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Transcripción

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2 INDICE

3 INDICE 1- JUSTIFICACIÓN INTRODUCCIÓN Características Generales Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa Trastorno de la Conducta Alimentaria No especificado (TCANE) Epidemiología de la Conducta Alimentaria Métodos de Valoración Instrumentos para la evaluación de TCA en población adolescente y adulta Evaluación de la imagen corporal en población adolescente y adulta Instrumentos para la evaluación de TCA en población infantil y preadolescente Evaluación de la imagen corporal en población infantil y preadolescente OBJETIVOS DEL ESTUDIO MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS..54

4 6- DISCUSIÓN CONCLUSIÒN SESIONES TUTORIALES BIBLIOGRAFÍA.110

5 JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO

6 La prevención de las alteraciones del comportamiento alimentario desde la infancia y la adolescencia es un tema que no sólo preocupa a las administraciones en general, sino en particular, a los diferentes agentes implicados en la educación y el desarrollo de la población infantojuvenil, es decir, escuela, familia, psicólogos, médicos, etc. Estos trastornos están aumentando en los últimos años de una manera alarmante, especialmente entre jóvenes adolescentes y juventud temprana, cuando aún no se ha completado su desarrollo, ni a nivel biológico ni a nivel psicológico. La delgadez, se ha convertido en el ideal de belleza, la aspiración suprema para resultar atractivo o atractiva, obtener ciertos objetivos y emular a algunos personajes. La preocupación por el aspecto físico puede llegar a convertirse en una obsesión, una manía que gobierna la vida personal y social: ejercicio, dietas, masajes, cremas para adelgazar, consultas a especialistas, conversaciones monográficas Dicha confusión social está fomentando la aparición de los trastornos de alimentación que generan graves repercusiones. Se trata de enfermedades que conllevan un tratamiento largo, tienden a cronificarsen en el tiempo y a presentar una elevada comorbilidad con otras alteraciones psicológicas y con otros problemas biomédicos y que, incluso, pueden dar lugar a la muerte. Sin embargo, en la Asamblea Mundial de la Salud celebrada en el 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se refirió a la obesidad y al sobrepeso como la nueva epidemia del siglo XXI, al tiempo que presentaba la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud (2004a). Según los datos publicados en la Guía de Práctica Clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil del ministerio (2009), indican que casi el 14% de los chicos de entre 2 y 24 años presentan obesidad y que algo más del 26 % de las personas de dichas edades presentan sobrepeso.

7 Estos datos, en su conjunto, muestran la necesidad de que la sociedad actual se frente a dos grandes problemas, aparentemente opuestos, que podrían situarse en los extremos de un continuo: en uno, los trastornos clásicos de la conducta alimentaria, y, en el otro, la obesidad y el sobrepeso, pasando por puntos intermedios, las denominadas alteraciones del comportamiento alimentario o problemas relacionados con el peso, como la elevada preocupación por la imagen corporal, la práctica de dietas restrictivas, la excesiva preocupación por el consumo de alimentos naturales (ortorexia), etc. En los últimos años, se ha avanzado hacia el desarrollo de programas de prevención de carácter integral y de amplio espectro, pues se dirigen a los factores de riesgo que son comunes tanto a los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) como al sobrepeso y la obesidad, como a otras alteraciones relacionadas con el comportamiento alimentario y la imagen corporal.

8 INTRODUCCION

9 Características generales Alarmantes datos tanto en cuanto a la prevalencia de obesidad y sobrepeso, como a la incidencia de los trastornos de la conducta alimentaria: Realmente las medidas que se están implantando para la prevención de este tipo de problemas de salud y para la promoción de un estilo de vida saludable son las más adecuadas? Es posible que se estén enviando mensajes incongruentes? En qué se está fallando para que las cifras de prevalencia de este tipo de problemas, lejos de disminuir, estén aumentando de manera constante? En consonancia con la Estrategia de la OMS (2004a) por la que se instaba a desarrollar políticas y estrategias específicas para la reducción y la prevención de este problema de salud, tuvo lugar: El Ministerio de Sanidad y Política Social, a través de la Agencia Española de Seguridad y Nutrición (AESAN), elaboró la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad Estrategia NAOS (2005), cuyo objetivo es el de sensibilizar a la población sobre el problema de la obesidad para la salud e impulsar iniciativas para que todos los ciudadanos y especialmente niños y jóvenes adopten hábitos de vida saludables. La Unión Europea publicó un documento a instancias de la OMS (2004b) Mental Health Promotion and Mental Disorder Prevention, a Policy for Europe. Establecía el compromiso y las bases para el desarrollo de actuaciones en salud mental en Europa. Ministerio de Sanidad y Política Social estableció la salud mental como objetivo prioritario. Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2007).

