Reanimación cardiopulmonar pediátrica

Transcripción

1 Reanimación cardiopulmonar pediátrica M.I. Ostabal a, A. Comino a, E. Fragero a y M. Casanova b a Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de La Línea de La Concepción. Cádiz. b Servicio de Pediatría. Hospital de La Línea de la Concepción. Cádiz. España. La reanimación cardiopulmonar en niños es un tema de gran relevancia. Está asociado a un mal pronóstico a corto y largo plazo, con mortalidad alta y secuelas neurológicas graves; es por ello que lo más importante es la prevención y actuar de forma rápida en situaciones que pueden evolucionar a parada cardiorrespiratoria. El ritmo cardíaco terminal, en el niño, es la bradicardia que desemboca en la asistolia o disociación electromecánica; se ha detectado la taquicardia o la fibrilación ventricular en menos del 15% de las paradas extrahospitalarias. En general, el paro cardiorrespiratorio suele ser, según estudios epidemiológicos, un paro de inicio respiratorio con hipoxia e hipercapnia que preceden a la asistolia. Por ello, la mejor actitud es oxigenar y ventilar lo antes posible. El último consenso americano aconseja pedir ayuda si no hay personas suficientes para ello en el lugar después de 1 min de iniciada la reanimación cardiopulmonar. Los niños están predispuestos a sufrir una parada cardiorrespiratoria en los casos en que existen graves alteraciones de la homeostasia (cardiopulmonar) que los hacen más susceptibles. Esta situación puede ocurrir en: 1. Procesos respiratorios que conducen a hipoxia, hipercapnia y acidosis. 2. Arritmias cardíacas por enfermedad cardíaca congénita o inducida por medicamentos, por ejemplo el uso de diuréticos y digitálicos. 3. Hipotensión arterial debido a intoxicaciones, infecciones, traumatismos, etc. 4. Estímulos vagales importantes, como el dolor que favorece la bradicardia y la parada cardíaca, sobre todo si se acompaña de hipoxia. 5. Depresión del sistema nervioso central, por procesos infecciosos como la meningitis o encefalitis. Otro grupo de riesgo es el de los niños sometidos a maniobras medicoquirúrgicas, por ejemplo: 1. Paciente con obstrucción de la vía aérea sometido a tratamiento o maniobras sobre ésta (traqueostomía, broncoscopia, intubación, etc.). 2. Pacientes sometidos a procedimientos de fisioterapia para movilizar las secreciones o que toman medicaciones sedantes que favorezcan la retención de CO 2, y posteriormente a ello, la parada cardiorrespiratoria. 3. Pacientes sometidos a maniobras de Valsalva o estimulación vagal. 4. Pacientes con sostén cardiorrespiratorio como marcapasos, ventilación mecánica, etc. 5. Niños con riesgo de padecer el síndrome de muerte súbita del lactante, por antecedentes familiares o prematuridad. ACTITUD ANTE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA Al igual que en el adulto, la parada cardiorrespiratoria debe tratarse de forma ordenada y coordinada, y priorizar unos aspectos sobre otros. La reanimación cardiopulmonar en el primer momento, sobre todo en el medio extrahospitalario, es básica. Es entonces cuando se hace el diagnóstico de parada, se solicita ayuda y se inicia el soporte respiratorio y circulatorio. Posteriormente, cuando se llega al hospital se continúa con la reanimación cardiopulmonar avanzada, que ya no sólo utiliza los conocimientos del reanimador y sus manos, sino medios sotisficados como la intubación orotraqueal, la ventilación mecánica, los medicamentos, el desfibrilador, etc. Por ello, en el tratamiento debemos tener en cuenta la secuencia del ABC (airway, breathing and circulation) de la reanimación cardiopulmonar. Establecimiento de la vía aérea mediante limpieza de la orofaringe con un catéter de succión. Lo adecuado