Cuidado de salud para ayudarle a vivir mejor

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1 Cuidado de salud para ayudarle a vivir mejor Mercy Care Plan Cuidado a Largo Plazo Manual de Miembros Visite: AZ

2 Phoenix 4350 E. Cotton Center Blvd., Building D Phoenix, AZ Tucson 5431 E. Williams Cir., Suite 101B Tucson, AZ Llame a Mercy Care Plan Servicios al Miembro Lunes a Viernes 7 a.m. a 6 p.m o , Impedidos del oído (TTY/TDD) Para correo electrónico, vaya a: y Seleccione: MercyOneSource. INFORMACION PERSONAL Numero de Identificacion: Mi PCP: Número de teléfono de mi PCP: Número de teléfono de mi Farmacia: Dirección de mi Farmacia: El nombre de mi Manejador de Caso es: El número de mi Manejador de Caso es: Servicios contratados están financiados en parte bajo contrato con el Estado de Arizona. Mercy Care Plan sigue leyes federales y estatales que aplican bajo el contrato con AHCCCS. Esta información de salud es general y no debe reemplazar el consejo o cuidado que recibe de su proveedor. Siempre pregúntele a su proveedor sobre sus propias necesidades de cuidados de salud. Actualizado Octubre, 2012

3 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo TABLA DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN Bienvenido A Mercy Care Plan!... 5 Manual Para Miembros... 5 Su Directorio De Proveedores... 5 Sitio En Internet De Mercy Care Plan: 5 Consilio Asesor De Miembros... 6 Cambio De Domicilio/Mudanza Fuera Del Área... 6 Servicios Al Miembro... 6 Confidencialidad De Los Miembros Y Nuestras Prácticas De Privacidad... 6 Servicios De Idiomas Y De Interpretación... 7 Acerca De Mercy Care Plan... 8 Sobre Proveedores... 8 Derechos Y Responsabilidades De Los Miembros... 8 Tarjeta De Identificación De Miembro SERVICIOS CUBIERTOS Servicios De Administrador De Casos Servicios Comunitarios Y Domiciliarios Lugares De Residencia Alternativos Programa Transitorio Cuidado En Hogar De Ancianos Servicios De Farmacia Pago Por Medicamentos Equipo Médico Durable Servicios De Salud Del Comportamiento...22 Control De Enfermedades...23 Servicios Para Niños/De Evaluación Temprana Y Periódica, Diagnóstico Y Tratamiento...23 Servicios Para Mujeres Servicios De Planificación Familiar...25 Cómo Dejar De Fumar...25 Servicios De Transporte (Traslados) CÓMO OBTENER SERVICIOS Cómo Obtener Servicios...27 Médico De Cuidado Primario...27 Tipos De Cuidado...29 Cuidado En Horas No Laborables...30 Cobertura Fuera Del Área Cómo Lo Ayuda Su Médico De Cuidado Primario A Recibir Los Servicios Que Necesita Solicitud De Resolución Acelerada...34 Costo Compartido...34 INFORMACIÓN IMPORTANTE Copagos, Coseguro Y Deducibles De Medicare...35 Copagos Y Deducibles Del Programa De Servicios De Rehabilitación Para Niños...35 Qué Hacer Si Tiene Otro Seguro De Salud...36 Cómo Obtener Facturas Por Los Servicios...36 Información Importante...37 Reclamaciones De Los Miembros...37 Fraude Y Abuso...37 Elección Anual De Inscripción...37 Cambios En El Plan De Salud...38 Decisiones Sobre Su Cuidado De Salud...38 RECURSOS Instrucciones De Cuidado De Salud Y Recursos Legales.40 Recursos En Caso De Que Pierda La Elegibilidad...42 Recursos Comunitarios...46 Servicios Dentales De Bajo Costo...50 Definiciones...52 INTRODUCCIÓN 1

4 INTRODUCCIÓN 2

5 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo Los servicios contratados se financian, principalmente, conforme a un contrato con el AHCCCS y el estado de Arizona. Mercy Care Plan respeta las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS. MERCY CARE PLAN 4350 E. Cotton Center Bldg. D Phoenix, AZ y INTRODUCCIÓN 5431 East Williams Circle Suite 101B Tucson, AZ Mercy Care Plan Servicios al Miembro Horario: de Lunes a Viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: o gratis (impedidos del oído [TTY/TDD]) Línea de enfermeras: Nuestra línea de enfermeras está disponible después de las horas de oficina y fines de semana para brindar respuestas a preguntas médicas generales. Llame a Mercy Care Plan y elija la opción Speak to a nurse (Hablar con una enfermera). Administración de casos de cuidado a largo plazo: Si necesita comunicarse con su administrador de casos antes de la próxima visita programada, llámelo directamente. Su número de teléfono figura en la tarjeta de presentación que le dio. Llame a su administrador de casos asignado directamente entre las 8 a. m. y las 5 p. m. Si no puede comunicarse o no conoce su nombre, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Casos de crisis de salud del comportamiento: Casos de EMERGENCIA MÉDICA o situaciones que PONEN EN RIESGO LA VIDA: Utilice los servicios médicos de emergencia (EMS) disponibles o actívelos llamado al