10 Trastornos de la conducta alimentaria: breve repaso histórico. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) abarcan un amplio grupo de problemas clínicos en los que se entrelazan aspectos médicos, psicopatológicos y relacionales. Todo conforma una entidad clínica grave, con frecuencia crónica, que requiere un tratamiento multidisciplinar con un seguimiento largo y costoso. Son un conjunto de trastornos que se caracterizan por alteraciones graves en la alimentación; que a nivel conductual, pueden manifestarse de manera patognomónica con una dieta restrictiva, con empleo de conductas compensatorias como el vómito, laxantes, diuréticos, o el ejercicio en exceso. A parte de otras muchas alteraciones comportamentales. A nivel cognitivo, los TCA conllevan insatisfacción corporal, tanto a nivel de la forma como del peso, que lleva en la mayoría de los casos de los pacientes, a distorsionar y a sobrevalorar el peso y la forma de sus cuerpos. Pero no pensemos que es una enfermedad de la actualidad, ya en la Edad Media, se observaba este fenómeno, aunque la causa de la restricción alimentaria voluntaria era de índole religiosa. Mas sus drásticas restricciones alimentarias, sus pérdidas de peso y consiguiente malnutrición, su obsesión en la persecución y mantenimiento de sus objetivos generales y los alimentarios en particular, sus vómitos y sus laxantes, sus sorprendentes vitalidad e hiperactividad a pesar de su evidente inanición, sus crisis emocionales, sus períodos de aislamiento o retraimiento social, sus frecuentes comportamientos compulsivos, incluyendo los autolesivos, junto con sus trastornos y muertes consiguientes a su desnutrición, dibujaban un cuadro sin duda compatible con la anorexia nerviosa tal como hoy la concebimos. Al principio del siglo XIX, las interpretaciones religiosas como causa de los TCA son puestas en cuestión, de modo que las ayunadoras milagrosas (Ann Moore) pasan a ser simplemente ayunadora, los motivos de cuya abstinencia ya no deben buscarse en convicciones religiosas sino en su organismo o en decisiones (motivaciones) personales. Ya en este momento, se está preparando el terreno para la descripción y conceptualización de lo que se denominará anorexia nerviosa.

11 La primera aproximación propiamente médica al trastorno anoréxico se produjo en el siglo XVII. Fue Richard Morton, doctorado en medicina en la universidad de Oxford en 1670, quien llevó a cabo la primera descripción del cuadro. La plasmó en su obra Phthisiologia, seu exercitationes de phthisi, publicada en La consideraba una consunción nerviosa. Gull y Lasègue, son los reconocidos iniciadores del estudio científico de la anorexia nerviosa. Aunque antecedentes como los de Marcé han de ser tenidos en cuenta. Se les atribuye la consagración definitiva del término anorexia nerviosa, esto les ha situado en el primer plano de la literatura histórica referida a este tema. Janet estableció la relación entre el trastorno anoréxico y la sintomatología obsesiva. Bruch (1974, 1978) rompió con los estrechos planteamientos psicodinámicos vigentes hasta entonces ya que para él, la anorexia nerviosa debía entenderse en términos de desarrollo e la personalidad total en el contexto de una familia concreta. Fue Mara Selvini Palazzoli, psiquiatra italiana, quien dio los pasos definitivos en la dirección actual. A partir de estas aportaciones, se desglosan dos líneas de abordaje; 1- Profundiza en la dinámica familiar, factor causal más importante de la anorexia nerviosa. 2- Interpretación social y cultural, más allá de lo familiar. Sin embargo en el caso de la anorexia nerviosa, presenta una historia más corta, dada su reciente definición, y a pesar de los notabilísimos progresos de los últimos años, la literatura y los estudios sobre el trastorno bulímico son mucho menos numerosos y voluminosos que los dedicados a la anorexia. Posteriormente han ido apareciendo diferentes manuales de diagnósticos para definir los TCA, éstos serían;

