PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación.

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1 PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación. Técnica quirúrgica Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.

2 Control radiológico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado. Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase:

3 Índice Introducción PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación 2 Principios de la AO 5 Indicaciones y contraindicaciones 6 Casos clínicos 7 Técnica quirúrgica Planificación preoperatoria 8 Colocación del paciente 9 Preparación 10 Apertura del fémur 14 Inserción del clavo 17 Bloqueo proximal 20 Bloqueo distal 38 Para clavos PFNA cortos 40 Para clavos PFNA largos 45 Inserción del tornillo de cierre 48 Extracción de los implantes 50 Corrección de la profundidad de inserción 53 de la lámina PFNA Limpieza 54 Información sobre el producto Implantes 55 Implantes alternativos 62 Instrumentos 65 Cajas 74 Motores quirúrgicos 78 Opción: Sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) 79 Bibliografía 81 PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 1

4 PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación. Clavo PFNA Ajuste óptimo El diseño anatómico garantiza un ajuste óptimo en el fémur. El diseño del clavo ha sido ampliamente comprobado en más de casos instrumentados con PFN y PFNA. El clavo PFNA tiene un ángulo mediolateral de 6º Este ángulo permite su inserción en la punta del trocánter mayor. Distribución óptima de la tensión La punta flexible del clavo PFNA facilita su inserción y reduce la tensión generada sobre el hueso. Diversas opciones de bloqueo distal El brazo direccional permite el bloqueo estático o dinámico de los clavos PFNA cortos (estándar, pequeño y extra pequeño). El clavo PFNA largo permite, además, la dinamización secundaria. PFNA corto PFNA largo Estático Dinámico Estático Dinámico 2 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

5 Clavo PFNA Gama de productos Los clavos PFNA se fabrican en cuatro tamaños Clavo PFNA extrapequeño, longitud 170 mm Clavo PFNA pequeño, longitud 200 mm Clavo PFNA estándar, longitud 240 mm Clavo PFNA largo, longitud 300 a 420 mm (en incrementos de 20 mm), con radio de curvatura de 1500 mm PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 3

6 PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación. Lámina PFNA Gran estabilidad rotatoria y angular con un solo elemento Compactación del hueso esponjoso La inserción de la lámina PFNA compacta el hueso esponjoso para conseguir mayor capacidad de sujeción, lo cual es especialmente importante en caso de hueso osteoporótico. Estructura ósea antes de insertar la lámina PFNA. Estructura ósea después de insertar la lámina PFNA: el hueso esponjoso aparece compactado, y ofrece sujeción añadida a la lámina PFNA. Gran superficie y diámetro creciente del núcleo: máxima compactación y óptima sujeción ósea Los estudios biomecánicos han demostrado que el aumento de la estabilidad resultante de la compactación ósea en torno a la lámina PFNA retrasa la rotación y la desviación en varo. Los estudios biomecánicos han demostrado asimismo que la resistencia al desprendimiento es significativamente mayor con la lámina PFNA que con los sistemas habituales de fijación con tornillos. Bloqueo lateral: inserción rápida y fiable de la lámina PFNA Todos los pasos quirúrgicos necesarios para insertar la lámina PFNA se realizan a través de una incisión lateral La lámina PFNA se bloquea automáticamente para evitar su rotación y la de la cabeza del fémur Lámina PFNA desbloqueada Lámina PFNA bloqueada 4 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

7 Principios de la AO En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) formuló los cuatro principios básicos de la osteosíntesis en general 1, 2, y del enclavado intramedular en particular: Reducción anatómica Antes de insertar el clavo, la reducción puede efectuarse de forma manual o con ayuda de una mesa de reducción. Una aguja guía marca la ruta deseada en la cavidad medular y garantiza la alineación de los fragmentos mientras se inserta el clavo canulado sobre la aguja guía. Por regla general, la inserción del clavo se supervisa bajo control radioscópico. A continuación, el clavo se bloquea en sentido proximal y distal a los fragmentos óseos, para mantener la reducción. Fijación estable El clavo intramedular actúa como férula interna que controla, pero no evita, los micromovimientos de los fragmentos. Proporciona una estabilidad relativa que produce una consolidación indirecta con formación de callo. Se fabrican clavos de distinto diámetro, que permiten al cirujano optimizar la estabilidad. Conservación de la vascularización En ausencia de fresado de la cavidad medular, la inserción de un clavo intramedular implica un traumatismo mínimo para el endostio; por consiguiente, se conserva al máximo el riego sanguíneo a través del endostio y el periostio no dañados. El fresado de la cavidad medular interrumpe temporalmente el riego sanguíneo del endostio, pero es probable que estimule la revascularización y, por lo tanto, también la consolidación ósea. Movilización precoz y activa El enclavado intramedular, combinado con la técnica de la AO, proporciona una fijación relativamente estable de la fractura y ocasiona un daño mínimo para el riego vascular. Esto ayuda a crear un entorno mejorado para la consolidación ósea, lo cual acelera el restablecimiento de la movilidad y la funcionalidad del paciente. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995). Manual of Internal Fixation (3.ª edición, ampliada y revisada). Berlín: Springer 2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG (2007). AO Principles of Fracture Management (2.ª edición, ampliada). Stuttgart: Thieme PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 5