es utilizar el dedo para extraer restos de cualquier tipo de material de la orofaringe, pero se debe hacer con mucha prudencia para no introducirlo en la tráquea. La posición del cuello será la adecuada para facilitar la conducción del aire. Para ello, en el niño debe colocarse la mano o varios dedos debajo del cuello, y elevarlo ligeramente, al tiempo que se deja caer la cabeza hacia atrás. Otra forma de conseguir este propósito consiste en elevar la mandíbula (fig. 1) y, en caso de sospecha de lesión cervical, se realizará la triple maniobra. Comprobaremos si el niño tiene un adecuado flujo de aire mediante la colocación de nuestro oído delante de la nariz y la boca del enfermo, para oír y sentir el flujo del aire, a la vez que vemos si existen movimientos del tórax y del abdomen (fig. 2). En caso de que no hubiese flujo de aire, es decir que el paciente se encontrase en parada respiratoria, se deberá comenzar con la ventilación artificial. Si nos encontramos en un medio extrahospitalario y no disponemos de ambú con mascarilla o posibilidad de intubación orotraqueal, la reanimación cardiopulmonar será manual o básica, es decir con el simple apoyo de nuestras manos y nuestro aire espirado (el aire espirado por una persona tiene una concentración de O 2 del 18%). (341) JANO 6-12 FEBRERO VOL. LXVI N.º

2 Figura 1 Posición de la cabeza para abrir la vía aérea. Figura 3 Masaje cardíaco a un niño menor de un año. Figura 2 Posición idónea del reanimador para determinar si el niño ventila o no. Se deberá colocar la boca del reanimador sobre la boca y nariz en los niños pequeños y lactantes. En niños mayores, es decir con edades superiores a los 5 o 6 años, según su crecimiento, se recomienda pinzar la nariz y colocar la boca del reanimador sobre la boca del niño. Aplicaremos 4 respiraciones rápidas y comprobaremos si existe movimiento torácico. Las frecuencias respiratorias recomendadas son: para el lactante, 24 respiraciones por minuto (1 respiración cada 2,5 s); para niños pequeños, 20 respiraciones por minuto (1 respiración cada 3 s), y para niños mayores, 15 respiraciones por minuto (1 cada 4 s). En caso de que dispongamos de ambú con reservorio de oxígeno, comenzaremos a ventilar al paciente de forma que le aportemos una fracción inspiratoria de O 2 (FiO 2 ) lo más próxima posible al 100%. Si el paciente está totalmente inconsciente, insertaremos un tubo de Guedel o una vía aérea orofaríngea para evitar la retroposición de la lengua. Si el paciente conserva cierto grado de conciencia, esto no debe hacerse ya que el tubo de Guedel puede inducir el vómito y éste, a su vez, la broncoaspiración. AMBÚ O BOLSAS AUTOINFLABLES Las características del ambú deben diferir según la edad del niño; en neonatos se utilizan bolsas de 250 ml, para niños menores de 8 años, bolsas de 450 ml y para adultos, bolsas de ml. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL La intubación orotraqueal es el método más efectivo de ventilación. Está indicada en los siguientes casos: 1. Parada cardiorrespiratoria. 2. Insuficiencia respiratoria grave con una gasometría que hace necesario el soporte ventilatorio mecánico. 3. Trabajo respiratorio excesivo que pueda causar insuficiencia respiratoria o agotamiento. 