12 - El DSM-IV y el DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders): Manual diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 4ª edición y 4ª edición texto revisado), de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA 1994; 2001) - El CIE-10 que es la Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992) Ambos manuales coinciden en la definición conceptual de los TCA, aunque presentan diferencias en los criterios diagnósticos. La Anorexia Nerviosa (AN) se define como un trastorno caracterizado por una pérdida deliberada de peso inducida o mantenida por el propio enfermo. La Bulimia Nerviosa (BN) es definida como un síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos una preocupación exagerada por el autocontrol del peso corporal, lo que lleva a la enferma adoptar medidas extremas para evitar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. La AN y la BN comparten las génesis del trastorno con características clínicas distintivas. La mayor diferencia entre ambas, radica en el balance relativo de la hipoalimentación y la sobrealimentación y su efecto sobre el peso corporal (Fairburn y Harrison, 2003) Mientras que la hipoalimentación repercute disminuyendo el peso corporal, los atracones seguidos por una conducta compensatoria (purgativa o no purgativa) conducen a que no haya cambio de peso o que éste sea poco perceptible. El DSM-IV (APA 1994) también incluye aquellos trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para un trastorno de la conducta específico, los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificado (TCANE) y los cuadros subclínicos o con riesgo de padecer TCA. Los TCANE estarían conformado por aquellos individuos que cumplen todos menos uno de los criterios psicopatológicos de TCA y los subclínicos o de riesgo serían considerados un eslabón inferior.

13 Anorexia Nerviosa La anorexia nerviosa, es un TCA que no se correspondería con la definición literal de anorexia que sería la falta de apetito, ya que se trataría más bien de una conducta activa de restricción alimentaria con una constante lucha contra el apetito. El organismo sería como un organismo hambriento (Bruch, 1973) que, aunque no come, no deja de pensar cuáles son los alimentos adecuados que debe ingerir para no engordar. Para que podamos realizar un diagnóstico de anorexia nerviosa deben darse los siguientes criterios (según la clasificación internacional DSM IV) A. La presencia de un marcado bajo peso, no debido a causas orgánicos sino a un rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Pérdida marcada de peso que conduce a la desnutrición. El grado de desnutrición que llega se mide a través de dos parámetros: El mantenimiento de un peso por debajo del 85 % del peso esperado para su edad y su altura (DSM-IV). Un índice de masa corporal o IMC (peso dividido por talla al cuadrado igual o inferior a 17,5 (CIE-10). Es importante decir que estos datos son tan sólo una guía para el clínico, pero no son un estándar único para el peso mínimo normal, el clínico debe determinar el peso mínimo normal de un individuo, considerando también aspectos como su constitución física y su historia de pérdida de peso previa (APA, 1994). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso. En el caso de la CIE-10 la pérdida de peso vendría originada por:

14 1.)La evitación de consumir alimentos que engordan y por uno o más de los síntomas siguientes: A. Vómitos autoprovocados. B. Purgas intestinales autoprovocadas. C. Ejercicio excesivo. D. Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. Este miedo intenso haría que los pacientes tras haber perdido el peso deseado, intentaran no recuperarlo, con lo cual mantendrían conductas inapropiadas como las dietas estrictas que no superan las kilocalorías. Adoptarían también rituales alimentarios peculiares (cortar la comida a trozos pequeños y arreglarla minuciosamente en el plato, esconder comida ). Todo ello conllevaría como es normal a una consecuente disminución de peso. Este sería uno de los elementos que determinarían un círculo vicioso en el que se mueve el paciente anoréxico (Fernández & Turón, 1999). C. Alteración de la percepción del peso, la talla o la imagen corporal (IM). Las alteraciones de la IC pueden producirse o bien al inicio del trastorno o bien durante su desarrollo. La paciente muestra una gran insatisfacción hacia su propio cuerpo y presenta una percepción alterada del mismo. Además de la percepción de nuestro cuerpo, incluida en la evaluación de nuestro tamaño, hay un aspecto emocional o actitudinal en la imagen, o evaluación, que tenemos de nuestro cuerpo; es decir, el modo en que nos sentimos respecto a él. Éste es el aspecto en el que normalmente nos centramos cuando hablamos de imagen corporal negativa en las personas con trastornos alimentarios, utilizando los términos insatisfacción o rechazo corporal. Sale (1988) describe los aspectos perceptivos y actitudinales en su definición. Psicólogos más reticentes han añadido un tercer componente; la conducta. Thomas Cash (Cash y Deagle, 1997; Cash y Pruzinsky, 2002) distingue un componente evaluativo (satisfacción o insatisfacción con el propio cuerpo y las creencias sobre