6 INTRODUCCIÓN 4

7 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo BIENVENIDO A MERCY CARE PLAN! 25 años de compromiso al servicio del cuidado de la salud Por más de 25 años, nuestros miembros le han confiado a Mercy Care el cuidado de su salud y la de sus familias. Para nosotros, usted es más que un miembro de Mercy Care: es un miembro de nuestra familia. En Mercy Care, todos, los médicos, los hospitales, las agencias comunitarias y las de cuidado médico domiciliario, trabajamos juntos para usted. Hacemos todo lo posible para estar al alcance de nuestros miembros, sus seres queridos y su comunidad. Care, o Cuidado en español, es más que parte de nuestro nombre: es sinónimo de lo que más valoramos en Mercy Care. INTRODUCCIÓN MANUAL PARA MIEMBROS Por favor lea este manual. Encontrará información sobre: Sus derechos y responsabilidades como miembro. Cómo obtener servicios de cuidado de salud. Cómo obtener ayuda con las citas. Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no. Definición de términos. El manual está disponible en audio casete o CD de Servicios al Miembro para miembros con impedimentos visuales. El manual también está disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan: Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para solicitarlo, debe comunicarse con Servicios al Miembro. Estos materiales (incluyendo el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno. SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES Junto con su Manual para Miembros recibirá un directorio de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo. Puede elegir a su médico de esta lista. En este directorio, puede encontrar información sobre PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado primario) y especialistas, por ejemplo, los idiomas que habla o si un proveedor está aceptando nuevos miembros. Puede encontrar la lista más actualizada en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN: Visite nuestro sitio en Internet. Puede obtener información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, farmacia, cuidado de urgencias u hospital cercano a usted. También puede obtener su propia información de salud si visita nuestro portal de Internet asegurado MercyOneSource. Con su acceso seguro, usted puede: Buscar el estado de un reclamo. Verificar el estado de una solicitud de autorización previa. Ver al PCP que se le asignó. Enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. 5

8 Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus. Aquí puede encontrar información de salud: INTRODUCCIÓN Aprender sobre un problema médico. Leer las noticias de salud más recientes. Informarse sobre medicamentos y suplementos. Buscar síntomas. CONSILIO ASESOR DE MIEMBROS Mercy Care Plan cuenta con un MAC (Member Advisory Council, Concilio Asesor de Miembros). El concilio está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de la salud. Los miembros son voluntarios, por lo menos, durante dos años. Todos los años, se pueden elegir nuevos miembros para el concilio. El MAC asesora a Mercy Care Plan sobre problemas que son importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del concilio, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios si llama a Servicios al Miembro. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo participar en el concilio. CAMBIO DE DOMICILIO/MUDANZA FUERA DEL ÁREA Mercy Care Plan y ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona) necesitan su dirección correcta. Si se muda, llame a su administrador de casos e informe su nueva dirección antes de mudarse. Informe en la oficina del ALTCS donde solicitó el cuidado a largo plazo que se mudó. Si planea mudarse a un nuevo condado, que no sea Pima o Maricopa, o a la reservación indígena, llame a su administrador de casos. De esta manera, el administrador podrá arreglar y coordinar el cuidado y los servicios que necesite con los proveedores con los que tiene contrato el programa en su nuevo condado. Si no le informa a su administrador de casos sobre este cambio, es posible que no pueda recibir los servicios que necesita. Si no tenemos su dirección correcta, es posible que no reciba información importante que le enviamos. Si se muda fuera del estado, del condado o del área de servicio de Mercy Care Plan, deberá elegir otro plan de salud. SERVICIOS AL MIEMBRO El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, lo ayuda a buscar un médico, organiza el transporte para citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud. Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care están disponibles para ayudarlo! Horario: de Lunes a Viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: o gratis (impedidos del oido [TTY/TDD]) CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. Su información de salud es privada y confidencial. Esta es divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley. 6

