Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía Tema 6 6. ATENCIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

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1 6. ATENCIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Contenido Temático. Intercambio normal de líquidos y electrolitos.. Terapéutica de líquidos y electrolitos. Agua corporal total - Constituye 50-70% del peso total del cuerpo: * + Se divide en compartimientos: Líquido intracelular. Líquido extracelular. ** Líquido intracelular: - El agua intracelular es entre 30 y 40% del peso del cuerpo. - Principales cationes: Potasio y Magnesio. ** - Principales aniones: Fosfatos y Proteínas. ** - El electrolito Intravascular más abundante es el Potasio. ** - El electrolito Extravascular más abundante es el Sodio. ** Líquido extracelular: - Representa un 20% del peso del cuerpo. - Se subdivide en volumen del plasma que constituye un 5% y líquido intersticial (extravascular) que constituye un 15%. Presión osmótica: - La actividad fisiológica y química de los electrolitos depende de 3 factores: + Número de partículas por unidad de volumen. + Número de cargas eléctricas por unidad de volumen. + Número de partículas osmóticamente activas o iones por unidad de volumen. La presión osmótica total de un líquido es la suma de las presiones parciales con las que contribuye cada uno de los solutos en dicho líquido. La presión osmótica efectiva: depende de las sustancias que no pasan a través de los poros de la membrana semipermeable. Intercambio normal de líquidos y electrolitos Intercambio de agua. - Una persona normal consume en promedio 2,000 a 2,500 ml de agua al día. ** + Pérdidas diarias de agua: 250 ml por heces ,500 por orina. 600 ml por pérdidas insensibles. - Las necesidades normales son: + 2,000 3,000 cc/día. + 1,500 cc/m 2 de superficie corporal. + Las pérdidas se establecen por: 600 cc por respiración 400 cc por sudor 200 cc en heces fecales 2,000 cc por la orina 3,000 cc por día 24

2 Intercambio normal de líquidos y electrolitos Ingreso y pérdidas de sal: - La ingestión diaria de sal en una persona normal varía entre 50 y 90 meq (5 9 gr) como cloruro de sodio. * - El equilibrio lo conservan los riñones. Los trastornos en el equilibrio de líquidos pueden clasificarse en alteraciones de: - Volumen. - Concentración. - Mixtas del volumen y la concentración. - Composición. - Osmolaridad. (checar valores que influyen en ella). * Alteraciones del volumen Déficit de volumen: es el trastorno más común de líquidos en un paciente quirúrgico. * - Las causas más comunes son pérdida de líquidos gastrointestinales por vómitos, aspiración nasogástrica, diarrea y drenaje fistular. * - Manifestaciones clínicas: Mucosas secas, taquicardia, oliguria, ojos hundidos. * Exceso de volumen: suele ser yatrógeno o secundario a insuficiencia renal, cirrosis (Hipernatremia) o insuficiencia cardiaca congestiva. ** Alteraciones de la concentración Hiponatremia: concentración sérica < 130 meq/l. - Se caracteriza por signos del SNC, hipertensión intracraneal y exceso de agua intracelular. - Como consecuencia de Síndrome de secreción inapropiada de Hormona Antidiurética, diarrea importante, Fístula enterocutánea de gasto alto, Diabetes insípida (cada 100 mg/dl de hiperglucemia arriba del valor normal, hace disminuir el Na de 1.6 a 3 meq/l/. * Hipernatremia: concentración sérica > 150 meq/l. - Se caracteriza por signos de SNC y tisulares, En el EKG es característico una onda T en espiga. * - Son características la resequedad y viscosidad de las mucosas. * Solución glucosada al 5% por catéter central. * Alteraciones mixtas del volumen y la concentración Pueden presentarse como un estado patológico o por un tratamiento inadecuado con líquidos parenterales. Una de las anormalidades más comunes es un déficit de líquido extracelular con Hiponatremia. * Alteraciones en la composición Incluyen cambios en: - Equilibrio ácido-básico. - Alteraciones en la concentración de Potasio, Calcio y Magnesio. Equilibrio ácido-básico. Sistema amortiguador: consiste en un ácido o una base débil y la sal de dicho ácido o base. Los amortiguadores importantes son: Proteínas y Fosfatos. ** : - Ph = Pk + log BHCO 3 = _ 27 meq/l_ = 20 = 7.4 * H 2 CO meq/l 1 - Pk: es la constante de disociación del ácido carbónico en presencia de bicarbonato y su valor es de 6.1. Acidosis respiratoria: ** - Se acompaña de retención de CO 2, secundaria a disminución de la ventilación alveolar. depresión del centro respiratorio, afección pulmonar, enfisema, neumonía. Alcalosis respiratoria: ** Pérdida excesiva de CO 2. hiperventilación, emocional, dolor intenso, ventilación asistida, encefalitis. Acidosis metabólica: ** Retención de ácidos fijos (H + ) o pérdida de bicarbonato base. Diabetes, Hiperazoemia (exceso de compuestos nitrogenados en sangre), acumulación de ácido láctico, inanición, diarrea, fístulas en intestino delgado. Alcalosis metabólica: ** alteración más común en pacientes quirúrgicos. - Pérdida de ácidos fijos, ingreso de bicarbonato, agotamiento de potasio (por ingreso de K a la cél. y salida de H). ** Vómitos o aspiración gástrica con obstrucción pilórica, ingestión excesiva de bicarbonato, diuréticos. ** 25

