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1 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Inicial Soy nuevo/a en Medicare. Tuve anteriormente un plan de Medicare, pero ahora tengo 65. Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Especial (Seleccione la razón e ingrese la fecha si corresponde) Acabo de regresar a los Estados Unidos después de vivir de manera permanente fuera de los EE. UU. Regresé el Tengo Medicare y Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. Ya no califico para obtener pagos de Ayuda Adicional debido a mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir Ayuda Adicional el Perdí, sin querer, mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el Obtengo pagos de Ayuda Adicional debido a mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no de Medicaid. En los últimos 12 meses, dejé mi póliza Medigap para unirme al Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados por primera vez. En los últimos 12 meses, cumplí 65 años y me uní a un Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Insurance Company Formulario de Inscripción Individual del Plan para Medicamentos Recetados de Medicare Póngase en contacto con SilverScript Insurance Company si necesita información en otro idioma o formato format (Braille). Sección 1: Lea esta Información Importante Generalmente, puede inscribirse en un Plan para Medicamentos Recetados de Medicare solo durante el Período de Inscripción Anual entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Adicionalmente, hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un Plan para Medicamentos Recetados de Medicare fuera del Período de Inscripción Anual. Lea las siguientes afirmaciones detenidamente y marque la casilla si se aplican a su caso. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas certifica que, hasta donde usted sabe, es elegible por esa razón, lo cual nos ayudará a determinar su período de inscripción. Recientemente, me cambié fuera del área de servicio por mi plan actual o me cambié y este plan es una opción nueva para mí. Me cambié el Me desafiliaré del plan de costos de Medicare con el que tengo la cobertura de medicamentos recetados el Me desafiliaré del Plan de Necesidades Especiales de Medicare, debido a que ya no tengo estado de necesidad especial a partir del Voy a perder o perdí mi participación en un Programa de Asistencia Farmacéutica proporcionado por mi estado el Mi plan terminará su contrato con Medicare o Medicare terminará su contrato con mi Plan. Recientemente abandoné el programa PACE (programa de cuidado con todo incluido para el adulto mayor) el Vivo en, me voy a cambiar, o me fui de una residencia de ancianos o Establecimiento de Cuidado de Largo Plazo. Me (marque uno) cambié/ cambiaré a/iré de este establecimiento el SE RUEGA DEVOLVER A LA EMPRESA Y0080_52004_ENR_01_SP_2015 Approved 1 15-EF-CN-SPN

2 Voy a (marque uno) dejar/perder/unirme a la cobertura de empleador o sindicato el Recibí una notificación del Plan o Medicare que indica que soy elegible por un Período de Inscripción Especial (SEP). Pertenezco a un Programa de Asistencia Farmacéutica proporcionado por mi estado. Sección 2: Para Inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados de SilverScript, Proporcione la Siguiente Información Marque el plan de SilverScript en el que desea inscribirse. SilverScript Choice (PDP) SilverScript Plus (PDP) Fecha de Hoy / / Fecha de entrada en vigor de la cobertura solicitada / / Sección 3: Complete la Información a Continuación Exactamente Como Aparece en Su Tarjeta Medicare Utilice su tarjeta Medicare para SOLO MUESTRA Me desafiliaré de mi Plan Medicare Advantage entre el 1/1/2015 y el 2/14/2015 para inscribirme en original de Medicare. Ninguna de estas declaraciones se aplica a mí. Póngase en contacto con SilverScript Insurance Company llamando , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamar al ). Apellido Nombre Número de reclamaciónde Medicare Tiene derecho a Sufijo Fecha de Entrada en VigorSeguro Hospitalario (Parte A) / / Seguro Médico (Parte B) / / Inicial completar esta sección. Complete los espacios en blanco, de modo que coincidan con sus tarjetas roja, blanca y azul de Medicare. O BIEN Adjunte una copia de su tarjeta Medicare o una carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Debe tener la Parte A o Parte B (o ambas) de Medicare para unirse al Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Proporcione la siguiente información Fecha de Nacimiento Sexo Número de teléfono principal ( ) M F Número de teléfono celular ( ) M M / D D / A A A A Residencia permanente/establecimiento de Cuidado de Largo Plazo (no se permiten apartados postales) Número de la calle Nombre de la Calle Depto./Suite/Unidad Ciudad 2 SE RUEGA DEVOLVER A LA EMPRESA