8 Indicaciones y contraindicaciones Clavo PFNA corto (longitud: 170 a 240 mm) Indicaciones Fracturas pertrocantéreas (31-A1 y 31-A2) Fracturas intertrocantéreas (31-A3) Fracturas subtrocantéreas altas (32-A1) Contraindicaciones Fracturas subtrocantéreas bajas Fracturas de la diáfisis femoral Fracturas aisladas o combinadas de la porción medial del cuello femoral Clavo PFNA largo (longitud: 300 a 420 mm) Indicaciones Fracturas subtrocantéreas bajas y prolongadas Fracturas trocantéreas homolaterales Fracturas combinadas (del fémur proximal) Fracturas espontáneas (patológicas) Contraindicaciones Fracturas aisladas o combinadas de la porción medial del cuello femoral Nota: El sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) está indicado en las situaciones que precisen mayor estabilidad en fracturas próximas a la zona metafisaria o en caso de hueso de mala calidad. El principio del fijador intramedular se describe con más detalle en la técnica quirúrgica ( ) y en el folleto de concepto ( ) del sistema ASLS. 6 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

9 Casos clínicos Mujer de 94 años, 31-A1.1 0 días e después de la intervención 14 semanas después de la intervención 11 meses después de la intervención Mujer de 93 años, 31-A3.3 4 días después de la intervención 4 semanas después de la intervención 5 meses después de la intervención PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 7

10 Planificación preoperatoria Sírvase de la plantilla de planificación preoperatoria para PFNA para determinar el ángulo CCD (ángulo cervicodiafisario femoral), así como el diámetro y la longitud del clavo. Obtenga una radiografía AP preoperatoria de la extremidad sana. Determine el ángulo CCD con un goniómetro o con la plantilla de planificación preoperatoria. Para determinar el ángulo CCD, coloque la plantilla sobre una radiografía AP del fémur sano. Para determinar el diámetro del clavo, coloque la plantilla sobre una radiografía AP del fémur sano y mida el diámetro de la cavidad medular en la parte más estrecha que habrá de contener el clavo. Para determinar la longitud del clavo, coloque la plantilla sobre una radiografía AP del fémur sano y seleccione la longitud adecuada del clavo en virtud de las características anatómicas del paciente. Nota: Al seleccionar el tamaño del clavo, tenga en cuenta el diámetro de la cavidad medular, el tipo de fractura, las características anatómicas del paciente y el protocolo pos - operatorio. 8 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

11 Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de tracción o una mesa radiotransparente de quirófano. Coloque la extremidad sana en abducción máxima y apoyada sobre un soporte que permita la libre exploración radioscópica. Compruébelo antes de iniciar la intervención. Para facilitar el acceso a la cavidad medular, incline el tronco de 10 a 15 hacia el lado sano (o disponga la extremidad afectada en aducción de 10 a 15 ). PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 9

12 Preparación 1 Reducción de la fractura Realice una reducción cerrada de la fractura bajo control radio lógico con el intensificador de imágenes. Si el resultado no fuera satisfactorio, proceda a su reducción abierta. Nota: Para facilitar la manipulación y asegurar un buen resultado quirúrgico, son fundamentales una reducción ana - tómica exacta y una fijación segura del paciente a la mesa de quirófano. 10 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

13 2 Confirmación de la longitud y el diámetro del clavo Instrumento Regla radiográfica para PFNA La longitud correcta del clavo debe determinarse después de haber reducido la fractura femoral. Oriente el arco del intensificador para obtener una imagen AP del fémur proximal. Con unas pinzas largas, sostenga la regla radiográfica sobre la cara lateral del muslo, en paralelo y al mismo nivel que el fémur. Ajuste la regla de modo que su extremo proximal quede a la altura del punto deseado de inserción del clavo. Haga una marca en la piel junto al extremo proximal de la regla. Desplace el arco del intensificador a la posición distal del muslo. Alinee el extremo proximal de la regla radiográfica con la marca cutánea y obtenga una imagen AP del fémur distal. Compruebe la reducción de la fractura en el paso de proximal a distal con respecto a la fractura. La longitud idónea del clavo se lee directamente en la imagen de la regla. Para los clavos largos, seleccione la medida situada a la altura de la cicatriz epifisaria o inmediatamente proximal con respecto a ella, o bien en la posición de inserción elegida. Importante Se recomienda tratar todas las fracturas con el clavo más largo posible, según las características anatómicas del paciente o un implante previo. El clavo PFNA estándar (longitud 240 mm) puede resultar demasiado largo para las personas de pequeña estatura. Para las fracturas que se prolongan por debajo del trocánter menor, utilice siempre un clavo largo. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 11

14 Preparación Alternativas Determine la longitud del clavo sobre el muslo sano por el procedimiento ya descrito, antes de colocar los paños quirúrgicos estériles, o compare la longitud de dos guías idénticas de fresado SynReam de 2.5 mm ( ), o utilice el medidor de profundidad ( y ) en combinación con la guía de fresado corta SynReam de 2.5 mm, longitud 950 mm ( ). Coloque el medidor radiográfico de anchura de la cavidad medular en sentido perpendicular al eje longitudinal del fémur, de tal modo que el medidor de diámetro quede situado sobre el istmo. Seleccione el diámetro del clavo para el que la transición entre la cavidad medular y la cortical ósea continúe siendo visible a ambos lados de la marca del medidor de diámetro. Notas La regla radiográfica proporciona solo una medida aproximada del diámetro de la cavidad medular, pues no está al mismo nivel que el fémur. Si tiene previsto utilizar la técnica con fresado, el diámetro de la fresa intramedular de mayor tamaño debe ser entre 0.5 y 1.5 mm mayor que el diámetro del clavo. Escoja siempre el clavo de mayor diámetro que encaje en la cavidad medular (los clavos de 9 mm se usan exclusivamente en pacientes con cavidad medular de diámetro inferior a 11 mm). 12 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

15 3 Abordaje Palpe el trocánter mayor. Practique una incisión de 5 cm proximal con respecto a la punta del trocánter mayor. Practique una incisión paralela en la fascia del glúteo mediano, y divida el músculo glúteo mediano siguiendo sus fibras. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 13