9 SERVICIOS DE IDIOMAS Y DE INTERPRETACIÓN Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas además de inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.mercycareplan.com) para encontrar un médico que hable su idioma. Puede obtener un teléfono o recibir los servicios de un intérprete del lenguaje de señas en sus visitas de cuidado de salud sin costo. Su PCP, su administrador de casos o su especialista pueden llamar a un intérprete mediante nuestra línea de idiomas durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene un impedimento auditivo, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete. Si necesita ayuda en este idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. INTRODUCCIÓN Lunes a Viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. a estos números: o gratis (impedidos del oido [TTY/TDD])

10 ACERCA DE MERCY CARE PLAN INTRODUCCIÓN Mercy Care Plan (MCP) es un plan de salud que tiene contrato con el AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona), una agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, ofrecemos cuidado de salud a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Deberá utilizar médicos (llamados PCP o Médicos de cuidado Primario ) que formen parte de nuestra red. Mercy Care Plan y AHCCCS trabajan juntos para estudiar los nuevos procedimientos y servicios médicos y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos analiza nuevos métodos de cuidado de salud y decide incluirlos (o no) como servicios cubiertos. Servicios y tratamientos experimentales, o que están bajo investigación o estudio, no son servicios cubiertos. Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y AHCCCS hacen lo siguiente: Estudian el propósito de cada tecnología. Revisan la literatura médica. Determinan el impacto de la nueva tecnología. Desarrollan pautas sobre cómo y cuándo utilizar la tecnología. SOBRE PROVEEDORES Su cuidado de salud es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a los médicos y dentistas. Deben cumplir requisitos estrictos para poder brindarles cuidado a nuestros miembros y, a su vez, nosotros revisamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su médico, puede comunicarse con las siguientes organizaciones: NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN NÚMERO DE TELÉFONO SITIO DE INTERNET Arizona Medical Association Arizona Medical Board o (gratis) American Board of Medical Specialties Arizona State Board of Dental Examiners Arizona Board of Osteopathic Examiners Arizona State Board of Optometry DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Es importante que lea y entienda cada uno de los derechos y las responsabilidades que enumeramos aquí. Si tiene preguntas, comuníquese con su administrador de casos. Información Usted, su familia o tutor tienen los siguientes derechos: Saber el nombre de su PCP o de su administrador de casos. 8

11 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo Una copia de sus expedientes médicos sin cargo. Usted tiene derecho a inspeccionar sus expedientes médicos. Es posible que no pueda obtener una copia de los expedientes médicos que contienen notas de psicoterapia recopiladas para utilizar en una acción civil, penal o administrativa. Una copia del Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo de Mercy Care Plan. Una descripción de los servicios de Mercy Care Plan, sus proveedores y los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro. Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud fuera del horario de oficina y cuidado de emergencia. Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios, independientemente de si Mercy Care Plan tiene un plan de incentivos para médicos e información relacionada. El derecho a saber si detener o perder-seguro es requerido. Los resultados generales de quejas y un resumen de los resultados de encuestas a los miembros. Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa nueva tecnología para incluirla como un servicio cubierto. Información sobre Directivas Anticipadas. Información sobre cómo pueden tomarse las decisiones médicas por usted en caso de que no pueda tomarlas por sí solo. Que acciones tomar si su PCP deja Mercy Care Plan. Su costo para recibir un servicio que no está cubierto por Mercy Care Plan. INTRODUCCIÓN Respeto y Dignidad Puede recibir servicios cubiertos sin importar su fuente de pago, raza, país de origen (incluidos aquellos con dominio limitado de inglés), ascendencia, estado civil, religión, sexo, edad, incapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, solvencia económica o capacidad de hablar inglés. Puede obtener servicios médicos de calidad que apoyen sus creencias personales, su condición médica y su origen, en un idioma que comprenda. Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés o si tiene un impedimento auditivo. Puede obtener materiales en formatos alternativos (como en letra grande o en audio) o en otro idioma. Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, suspende o niega cualquiera de sus servicios de cuidado de salud. Debe seguir las instrucciones que figuran en su carta de notificación. Decisiones de Tratamiento Puede obtener información sobre cómo recibir servicios y autorizaciones para servicios. Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para planificar su cuidado de salud. Puede cambiar de PCP. Puede hablar con su PCP para obtener información completa y actualizada sobre su enfermedad y cuidado de salud. Esta información los ayuda a usted y/o a su familia a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones sobre su cuidado de salud. Puede obtener información sobre qué procedimientos médicos a realizarse y quién los llevará a cabo. Puede solicitar una segunda opinión de un médico que no pertenezca a la red de Mercy Care Plan sin costo alguno. Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido. Puede elegir que una persona lo acompañe a los tratamientos y exámenes. Puede solicitar que los exámenes de seno y pelvis sean realizados por una mujer. Tiene derecho a conocer las opciones de tratamiento o los tipos de cuidado disponibles para usted, así como los beneficios y/o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que la pueda comprender y sea apropiada a su condición médica. 9

