APROXIMACIÓN RADIOLÓGICA A LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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1 APROXIMACIÓN RADIOLÓGICA A LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Objetivos - Describir los hallazgos radiológicos característicos de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). - Identificar las lesiones producidas por la colitits ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). - Reconocer la utilidad de cada exploración radiológica en la evaluación de las distintas fases.

2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Definición Afección inflamatoria crónica e idiopática, surge de la interacción entre factores genéticos y ambientales, observada predominantemente en países desarrollados. Se desconoce la etiología exacta, pero se ha asociado a ciertos factores de riesgo. ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA Edad de comienzo y Etnias judíos>caucásicos>afroamericanos>hispanos>asiáticos Proporción V: M 1:1 1.8:1 1:1 Tabaquismo Puede causar enfermedad Puede prevenir enfermedad Apendicectomía Protectora No protectora Antec. Familiars Porcentaje elevado Porcentaje bajo Sus dos tipos principales son la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa. Enfermedad de Crohn Enfermedad inflamatoria intestinal granulomatosa, recurrente y segmentaria; caracterizada por lesiones discontinuas con afectación transmural, presencia de fisuras y fistulas, que condicionan la aparición de estenosis y abscesos. Puede localizarse en cualquier lugar a lo largo del TGI desde la boca al ano, con afectación más frecuente del íleon terminal y colon proximal. Colitis Ulcerosa Enfermedad inflamatoria intestinal recurrente, con afectación difusa, concéntrica y simétrica de la mucosa y submucosa colorectal. Empieza en el recto y se extiende proximalmente hasta afectar todo el colon. Puede asociar ileítis retrograda. Presentación clínica Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Síntomas heterogéneos, que incluyen diarrea por más de 6 semanas, dolor abdominal y pérdida de peso. Sospechar esta enfermedad, especialmente en pacientes jóvenes que presentan además síntomas sistémicos como anorexia, fiebre y malestar general. Tanto la localización de la enfermedad como la evolución de la afectación inflamatoria determinan diferentes patrones de enfermedad ya sea de tipo obstructivo o fistuloso. Colitis Ulcerosa CONCEPTOS GENERALES Síntomas dependientes de la extensión y severidad de la enfermedad, incluyen diarrea sanguinolenta, rectorragia y tenesmo. Si se acompaña de síntomas sistémicos como malestar, anorexia o fiebre sospechar de ataque severo. ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA Dolor abdominal ++ + Diarrea Rectorragias + ++ Fiebre ++ + Masa palpable ++ No Perdida peso ++ +

3 Caracteristicas radiológicas - Enfermedad de Crohn Ulceras aftoides - Resultado de la hipertrofia de folículos linfoides con ulceración central - Caracterizan la enfermedad leve - Lesiones superficiales en diana ojo de buey Patrón en empedrado - Red de ulceras longitudinales y transversales que se funden y delimitan islotes de mucosa normal - Observadas en la progresión de enfermedad - Lesiones superficiales Líneas hiperecogénicas detectadas en una pared engrosada Anomalías mucosas - Úlceras profundas - Úlceras intramurales lineales - Observadas en la progresión de enfermedad

4 Signo de la cuerda - Representa áreas de inflamación circunferencial y fibrosis que produce segmentos intestinales de estrechamiento luminal - Según la fase de la enfermedad: - Brote de actividad: la inflamación focal origina espasmo y edema - Actividad tardía: por presencia de fibrosis y cicatrización Pseudodivertículos saculaciones - Pequeñas bolsas de la pared intestinal, localizadas en la región antimesentérica, representan áreas de pared intestinal no afectadas que resultan de la presencia de fibrosis y cicatrices de distribución asimétrica en el borde opuesto. - Se observa en enfermedad de larga evolución

5 Signo del peine - Llamada también yeyunización vascular del íleon. - Signo observado en TC y RM - Hipervascularización mesentérica: vasos dilatados, tortuosos con amplia separación Efecto de masa, uniforme, hiperecoico visto clásicamente en el margen cefálico del íleon terminal. Proliferación fibrograsa o creeping fat - Edema y fibrosis del mesenterio adyacente secundaria a la inflamación transmural. - Representa el intento del organismo por contener el proceso inflamatorio. - Lesión extramural. Estudios con TC Incremento de grasa en el mesenterio que presenta mayor atenuación (20-60 UH) que el TCSC a causa del edema y del infiltrado inflamatorio celular. En fases avanzadas, tiene como resultado la separación de asas de intestino delgado. Borramiento de la interfase entre intestino delgado y mesenterio por la presencia de inflamación

