Uveítis anterior y escleritis herpética

Transcripción

1 Capítulo 9 Uveítis anterior y escleritis herpética UVEÍTIS ANTERIOR Uveítis anterior por VHS Uveítis anterior por VVZ Uveítis anterior por VEB Uveítis anterior por CMV ESCLERITIS Escleritis por VHS Escleritis por VVZ DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO Tratamiento de la uveítis anterior Tratamiento de la escleritis BIBLIOGRAFÍA

2 Capítulo 9 Uveítis anterior y escleritis herpética Maite Sainz de la Maza UVEÍTIS ANTERIOR La uveítis anterior herpética puede aparecer con o sin afectación corneal (1). Se cree que la uveítis anterior en un ojo con antecedentes de queratitis herpética debe ser considerada como herpética hasta que se demuestre lo contrario con pruebas de laboratorio. La uveítis anterior herpética puede estar causada por el virus herpes simplex (VHS), virus varicella-zoster (VVZ), virus Epstein-Barr (VEB), y citomegalovirus (CMV). Puede estar asociada a queratitis estromal o endotelitis en cuyo caso recibe el nombre de queratouveítis aunque también puede aparecer sin lesiones corneales (fig. 2). Los precipitados queráticos suelen estar detrás de la afectación corneal activa (fig. 3). En el caso de existir queratitis activa o leucomas antiguos, la sensibili- Uveítis anterior por VHS Las características clínicas son las siguientes: Inflamación aguda o crónica, frecuentemente no granulomatosa aunque puede ser también granulomatosa (fig. 1). Los precipitados queráticos suelen estar detrás del leucoma existente si es que ha habido episodios de queratitis herpética. Fig. 2: Queratouveítis herpética. Fig. 1: Uveítis anterior herpética granulomatosa. Fig. 3: Queratouveítis herpética con precipitados queráticos granulomatosos detrás de la queratitis estromal activa.

3 Uveítis anterior y escleritis herpética dad corneal puede estar disminuida o abolida (estesiómetro de Cochet y Bonnet, punta de pañuelo de papel, punta de hilo dental). Suelen haber pocas células en la cámara anterior (1-2+). Muy raramente puede cursar con hipopión o hifema. Sinequias anteriores y posteriores. Unilateral aunque con excepciones (cierto grado de inmunodepresión: atopia, rosácea grave, otro tipo de alteraciones inmunológicas, niños). Puede ser recurrente (como media un episodio por año). Puede existir una atrofia sectorial o parcheada del iris que tiende a producir distorsión pupilar o defectos de transiluminación (figs. 4 y 5). Fig. 4: Atrofia sectorial del iris en uveítis anterior herpética. Fig. 5: Distorsión pupilar por atrofia sectorial del iris en uveítis anterior herpética. Ello es debido a oclusión de los vasos iridianos y posterior necrosis isquémica del estroma (2). A menudo cursa con hipertensión ocular (54-86%) que en un principio se creyó debida al bloqueo de la malla trabecular por células inflamatorias. Más recientemente se cree que es debida a la trabeculitis causada por la infección activa del VHS. Muchos de ellos requieren medidas quirúrgicas para su control (3). Posible neuralgia previa al brote. Uveítis anterior por VVZ Las características clínicas son las siguientes: Inflamación ocular tras cierto tiempo después del comienzo de las lesiones cutáneas o dermatitis por VVZ (1-4 semanas) aunque las exacerbaciones también pueden aparecer meses después de un herpes zóster agudo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que también hay casos sin dermatitis por VVZ previa («sine herpete»). La inflamación corneal es poco frecuente asociada al brote de uveítis. Inflamación aguda o crónica, o recurrente, granulomatosa con precipitados queráticos marronáceos y confluentes («en piel de leopardo») aunque también puede ser no granulomatosa. En casos graves podría aparecer hipopión o hifema. Suelen haber moderadas células en cámara anterior (2 ó 3+). Sinequias anteriores y posteriores. Unilateral aunque con excepciones (cierto grado de inmunodepresión: atopia, rosácea grave, otro tipo de alteraciones inmunológicas, niños). Puede ser recurrente (como media un episodio por año). Puede existir una atrofia sectorial o parcheada del iris que tiende a producir distorsión pupilar o defectos de transiluminación. Ello es debido a oclusión de los vasos iridianos y posterior necrosis isquémica del estroma. A menudo cursa con hipertensión ocular (38-86%) al parecer por trabeculitis. Posible neuralgia previa y posterior al brote.