16 Apertura del fémur 1 Determinación del punto de inserción 6 En la imagen AP, el punto de inserción del clavo PFNA se sitúa sobre la punta del trocánter mayor o ligeramente lateral con respecto a ella, en prolongación curva de la cavidad medular, ya que el ángulo mediolateral del clavo PFNA es de 6º. En la imagen lateral, el punto de inserción se sitúa en línea con el eje longitudinal de la cavidad medular. 2 Inserción de la aguja guía Instrumentos Aguja guía de 3.2 mm, para lámina PFNA Mandril universal con mango en T Vaina de protección hística 20.0/17.0, para ref Guía de broca 17.0/3.2, para ref Fije la aguja guía en el motor quirúrgico. Otra posibilidad es utilizar el mandril universal con mango en T para insertar a mano la aguja guía. Coloque la vaina de protección hística y la guía de broca en el punto de inserción. Inserte la aguja guía a través del conjunto de vaina y guía de broca. Retire el motor quirúrgico y la guía broca. Nota: Para que el resultado sea satisfactorio, son fundamentales el punto y el ángulo de inserción correctos. Para asegurar que la posición de la aguja guía sea correcta, coloque una aguja guía por delante del fémur y compruebe la posición con el intensificador de imágenes. 14 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

17 3 Apertura del fémur Instrumentos Broca de 17.0 mm, canulada, para PFNA Vaina de protección hística 20.0/17.0, para ref Mandril universal con mango en T Deslice la broca canulada entre la vaina de protección hística y la aguja guía, y proceda a perforar con ella hasta el tope de la vaina de protección. Retire la broca, la vaina de protección hística y la aguja guía. Nota: Se recomienda abrir el fémur con un motor a alta velo cidad o a mano con cuidado. Para evitar el riesgo de luxación de los fragmentos de la fractura, evite aplicar movimientos laterales o fuerzas de compresión excesivas. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 15

18 Apertura del fémur 4 Optativo: fresado de la cavidad medular Instrumentos / Sistema de fresado intramedular SynReam Pinzas de sujeción para guía de fresado SynReam En caso necesario, ensanche la cavidad femoral hasta el diámetro deseado con la fresa medular, según se describe en la técnica quirúrgica correspondiente ( ). Compruebe la reducción de la fractura con el intensificador de imágenes. Inserción de la guía de fresado Introduzca la guía de fresado SynReam en la cavidad medular, hasta la profundidad de inserción deseada. La punta de la guía de fresado debe quedar correctamente situada en la cavidad medular, pues determina la posición distal definitiva del clavo PFNA largo. Fresado Comenzando con el cabezal de fresado de 8.5 mm, proceda a fresar hasta un diámetro de 0.5 a 1.5 mm mayor que el diámetro del clavo, en incrementos de 0.5 mm y haciendo avanzar la fresa mediante aplicación constante de una presión moderada. No fuerce la fresa. Saque parcialmente la fresa de forma repetida para limpiar de restos la cavidad medular. Sírvase de las pinzas de sujeción para sostener la guía de fresado durante este proceso, para evitar que gire con el fresado. 16 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

19 Inserción del clavo 1 Montaje de los instrumentos PFNA Instrumentos Arco de inserción, radiotransparente, para PFNA Tornillo de conexión canulado, para PFN Destornillador hexagonal con cabeza esférica de 10.0 mm Deslice el tornillo de conexión a través del arco de inserción, y fije el clavo PFNA deseado al arco de inserción con el destornillador hexagonal de cabeza esférica. Importante: Cerciórese de que la conexión entre el clavo PFNA y el arco de inserción esté bien apretada (si fuera necesario, vuelva a apretarla), para evitar desviaciones al introducir la lámina PFNA a través del arco de inserción. No monte todavía el brazo direccional. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 17

20 Inserción del clavo 2 Inserción del clavo PFNA La inserción del clavo PFNA debe hacerse bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. Inserte con cuidado el clavo PFNA a mano, con suaves giros bidireccionales del arco de inserción, lo más profundamente posible en la abertura femoral. Si no pudiera introducir el clavo PFNA, seleccione otro de menor diámetro o proceda a fresar la cavidad medular para conseguir que su diámetro sea al menos 1 mm mayor que el del clavo seleccionado. La profundidad de inserción correcta del clavo PFNA se alcanza cuando la lámina PFNA proyectada quede situada en el centro de la cabeza femoral. Debe evitarse que el clavo PFNA quede en posición demasiado craneal o demasiado caudal, pues en tal caso la lámina podría quedar mal colocada. La anteroversión puede determinarse insertando una aguja guía en la cabeza del fémur, por delante del cuello femoral. En la proyección mediolateral, coloque el arco de inserción paralelo a la aguja guía, para alinear la rotación correcta del clavo PFNA. Retire todas las agujas guía y no las vuelva a utilizar. Deseche las agujas guía. Importante: Asegúrese siempre de que el clavo PFNA esté firmemente sujeto al arco de inserción. 18 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

21 Instrumentos optativos Pieza de conexión para arco de inserción para PFNA Martillo combinado de 500 g, acoplable, para ref Guía corredera, para ref Monte la pieza de conexión en el arco de inserción y golpee suavemente con el martillo sobre ella para insertar el clavo. Retire la pieza de conexión. Otra posibilidad es enroscar la guía corredera (en lugar de la pieza de conexión) en el arco de inserción y utilizar el martillo a modo de martillo deslizante. Retire la guía corredera. Importante: Si utiliza un martillo, golpee solo suavemente y sobre la pieza de conexión para arco de inserción. Evite el uso innecesario de la fuerza, para evitar que se pierda la reducción o se produzca una fractura yatrógena. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 19