6 Características radiológicas - Colitis Ulcerosa Granulación - Gran número de pequeños puntos distribuidos de manera difusa, producidos por la presencia de hiperemia y edema de la mucosa - Resultado de la reducción del moco en la porción afectada que contribuye a la escasa adherencia del bario - Observado en la fase aguda Aspecto punteado de la mucosa debido a la formación de pequeños abscesos en las criptas de Lieberkühn Ileítis por reflujo Backwashileitis - Alteración de la válvula ileocecal que permanece abierta - Moderada dilatación del íleon terminal con pérdida de pliegues mucoso, pero sin ulceraciones - Producida por un reflujo cólico continuo que condiciona inflamación. Manguera de jardín - tubería de plomo - Acortamiento del colon con estrechamiento tubular y falta de haustros Ocasionado por la fibrosis e hipertrofia de la muscularis mucosae y la relajación de la tenia coli, produciendo engrosamiento de la pared - Fases tardías de la enfermedad Estudios con TC Ulceras en T botón de camisa - Extensión de los abscesos crípticos a la submucosa y muscularis mucosae - Se aprecia mejor en los bordes de la columna de bario, donde aparece como proyección del contraste por fuera de la luz del colon

7 Características radiológicas comunes Engrosamiento de la pared - Lesión transmural - Usualmente mayor en EC que en CU - Pobre correlación entre el engrosamiento parietal y la actividad inflamatoria - Signo del halo de grasa Visto con mayor frecuencia en CU Representa enfermedad crónica Linfadenopatías mesentéricas - Hallazgo inespecífico - Sugiere EC mas que CU - Presencia de ganglios linfáticos mesentéricos < 1 cm Estudios con TC Pared intestinal >3 mm Uso de contraste intravenoso: o Fase aguda: estratificación parietal o o Quiescencia: realce homogéneo Fase crónica: pérdida de estratificación parietal irreversible Pared intestinal >4 mm Pérdida parcial o total de las capas, relacionado a edema transmural, inflamación o fibrosis Vasos mesentéricos hiperemia - Aumentados de tamaño, ampliamente espaciados y tortuosos como resultado de la hiperemia - El aumento de tamaño sugiere enfermedad activa - Puede ser visto en cualquier proceso inflamatorio agudo del intestino delgado o grueso Proliferación de la grasa perirrectal - Hallazgo inespecífico que puede presentarse en la EC, CU, colitis por radiación y colitis seudomembranosa. - La grasa presenta discreto aumento de la atenuación comparado con la grasa mesentérica Signo del halo target sign Característico de injuria intestinal aguda Pueden existir dos variantes: - Signo del halo de agua Visto en CU y EC Representa enfermedad aguda Pared difusamente hipoecogénica con una línea central hiperecogénica Poliposis inflamatoria - Islotes de mucosa edematosa rodeados de áreas de ulceración y tejido granulomatoso - Implica que el proceso inflamatorio subyacente permanece activo - Observados también en la fase de remisión, como manifestación de periodos reparativos de la mucosa