4. Inadecuado control del sistema nervioso central sobre la ventilación o ausencia de mecanismos protectores de la vía aérea, generalmente estado comatoso con una puntuación en la escala de Glasgow 8. Previamente a la intubación, el paciente tiene que ser ventilado con FiO 2 al 100%; en el caso de intubación orotraqueal, cada intento no debe ser superior a 30 s; y entre los intentos es necesario ventilar al paciente. Si se detecta bradicardia o cianosis o se monitoriza una saturación de oxígeno baja o en progresivo descenso, se debe volver a ventilar al paciente con FiO 2 al 100%, hasta que se consiga una saturación adecuada. Es preferible ventilar mediante ambú que intentar la intubación orotraqueal cuando se tiene poca experiencia en esta técnica. Deberá determinarse el tamaño aproximado del tubo orotraqueal, es decir el diámetro interno, para cada persona. Una opción para hacerlo es mediante la medida del grosor del dedo meñique del paciente. La forma científica es aplicar la siguiente fórmula: Tamaño del tubo orotraqueal en mm = edad en años + 4/4 También se debe tener en cuenta las características de la vía aérea del niño con respecto a las del adulto, que se resumen básicamente en: El tamaño es menor en el niño, por lo tanto, disminuciones pequeñas del diámetro, por moco o edema, incrementan la resistencia al flujo y el trabajo respiratorio. La lengua es relativamente más grande en el niño y su desplazamiento posterior puede causar destrucción de la vía aérea. 40 JANO 6-12 FEBRERO VOL. LXVI N.º (342)

3 La epiglotis es corta, estrecha y angulada, por lo cual es más complicado controlarla durante la intubación. La laringe es más cefálica y anterior. El ángulo entre la lengua y la laringe es más cerrado y por ello el laringoscopio de rama recta permite ver mejor la glotis. El anclaje anterior de las cuerdas vocales es más inferior, por lo cual en la intubación a ciegas puede atascarse en la comisura anterior. En niños mayores de 10 años, la porción más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides, mientras que en los niños mayores y los adultos es la glotis. < 6 años Tibia proximal > 6 años Fémur distal Fémur Cara interna de la rodilla Puntos de punción Para favorecer la intubación orotraqueal puede emplearse anestésicos, como el tiopental sódico en dosis de 3 a 5 mg/kg i.v. o propofol en dosis de 2-4 mg/kg i.v. Como relajante muscular, se recomienda la succinilcolina en dosis de 1 mg/kg i.v.; para evitar reflejos vagales y vómitos puede administrarse atropina previamente, con lo que el riesgo de laringospasmo y bradicardia es mínimo. Si el paciente no se encuentra en situación de preparada sino en parada cardiorrespiratoria, no es necesario premedicar, anestesiar ni relajar. Para la intubación otrotraqueal se deberá contar con un equipo de emergencia que al menos disponga de laringoscopio con buena luz, varias palas, si es posible rectas o de Millar, y un surtido de tubos orotraqueales. Se aconseja que no se utilicen tubos con manguito en niños menores de 8 años. También se dispondrá de jeringa para hinchar un manguito en niños mayores de 8 años, cánulas orofaríngeas para que el niño no muerda el tubo, guías o estiletes, pinzas de Magill para la extracción de cuerpos extraños, esparadrapo y catéteres de succión orofaríngea. Mientras se está realizando la maniobra de intubación orotraqueal, debe realizarse una presión en el cartílago cricoides (maniobra de Sellik) para ocluir el esófago entre la tráquea y la columna vertebral y evitar broncoaspiraciones. El tubo orotraqueal debe quedar bien fijado mediante cinta adhesiva. Con posterioridad, se comprobará radiológicamente que el tubo está bien colocado. CRICOTIROIDOTOMÍA En los casos en que la intubación orotraqueal sea imposible y no tengamos una buena ventilación mediante mascarilla, se procederá a la cricotiroidotomía, que consiste en practicar una incisión en la piel, en la línea media anterior por debajo del cartílago tiroideo y a través de la membrana cricotiroidea hacia la luz de la tráquea. En pediatría se aconseja utilizar un catéter Angiocath o Aboccath del número 16 o 18 G, conectado a una jeringa que se avanza hacia la tráquea. Una vez que