12 INTRODUCCIÓN Puede decir no a tratamientos, servicios y PCP. Tiene derecho a ser informado sobre qué puede suceder si no recibe el tratamiento. Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento de seguir un plan de tratamiento. Puede decir no a realizar tareas que le indique un proveedor y que no estén incluidas en su plan de cuidado. Puede decir no medicamentos o restricciones, excepto cuando su médico los crea necesarios para protegerlos a usted o a otras personas contra algún daño. Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus expedientes médicos. Puede mudarse a un lugar de residencia alternativo para recibir cuidado a largo plazo o dejar dicho lugar, ya sea por razones médicas, por su bien o el de los demás o por falta de pago. Si tiene una emergencia, puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo. Puede recibir servicios de salud del comportamiento sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. Puede ver a un especialista remitido por su PCP. Confidencialidad y privacidad Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. Tiene derecho a hablar con los profesionales de cuidado de salud en privado. Informar sus inquietudes al plan de salud Infórmenos sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud. Puede presentar una apelación y obtener una decisión dentro de un tiempo razonable. Puede sugerir cambios en pólizas y servicios a Mercy Care Plan. Derechos personales Si vive en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede elegir compartir una habitación con su cónyuge cuando corresponda. También puede permanecer en su hogar, si elige hacerlo. Si vive en un centro de residencia asistida, puede elegir una habitación individual. Puede administrar su propio dinero o elegir a alguien de confianza para que lo haga en su nombre. Puede hacer valer sus derechos como ciudadano. Puede elegir hablar o no con otras personas. Si vive en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede usar su propia ropa y conservar sus pertenencias, si hay lugar para ello o si no existe ninguna razón médica que lo impida. Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión implementada como medida de coerción, disciplina, por conveniencia o represalia. Responsabilidades de los miembros Como miembro, usted, su familia o tutor tienen las siguientes responsabilidades: Respeto Respete a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios. Cuide su tarjeta de identificación (ID). No debe perderla ni compartirla con nadie. Cuide el equipo que se le preste, como sillas de ruedas y las cosas que pertenecen al lugar donde vive. Sea considerado con los derechos del personal y de otras personas que viven en el mismo lugar que usted. Sea respetuoso con las pertenencias de las demás personas. 10

13 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo Compartir información Muestre a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identifíquese como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care Plan, muéstrele a su médico o farmacéutico la tarjeta de identificación del otro seguro. Solicítele a su PCP que le explique su enfermedad o plan de tratamiento si no los comprende. Infórmele a su médico o administrador de casos sobre el seguro que tenga. Solicite beneficios para los que pueda ser elegible a través del otro seguro. Infórmele a su médico todos los hechos relacionados con sus problemas de salud. Esto incluye enfermedades pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. Informarle a su médico o administrador de casos sobre cualquier cambio en su enfermedad. Notifique a Mercy Care Plan en cualquier momento si siente que un proveedor u otro miembro no está utilizando los beneficios de su plan de salud de manera correcta. Reporte cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono y/o bienes a su administrador de casos y/o a la oficina donde solicitó los beneficios de AHCCCS. INTRODUCCIÓN Seguir instrucciones Conozca el nombre del PCP que se le asignó y de su administrador de casos. Siga las instrucciones de tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de las enfermeras y otros profesionales de cuidado de salud. Pregunte qué puede pasar si no sigue dichas instrucciones. Pague su parte del costo y/o los gastos de habitación y comida al principio de cada mes. Citas Programe para asistir a las citas médicas en horas laborables, (en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia). Mantenga sus citas. Sea puntual. Debe llamar al consultorio del médico con anticipación si no puede asistir. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO Cuando se hace miembro de Mercy Care Plan, Mercy Care Plan le enviara una nueva tarjeta de identificación (ID). Su tarjeta, tendrá su nombre y número de identificación. Si no recibe su tarjeta de identificación o si se extravía, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Asegúrese de llevar la tarjeta con usted y de mostrarla cada vez que recibe servicios de cuidado de salud. Cuide su tarjeta de identificación. No se la dé a nadie, excepto a aquellas personas que le brindan servicios de cuidado de salud. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible para el programa ALTCS y/o que se inicien acciones legales en su contra. Si tiene una licencia de conducir de Arizona o su identificación del estado, AHCCCS tomará la foto del Departamento de Transporte de la MVD (Motor Vehicle Division, División de Vehículos Motorizados) de Arizona. Cuando los proveedores accedan a la pantalla de AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura. SERVICIOS DE ADMINISTRADOR DE CASOS Cuando usted se hace miembro de Mercy Care Plan Cuidado a Largo Plazo, se le asigna un administrador de casos. Seguirá recibiendo los servicios de dicho administrador mientras sea miembro del programa ALTCS. Su administrador de casos trabajará con usted, su tutor o persona designada y su PCP para evaluar sus necesidades. Si vive en su propia casa o en un lugar de residencia alternativo, el administrador lo visitará personalmente cada tres meses, y cada seis, si vive en un hogar de ancianos. 11