3 Alteraciones en la concentración de Potasio, Calcio y Magnesio. Potasio: - Es un catión intracelular. * La ingesta diaria debe ser de meq/día. - El valor sérico normal es de meq/l. * Hiperpotasemia (Hiperkalemia): + Acidosis. + Traumatismos quirúrgicos importantes. + Insuficiencia renal. - Signos y síntomas: Náusea, vómito, cólico intestinal, diarrea, bloqueo cardiaco, paro cardiaco diastólico. + EKG: ondas T altas en espiga, complejo QRS ancho y segmento ST deprimido. + Administración I.V. de 1 gr de Gluconato de calcio al 10% meq Na HCO 3 en 1,000 ml de Dextrosa al 10 % + 20 unidades de Insulina regular. + Resinas de intercambio catiónico. + Diálisis. Hipopotasemia (Hipokalemia): el problema más común en un paciente quirúrgico. ** * + Excreción renal excesiva. + Paso de potasio al interior de las células. ** + Administración prolongada de líquidos parenterales sin potasio con pérdida renal obligatoria continua. ** + Hiperalimentación parenteral total con restitución inadecuada de potasio. ** + Pérdida por las secreciones digestivas. ** - Signos y síntomas: + Falta de contractilidad de músculo esquelético, liso y cardiaco. + Sensibilidad a los Digitálicos aumentada. + Cambios electrocardiográficos meq /L de líquido intravenoso y el ritmo de administración no debe ser mayor de 40 meq/hr. a menos que se vigile con EKG. Puede utilizarse la presentación de cloruro o fosfato de potasio. + Alimentación parenteral total: Glucosa al 25% siempre usando catéter central. (Periférico no, porque las venas centrales solo soportan Glucosa al 5%, si no, truenan). Calcio: - Casi la totalidad de los 1,000 a 1,200 g de calcio del cuerpo en un adulto de talla promedio se encuentran en los huesos en forma de fosfato y carbonato. * - La ingestión diaria es de 1-3 gr. * - El valor sérico normal es de mg/dl. * - Solo el 45 % del calcio sérico está ionizado. Hipocalcemia: ** se observan valores séricos de 8 mg/dl o menos. + Pancreatitis aguda. + Fascitis necrosante. + IRA e IRC. + Fístula pancreática. + Hipoparatiroidismo. ** + Entumecimiento. + Hormigueo perioral y de dedos. * + Reflejos tendinosos hiperactivos. + Cólico abdominal. + Tetania. + Convulsiones. + Los síntomas agudos se eliminan mediante la administración I.V de Gluconato o cloruro de calcio, lactato de calcio oral. * + Suplementos de vitamina D para quienes requieren de una sustitución prolongada. Hipercalcemia: - Causa: la más frecuente es la metástasis ósea e Hiperparatiroidismo. * + Fatiga fácil. + Anorexia. + Vómito. + Pérdida de peso. 26

4 + Somnolencia. + Estupor. + Coma. + Cefaleas intensas. + Dolores en espalda y extremidades. + Sed. + Polidipsia. + Poliuria. + Puede llegar a causar la muerte. + Fosfatos inorgánicos. + Corticoesteroides. + Mitramicina. + Calcitonina. + Hidratación adecuada. Magnesio: - El contenido normal de un adulto es de 2,000 meq de los cuales la mitad está en el hueso. - Concentración sérica normal meq/l. - Ingestión normal 240 mg/día (20 meq/l). Hipomagnasemia: + Inanición. + Mal absorción intestinal. + Deficiencia en el aporte. + Pancreatitis. + Cetoacidosis diabética. + Aldosteronismo primario. + Terapéutica con Anfotericina B (antimicótico). + Hiperactividad neuromuscular y del SNC. + Reflejos tendinosos hiperactivos. + Temblores musculares. + Tetania. + Delirio. + Convulsiones. Administración parenteral de sulfato de magnesio o solución de cloruro de magnesio. Hipermagnasemia: + Insuficiencia renal grave. + Traumatismo masivo. + Déficit de volumen extracelular. + Acidosis grave. + Letargo. + Debilidad con pérdida progresiva de reflejos tendinosos profundos. + Cambios en el EKG: aumento del intervalo PR, complejo QRS ancho y ondas T elevadas. + Coma, parálisis muscular y muerte. + Corrección de acidosis coexistente. + Restitución del déficit de volumen extracelular preexistente. + Suprimir el magnesio exógeno (Leche de Magnesio, antiácidos...). Terapéutica de líquidos y electrolitos Soluciones parenterales: - La solución de Ringer con lactato (Hartman) es fisiológica y contiene: meq de Na. + Valor normal de Na: * + Valor de Na en suero fisiológico: 154. * meq de cloruro meq de lactato. Tratamiento preoperatorio con líquidos: - Corrección de alteraciones del volumen. - Corrección de alteraciones de la concentración. - Composición y consideraciones diversas. Administración intraoperatoria de líquidos: - Debe restituirse la sangre para conservar una masa aceptable de eritrocitos sin importar cualquier tratamiento adicional con líquidos y electrolitos. - La restitución del líquido extracelular debe iniciarse durante la operación. - La cantidad de solución salina equilibrada necesaria durante la intervención quirúrgica es de casi L/h, un máximo de 2-3 L durante una operación mayor del abdomen de 4 hrs. de duración. - La diuresis es el parámetro más adecuado para ver la perfusión de un paciente politraumatizado. * 27

5 Terapéutica de líquidos y electrolitos Administración postoperatoria de líquidos: (goteo para permeabilizar la vena aprox.: gotas/hr). - Postoperatorio inmediato. 4 - Postoperatorio tardío. Consideraciones especiales en pacientes postoperatorios: - Exceso de volumen. Volumen promedio 2,500 3,000 ml/día. - Hiponatremia: alteración electrolítica más común. * - Hipernatremia: Ingesta diaria normal: 5 gr. * 28