15 nuestra imagen física) y otro, inversión (importancia que la persona confiere a su aspecto. Influencia excesiva de la imagen corporal y el peso en la autoevaluación o negación de la gravedad del bajo peso corporal actual. Existiría una sobrevaloración de la imagen y la figura que influiría en el comportamiento del paciente. En la CIE-10 se explicaría como una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales. Sería como una imposición del enfermo a permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus períodos únicamente ocurren tras la administración de hormonas ejemplo: estrógenos). La amenorrea se considera primaria o secundaria en función de que nunca haya aparecido o se haya perdido después de su aparición. La CIE-10 iría más lejos especificando que al producirse un trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, en las mujeres se manifestaría como anteriormente indicado con la amenorrea y en el varón con una pérdida del interés y de la potencia sexual. A su vez añade que se podrían presentar concentraciones altas de hormonas del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de la insulina. La CIE-10 añadiría un 5º punto clave a tener en cuenta que tendría que ver con el tiempo de aparición de la anorexia nerviosa, planteando que si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de manifestaciones de la pubertad, o incluso se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse pero la menarquía es tardía.

16 En la CIE-10 además se hace una exclusión de la anorexia nerviosa cuando han existido atracones recurrentes de forma regular, optando por el diagnóstico de la bulimia nerviosa. Con la publicación del DSM-IV (APA, 1994), la anorexia nerviosa fue dividida en dos subtipos; De tipo restrictivo (ANR): durante el episodio de AN el individuo no recurre regularmente a atracones y purgas. De tipo compulsivo / purgativo; durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ej. Provocación del vómito o uso excesivo de laxantes diuréticos o enemas). La diferenciación entre los tipos restrictivo y compulsivo de anorexia incluidos a partir del DSM-IV fueron basados en las investigaciones que indicaban la existencia de diferencias entre las mujeres con ANR y ANBP, en las medidas de impulsividad, abuso de sustancias, índice de suicidio y labilidad emocional (APA, 1994). Otras de las características clínicas que podemos añadir a la presencia de anorexia nerviosa serían; Negación y control del hambre: etimológicamente, anorexia significa pérdida de apetito pero las pacientes que padecen una anorexia nerviosa no tiene una pérdida objetiva del apetito, sino mucha hambre, aunque se lo nieguen a sí mismas y a los demás. Hiperactividad: ejercicio excesivo y/o actividad extrema. El trastorno cursa con una actividad física exagerada y extenuante. La hiperactividad se encuentra en un porcentaje my alto de pacientes anoréxicas (estimado en un 75 %) y es la característica más destacada de los pacientes anoréxicos varones.

17 Obsesiones y control: la delgadez y la pérdida de peso que consigue la paciente son biológicamente inestables. El cuerpo luchará para conseguir el aporte nutricional que necesita. Los pensamientos sobre la comida llegan a ocupar todo el espacio psíquico de la paciente hasta convertirse en un trastorno obsesivo grave. Miedo a la madurez: cuando la paciente consigue mantener de forma estable la restricción alimentaria que se ha impuesto no sólo pierde peso sino que detiene su crecimiento. El cuerpo adquiere un funcionamiento y una apariencia infantil. Durante mucho tiempo el trastorno recibió el nombre de síndrome de Peter Pan como expresión el deseo de no crecer. Exaltación y sensación de fuerza : cuando empieza a perder peso, se siente triunfante, ha conseguido el gran logro de su vida, ha cubierto todos los objetivos de una sola vez: la delgadez y el control de la comida. Por primera vez, la sensación de incapacidad desaparece y aflora un sentimiento de autoestima. Irritabilidad y fluctuaciones bruscas del estado de ánimo: la alegría comentada es inconsistente y pronto se verá amenazada por la posibilidad de perder el control y comer más de lo propuesto. La familia la verá exultante en un momento determinado y gritando y llorando al momento siguiente. Las cosas más mínimas, e imperceptibles para cualquiera, serán para ella catástrofes irreparables. Desequilibrio en el estilo de vida: la paciente no sólo desea conseguir ser más delgada, sino también la mejor en el terreno académico y profesional. No importa que la vida se reduzca a estudiar en el cuarto. No importa que el descanso y la diversión no existan. La cuestión es mantener el tipo. Conseguirá notas brillantes y expedientes soberbios. Perfeccionismo: las pacientes con anorexia nerviosa tienen tendencias perfeccionistas y sus metas son muy difíciles de conseguir. A pesar de que objetivamente sus resultados son excelentes, como nunca pueden ser totalmente perfectos, mantienen dentro de sí una sensación de fracaso permanente.