22 Bloqueo proximal 1 Elección del brazo direccional para insertar la lámina PFNA Instrumentos Brazo direccional de 125º para lámina PFNA Brazo direccional de 130º para lámina PFNA Brazo direccional de 135º para lámina PFNA Tapón para brazo direccional Con ayuda del destornillador hexagonal de cabeza esférica, confirme que esté bien apretado el tornillo de conexión del arco de inserción al clavo PFNA. Monte el brazo direccional adecuado, según el ángulo CCD elegido del clavo PFNA, y fíjelo firmemente al arco de inserción. Coloque el tapón para brazo direccional en el agujero de bloqueo correspondiente a la longitud del clavo que NO vaya a usarse en este caso. 20 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

23 2 Preparación para insertar la aguja guía Instrumentos Tuerca de sostén y compresión, para lámina PFNA Vaina de protección hística 16.0/11.0 mm, para lámina PFNA Guía de broca 11.0/3.2, para lámina PFNA Trocar de 3.2 mm, para lámina PFNA, dorado Enrosque la tuerca de sostén en la vaina dorada de protección hística para lámina PFNA. Cerciórese de que la marca «LATERAL SIDE» mire hacia la cabeza de la vaina de protección. Siga enroscando la tuerca de sostén hasta la marca de la vaina de protección. Introduzca la guía dorada de broca y el trocar dorado a través de la vaina de protección hística. A través del brazo direccional, haga avanzar hasta la piel todo el conjunto de trocar para lámina PFNA, hasta que encaje con un clic en el brazo direccional. Ajuste la posición de la tuerca de sostén, si fuera necesario. Importante: Asegúrese de que el conjunto de trocar encaje con un clic en el brazo direccional, pues de lo contrario no queda garantizada la posición exacta de la lámina PFNA. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 21

24 Bloqueo proximal 3 Optativo: Colocación de la aguja guía con el brazo direccional Instrumentos Guía para aguja guía, para PFNA y TFN, para orientación AP Tornillo de conexión para PFNA, para ref Fije la guía para aguja guía al brazo direccional con el tornillo de conexión para PFNA. Oriente el arco del intensificador de imágenes para obtener una proyección AP. Gire el arco del intensificador de imágenes hasta que dos de las líneas orientadoras sean simétricas con respecto a la vaina de protección hística. La línea media entre esas dos líneas orientadoras indica la posición de la aguja guía y de la lámina PFNA. Ajuste la profundidad de inserción del clavo hasta que la línea media quede centrada en la cabeza femoral. El arco del intensificador de imágenes puede reajustarse para conseguir que las dos líneas orientadoras sean simétricas con respecto a la vaina de protección hística. Nota: Las líneas exteriores pueden utilizarse para determinar el centro de la cabeza femoral. 22 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

25 Oriente el arco del intensificador de imágenes para obtener una proyección lateral auténtica (alineación del eje del cuello femoral congruente con el eje de la diáfisis femoral 1 ). Ajuste la rotación del clavo hasta que las dos líneas del arco de inserción se vean simétricas con respecto al clavo PFNA. 1 T. Nishiura, PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 23

26 Bloqueo proximal 4 Inserción de la aguja guía Instrumento Aguja guía de Ø 3.2 mm, para lámina PFNA Practique una pequeña incisión junto a la punta del trocar. Haga avanzar el conjunto de trocar a través de las partes blandas, hacia la cortical lateral. Introduzca el conjunto de trocar hasta la cortical lateral. Haga avanzar la vaina de protección hística hasta la cortical lateral haciendo girar suavemente la tuerca de sostén hacia la derecha (en el sentido de las agujas del reloj). Prepare el paso de la vaina de protección girando la guía de broca interna, de color dorado. Importante: El conjunto de trocar debe estar en contacto con el hueso durante toda la implantación de la lámina. No apriete demasiado la tuerca de sostén, pues podría alterar la precisión del arco de inserción y del conjunto de trocar. Posición incorrecta Posición correcta Retire el trocar. A través de la guía de broca dorada, inserte una nueva aguja guía en el hueso. Verifique la dirección y la posición con el intensificador de imágenes, tanto en proyección AP como lateral. 24 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

27 En las imágenes AP y lateral, la posición óptima de la aguja guía es en el centro exacto de la cabeza femoral. Inserte la aguja guía en la cabeza del fémur hasta el hueso subcondral, a una distancia de 10 mm por debajo de la línea articular (distancia mínima: 5 mm). La punta de la aguja guía queda situada en la posición que ocupará más adelante la punta de la lámina PFNA. 10 mm Importante: Si fuera necesario volver a colocar el clavo PFNA o la aguja guía, retire esta, accione el botón del dispositivo de mordaza para liberar el conjunto de vaina y guía (con tuerca de sostén) del brazo direccional, y retírelo. El clavo PFNA puede recolocarse mediante rotación, inserción más profunda o retirada parcial. Vuelva a introducir el conjunto de trocar y gire la tuerca de sostén hacia la derecha para colocar el conjunto de trocar en contacto con el hueso. Vuelva a insertar la aguja guía. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 25

28 Bloqueo proximal Técnica optativa para agujas antirrotatorias Instrumentos Soporte direccional para aguja antirrotatoria Guía de broca 5.6/3.2, para ref Aguja guía de 3.2 mm, para lámina PFNA En las fracturas muy inestables, inserte otra aguja guía para evitar la rotación. Si va a aplicar esta técnica, deje la guía dorada de broca en la vaina dorada de protección hística. Después de haber insertado la aguja guía en la cabeza femoral, asegure el soporte direccional para aguja antirrotatoria por delante o por detrás del brazo direccional. Apriete la tuerca hexagonal para fijar la posición de la aguja antirrotatoria. Introduzca la guía de broca en el soporte direccional para aguja antirrotatoria. Practique una pequeña incisión e introduzca la guía de broca hasta el hueso. 26 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