3 Condado Estado Código Postal Nombre del Establecimiento de Cuidado de Largo Plazo Dirección Postal (solo si es diferente a su Dirección de Residencia Permanente): Número de la calle Nombre de la Calle Depto./Suite/Unidad Ciudad Condado Estado Código Postal Correo Electrónico (opcional) Sección 4: Pago de la Prima de su Plan Puede pagar la prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que pueda adeudar) mediante deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, retiro automático de su cuenta bancaria, tarjeta de crédito o por correo electrónico. Seleccione una opción para el pago de primas. (Si no selecciona una opción, recibirá una factura mensual). Deducción automática del cheque de beneficios del Seguro Social Deducción automática del cheque de beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios SilverScript descontará automáticamente su prima mensual de su cheque del Seguro Social (o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios en el caso de las personas que califican). Esto puede tardar hasta 90 en comenzar y no cubrirá las primas para las que ya le hayamos enviado una factura, por lo tanto, debe seguir pagando la factura de la prima mientras la reciba. No seleccione esta opción si otra entidad (como un Grupo de Empleador o un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica) está pagando parte de su prima. Retiro automático de su cuenta bancaria de una cuenta corriente o de ahorro SilverScript retirará automáticamente el valor de su prima de su cuenta bancaria. Para registrarse, envíenos un cheque NULO y complete la información solicitada. Corriente Ahorro (marque una opción) Nombre en la Cuenta Institución Financiera Número de Ruta Número de Cuenta Firma del Titular de la Cuenta VOID Número de Ruta Número de Cuenta Al seleccionar Retiro Bancario Automático, autorizo al banco o a la organización financiera nombrada anteriormente a pagar mi prima a través de un retiro bancario electrónico pagadero a SilverScript Insurance Company. Autorizo la deducción de un máximo de $300 a la vez (solo si el saldo es tal). El banco u otra organización financiera estarán completamente protegidos al cumplir con estos pagos hasta que reciban un aviso escrito de mi parte que cancele esta solicitud. Pagos mensuales con cheque personal. Se le enviará por correo una factura de la prima cada mes. No envíe el pago con este formulario de inscripción. Nota, La opción de pagar con Tarjeta de Crédito puede iniciarse después de inscribirse en el plan. Cuando su inscripción en el plan esté activa puede llamarnos de forma gratuita al: , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamar al SE RUEGA DEVOLVER A LA EMPRESA

4 Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si califica, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, deducibles anuales y coaseguros. Además, aquellos que califiquen no tendrán un período sin cobertura ni se les aplicará una multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen con los requisitos para obtener estos descuentos y ni siquiera lo sospechan. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame a Seguro Social al Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamar al También puede postular en línea a Ayuda Adicional en Si califica para optar a la Ayuda Adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, este pagará toda o una parte de la prima del plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, nosotros le facturaremos el monto que Medicare no cubra. Si se le fija un monto de Ajuste Mensual por Ingresos de la Parte D, se lo notificará la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de la prima del plan. Se retendrá este monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios o Medicare le facturará directamente. NO pague el monto adicional de Ajuste Mensual por Ingresos (IRMAA) de la Parte D a SilverScript Insurance Company. Sección 5: Lea Esta Información y Responda Estas Importantes Preguntas Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, que incluya otro seguro particular, TRICARE, cobertura federal de beneficios de salud para empleados, beneficios para veteranos o Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Tiene alguna otra cobertura de medicamentos recetados además del Plan de Medicamentos Recetados de SilverScript? Sí No Si marcó sí, indique su otra cobertura y sus números de identificación para esta cobertura. La línea sombreada indica la manera en que aparece en su tarjeta. Nombre del Plan Fecha de Entrada en Vigor Fecha de Finalización RxBin RxPCN RxGroup N.º RxID Seguro ABC 10/01/ /31/ ABC Le gustaría recibir esta información en español? Sí No Si necesita información en un formato distinto, como Braille, cinta de audio o letra grande, comuníquese con SilverScript Insurance Company llamando al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamar al ). 4 SE RUEGA DEVOLVER A LA EMPRESA