18 Bulimia Nerviosa Históricamente, según refleja la literatura, el trastorno bulímico ha merecido mucha menor atención que el anoréxico, aunque con frecuencia se superponga a éste o forme parte del mismo. La bulimia nerviosa (BN) es un trastorno multicausado, fruto de la concurrencia en el tiempo de diferentes factores de riesgo: genéticos, de personalidad, neurobioquímicos, de estrés, familiares, socioculturales, etc. Complementariamente, las consecuencias biológicas, psicológicas y sociales del trastorno, una vez establecido, lo perpetúan y agravan. Por otro lado, son bastantes los trastornos asociados a BN, como trastornos depresivos y distímicos. En el ámbito clínico se aplicaría a un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por accesos incoercibles de gula, con una masiva absorción de grandes cantidades de alimentos, que generalmente suelen tener, un elevado contenido calórico. Tras ese tipo de conductas la persona que tiene lo que denominaríamos atracón se vería invadida por una serie de sentimientos de culpa y de autorrepulsa y de malestar en general que le llevaría seguidamente al uso de alguna conducta compensatoria como por ejemplo inducción al vómito, que de algún modo le ayudaría a mitigar los efectos de exceso. Los pacientes con bulimia tenían tres aspectos comunes (Faiburn & Garner, 1986): 1.) Una pérdida de control subjetiva respecto a la comida y episodios bulímicos. 2.) Una conducta compensatoria para el control del peso corporal. 3.) Una extrema preocupación por la imagen corporal y el peso. No fue hasta la aparición del DSM-IV en 1994 que la bulimia no sufrió las consecuentes modificaciones con respecto a anteriores criterios diagnósticos. Los principalmente cambios fueron: 1.) Una mejor y más detallada descripción de los episodios de voracidad, o atracones, y del sentimiento de pérdida de control.

19 2.) Una diferenciación entre los pacientes bulímicos de tipo purgativo y no purgativo. Willmuth et al. (1988) comprobaron mayores grados de distorsión de la imagen corporal, mayor deseo de estar delgadas más patrones alimentarios anómalos y psicopatología (sobre todo depresión y obsesiones) entre las que se purgan, en comparación a las que no lo hacen). 3.) La adquisición de aspectos más cognitivos en lo que se refiere a la imagen corporal. Según el DSM-IV-TR (APA 2000) y la CIE-10 los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa son: A. La presencia de Atracones (en la anterior versión DSM-IV [APA, 2004] denominados episodios de sobreingesta ) recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1.) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2.) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer y no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). Por lo que, un atracón se define como una ingesta excesiva y rápida de comida que va asociada a una sensación de falta de control por laque la paciente se siente incapaz de parar de comer o de resistirse a hacerlo. Lo más frecuente es que se tomen alimentos que la paciente ha calificado como prohibidos y eliminado de su dieta habitual.

20 Los atracones se pueden clasificar en función de: La cantidad de comida consumida. Para que el consumo de una cantidad excesiva de comida pueda considerarse un atracón se necesita que la paciente lo viva con la sensación interna de pérdida de control, es decir, que no pueda evitar comérsela, ni parar de hacerlo una vez empieza. Si se cumple este supuesto, los atracones pueden ser: Objetivos: cuando se consumen grandes cantidades de comida con la sensación de no poder para y no tener ningún control sobre ella. Subjetivos: cuando la cantidad de comida es moderada e incluso mínima, pero se tiene la sensación de no poder dejar de comer y no tener ningún control. De acuerdo a la necesidad que cubren o la función que cumplen respecto al paciente. La mayoría de los atracones surgen por la interacción entre la realización de dietas y otras situaciones de malestar psíquico que puedan precipitar y mantener la comida excesiva y compulsiva. Dependiendo de la situación física o psíquica que precede al atracón y de las consecuencias que se obtienen de él, los atracones se han clasificado de la siguiente manera: - Atracón motivado por la ausencia de una ingesta suficiente de alimento. - Atracón motivado por carencias afectivas. - Atracón motivado por el aprendizaje de asociaciones inadecuadas. - Atracón motivado por el sufrimiento psíquico. - Atracón como forma de reducir la autoconciencia. - Atracón motivado por la ocasión. - Atracón motivado por la intolerancia a la frustración y el sometimiento. - Atracón motivad por la búsqueda de placer. - Atracón motivado por la costumbre.