se aspira el aire, el catéter de plástico se introduce en la tráquea. El conector de 3 mm de un tubo orotraqueal encaja perfectamente en una jeringa de 2 ml que se conecta al catéter Angiocath. APOYO CIRCULATORIO Si el niño no tiene pulso, se debe comenzar de forma inmediata el masaje cardíaco. Figura 4 Tuberosidad tibial Borde anterior A 90 con respecto a la superficie medial Posibles lugares de punción para canalizar una vía intraósea. Masaje cardíaco externo Consiste en aplicar una presión sobre el esternón y deprimirlo 2 cm en el lactante y 5 cm en el niño mayor. Esta presión es suficiente para impulsar la sangre del corazón y permite una adecuada perfusión. El retorno elástico del tórax, cuando se retira la presión, permite el rellenado del tórax. La compresión rítmica del esternón puede restablecer la circulación. Esta compresión esternal debe ser aplicada con 2 dedos en niños menores de 1 año, como se refleja en la figura 3. Se recomienda que la presión esternal se ejerza en el área medioesternal en los lactantes y niños pequeños, y en el tercio inferior por encima del xifoides en el niño mayor. La fuerza debe aplicarse en la línea media del esternón, perpendicular a éste para evitar fracturas costales, laceración de los pulmones o traumatismo de las vísceras. La compresión esternal debe sincronizarse con la ventilación a razón de 5:1, cuando haya 2 personas que atiendan la reanimación. Si hubiera solamente un reanimador, se recomienda una relación 15:2; sin embargo, en niños muy pequeños una relación 5:1 puede ser correcta incluso con 2 reanimadores. La compresión esternal debe ser de 60-80/min para niños mayores y adolescentes, de /min para niños pequeños y de 100 a 120/min para lactantes. Es decir, cuanto más pequeño es el niño, más frecuencia se requiere. El niño debe permanecer en una superficie dura y se debe vigilar el electrocardiograma. VÍAS DE ACCESOS VASCULARES Es necesario establecer con la mayor brevedad posible una vía de acceso vascular para la administración de medicamentos y soluciones. Las vías percutáneas se obtienen rápido; un paciente en parada cardiorrespiratoria no debe estar más de 2 min sin tener canalizada una vía de acceso vascular. En caso de que no se pueda canalizar, se procederá a la administración de los medicamentos por vía en- 44 JANO 6-12 FEBRERO VOL. LXVI N.º (346)

4 Determinar la ausencia de pulso e iniciar RCP ECG en más de una derivación Fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular sin pulso Asistolia Disociación electromecánica/ actividad eléctrica sin pulsos ABC-continuar RCP Control de la vía aérea O 2 al 100% Obtener acceso i.v. o intraóseo No diferir la desfibrilación Desfibrilar hasta 3 veces 2 J/kg, 4 J/kg, 4 Identificar y tratar las causas: Neumotórax Taponamiento cardíaco Hipotermia profunda Hipoxemia Acidosis metabólica Hipovolemia Adrenalina, primera dosis i.v. o intraósea 0,01 mg/kg (1:10.000, 0,1 ml/kg) endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000, 0,1 ml/kg) ABC-continuar RCP Controlar vía aérea Ventilación con O 2 al 100% Obtener acceso i.v. o intraóseo Desfibrilar 4 J/kg s Lidocaína 1 mg/kg i.v. intraósea Adrenalina, primera dosis i.v. o intraósea 0,01 mg/kg (1:10.000, 0,1 ml/kg) endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000, 0,1 ml/kg) Desfibrilar 4 J/kg s Adrenalina, segunda dosis y dosis ulteriores (cada 3-5 min) i.v. o intraósea/endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000, 0,1 ml/kg) (dosis posteriores de hasta 0,2 mg/kg) Lidocaína, 1 mg/kg Desfibrilar después de cada medicación Adrenalina, segunda dosis y dosis ulteriores (cada 3-5 min) i.v. o intraósea/endotraqueas: 0,1 mg/kg (1:1.000, 0,1 ml/kg) (dosis posteriores de hasta 