la cara superior del velo del paladar drenan hacia los ganglios retrofaríngeos y por otro lado hacia los ganglios de la cadena yugular interna. Los colectores de las porciones bucal y laríngea de la faringe, de la cara inferior del velo del paladar y de los pilares, van a los ganglios de la cadena yugular interna. Los linfáticos de la amígdala palatina drenan casi únicamente en los ganglios subdigástricos de esta cadena. NERVIOS Nervios sensitivos. Los nervios sensitivos del velo del paladar proceden de los nervios palatinos anterior, medio y posterior, ramas del maxilar superior. Los de la amígdala y los pilares del velo proceden del plexo tonsilar, constituido por ramas del glosofaríngeo. Los ramos sensitivos de las paredes lateral y posterior de la faringe proceden del plexo faríngeo, que procede de los ramos faríngeos del glosofaríngeo, del neumogástrico y del gran simpático. Nervios motores: El M periestafilino externo recibe un ramo del N maxilar inferior. Todos los demás músculos del velo del paladar y de la faringe están inervados por el neumogástrico y el plexo faríngeo. Los músculos periestafilino interno y palatoestafilino reciben su inervación motriz del neumogástrico y del espinal. El estilofaríngeo recibe además un ramo del glosofaríngeo. El constrictor inferior de la faringe recibe además pequeñas fibras del N recurrente.

14 Capítulo 67 Embriología y anatomía de la cavidad oral y faringe 14 BIBLIOGRAFÍA - Basterra, J. < Cavidad oral y faringe: bases embriológicas, anatomía clínica y fisiología aplicada.> en Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Texto y atlas en color, edición 1ª, Masson (Ed.), Becker, W., Heinz Naumann, H., Rudolf Pfaltz, C.: < Cavidad oral y faringe >, en Otorrinolaringología Manual Ilustrado, vol. 2, Doyma ( Ed.), Barcelona, Bertrán JM, Cobeta I: <Patología de las gándulas salivares>. Capítulo 38. p En: Martínez Vidal A, Bertrán Mendizábal JM, Cabezudo García L, Cobeta Marco I. (Ed) Ergón; p Cobeta Marco, I., Gamboa Mutuberría, J. :< Anatomía y fisiología de la cavidad oral, las glándulas salivales y la faringe>, en Otorrinolaringología y patología cervicofacial, Ars Medica (Ed.), Barcelona, Orloff Lisa A., < Zencker s and Other Esophagueal Divertícula, Chapter 127>, en Otolaryngology Head & Neck Surgery, vol. III, Cummings C.(Ed)Mosby, 4ª edición Izquierdo Luzón, J., Pérez Fernández, C., Alba García, J.R., Armengot Carceller, M. :< Anatomía y desarrollo de la cavidad oral, faringe, esófago y glándulas salivares.>, en Manual del residente de O.R.L. y patología cérvico-facial, tomo1, IM&C,S.A. (Ed.), Madrid, Miguéis C: < Anatomía de la faringe. Capítulo 82>. En: Otorrinolaringología Abelló P y Trasera J eds. Ediciones Doyma. Barcelona Pg Orloff Lisa A., < Zencker s and Other Esophagueal Divertícula, Chapter 127>, en Otolaryngology Head & Neck Surgery, vol. III, Cummings C. (Ed) Mosby, 4ª edición, Pericot J.:< Anatomía de la cavidad oral>. Capítulo 83. pgs Otorrinolaringología Abelló P y Trasera J eds. Ediciones Doyma Barcelona. - Quesada, P., Ramis, B., Ibarrondo, J. :<Faringe.Embriología, anatomía y fisiología.>, en Manal de Otorrinolaringología, vol.1, McGraw-Hill.Interamericana (Ed.), Madrid, Rouviére, H., Delmas A. Anatomía Humana Descritiva, topográfica y funcional. Tomo 1. Cabeza y Cuello. 11ª edición. (Ed). Masson. - Sadler, T.W.: < Cabeza y cuello >, en Langman: Embriología médica con orientación clínica>, Médica Panamericana (Ed.),9ª edición, México, Staubesand, J. Atlas de anatomía humana/ Sobotta, vol. 1, Médica Panamericana (Ed.), Madrid, Sobin L.H.y Wittekind Ch. Eds. - TNM Clasificación de los tumores malignos. International Union Against Cancer. Sexta edición. Pulso Ediciones. Barcelona