4 9. Uveítis anterior y escleritis herpética 119 Uveítis anterior por VEB El VEB puede dar lugar a una uveítis durante el curso de la mononucleosis y antes de desaparecer las manifestaciones sistémicas (4). Puede ser unilateral o bilateral, granulomatosa o no granulomatosa, asociada a atrofia difusa de iris y glaucoma severo. Los resultados visuales después del tratamiento suelen ser buenos. Uveítis anterior por CMV La uveítis anterior por CMV ha sido descrita recientemente en pacientes inmunocompetentes gracias a los estudios de PCR en humor acuoso. Cursa con precipitados queráticos múltiples, difusos de formas estrelladas o reticulares con poca reacción de células en cámara anterior (5). Afecta con mayor frecuencia a gente joven. Puede ser recurrente. ESCLERITIS La escleritis herpética es poco común y puede aparecer con o sin afectación corneal (6). Se cree que la escleritis en un ojo con antecedentes de queratitis herpética debe ser considerada como herpética hasta que se demuestre lo contrario con pruebas de laboratorio. La escleritis herpética puede estar causada por el virus herpes simplex (VHS), y virus varicella-zóster (VVZ). La escleritis por VHS puede ocurrir durante la infección activa como consecuencia de la invasión viral directa o meses después del primer brote como consecuencia de la reacción mediada inmunológicamente por el virus. En el caso de la infección activa, la escleritis puede aparecer asociada a la queratitis epitelial dendrítica. En el caso de la reacción mediada inmunológicamente por el virus, la escleritis puede aparecer asociada a la queratitis estromal, anillos inmunes, vasculitis limbal, o queratitis disciforme. Aunque en cualquier caso, la escleritis puede aparecer aislada. En el caso de la infección activa, la escleritis suele ser del tipo nodular o difuso. En el caso de la reacción mediada inmunológicamente, la escleritis a menudo suele ser del tipo necrotizante (fig. 6). Escleritis por VVZ La escleritis por VVZ puede ocurrir durante el episodio agudo del herpes zóster oftálmico como parte de la infección activa (10-15 días después del inicio de las lesiones dérmicas) o meses o incluso años después del inicio, como parte de la respuesta mediada inmunológicamente por el virus. Es importante preguntar al paciente sobre antecedentes de erupciones vesiculares de la piel compatibles con dicha infección. La escleritis por VVZ puede ser difusa o nodular aunque a menudo es necrotizante con nódulos circunscritos con centros translúcidos que son dolorosos y persistentes. En ocasiones pueden llegar a formar estafilomas o incluso a perforarse. Incluso con tratamiento adecuado, la escleritis puede tardar meses en resolverse y a menudo deja un adelgazamiento escleral extenso. Pueden haber recurrencias incluso después de muchos años, y en ocasiones no en la misma localización del primer brote. La escleritis por VVZ puede estar acompañada por queratitis Escleritis por VHS Fig. 6: Escleritis necrotizante en queratouveítis herpética.