0,2 mg/kg) Figura 5 Actuación ante una asistolia o parada sin pulsos. dotraqueal; se incrementará la dosis 10 veces y, si es posible, se debe administrar con la ayuda de una sonda colocada lo más profundamente posible en la vía aérea, para asegurar su absorción. Los medicamentos que se pueden administrar por vía endotraqueal son la lidocaína, la atropina, la naloxona y la adrenalina. Vía intraósea El acceso intraóseo es conocido desde 1940; es una vía rápida y segura a la circulación en los niños si no se ha logrado el acceso venoso. Por la vía intraósea se puede administrar todo tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, así como fármacos para la reanimación y estabilización. Su utilización no debe prolongarse ya que aumenta el riesgo de complicaciones. La tibia es el lugar preferente para introducir la vía en niños de hasta 6 años. Para la colocación de esta vía se utiliza una aguja intraósea o aguja de biopsia de médula o punción lumbar o, en su defecto, un estilete metálico de un Abbocath número 16 o 18. La aguja debe ser introducida en la superficie anterior de la tibia, de 1 a 3 cm debajo y por dentro de la tuberosidad anterior, perpendicular al hueso y con una ligera inclinación contraria al cartílago de crecimiento o epífisis proximal. Para comprobar su correcta colocación se utilizan los siguientes datos: 1. Se siente la pérdida de resistencia al pasar la cortical del hueso. 2. Se observa que la aguja se mantiene sin sostenerla. 3. A veces, al aspirar se obtiene material medular a través de la aguja. 4. Se puede instilar rápidamente fluidos por la aguja sin extravasación. La infusión de líquidos por vía intraósea debe realizarse con presurizador. FLUIDOS EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR La hipovolemia es la causa más común de shock en la edad pediátrica. Las expansiones de la volemia podrán realizarse con cristaloides o coloides con dosis de 20 ml/kg en menos de 20 min. La rápida restitución del volumen de sangre circulante en un paciente en shock es importante para evitar el paro cardíaco; (347) JANO 6-12 FEBRERO VOL. LXVI N.º

5 inicialmente, en la primera hora la reposición será de ml/kg. En el paciente en paro de causa desconocida y sin respuesta correcta a la oxigenación, la ventilación, el masaje cardíaco y la adrenalina, debe considerarse la administración de soluciones cristaloides de 20 ml/kg en bolo. Se evitará el aporte de glucosa en la parada cardiorrespiratoria, excepto cuando haya hipoglucemia asociada. No Evaluar ABC Asegurar la vía aérea Administrar O 2 al 100% Controlar signos vitales Hay riesgo cardiorrespiratorio grave? Hipoperfusión Hipotensión Dificultad respiratoria Sí FÁRMACOS Mientras la reanimación tiene lugar, debería conseguirse una vía intravenosa. Ante la imposibilidad de canalizarla, en niños menores de 6 años puede utilizarse la vía intraósea (fig. 4). Los fármacos como la adrenalina y la lidocaína, entre otros, pueden administrarse por el tubo orotraqueal al doble de la dosis y diluidos en 10 ml de suero fisiológico. Observación clínica Chequeo del ABC Considerar traslado Adrenalina Es uno de los fármacos fundamentales en la parada cardiocirculatoria. Se recomienda en caso de asistolia y también en la fibrilación ventricular de onda fina para convertirla en onda gruesa y que sea más susceptible de responder a la desfibrilación. La adrenalina actúa sobre el miocardio mejorando la contractilidad y elevando la presión de perfusión mediante su efecto vasoconstrictor. También es útil en la disociación electromecánica. La dosificación de la Figura 6 adrenalina en dilución es 1: (0,1 mg/ml), es decir de 100 mg/kg, 0,1 ml/kg en caso de asistolia. Esta dosis debe repetirse cada 5 o 10 