14 En cada visita, su administrador de casos completará un formulario de Herramientas de Evaluación. Estas herramientas ayudaran a conocerlo mejor. Su administrador de casos le preguntará sobre sus fortalezas, sobre lo que puede hacer para cuidarse; y las áreas en las que necesita ayuda. Su administrado de caso trabajará con usted y su familia para ayudarlos a decidir qué servicios satisfacen mejor sus necesidades. Si desconoce lo siguiente: el nombre de su administrador de casos cómo comunicarse con su administrador de casos entre las visitas programadas Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Ellos le ayudarán con gusto Cuidado a Largo Plazo y Servicios y Beneficios Médicos Cubiertos SERVICIOS CUBIERTOS Su PCP y administrador de casos lo ayudarán a recibir el cuidado de salud y los servicios de cuidado a largo plazo que necesite. A continuación encontrará una lista de los servicios cubiertos. Es posible que existan ciertas limitaciones conforme a las normas y políticas del AHCCCS. Si tiene Medicare, lea el manual Other things you should know about Medicare (Otras cosas que debe saber sobre Medicare) para saber cuáles servicios están cubiertos. Servicios de Cuidado a Largo Plazo 1. Hogar de ancianos. 2. Servicios comunitarios y domiciliarios. Cuidado de salud diurno para adultos. Cuidado de asistente. Cuidado de asistente dirigido por el cónyuge. Cuidado de asistente dirigido por el paciente. Tratamiento y capacitación diurnos. Sistemas de alerta de emergencias. Servicios de habilitación. Alimentos a domicilio. Servicios de cuidado de salud domiciliario. Servicios de ayuda en el hogar. Modificaciones en el hogar. Cuidado personal. Cuidado para descanso temporal individual o grupal. Cuidado de descanso personal. 12

15 3. Lugares de residencia alternativos. Cuidado tutelar de adultos. Hogar de residencia asistida. Centro de residencia asistida. Residencia de asistencia para el tratamiento del Alzheimer. Salud del comportamiento niveles II y III. Agencia rural de transición para el abuso de sustancias. Cuidado domiciliario terapéutico (niños y adultos). Hogar para pacientes con lesiones cerebrales traumáticas. Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo Servicios médicos 1. Cuidado en hospital. 2. Cuidado de la diabetes, incluye el examen HbA1c y LDL, y examen de ojos relacionado con el cuidado de la diabetes. 3. Vacunas contra la gripe, servicio sin costo. 4. Visitas al consultorio médico, incluyendo visitas a especialistas. 5. Exámenes y evaluación de riesgos de salud. 6. Asesoramiento nutricional. 7. Servicios de laboratorio y radiografías. 8. Equipo médico duradero y suministros. 9. Medicamentos incluidos en la lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan. Los miembros que tienen Medicare recibirán los medicamentos de Medicare Parte D. 10. Cuidado de emergencia. 11. Cuidado para estabilizarlo después de una emergencia. 12. Servicios de rehabilitación; incluye terapia ocupacional, de lenguaje, fisica y respiratoria (se aplican limitaciones). 13. Inmunizaciones de rutina. 14. Diálisis renal. 15. Cuidado de maternidad (prenatal, trabajo de parto y posparto). 16. Servicios de planificación familiar. 17. Servicios de salud del comportamiento y centros de cuidado. 18. Transporte médicamente necesario desde y hasta donde se prestan los servicios médicos; transporte de emergencia. 19. Cirugía ambulatoria y anestesia. 20. Servicios de audiología. 21. Alimentos médicos, con limitaciones. 22. Cuidado de urgencia. 23. Servicios limitados para la visión, para miembros mayores de 21 años; incluye cuidado de emergencia de los ojos y algunos servicios para la visión médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para realizar un examen de retina. 24. Tratamiento para enfermedades transmitidas sexualmente. SERVICIOS CUBIERTOS 13