29 Bajo control radiológico con el intensificador de imágenes, inserte una aguja guía en la cabeza femoral. Si considera necesaria una segunda aguja antirrotatoria, repita el mismo procedimiento para insertarla en la cabeza femoral. Nota: En la proyección axial, la aguja antirrotatoria debe quedar próxima a la punta de la lámina, pero sin tocarla. La aguja antirrotatoria únicamente fija la cabeza femoral de forma provisional, pues se retira después de insertar la lámina. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 27

30 Bloqueo proximal 5 Determinación de la longitud de la lámina PFNA Instrumento Medidor de profundidad para aguja guía de 3.2 mm Antes de medir la longitud, compruebe la posición de la aguja guía en proyección AP y lateral. Deslice el medidor de profundidad sobre la aguja guía. Haga avanzar el medidor de profundidad hasta la vaina de protección hística, y mida la longitud idónea de la lámina PFNA. El medidor de profundidad indica la longitud exacta de la aguja guía introducida en el hueso. En las imágenes AP y lateral, la posición correcta de la lámina PFNA queda 10 mm por debajo de la línea articular (distancia mínima: 5 mm). Si la posición de la aguja guía es subcondral, reste 10 mm para medir correctamente la longitud de la lámina PFNA. Retire el medidor de profundidad. Retire con cuidado la guía dorada de broca, sin desplazar la aguja guía. 10 mm 28 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

31 6 Apertura de la cortical lateral para insertar la lámina PFNA Instrumento Broca de 11.0 mm, para lámina PFNA Haga avanzar la broca canulada sobre la aguja guía de 3.2 mm. Proceda a perforar con la broca hasta llegar al tope. De esta forma queda abierta la cortical lateral. Importante: Si la aguja guía se hubiera doblado un poco al introducirla, guíe la broca sobre ella con suaves movimientos alternantes hacia delante y hacia atrás. Si la aguja guía se hubiera doblado en mayor grado, vuelva a introducirla o cámbiela por una aguja guía nueva (v. punto 4). De lo contrario, existe el riesgo de que la aguja guía avance hasta atravesar la línea articular. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 29

32 Bloqueo proximal 7 Perforación del orificio de entrada para la lámina PFNA Instrumentos Fresa de 11.0 mm, para lámina PFNA Vaina de fijación, para ref Importante: Utilice la fresa exclusivamente en caso de buena calidad ósea. Ajuste la longitud elegida para la lámina PFNA en la fresa canulada; para ello, basta con colocar la vaina de fijación en la posición correspondiente. Lea la longitud correcta en la cara de la vaina de fijación que mira hacia la punta de la broca. Haga avanzar la fresa sobre la aguja guía. Supervise la perforación con el intensificador de imágenes. Proceda a perforar hasta llegar al tope. La vaina de fijación impide la perforación excesiva. Nota: No utilice la fresa sin haber abierto previamente la cortical lateral. Si la aguja guía se hubiera doblado un poco al introducirla, guíe la fresa sobre ella con suaves movimientos alternantes hacia delante y hacia atrás. Si la aguja guía se hubiera doblado en mayor grado, vuelva a introducirla o cámbiela por una aguja guía nueva (v. punto 4). De lo contrario, existe el riesgo de que la aguja guía avance hasta atravesar la línea articular. 30 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

33 8 Montaje de la lámina PFNA en el impactador Instrumento Impactador para lámina PFNA La lámina PFNA se suministra bloqueada. Al montar la lámina PFNA en el impactador, enrosque este en el extremo de la lámina PFNA, girándolo hacia la izquierda (flecha y marca «ATTACH» en el mango del impactador), para desbloquear la lámina. Al montar la lámina PFNA, presione suavemente sobre ella contra el impactador. No apriete en exceso. Importante: La punta de la lámina PFNA debe ser capaz de girar libremente después de haber montado la lámina en el impactador. Esto es fundamental para la implantación de la lámina PFNA. En caso contrario, retire la lámina y deséchela. No apriete excesivamente la conexión entre el impactador y la lámina PFNA. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 31

34 Bloqueo proximal 9 Inserción de la lámina PFNA Instrumento Martillo combinado de 500 g, acoplable, para ref Deslice el conjunto de lámina e impactador sobre la aguja guía. Accione el botón de la vaina de protección hística, alinee la lámina PFNA (marca de la vaina de protección) y haga avanzar el conjunto de lámina e impactador a través de la vaina de protección. Inserte a mano la lámina PFNA sobre la aguja guía, haciéndola avanzar lo máximo posible en la cabeza femoral. 32 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

35 Supervise con el intensificador de imágenes la inserción de la lámina PFNA. Inserte la lámina PFNA hasta el tope, golpeando suavemente con el martillo. Importante: Es importante insertar la lámina a tope, pues el impactador debe encajar con un clic en la vaina de protección hística. No aplique una fuerza innecesaria para insertar la lámina PFNA. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 33

36 Bloqueo proximal 10 Bloqueo de la lámina PFNA Para bloquear la lámina PFNA, gire el impactador hacia la derecha (flecha y marca «LOCK» en el mango) y apriete la lámina. Compruebe intraoperatoriamente que la lámina PFNA esté bloqueada. La lámina PFNA está bloqueada si no se aprecian espacios de separación. Importante: El deslizamiento de la lámina PFNA está garantizado. Si no fuera posible bloquear la lámina PFNA, retírela y sustitúyala por una lámina nueva (v. «Extracción de los implantes», punto 1). Lámina PFNA desbloqueada Lámina PFNA bloqueada 34 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

37 Para retirar el impactador, accione el botón de la vaina de protección hística. Retire y deseche la aguja guía. Después de haber completado el bloqueo proximal, accione el botón del dispositivo de mordaza en el brazo direccional para liberar y retirar la vaina de protección con la tuerca de sostén si va a proseguir con el bloqueo distal, o bien déjelas en su sitio si va a proseguir con la aplicación de compresión intraoperatoria. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 35