min, bien i.v. o a través del catéter central o mediante su instilación por el tubo orotraqueal. En caso de hipotensión, se recomienda en primer lugar un bolo de 10 µg/kg o infusión continua de 0,02-0,0 5 µg/kg/min hasta un máximo de 0,5 µg/kg/min. En los casos que la respuesta cardíaca a la adrenalina no fuera la adecuada se podría utilizar otros fármacos, como el isoproterenol y la dobutamina. Se recomienda la utilización de marcapasos cardiotranstorácico externo o interno. Atropina Se emplea en caso de bloqueo auriculoventricular o bradicardia sinusal. Actúa reduciendo el tono vagal y aumentando la actividad en el nódulo sinoauricular. Se aconseja una dosis de 0,1 mg/kg con un mínimo de 0,1 mg y un máximo de 2 mg, tanto i.v. como por vía intratraqueal. Dopamina Puede emplearse para tratar la hipotensión que no es secundaria a hipovolemia. La acción de la dopamina, que posee efecto alfa y betaadrenérgico, dependerá de la dosis administrada. En dosis de 1 a 5 µg/kg/min produce vasodilatación de los vasos renales, mesentéricos, coronarios y cerebrales; y de 5 a 15 µg/kg/min se producen efectos crono e inotrópicos que conllevan aumento del volumen de eyección y del gasto cardíaco. Actitud ante la bradicardia. Si la FC es < 60/min en el lactante o niño asociada a hipoperfusión RCP, oxigenación O 2 al 100% compresiones torácicas Acceso venoso Adrenalina Atropina Considerar su uso después de haber asegurado la ventilación y la oxigenación Considerar la implantación de un marcapasos externo o esofágico Si progresa a asistolia, véase algoritmo asistolia En dosis superiores a 15 µg/kg/min provoca vasoconstricción y reducción en el flujo sanguíneo renal. Isoproterenol Es un estimulante betaadrenérgico. Aumenta la frecuencia cardíaca, mejora el tono, la contractilidad y el gasto cardíacos. Incrementa el consumo de oxígeno miocárdico, produce vasodilatación arterial y riesgo de hipotensión, que es mayor si el paciente está hipovolémico. Es muy útil en las crisis asmáticas con amenaza de fallo respiratorio; también puede utilizarse en pacientes con shock que no responden a la dopamina o dobutamina o que requieren un mayor efecto cronotrópico para aumentar el gasto cardíaco. Puede ser útil también en la hipertensión pulmonar. Las dosis usuales oscilan entre 0,1 y 1 µg/kg/min; en ocasiones, puede requerirse de dosis de hasta 1,5 µg/kg/min. Pero existe riesgo de taquicardia y arritmias, por lo que son necesarias una vigilancia y monitorización muy cuidadosas. Nitroprusiato Está indicado en las crisis hipertensivas o en casos de insuficiencia cardíaca con resistencias periféricas altas que no responden a la terapia con reposición de líquidos. Se administra en dosis de 0,5 a 8 µg/kg/min (generalmente se utilizan dosis de 3 µg/kg/min). Su efecto desaparece de forma casi inmediata cuando se suspende. 46 JANO 6-12 FEBRERO VOL. LXVI N.º (348)

6 Figura 7 Naloxona QRS normal (< 0,08 s) Evaluar la frecuencia Probable taquicardia sinual Onda P presente y normal R-R variable con P-R constante Lactante por lo general < 220 lat/min Niños por lo general < 180 lat/min Identificar y tratar las probables causas: Fiebre Shock Hipovolemia Hipoxia Alteraciones electrolíticas Ingestión de fármacos Neumotórax Taponamiento cardíaco Si se logra restituir el ritmo normal: ECG de 12 derivaciones Taquicardia con perfusión adecuada. Frecuencia cardíaca rápida con signos de pefusión adecuada ECG de 12 derivaciones Determinar la duración del QRS Probable taquicardia supraventricular Onda P ausente o anormal Cambio de frecuencia brusco Lactante > 220 lat/min Niños > 180 lat/min Maniobras vagales Colocar acceso vascular Adenosina 0,1-0,2 mg/kg Seguida de rápido bolo de solución fisiológica