5 Sección 6: Lea Esta Información Importante Si es miembro de un Plan Medicare Advantage (como el HMO o el PPO), puede que ya tenga la cobertura de medicamentos recetados de su Plan Medicare Advantage que satisfaga sus necesidades. Al unirse a SilverScript PDP, la afiliación a su Plan Medicare Advantage puede terminar. Esto afectará su cobertura médica y de hospital, así como su cobertura de medicamentos recetados. Lea la información enviada por su Plan Medicare Advantage y si tiene dudas, comuníquese con el Plan. Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, inscribirse en SilverScript PDP puede afectar los beneficios que recibe de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en SilverScript PDP. Lea las comunicaciones que le ha enviado su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que aparece en dichas comunicaciones. Si no hay información de contacto, puede buscar ayuda con su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura. Sección 7: Lea las Condiciones y Firme en la Página 6 Al completar este formulario de inscripción, expreso mi conformidad con lo siguiente: SilverScript PDP es un plan para medicamentos de Medicare que tiene contrato con el gobierno federal. Entiendo que esta cobertura de medicamentos recetados es adicional a mi cobertura según Medicare: por lo tanto, necesitaré conservar mi cobertura de la Parte A o la Parte B de Medicare. Es de mi exclusiva responsabilidad informar a SilverScript acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pretenda adquirir en el futuro. Solo puedo tener un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare a la vez: si ya tengo un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, mi inscripción con SilverScript se dará por terminada. Generalmente, la inscripción en el plan se extiende durante todo el año. Una vez que me inscriba, puedo abandonar el plan o hacer cambios si hay disponible un período de inscripción, que se da, por lo general, durante el Período de Inscripción Anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre), a menos que califique para ciertas circunstancias especiales. SilverScript atiende un área de servicio específica. Si me cambio del área en la que SilverScript presta servicios, necesitaré un nuevo plan, de modo que puedo desafiliarme y buscar un plan nuevo en mi nueva área. Entiendo que debo usar la red de farmacias, excepto en una emergencia cuando no pueda usar, de manera razonable, la red de farmacias de SilverScript. Una vez que sea socio de SilverScript, tengo el derecho de apelar a las decisiones del plan con respecto a los pagos o servicios en caso de no estar de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de SilverScript cuando lo reciba para saber qué normas debo seguir para obtener cobertura. Entiendo que si abandono el plan y no tengo o no consigo otra cobertura para medicamentos recetados de Medicare o cobertura acreditable de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare), es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía, además de la prima de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro. Entiendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona que trabaje para o esté contratada por SilverScript, a él o ella se le puede pagar con base en mi inscripción en SilverScript. Puede que los servicios de apoyo estén disponibles en mi estado para otorgar asesoría relacionada con el seguro complementario de Medicare o Medicare Advantage, o las otras opciones del Plan de Medicamentos Recetados, la ayuda médica a través del programa de Medicaid y el Programa de Ahorro de Medicare. 5 SE RUEGA DEVOLVER A LA EMPRESA

6 Divulgación de Información Al unirme a este Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, asumo que SilverScript PDP revelará mi información a Medicare y a otros planes, debido a que es necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También asumo que SilverScript divulgará mi información, lo que incluye mis datos de medicamentos recetados, a Medicare, entidad que podría revelar dichos datos para investigación y otros fines que cumplen con todos los estatutos y normativas federales vigentes. La información de este formulario de inscripción es, a mi entender, correcta. Entiendo que si proporciono información falsa, de manera intencional, en este formulario, seré desafiliado del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi favor, bajo la legislación del estado donde vivo) en la solicitud, quiere decir que he leído y comprendo los contenidos de esta. Si lo firma una persona autorizada (según se describió anteriormente), esta firma certifica que: 1) Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción y 2) La documentación sobre dicha autoridad está disponible a solicitud de Medicare. Su firma Firma del solicitante Nombre en letra de imprenta (escriba en letra de imprenta) Sección 8: Apoderado/Representante Autorizado Si usted está legalmente autorizado para representar al miembro, debe proporcionar la siguiente información (no para uso del agente) Nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal Número de Teléfono Relación con el Miembro Hijo/a Amigo/a Cónyuge Otra Firma Fecha de Hoy / / Verifique si los representantes autorizados deben recibir un duplicado de los materiales del plan. 6 SE RUEGA DEVOLVER A LA EMPRESA

7 A completar por el Agente/Uso Exclusivo del Plan de Medicamentos Recetados INSTRUCCIONES DEL AGENTE: 2 Pasos para una inscripción exitosa: Paso 1: Debe ingresar la solicitud de inscripción en el portal de agentes en un plazo de 24 horas de recibir la solicitud del beneficiario. Paso 2: Envíe todas las páginas de la solicitud firmada y completada y el Registro de la Cita a SilverScript Insurance Company en un plazo de 24 horas de ingresarla en el portal. Seleccione una de las siguientes opciones: Cargar: Cargue una copia escaneada de los documentos a través del sistema de gestión de correo seguro para agentes Correo electrónico: Fax: Correo: SilverScript Insurance Company Attn: Agent Processing P.O. Box Phoenix, AZ Fecha de Recibo de la Solicitud / / ID. de Agente Nombre del Agente (en letra de imprenta) Firma de Agente N.º de Confirmación de la Solicitud en el Portal de Agentes REGISTRO DE LA CITA (debe marcar una de las opciones). Se incluye un registro de la cita con este formulario de inscripción. NO se completó un registro de la cita porque la solicitud se envió por correo al agente. Cuando haya completado el Formulario de Inscripción, fírmelo, colóquele la fecha y envíelo por correo en el sobre prepagado adjunto. Si no usa el sobre prepagado, coloque el franqueo apropiado y envíelo por correo a: SilverScript Insurance Company P.O. Box Phoenix, AZ Nota: no se aplica a solicitudes enviadas por agentes. Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro Servicio al Miembro, al (teléfono de texto (TTY): ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. SilverScript es un plan de medicamentos recetados con contrato de Medicare, ofrecido por SilverScript Insurance Company. La inscripción en los planes de SilverScript está sujeta a la renovación del contrato. 7 SE RUEGA DEVOLVER A LA EMPRESA

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