38 Bloqueo proximal 11 Optativo: Compresión intraoperatoria Instrumento Instrumento de compresión para lámina PFNA Advertencia: No aplique compresión intraoperatoria en caso de hueso osteoporótico. A través de la vaina de protección hística, enrosque el instrumento de compresión en la lámina PFNA. Gire la tuerca de sostén hacia la izquierda (en sentido contrario al de las agujas del reloj) para hacer retroceder la vaina de protección, hasta que toque con la cabeza del instrumento de compresión. 36 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

39 Bajo control radiológico con el intensificador de imágenes, siga girando hacia la izquierda la tuerca de sostén, para aplicar la compresión intraoperatoria y cerrar la diástasis en la línea de fractura. Importante La lámina PFNA debe estar bloqueada para aplicar la compresión intraoperatoria. Supervise la compresión con el intensificador de imágenes. No aplique una fuerza excesiva, para evitar que la lámina se desprenda de la cabeza femoral. Nota: La lámina puede introducirse algo más profundamente antes de aplicar la compresión intraoperatoria (v. «Corrección de la profundidad de inserción de la lámina PFNA», pág. 51) para evitar que sobresalga lateralmente. Libere la tensión girando la tuerca de sostén hacia la derecha. Retire el instrumento de compresión. Compruebe con el intensificador de imágenes que la lámina PFNA esté bloqueada. La lámina PFNA está bloqueada si no se aprecian espacios de separación. En caso necesario, vuelva a bloquear la lámina PFNA con ayuda del tornillo de extracción. Accione el botón del dispositivo de mordaza en el brazo direccional para liberar y retirar la vaina de protección y la tuerca de sostén, y prosiga con el bloqueo distal. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 37

40 Bloqueo distal Bloqueo distal de clavos PFNA cortos (longitud mm) PFNA corto El brazo direccional permite el bloqueo estático o dinámico de los clavos PFNA cortos (longitud mm). Estático Dinámico Bloqueo distal de clavos PFNA largos (longitud mm) PFNA largo Los clavos PFNA largos ( mm) permiten, además, la dinamización secundaria. El bloqueo distal de los clavos PFNA largos se lleva a cabo mediante la tradicional técnica manual de tanteo. Otra posibilidad es practicar el bloqueo distal con el sistema SureLock, según se describe en la técnica quirúrgica correspondiente ( ). Estático Dinámico 38 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

41 Implantes utilizados para el bloqueo distal En el presente folleto se describe la técnica de bloqueo distal del clavo PFNA con pernos de bloqueo de 4.9 mm y los instrumentos correspondientes ( : bandeja 1, para pernos de bloqueo de 4.9 mm, perteneciente al instrumental ref ). Otra posibilidad es utilizar para el bloqueo distal del clavo PFNA los tornillos de bloqueo de 5.0 mm de los sistemas de enclavado intramedular, con los instrumentos correspondientes ( : bandeja 1, para tornillos de bloqueo de 5.0 mm, perteneciente al instrumental ref ). Consulte la tabla siguiente para los instrumentos pertinentes en cada caso. Clavos PFNA cortos ( mm) Pernos de bloqueo de 4.9 mm Tornillos de bloqueo de 5.0 mm Ref. Descripción Ref. Descripción Broca de 4.0 mm, para PFNA Broca de 4.2 mm, longitud 340 mm, de anclaje rápido Vaina de protección hística 11.0/8.0, verde Vaina de protección hística 11.0/ Guía de broca de 8.0/4.0, verde Guía de broca 8.0/ Trocar de 4.0 mm, verde Trocar de 4.2 mm Medidor de profundidad para perno Medidor de profundidad para tornillos de bloqueo de bloqueo Destornillador hexagonal, grande, Destornillador Stardrive T25, de 3.5 mm, longitud 300 mm longitud 330 mm Clavos PFNA largos ( mm) Pernos de bloqueo de 4.9 mm Tornillos de bloqueo de 5.0 mm Ref. Descripción Ref. Descripción Broca de 4.0 mm, para PFNA Broca de 4.2 mm, longitud 145 mm, con anclaje para RDL Broca de 4.2 mm, longitud 145 mm, de anclaje rápido Medidor de profundidad para perno Medidor de profundidad para tornillos de bloqueo de bloqueo, corto Medidor de profundidad para brocas de longitud 145 mm Destornillador hexagonal, grande, Destornillador Stardrive T25, de 3.5 mm, longitud 300 mm longitud 275 mm Vaina de sujeción grande Vaina de sujeción, con dispositivo de bloqueo PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 39

42 Bloqueo distal Para clavos PFNA cortos Bloqueo distal de clavos PFNA cortos (longitud mm) 1 Elección del brazo direccional para efectuar el bloqueo distal El bloqueo distal de los clavos PFNA cortos se efectúa a través del brazo direccional (v. puntos 2 y 3). Elija el brazo direccional adecuado a partir de la tabla siguiente. Asegúrese de que el tapón para brazo direccional esté colocado en el agujero de bloqueo correspondiente a la longitud del clavo que NO vaya a usarse en este caso. Longitud del clavo Bloqueo Brazo direccional mm Estático Brazo direccional de 125º para lámina PFNA mm Estático Brazo direccional de 130º para lámina PFNA mm Estático Brazo direccional de 135º para lámina PFNA mm Dinámico Brazo direccional PFNA para bloqueo dinámico 2 Opción A: bloqueo distal estático de un clavo PFNA corto Instrumentos Vaina de protección hística 11.0/8.0, verde Guía de broca de 8.0/4.0, verde Trocar de 4.0 mm, verde Con ayuda del destornillador hexagonal de cabeza esférica, confirme que esté bien apretado el tornillo de conexión del arco de inserción al clavo PFNA. Introduzca el conjunto de trocar de tres piezas (vaina de protección hística, guía de broca y trocar) a través del agujero del brazo direccional correspondiente a la longitud del clavo, efectúe una pequeña incisión cutánea, e inserte el trocar hasta el hueso. Retire el trocar. 40 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