16 Servicios adicionales para niños (menores de 21 años) SERVICIOS CUBIERTOS 1. Servicios dentales de rutina preventivos, incluyendo exámenes de salud oral, limpiezas, tratamientos de fluoruro, selladores, educación de higiene oral, radiografías, obturaciones, extracciones y otros procedimientos y servicios dentales de emergencia y terapéuticos médicamente necesarios. 2. Servicios para la visión, incluidos los exámenes y lentes de contacto con receta. 3. Visitas del programa EPSDT (Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) incluyen chequeos regulares e inmunizaciones. 4. Servicios de quiropráctico. 5. Servicios de rehabilitación para niños. 6. Sedación consciente. 7. Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones. 8. Servicios adicionales para el programa QMB (beneficiarios calificados de Medicare). 9. Servicios de quiropráctico. 10. Todo servicio cubierto por Medicare, pero no por AHCCCS. Cuidado a Largo Plazo y Servicios Médicos Cubiertos y Beneficios No Cubiertos A continuación tenemos una lista de servicios que no están cubiertos.* Si necesita ayuda para encontrar recursos comunitarios en su área para los servicios sin cobertura, comuníquese con su administrador de casos. Estos servicios no están cubiertos para ningún miembro * Esta lista no es exhaustiva. 1. Servicios de un proveedor que NO sea de Mercy Care Plan (a menos que sea aprobado antes de la visita por Mercy Care). 2. Servicios o artículos cosméticos. 3. Artículos para la comodidad personal. 4. Cualquier servicio que requiera autorización previa de su prestación y que no haya sido autorizado. 5. Servicios o artículos entregados en forma gratuita o que generalmente no se cobran. 6. Servicio especial de enfermería, a menos que sea médicamente necesario y haya sido aprobado previamente. 7. Terapia física que no es médicamente necesaria. 8. Circuncisión de rutina. 9. Servicios experimentales, conforme a lo determinado por el director médico del plan de salud. 10. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a menos que sean médicamente necesarios, que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto o que una enfermedad relacionada con el embarazo ponga en peligro la vida de la madre. 11. Servicios de salud si usted está en prisión o en un centro para el tratamiento de la tuberculosis. 12. Trasplantes experimentales de órganos. 13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria. 14. Medicamentos y suministros sin receta. 15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario. 16. Medicamentos con receta no incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan. 17. Ropa interior para la incontinencia, solo para higiene personal. 14

17 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo Servicios/Beneficios Limitados y Excluidos para miembros de 21 años de edad o mayores Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos a partir de los 21 años de edad. (Si está inscrito en el programa QMB, seguiremos pagando su deducible y co-seguro de Medicare para estos servicios). BENEFICIO O SERVICIO Servicios de quiropráctico Bomba de insulina Chalecos de percusión BAHA (Audífono Anclado al Hueso) Implantes cocleares Microprocesador controlador de la articulación del miembro inferior o prótesis Ortopédicos DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Terapia de imposición de manos para manipular o acomodar la columna vertebral. Dispositivo que se utiliza para inyectar insulina a lo largo del día a una persona cuando lo necesita. Chaleco que se coloca en el pecho de la persona y que al vibrar afloja la mucosidad. Audífono implantado quirúrgicamente en el hueso cercano al oído para transmitir el sonido. Pequeño dispositivo que se implanta quirúrgicamente en el oído para escuchar mejor. Dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y utiliza una computadora para mover la articulación. Soporte o férula para articulaciones o músculos débiles. El dispositivo ortopédico también se utiliza como soporte para una parte deforme del cuerpo. EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE SERVICIOS Excluida, excepto para miembros de QMB. AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado de la bomba) y la reparación de las partes de la bomba. AHCCCS no pagará los chalecos de percusión. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco. AHCCCS no pagará los BAHA. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de las partes del audífono. AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de las partes del implante. AHCCCS no pagará la prótesis del miembro inferior (pierna, rodilla o pie) en el que se coloca el microprocesador (chip) que controla la articulación. AHCCCS dejará de pagar los dispositivos ortopédicos. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo y la reparación de las partes de un dispositivo ortopédico. Entre los dispositivos ortopédicos, se incluyen aquellos para las piernas, el cuello, las muñecas, entre otros. El mantenimiento (el cuidado de los dispositivos ortopédicos existentes) y la reparación de sus partes están cubiertos. SERVICIOS CUBIERTOS 15