5 Uveítis anterior y escleritis herpética estromal que puede progresar a queratitis esclerosante o incluso a queratitis ulcerativa periférica. También puede estar acompañada por uveítis anterior que puede dar lugar a una atrofia sectorial de iris y/o a trabeculitis y posterior glaucoma. La sensibilidad corneal disminuida y la atrofia sectorial de iris son signos de gran ayuda en el diagnóstico de infección por VVZ. DIAGNÓSTICO 1. Por los antecedentes personales y por los signos clínicos. 2. Por las pruebas de laboratorio: a) PCR: el análisis del humor acuoso con la reacción de la cadena de la polimerasa que detecta DNA de la familia de los virus herpes nos permite un diagnóstico preciso en el 81% de los pacientes. El análisis del humor acuoso será de ayuda en los casos de uveítis anterior y de esclerouveítis (7,8). En los casos de escleritis sin uveítis, la PCR puede realizarse a partir de material de biopsia conjuntivo-episcleral-escleral de la zona afectada tras homogenización tisular. b) Cociente de Goldman-Witmer: la determinación de la producción local de anticuerpos en fluidos intraoculares versus la producción sistémica de anticuerpos en sangre puede ser de ayuda en el diagnóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras causas de queratouveítis incluyen borreliosis (enfermedad de Lyme), sífilis, tuberculosis, lepra, leptospirosis, sarcoidosis, enfermedad de Cogan, lupus eritematoso sistémico, enfermedad intestinal inflamatoria, y arteritis de Takayasu. TRATAMIENTO Lo dividiremos en dos apartados: 1. Tratamiento de la uveítis anterior (1). 2. Tratamiento de la escleritis (10). Tratamiento de la uveítis anterior Colirio de acetato de prednisolona 1% 4-6 veces por día y descenso gradual muy lento durante semanas o meses según sea la respuesta, en función del compromiso epitelial y/o reactivación de la queratitis herpética (dosis individualizada). La dosis inicial de corticoides tópicos requeridos para controlar la actividad inflamatoria suele ser menor que en las uveítis anteriores idiopáticas. En formas recidivantes se debe mantener tratamiento con bajas dosis de un corticoide de escasa potencia durante un período prolongado lo cual puede dar efectos secundarios a largo plazo. Midriáticos y ciclopléjicos 3 veces al día. Hipotensores oculares en caso necesario. Se deben evitar los análogos de las prostaglandinas por su efecto proinflamatorio y por la posible inducción de reactivación herpética. Sin embargo, la presión intraocular suele normalizarse rápidamente al controlar la inflamación. Antivirales sistémicos (1): VHS: aciclovir 400 mg/4 horas (5 veces al día) o valaciclovir 500 mg/12 horas o famciclovir 500 mg/12 horas durante 7 días y pasar a dosis de mantenimiento (tablas 1 y 2). El trata- Tabla 1. Tratamiento antiviral sistémico en la uveítis herpética Nombre comercial Principio activo VHS VVZ Zovirax Aciclovir 400 mg 5 veces/día 800 mg 5 veces/día comp 200 mg y 800 mg 7 días 7 días Valtrex Valaciclovir 500 mg 2 veces/día mg 3 veces/día comp 500 mg 7 días 7 días Famvir Famciclovir 500 mg 2 veces/día 500 mg 3 veces/día comp 500 mg 7 días 7 días