8 Diagnóstico por Imagen Exploraciones para establecer el DIAGNÓSTICO - Ileocolonoscopia y biopsias Procedimientos de primera línea para establecer el diagnóstico Es superior a la RM y TC para el diagnóstico de EC del íleon terminal Exploraciones que valoran la EXTENSIÓN y ACTIVIDAD - Útil para valorar alteraciones mucosas pero posee baja sensibilidad. - MR - TC Requieren el uso de contraste oral para obtener una distensión adecuada. Estándares actuales para su evaluación basándose en: o Presencia de engrosamiento parietal o Incremento en el realce con contraste Exploraciones recomendadas para establecer la presencia de ESTENOSIS ESTENOSIS (criterio más fiable): Identificar estrechamiento persistente y localizado, cuyos efectos funcionales pueden ser juzgados de dilatación pre estenótica. Lesiones estenóticas: - fibrosis - reactivación del proceso inflamatorio - Ileocolonoscopia: ofrece valoración directa y permite toma de muestras, útil para diferenciar entre proceso crónico o reactivación - Radiografía simple: puede identificar obstrucción pero no puede describir la causa - Estudios de bario: identifica la estenosis, pero no diferencia la actividad de la enfermedad. - TC y RM: técnicas con alta sensibilidad y especificidad Pueden detectar la actividad de la enfermedad Ecografía transabdominal Uso de contraste y doppler incrementan la sensibilidad y especificidad para la detección de la actividad de la enfermedad. En las técnicas de cortes seccionales, el uso de enema de agua para la valoración colónica, consigue mejorar la sensibilidad y la especificidad. El uso de enteroclisis y contraste oral tienen una certeza diagnóstica similar para la detección de lesiones estenóticas, aunque la enteroclisis puede ser superior para la demostración de estenosis de bajo grado - Ecografía: útil para la detección de dilataciones pre-estenóticas Permite identificar la causa probable de la estenosis

9 Pruebas diagnósticas Utilidad y desventajas Utilidad Adecuada valoración de la mucosa Asociado al estudio endoscópico ayuda a establecer el diagnóstico Desventajas Incapacidad para evaluar lesiones extramurales y complicaciones de la enfermedad Exposición a radiación ionizante Utilidad Identifica enfermedad mural y perientérica De elección para la investigación preliminar Permite el seguimiento de pacientes: evaluación seriada de las complicaciones extramurales Evalúa la respuesta al tratamiento y detecta recurrencia post-operatoria. Puede valorar actividad de enfermedad con el uso del Doppler. Ventajas Modalidad segura y no invasiva Económica y de fácil acceso Exploración libre de radiación ionizante Desventajas Incapacidad para evaluar cambios mucosos Resultados dependientes de la experiencia del operador Examen dinámico que solo permite almacenar imágenes determinadas Estudios con CT Utilidad Valoración de la pared intestinal y estructuras adyacentes Identificación certera de las complicaciones Atenuación mural es altamente correlacionable con la actividad de la enfermedad Ventajas Ampliamente accesible y de fácil realización El uso de CT multidetector es rápido, obtiene cortes finos y diferentes planos de reconstrucción Estudio optimizado con el uso de contraste intravenoso y rectal Desventajas No muestra cambios mucosos El uso repetido aumenta el acúmulo de radiación ionizante en pacientes jóvenes Uso de contraste intravenoso Estudios con RM Utilidad Básicamente la misma que los estudios de CT Mayor certeza en la detección de complicaciones fistulosas Ventajas Ofrece cortes seccionales en cualquier plano Libre de radiación ionizante Examen completamente estandarizado con almacenamiento de todas las imágenes, lo que hace más fácil el estudio comparativo y seguimiento Desventajas No muestra cambios mucosos Uso de contraste intravenoso Necesita mayor cantidad de tiempo para la realización de la exploración

10 Conclusiones - No hay disponible una técnica gold standard para el diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. - El diagnóstico de la enfermedad se realiza a través de resultados anatomopatológicos mediante su obtención a través de endoscopias. - La afectación mucosa, radiológicamente, se valora mejor a través de estudios baritados, identificando en esta técnica hallazgos característicos de cada tipo de EII. - Los estudios de cortes seccionales (US, TC, RM) evalúan mejor la afectación transmural y extraintestinal. - La actividad de la enfermedad puede demostrarse a través del uso de la ecografía doppler y la captación de contraste. - Debido al curso recidivante de la EII y a la afectación en etapas juveniles, se recomienda el uso de técnicas libres de radiación ionizante. - Las complicaciones de tipo fistulosas son mejor evaluadas por la Resonancia Magnética.

11 Bibliografía 1- Harrison Principios de Medicina Interna 17 a edición. 2- Abdomen. Diagnóstico por imagen 2º de Pedrosa. 3- ECCO Consensus on CD: Definitions and diagnosis. 4- ECCO Consensus on UC: Definitions and diagnosis. 5- Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective studies. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Radiology Apr; 247(1): Manifestations of Crohn disease at US. Radiographics May : CT Imaging of Colitis. Radiology September : ; doi: /radiol Imaging consult. Pagina web.

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