18 Servicios dentales y emergencias dentales Estos servicios se prestan cuando necesita cuidado inmediato, por ejemplo, una infección grave en la boca o dolor en los dientes o mandíbula. AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, como dolor agudo, infección o fractura de mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de podiatra Exámenes de bienestar Trasplantes Terapia Física Límite de días de hospitalización Cualquier servicio brindado por un médico que trata problemas de los pies y tobillos. Estos exámenes son los realizados a una persona cuando visita al médico para un chequeo, pero no está enferma. Un trasplante se define como la transferencia de un órgano o de células sanguíneas de una persona a otra. Los ejercicios que enseña un fisioterapeuta, o los servicios que presta, para fortalecer los músculos o mejorar el movimiento. Existe un límite de hospitalización de 25 días para los adultos de 21 años o mayores dentro de un período de 12 meses. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza. AHCCCS no pagará los servicios brindados a adultos por un podiatra o un cirujano podiatra. Comuníquese con su plan de salud o con otros proveedores contratados que realizan procedimientos en pies y tobillos médicamente necesarios, incluidas las cirugías reconstructivas. Las visitas de bienestar no están cubiertas para miembros de 21 años de edad o mayores. Si una persona va al médico para realizarse un chequeo de rutina, dicha visita se considera una visita de bienestar. Estos exámenes son de carácter preventivo. La aprobación depende de la necesidad médica y de que el trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo se pagarán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS. El límite de las visitas de terapia física ambulatoria por año de contrato (desde de 10/1 hasta el 9/30) es de 15. El miembro de Medicare debe contactarse con el plan de salud para saber cómo se contarán las visitas. Los 12 meses se extenderán desde el 1. de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente. El programa AHCCCS dejará de pagar las estadías en hospital después de los 25 días. Aplican excepciones. 16

19 Servicios para la visión Cuidado para descanso temporal de la familia Servicios para la visión de rutina, de emergencia y médicamente necesarios. Este beneficio se ofrece como un descanso temporal a los cuidadores para que se tomen tiempo para ellos. Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo La cobertura para los miembros de 21 años o mayores incluye servicios de emergencia y algunos servicios médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para realizar un examen de retina. Existe un límite de horas de cuidado para descanso temporal de la familia tanto para adultos como para niños que reciben beneficios del ALTCS o servicios de salud del comportamiento. Este límite es de 600 horas dentro de un período de 12 meses. Los 12 meses se extenderán desde el 1. de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente. SERVICIOS COMUNITARIOS Y DOMICILIARIOS Los servicios comunitarios y domiciliarios lo ayudan a mantener su independencia y a vivir en su propia casa o comunidad. Su administrador de casos trabajará con usted, su familia o tutor y su PCP para determinar qué tipos de servicios son adecuados para usted y la cantidad y duración de servicios que necesita. Esto se basa en las reglas y políticas del AHCCCS. No todos los servicios son adecuados para usted. Una vez que haya decidido qué servicios necesita, su administrador de casos los aprobará y los coordinará para usted. Si recibe cuidado de asistente, cuidado personal, servicios de ayuda en el hogar o para descanso temporario de la familia, su administrador de casos elaborará junto a usted un plan de respaldo. En este plan, se enumerarán los nombres y números de contacto de las personas y agencias a las que llamará en caso de que su cuidador no se presente como fue programado. Debe elegir con qué rapidez desea que la persona esté en su casa para ayudarlo. Los servicios pueden incluir: SERVICIOS CUBIERTOS Cuidado de salud diurno para adultos: Cuidado de salud y servicios personales que se brindan en un centro diurno para adultos. También se ofrecen alimentos, chequeos de salud y terapias. Servicios de cuidado de asistente: Una persona capacitada de una agencia certificada que brinda cuidados va a su casa para ayudarlo con una serie de servicios, como cuidados personales, cuidado del hogar y preparación de alimentos. Programa de transición comunitaria: Este servicio brinda asistencia financiera a los miembros que se mudan de un hogar de ancianos a un hogar en la comunidad. Solicítele a su administrador de casos que le explique las reglas del AHCCCS para este servicio. Sistema de alerta de emergencias: Es un equipo que le permite tener acceso las 24 horas a ayuda de emergencia cuando la necesite. Habilitación: Este servicio lo capacita para desarrollar habilidades que le permitan vivir de manera independiente, por ejemplo, terapia del habla, ocupacional o física. También incluye tratamiento y capacitación diurnos y empleo con apoyo. Alimentos a domicilio: Se preparan alimentos saludables y se le llevan a su casa. Cuidado de salud domiciliario: Este servicio le brinda cuidado de tiempo parcial en su casa para evitar que vuelva a ser hospitalizado. Puede incluir cuidado de enfermería, ayuda domiciliaria, equipos o terapia. Ayuda en el hogar: Este servicio lo ayuda con las tareas del hogar, como limpiar, ir de compras o hacer mandados. Modificación en el hogar: Este servicio consiste en realizar cambios en su hogar para adaptarlo a sus necesidades y así darle a usted mayor independencia. Cuidado para enfermos terminales: Este servicio ayuda a los miembros que necesitan cuidado de salud y apoyo emocional durante las últimas etapas de la vida. 17