43 Opción B: bloqueo distal dinámico de un clavo PFNA corto Instrumentos Brazo direccional PFNA para bloqueo dinámico Vaina de protección hística 11.0/8.0, verde Guía de broca de 8.0/4.0, verde Trocar de 4.0 mm, verde Con ayuda del destornillador hexagonal de cabeza esférica, confirme que esté bien apretado el tornillo de conexión del arco de inserción al clavo PFNA. Retire el brazo direccional para lámina PFNA. Monte el brazo direccional para bloqueo dinámico y fíjelo firmemente al arco de inserción. Introduzca el conjunto de trocar de tres piezas (vaina de protección hística, guía de broca y trocar) a través del agujero del brazo direccional correspondiente a la longitud del clavo, efectúe una pequeña incisión cutánea, e inserte el trocar hasta el hueso. Retire el trocar. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 41

44 Bloqueo distal de clavos PFNA cortos 3 Perforación Instrumento Broca de 4.0 mm, para PFNA Proceda a perforar bicorticalmente con la broca. La punta de la broca debe asomar entre 2 y 4 mm. Inmediatamente después de perforar ambas corticales, confirme la posición de la broca. Asegúrese de que la guía de broca asiente firmemente sobre la primera cortical, y lea la medida indicada por la broca calibrada en la parte posterior de la guía de broca. Esta medida corresponde a la longitud adecuada del perno de bloqueo. Retire la broca y la guía de broca. Importante: Antes de proceder al bloqueo distal, asegúrese siempre de que no se haya producido una diástasis intra - operatoria. La presencia de diástasis podría retrasar la consolidación ósea. Asegúrese siempre de que la conexión entre clavo PFNA, arco de inserción y brazo direccional sea buena; de lo contrario, el clavo PFNA podría resultar dañado durante la perforación para el bloqueo distal. 42 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

45 4 Determinación de la longitud del perno de bloqueo Instrumento Medidor de profundidad para perno de bloqueo Después de perforar ambas corticales, retire la broca y la guía de broca. A través del medidor de profundidad, haga avanzar bicorticalmente el medidor de profundidad. Tire del gancho hacia atrás, hasta que encaje en la cortical opuesta. Lea la cifra indicada en el medidor de profundidad y añada de 2 a 4 mm a la longitud medida, para garantizar que el perno de bloqueo enganche bien en la cortical opuesta. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 43

46 Bloqueo distal de clavos PFNA cortos 5 Inserción del perno de bloqueo Instrumento Destornillador hexagonal grande, de 3.5 mm, ranurado, longitud 300 mm A través de la vaina de protección hística, inserte con el destornillador hexagonal un perno de bloqueo de la longitud medida, hasta que la cabeza del perno asiente sobre la primera cortical. La punta del perno de bloqueo no debe sobresalir más de 1 o 2 mm de la cortical opuesta. Retire el destornillador y la vaina de protección hística. 44 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

47 Bloqueo distal Para clavos PFNA largos Bloqueo distal de clavos PFNA largos (longitud mm) 1 Alineación del intensificador de imágenes Antes de bloquear el clavo, compruebe la reducción y corrija la alineación de los fragmentos y la longitud de la extremidad inferior. Alinee el arco del intensificador de imágenes con el agujero del clavo, hasta que se visualice como un círculo perfecto en el centro de la pantalla. 2 Determinación del punto de incisión Apoye una aguja guía en la piel, sobre el centro del agujero, para marcar el punto de incisión, y practique una pequeña incisión cutánea. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 45

48 Bloqueo distal de clavos PFNA largos 3 Perforación Optativo: Bloqueo con ASLS El sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) puede utilizarse como alternativa a los tornillos de bloqueo estándar en cualquiera de los agujeros redondos de los clavos canulados de titanio de Synthes. El principio del fijador intramedular se describe con más detalle en la técnica quirúrgica ( ) y en el folleto de concepto ( ) del sistema ASLS. Tenga en cuenta que la aplicación del sistema ASLS requiere el uso de instrumentos especiales. Instrumento Broca de 4.0 mm con punta centradora, longitud 148/122 mm, de tres aristas de corte, con anclaje para RDL Bajo control radiológico con el intensificador de imágenes, y sirviéndose del adaptador radiotransparente ( ), introduzca la punta de la broca a través de la incisión cutánea, hasta el hueso. Incline el motor para que la punta de la broca quede centrada sobre el agujero de bloqueo. En la imagen, la broca debe llenar casi por completo el círculo del agujero de bloqueo. Sostenga la broca en esta posición y perfore a través de ambas corticales, justo hasta que la punta de la broca asome por la cortical opuesta (medial). Consejo: Para controlar mejor la broca, apague el motor después de haber perforado la primera cortical, y guíe manual mente la broca a través del clavo, para después continuar taladrando la cortical opuesta. 46 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

49 4 Determinación de la longitud e inserción del perno de bloqueo Instrumentos Medidor de profundidad para perno de bloqueo Destornillador hexagonal grande, de 3.5 mm, ranurado, longitud 300 mm Vaina de sujeción grande, para refs , , , y Determine la longitud del perno de bloqueo con ayuda del medidor de profundidad. Asegúrese de que la guía externa esté en contacto con el hueso y el gancho prenda en la cortical opuesta. Añada de 2 a 4 mm a la longitud medida, para garantizar que el perno de bloqueo enganche bien en la cortical opuesta. Inserte el perno de bloqueo de la longitud adecuada con ayuda del destornillador hexagonal y la vaina de sujeción, si fuera necesario. Compruebe la longitud del perno de bloqueo con el intensificador de imágenes. La punta del perno debe asomar 1 ó 2 mm por la cortical opuesta. En caso necesario, cambie el perno de bloqueo por otro de la longitud adecuada. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 47