Duplicar dosis de adenosina y repetirla una vez Dosis máxima 12 mg Si no se logra restituir el ritmo: consultar al cardiólogo Se debe utilizar cuando la parada cardiorrespiratoria es secundaria a la depresión del centro respiratorio por ingestión de opiáceos por el niño o la mujer embarazada (en este caso, pasan a la placenta). Se administra 0,01 mg/kg, pero a veces son necesarias nuevas dosis a intervalos de 5 a 10 min. Adenosina Es un nucleótido de purina endógeno que produce enlentecimiento de la conducción auriculoventricular y causa bradicardia sinusal. La adenosina es secuestrada rápidamente por los glóbulos rojos, lo que determina una vida media de 10 s y una duración de acción de 2 min. La adenosina está indicada en la taquicardia supraventricular como fármaco de primera elección. La dosis es de 0,1 mg/kg seguida de un bolo de 2 a 5 ml de solución fisiológica para evitar el secuestro por los glóbulos rojos antes de alcanzar la circulación central. Se seguirá con dosis de 0,2 mg/kg y de 0,3 mg/kg en caso de ausencia de respuesta. QRS ancho (> 0,08 s) QRS ancho (> 0,08 s) Si se logra ritmo normal Colocar acceso vascular Lidocaína 1 mg/kg (sin demorar cardioversión) Infusión de lidocaína µg/kg/min Si no se logra ritmo normal Adenosina 0,1-0,2 mg/kg. Seguida de rápido bolo de solución fisiológica. Duplicar y repetir una vez Bicarbonato La acidosis durante la reanimación debe ser corregida mediante el restablecimiento de la ventilación y de la perfusión sistémica. Se ha demostrado que la administración de bicarbonato sódico en el contexto de la parada cardiorrespiratoria es perjudicial, ya que aumenta el CO 2, lo que deprime la función cardíaca con disminución transitoria del ph intracelular. Es por ello que en los niños en parada cardiorrespiratoria hay que asegurar la vía aérea, hiperventilar, hacer compresiones torácicas y administrar adrenalina para restablecer la circulación y corregir la isquemia tisular. En el contexto de la reanimación, el bicarbonato puede estar indicado en 3 supuestos: a) acidosis metabólica grave comprobada, asociada con paro cardíaco prolongado (más de 10 min) o estado hemodinámico inestable y después de que se haya realizado el tratamiento inicial (vía aérea segura y permeable, hiperventilación, compresión torácica y administración de adrenalina); b) hiperpotasemia, y c) sobredosis de antidepresivos tricíclicos. La dosis es de 1 meq/kg. DESFIBRILACIÓN En casos de fibrilación ventricular se debe realizar la desfibrilación inmediata. Para desfibrilar: 1. Se enchufa el desfibrilador y se pone en modo asincrónico. 2 Se colocan las palas; una debe estar en el hemitórax derecho, debajo de la clavícula, y la otra en el hemitórax izquierdo, debajo de la mamila izquierda. En lactantes se aconsejan palas de 4,5 cm; en niños, de 8 cm, y en adultos, de 14 cm. Es conveniente comenzar con un choque de 2 J/kg y si no responde, de 4 J/kg, seguido de otro. ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO En el niño, las alteraciones del ritmo cardíaco que pueden desencadenar parada cardiorrespiratoria son: las taquiarritmias (taquicardia supraventricular y taquicardia ventricular), que se manifiestan con pulsos rápidos; las bradiarritmias (bloqueo auriculoventricular, bradicardia sinusal severa), que se manifiestan con pulsos lentos; el paro sin pulso (asistolia, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, disociación electromecánica), que es la situación más grave y ante la que se debe actuar con rapidez, aunque el paciente no esté monitorizado, administrándole adrenalina cada 3 o 5 min. Los algoritmos para actuar ante las posibles alteraciones del ritmo se reflejan en las figuras 5-8. OBSTRUCCIONES DE LA VÍA AÉREA ALTA Las causas de obstrucción de la vía aérea son: cuerpo extraño, inflamación de la epiglotis, y laringitis subglótica y laringospasmo. 50 JANO 6-12 FEBRERO VOL. LXVI N.º (352)