21 Estos episodios se diferenciarían de los que se producen en pacientes obesos, en pacientes diabéticos o en población normal, porque en ellos no existiría una sensación de pérdida de control. B. La utilización de conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito (la manera más típica de provocar el vómito, es a través de la introducción de los dedos, pero puede llegar a convertirse en una conducta refleja), uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, el empleo de dietas restrictivas, el ayuno, y ejercicio excesivo. La CIE- 10 añade el hecho de que si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento de insulina. El miedo a la gordura que sigue al episodio de comida excesiva y la posibilidad de perder el atractivo físico, son dos de las razones más poderosas para realizar conductas purgativas. Las estrategias más utilizadas son el vómito y/o las dietas, pero no son una regla imprescindible para el diagnóstico de estos pacientes. Lo fundamental desde el inicio, es determinar el tipo de conducta compensatoria que se da, su frecuencia, y en qué momentos aparece, para poder estudiar la funcionalidad del trastorno y precisar las características diferenciales entre subgrupos de pacientes bulímicos. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tiene lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. Aunque es bastante habitual que estos episodios se den de manera muy variable; podrían llegar a darse hasta diez o más de diez episodios diarios. Lo más complicado es establecer la cantidad de comida que debe ser ingerida, el aporte energético puede ir entre las 3 y las 27 veces las calorías recomendadas por día, con lo cual un episodio bulímico puede ir de las a las Kcal o más. (Belloch et al., 1996). El tipo de alimentos que se ingieren en estos episodios de ingesta voraz, suelen ser habitualmente muy calóricos,

22 serían precisamente aquellos alimentos que no se permiten en las dietas o los calificados alimentos prohibidos (pasteles bollería chocolate, patatas fritas, helados, frutos secos, etc.) (Fernandez & Turón, 1999). La selección del tipo de alimentos se suele hacer en función de la facilidad de su ingesta y su posterior regurgitación (APA, 1994). D. La autoevaluación (En la anterior versión (DSM-IV (APA, 1994)), denominada Autoestima ) está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. La CIE-10 lo caracterizaría como un miedo morboso a engordar, en el cual el enfermo se fijaría de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo sano; Añadiría a su vez el hecho de que podrían existir pero no siempre, antecedentes previos de AN con el intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz podría manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor larvada, con una moderada pérdida de peso o en una fase transitoria de amenorrea. Las actitudes negativas hacia la propia imagen y peso. Esta opinión influiría al igual que en la anorexia nerviosa, de manera negativa al estado de ánimo y a la conducta alimentaria del paciente. Todo ello lleva frecuentemente a que las pacientes sientan desprecio hacia su propio cuerpo, que se extendería al desprecio y a la falta de aceptación de si mismos. E. La alteración no aparee exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Con la publicación del DSM-IV (APA, 1994), al igual que en el caso de la anorexia nerviosa la bulimia nerviosa fue dividida en dos subtipos: Tipo purgativo; durante el episodio de BN el individuo se provoca regularmente el vómito, o usa laxante, diuréticos o nemas de exceso. Tipo no purgativo; durante el episodio de BN, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como el ayuno o el ejercicio intenso. Otras de las características clínicas que podemos añadir a la presencia de Bulimia nerviosa serían; Alteración del régimen de comidas: la paciente que se priva del alimento que necesita, genera una necesidad compulsiva que puede irrumpir en cualquier momento y altera el

23 ritmo y horario de las comidas. El ayuno le llevará necesariamente al caos y descontrol. Empieza el picoteo y los atracones a lo largo del día, llegando a un punto de caos total. Alteración de la imagen corporal: al igual que la paciente anorexia, la bulímica puede sentir una gran insatisfacción con su imagen corporal y distorsionar el peso y el volumen de su cuerpo. Nunca piensa que esté suficientemente bien moldeada, ni que sea lo suficientemente perfecta. Siempre verá alguna deformidad que le haga sentirse insatisfecha y deprimida. Insatisfacción muy profunda: la insatisfacción interior de la paciente bulímica es permanente. Exige a la vida, en general, y a todos con los que se relaciona, en particular, que los acontecimientos ocurran según sus deseos. Independencia catastrófica: las pacientes bulímicas tienden a ser muy dependientes del medio y necesitan el apoyo de los demás para sentir su valía. Como, en el fondo, un nivel de dependencia tan absoluto les produce fobia, se comportan de forma reactiva, aparentando una excesiva independencia. Impulsividad: es muy frecuente que haya comenzado a salir con chicos muy pronto y tienda a meterse en situaciones difíciles y arriesgadas con mucha facilidad. En los casos más graves, las conductas bulímicas se asocian con comportamiento de alto riesgo: alcohol, drogas, sexo indiscriminado y sin precaución.

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