6 9. Uveítis anterior y escleritis herpética 121 Tabla 2. Tratamiento antiviral sistémico en la profilaxis de la uveítis herpética Nombre comercial Principio activo VHS VVZ Zovirax Aciclovir 400 mg 2 veces/día 400 mg 2 veces/día comp 200 mg y 800 mg Evaluar 6-12 meses Evaluar 6-12 meses Valtrex Valaciclovir 500 mg 1 vez/día mg 1 vez/día comp 500 mg Evaluar 6-12 meses Evaluar 6-12 meses Famvir Famciclovir 500 mg 1 vez/día 500 mg 1 vez/día comp 500 mg Evaluar 6-12 meses Evaluar 6-12 meses miento antiviral debe mantenerse mientras dure el tratamiento corticoideo o bien durante 6 meses y reevaluar posteriormente. En casos recurrentes o graves debe mantenerse como mínimo un año. Es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal. El tratamiento profiláctico evita las recurrencias (9). Sin embargo, el efecto protector se obtiene solamente mientras se administra el tratamiento. VVZ: aciclovir 800 mg/4 horas (5 veces al día) o valaciclovir 1000 mg/8 horas o famciclovir 500 mg/8 horas durante 7 días y pasar a dosis de mantenimiento (tablas 1 y 2). El tratamiento antiviral debe mantenerse mientras dure el tratamiento corticoideo o bien durante 6 meses y reevaluar posteriormente. En casos recurrentes o graves debe mantenerse como mínimo un año. Es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal. El tratamiento profiláctico evita las recurrencias. Sin embargo, el efecto protector se obtiene solamente mientras se administra el tratamiento. VEB: Debido a que la mayoría de los antivirales no son efectivos se aconseja el cidofovir como antivírico y el interferón como inmunomodulador viral. CMV: Debido a que el aciclovir no es efectivo, se aconseja el ganciclovir endovenoso o foscarnet. El valganciclovir ha demostrado ser muy efectivo y puede administrarse por vía oral (Valcyte, comp 450 mg). Tratamiento de la escleritis Si la escleritis por VHS o VVZ forma parte de la infección herpética activa, el tratamiento será el correspondiente a la infección ya sea con antivirales tópicos asociados a sistémicos. Si la escleritis por VHS o VVZ es consecuencia de la reacción mediada inmunológicamente por el virus, el tratamiento será el siguiente: Escleritis difusa o nodular: comenzar por AINEs sistémicos. Si no son efectivos pasar a esteroides orales (1 mg/kg/d) hasta que el brote activo se controle y luego disminuir lentamente hasta suspensión. Siempre cobertura antiviral sistémica para evitar la recurrencia herpética activa. En el caso infrecuente de que no se controle con esteroides orales o que la dosis necesaria sea demasiado alta (y por tanto que produzca efectos secundarios) se aconseja utilizar un inmunosupresor sistémico. Escleritis necrotizante: comenzar por esteroides orales (1 mg/kg/d). Si no son efectivos o la dosis necesaria produce efectos secundarios intolerables se aconseja utilizar un inmunosupresor sistémico. Siempre cobertura antiviral sistémica para evitar la recurrencia herpética activa. BIBLIOGRAFÍA 1. Green LK, Pavan-Langston D. Herpes simplex ocular inflammatory disease. Int Ophthalmol Clin 2006 Spring; 46(2): Baltatzis S, Romero-Rangel T, Foster CS. Sectorial keratitis and uveitis: differential diagnosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003 Jan; 241(1): Jones R 3rd, Pasquale LR, Pavan-Langston D. Herpes simplex virus: an important etiology for secondary glaucoma. Int Ophthalmol Clin 2007 Spring; 47(2): Reinhard T, Adams O, Sundmacher R. Detection of the Epstein-Barr virus genome in the anterior chamber of a patient with chronic keratouveitis. Acta Ophthalmol Scand 2003 Dec; 81(6):

7 Uveítis anterior y escleritis herpética 5. Chee SP, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Clinical features of cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol 2008 May; 145(5): Sainz de la Maza M, Hemady RK, Foster CS. Infectious scleritis: report of four cases. Doc Ophthalmol 1993; 83(1): Kido S, Sugita S, Horie S, Miyanaga M, Miyata K, Shimizu N, Morio T, Mochizuki M. Association of varicella zoster virus load in the aqueous humor with clinical manifestations of anterior uveitis in herpes zoster ophthalmicus and zoster sine herpete. Br J Ophthalmol 2008 Apr; 92(4): Chan CC, Shen D, Tuo J. Polymerase chain reaction in the diagnosis of uveitis. Int Ophthalmol Clin 2005 Spring; 45(2): Uchoandro Uchoa BC, Rezende R, Carrasco M, Papuano C, Laibson P, Cohen E. Long term aciclovir use to prevent recurrent ocular herpes simples infection. Arch Ophthalmol 2003; 121: Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS. An analysis of therapeutic decisión for scleritis. Ophthalmology Sep; 100(9):