7 Frecuencia cardíaca rápida con signos de hipoperfusión Vía aérea permeable O 2 al 100% Ventilación efectiva No Tiene pulso? Sí Iniciar RCP Véase cuadro de paro sin pulso Evaluar QRS QRS normal o angosto (< 0,08 s) QRS ancho (> 0,08 s) Evaluar el ritmo Probable taquicardia sinual Onda P presente y normal R-R variable con P-R constante Lactante por lo general < 220 lat/min Niños por lo general < 180 lat/min Probable taquicardia supraventricular Onda P ausente o anormal Cambio de frecuencia brusco Lactantes > 220 lat/min Niños > 180 lat/min Probable taquicardia ventricular Posee un acceso vascular o puede lograrlo rápidamente? Identificar y tratar las probables causas: Fiebre Shock Hipovolemia Hipoxia Alteraciones electrolíticas Ingestión de fármacos Neumotórax Taponamiento cardíaco Posee un acceso vascular o puede lograrlo rápidamente? Adenosina 0,1-0,2 mg/kg Seguida de rápido bolo de solución fisiológica No Sí Lidocaína 1 mg/kg (sin demorar la cardioversión) Sedación-analgesia Cardioversión sincronizada 0,5-1 J/kg Duplicar dosis de adenosina Dosis máxima, 12 mg Si no logra restituir el ritmo normal: ECG de 12 derivaciones Cardioversión sincronizada 0,5-1 J/kg Acceso vascular (si aún no tiene) Figura 8 Taquicardia con inestabilidad circulatoria. Las maniobras de desobstrucción de la vía aérea deben intentarse cuando se produce aspiración o cuando existe sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Si el cuadro es de obstrucción parcial, se debe estimular al niño para que tosa y trasladarlo inmediatamente a un hospital. En el medio extrahospitalario no se debe iniciar las maniobras de desobstrucción parcial. En el caso de lactantes y niños pequeños: 1. Se colocará al niño boca abajo sobre el antebrazo, de manera que con la mano se sostenga la mandíbula del niño y se apoye el antebrazo sobre el muslo del niño. La cabeza estará más baja que el tronco, como se refleja en la figura Se darán 5 golpes enérgicos con la palma de la mano en la espalda del niño en la zona interescapular. En caso de que el niño pierda la conciencia: 1. Se abrirá la boca del niño y se traccionarán la mandíbula y la lengua para liberar la vía aérea y ver las fauces. Si se puede ver el cuerpo extraño, se probará extraerlo con los dedos. (353) JANO 6-12 FEBRERO VOL. LXVI N.º

8 Figura 9 Forma de hacer expulsar un cuerpo extraño a un niño menor de un año. Figura 11 Manera de expulsar un cuerpo extraño cuando el niño está inconsciente. 2. Se intentará la ventilación boca a boca. 3. Si el tórax no se expande, se reposicionará la cabeza y se tratará otra vez. En niños mayores de 8 años, realizaremos la maniobra de Heimilch, como se refleja en la figura 10, y en caso de que el niño pierda la conciencia, intentaremos ventilar al paciente acostándolo boca arriba y realizaremos 5 compresiones en la posición que se refleja en la figura 11. Figura 10 Maniobra de Heimlich para extraer cuerpo extraño en un niño consciente. Bibliografía general Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JA- MA 1992;268: Guidelines for Paediatric Life Support: A Statement by the pediatric life support working party of the European Resuscitation Council Resuscitation 1994;27: Gutiérrez Rodríguez J, Cantalapiedara Santiago JA, Arribas López P, Tormo Calandín C, Montejo González JC. Recomendaciones en resucitación cardiopulmonar: American Heart Association frente a European Resuscitation Council. Cuál refleja más fielmente el conocimiento científicamente demostrado? Medicina Intensiva 1995;19: JANO 6-12 FEBRERO VOL. LXVI N.º (354)