20 Cuidado personal: Este servicio le brinda ayuda para comer, bañarse y vestirse. Servicio privado de enfermería: Servicios de enfermería para miembros que necesitan mayor cuidado individual y permanente. Cuidado para descanso temporario de la familia: Este servicio brinda cuidado personal para que los familiares que lo cuidan a usted puedan descansar. Puede recibir este servicio en su casa, en un centro de residencia asistida o en un hogar de ancianos con servicio de enfermería especializada. Cuidado de asistencia del cónyuge: Su cónyuge puede ser el asistente con pago a cargo de su cuidado mientras usted vive en su casa. Se deben seguir pautas estatales. Si está interesado en este servicio, hable con su administrador de casos. Opciones de cuidado dirigido del miembro SERVICIOS CUBIERTOS W cuidado dirigido ofrece a los miembros la posibilidad de tener más control sobre la manera en que se prestan ciertos servicios, incluyendo servicios como cuidado de asistente, cuidado personal y trabajos domésticos. Los modelos disponibles no son un servicio, pero definen la manera en que se brindan los servicios. El cuidado dirigido por el miembro está disponible para la mayoría de los miembros de ALTCS que viven en sus hogares. Las opciones no están disponibles para los miembros que viven en un lugar de residencia alternativo o en un centro de enfermería. Invitamos a los miembros del ALTCS o a sus representantes a comunicarse con el administrador de casos para obtener más información y considerar opciones de cuidado dirigido del miembro: Cuidado de asistencia dirigida del paciente: Es una opción de servicios para los miembros que desean hacerse cargo de sus propios servicios de cuidado de asistente. Los miembros que utilicen este servicio podrán contratar o despedir a sus propios cuidadores, así como capacitarlos y encargarse de ellos. Con esta opción de servicios, los miembros adquieren más control y responsabilidades. Pueden contratar a cualquier persona que tenga las habilidades básicas necesarias, asignarle tareas y programar horarios dentro de las horas semanales, según se determine su administrador de casos en una junta. Cuidado especializado de asistencia dirigido del paciente: Esta opción es para los miembros que han optado por el servicio de asistencia dirigida del paciente y desean que dicho asistente se capacite en un servicio especializado particular, como cuidado intestinal o administración de inyecciones de insulina. Su administrador de casos puede informarle qué servicios especializados están incluidos en este programa. LUGARES DE RESIDENCIA ALTERNATIVOS Aparte de su propia casa, ALTCS ofrece otros tipos de lugares de residencia para los miembros. Estos lugares brindan servicios supervisados, cuidado personal o dirigido, tienen licencia o están certificados. Allí, los miembros deben pagar una tarifa por habitación y comida. Su administrador de casos le informará el monto que debe pagar. Cuidado tutelar de adulto: En este entorno se brinda cuidado especial para usted (hasta cuatro [4] residentes) cuando vive en un hogar de cuidado tutelar con licencia. Hogar de residencia asistida: Aquí se brinda cuidado y servicios supervisados para diez (10) personas máximo. Centro de residencia asistida: Este entorno ofrece apartamentos e incluye un área privada para dormir, cocina y baños. También se ofrecen otros servicios según se requieran. Centro de asistencia para el tratamiento del Alzheimer: Estos centros brindan cuidado y servicios especiales para los miembros que padecen la enfermedad de Alzheimer. Salud del comportamiento niveles II y III: Estos centros brindan tratamiento de salud del comportamiento con supervisión las 24 horas. Pueden incluir servicios médicos y programas de tratamiento intensivo de salud del comportamiento brindados en el lugar. Cuidado domiciliario terapéutico: En el caso de los adultos, incluye servicios de salud del comportamiento y servicios adicionales para hasta tres personas como máximo. Para los menores, los servicios son prestados por hogares profesionales de adopción temporal con licencia del DES (Departamento de Seguridad Económica). 18

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