50 Inserción del tornillo de cierre 1 Desmontaje de los instrumentos PFNA Instrumento Destornillador hexagonal con cabeza esférica, de 10.0 mm Retire el brazo direccional. Afloje el tornillo de conexión con ayuda del destornillador hexagonal de cabeza esférica. Retire el tornillo de conexión y el arco de inserción. Consejo: El tornillo de cierre con prolongación de 0 mm puede insertarse a través del cilindro del arco de inserción. En este caso, retire solamente el tornillo de conexión y deje en su sitio el arco de inserción. 48 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

51 2 Colocación del tornillo de cierre Instrumentos Aguja guía de 2.8 mm, longitud 460 mm, con gancho Destornillador Stardrive con cabeza esférica, T40, canulado, longitud 300 mm Utilice el tornillo de cierre con prolongación de 0 mm si el extremo proximal del clavo queda a la altura del borde superior del trocánter mayor. Utilice los tornillos de cierre con prolongación de 5 a 15 mm para prolongar el extremo proximal del clavo. Introduzca el gancho de la aguja guía con gancho a través del tornillo de cierre elegido. A continuación, deslice el destornillador hexagonal sobre la aguja guía, hasta el tornillo de cierre. El tornillo de cierre queda automáticamente retenido en cuanto se establece la conexión con el destornillador. Enrosque el tornillo de cierre en el extremo proximal del clavo, y apriételo bien. Retire el destornillador y la aguja guía. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 49

52 Extracción de los implantes 1 Extracción de la lámina PFNA Instrumentos Aguja guía de 3.2 mm, para lámina PFNA Tornillo de extracción para lámina PFNA Martillo combinado de 500 g, acoplable Llave para lámina PFNA Nota: La extracción de los implantes es una intervención quirúrgica programada. Practique una incisión a través de las cicatrices antiguas, y localice la lámina PFNA mediante palpación o con ayuda del intensificador de imágenes. Introduzca la aguja guía a través de la lámina PFNA canulada. Deslice el tornillo de extracción sobre la aguja guía y aplique una presión suave para enroscarlo hacia la izquierda en la lámina PFNA (flecha y marca «ATTACH» en el vástago del tornillo de extracción). Extraiga la lámina PFNA golpeando suavemente con el martillo. Consejos Si resultara difícil la extracción de la lámina PFNA, extraiga el perno de bloqueo y el tornillo de cierre, enrosque la guía corredera en el clavo PFNA y movilice el clavo femoral para aflojar la conexión entre clavo y lámina. Para desprender la lámina del tejido óseo, golpee suavemente con el martillo, con el fin de introducir ligeramente la lámina antes de proceder a su extracción. 50 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

53 Si fuera necesario, utilice la llave para lámina PFNA para desprender la lámina del tornillo de extracción. Nota: Si no fuera posible extraer la lámina PFNA con los instrumentos estándar, utilice los instrumentos especiales del juego de extracción para lámina PFNA/PFNA-II ( ) con la técnica quirúrgica correspondiente ( ). 2 Extracción del tornillo de cierre Instrumentos Aguja guía de 2.8 mm, longitud 460 mm, con gancho Tubo de encaje hexagonal de 11.0/11.0 mm, canulado, para AFN Llave combinada de 11.0 mm Introduzca el gancho de la aguja guía con gancho a través del tornillo de cierre. A continuación, deslice el tubo de encaje hexagonal sobre la aguja guía, hasta el tornillo de cierre. Retire el tornillo de cierre con la llave combinada. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 51

54 Extracción de los implantes 3 Extracción del perno de bloqueo y del clavo Instrumentos Guía corredera, para ref Destornillador hexagonal grande, de 3.5 mm, ranurado, longitud 300 mm Vaina de sujeción grande, para refs , , , y Martillo combinado de 500 g, acoplable Antes de proceder a extraer el perno de bloqueo, enrosque la guía corredera en el clavo PFNA, y apriétela bien. Extraiga el perno de bloqueo con el destornillador hexagonal. Para facilitar la extracción del perno de bloqueo, monte la vaina de sujeción grande en el destornillador hexagonal. Nota: Si no fuera posible extraer el perno de bloqueo, o en caso de rotura del mismo, se recomienda utilizar el juego de extracción de tornillos con la técnica quirúrgica correspondiente ( ). Extraiga el clavo golpeando suavemente con el martillo. Nota: Extraiga el perno de bloqueo después de haber enroscado la guía corredera en el clavo PFNA. De esta forma, se evita que el clavo PFNA gire dentro del hueso. 52 Synthes PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica

55 Corrección de la profundidad de inserción de la lámina PFNA Instrumentos Tornillo de extracción para lámina PFNA Martillo combinado de 500 g, acoplable Si no ha retirado todavía el impactador, hágalo ahora. Introduzca el tornillo de extracción entre la vaina de protección hística y la aguja guía, y aplique una suave presión hacia la izquierda (flecha y marca «ATTACH») para encajar el tornillo de extracción en la lámina PFNA. Haga avanzar la lámina PFNA, ahora desbloqueada, hasta la profundidad de inserción deseada, golpeando suavemente con el martillo combinado. En las imágenes AP y lateral, la posición correcta de la lámina PFNA queda 10 mm por debajo de la línea articular (distancia mínima: 5 mm). Gire a tope el tornillo de extracción hacia la derecha (flecha y marca «LOCK») para bloquear nuevamente la lámina PFNA y retirar el tornillo de extracción. Compruebe intraoperatoriamente que la lámina PFNA esté bloqueada. Nota: La lámina PFNA está bloqueada si no se aprecian espacios de separación. PFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación Técnica quirúrgica Synthes 53

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