Los beta bloqueantes son útiles en numerosas situaciones clínicas

Transcripción

1 Los beta bloqueantes son útiles en numerosas situaciones clínicas Los B.B. reducen la mortalidad después del IAM y mejoran el pronóstico en pacientes con insuficiencia sistólica, en particular, son útiles en sujetos jóvenes con hipertensión. Dr. Ong HT SIIC BMJ 334(7600): , May 2007 Los beta bloqueantes (BB) se utilizan en el tratamiento de la angina de pecho y la insuficiencia cardíaca y para reducir la mortalidad después del infarto de miocardio (IM). Se considera que disminuyen la frecuencia de eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo y demoran la progresión de la aterosclerosis. En pacientes jóvenes, representan la terapia antihipertensiva de primera línea, al igual que los diuréticos, los antagonistas de los canales de calcio y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; la elección depende del paciente. El efecto cardioprotector no es igual con todos los fármacos de esta clase; por ejemplo, el atenolol sería menos eficaz que otros BB en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y de la mortalidad total. Asimismo, algunos trabajos sugirieron que los BB son menos útiles que otras drogas antihipertensivas en la prevención de eventos cardiovasculares, en pacientes con hipertensión. En esta revisión se analizaron estos puntos en particular. Son los BB menos protectores en pacientes con hipertensión? El Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) sugiere que el atenolol sólo es levemente menos eficaz que la amlodipina. El estudio abarcó sujetos de alto riesgo, con hipertensión. Los participantes fueron asignados a amlodipina (con el agregado de perindopril) o a atenolol (más bendroflumetiazida). A los 5.5 años de seguimiento, la frecuencia de IM no fatal y de muerte de causa cardiovascular fue semejante en los 2 grupos (riesgo relativo [RR]: 0.90; p = 0.11). Sin embargo, algunos parámetros individuales se produjeron con menor frecuencia en los pacientes asignados a amlodipina: eventos coronarios (p = 0.007), ACV (p = ) y mortalidad (p = 0.02). La presión arterial fue sustancialmente más baja en los

2 participantes que recibieron amlodipina, que también presentaron mayor concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad. El índice de masa corporal y los niveles de triglicéridos, creatinina y glucemia fueron más bajos en este grupo. El ajuste según todas estas diferencias anuló la disparidad en el índice de eventos cardiovasculares entre ambos grupos. En conjunto, los resultados de la investigación destacan la importancia de lograr el descenso adecuado de la presión arterial y de controlar los restantes factores de riesgo. A pesar de que la diferencia fue significativa, la reducción del 1% en la incidencia de eventos coronarios, ACV y mortalidad total no es tan alentadora: el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para prevenir 1 evento cardiovascular y 1 fallecimiento en 1 año es de 220 y 650, respectivamente. Dos amplios metaanálisis también cuestionaron la superioridad de los BB en términos de protección cardiovascular. Los estudios mostraron que el atenolol es menos útil para reducir la incidencia de ACV y la mortalidad. Sin embargo, los otros BB podrían ser igual de eficaces que otros fármacos antihipertensivos. La primera revisión incluyó trabajos en pacientes de 52 a 70 años, seguidos hasta 4.6 años. En las 4 investigaciones que compararon el efecto del atenolol y del placebo (n = 6 825) no se registraron diferencias en la mortalidad total (RR: 1.01), en la mortalidad cardiovascular (RR: 0.99), en el IM (RR: 0.99) y en el ACV (RR: 0.85). En los 5 trabajos que compararon el atenolol con otros fármacos antihipertensivos (n = sujetos), este agente se asoció con mayor mortalidad total, mayor mortalidad cardiovascular y mayor frecuencia de ACV, a pesar de que la reducción de la presión arterial fue similar. El segundo metaanálisis revisó 13 estudios efectuados en pacientes, asignados a atenolol u otros antihipertensivos y 7 ensayos (n = ) en los que se comparó el mismo agente con placebo. En conjunto, los BB fueron menos eficaces que las otras drogas antihipertensivas en la prevención del ACV. Sin embargo, los resultados difirieron según se tratara de atenolol o de otros BB. En comparación con otros antihipertensivos, este agente se asoció con mayor riesgo de ACV y con aumento de la mortalidad. Por el contrario, los BB restantes no fueron inferiores en eficacia a los otros fármacos en la prevención del ACV, el IM y la mortalidad total. Posiblemente, añade el autor, las propiedades farmacocinéticas particulares del atenolol expliquen los resultados diferentes en relación con la protección cardiovascular, en pacientes hipertensos de edad avanzada. Si bien la información en conjunto parece indicar que el atenolol es menos eficaz, los resultados no son suficientemente concluyentes para indicar un

3 sustituto en todos los casos. El atenolol es una droga hidrofílica con mínimo metabolismo hepático; se elimina por orina y su larga vida media permite su administración en una única toma por día. Es una droga económica y tiene escasa interacción farmacológica con otros fármacos que se metabolizan en el hígado. Por el contrario, su perfil farmacocinético puede no ser ventajoso en pacientes seniles con insuficiencia renal, en los que la depuración de la droga se reduce. Papel de los BB en la enfermedad cardiovascular Aunque la utilidad de los BB luego del infarto es discutida, estas drogas reducen la incidencia de eventos adversos en el contexto de la prevención secundaria, después del infarto. La revisión de 31 trabajos que abarcaron pacientes mostró que el tratamiento con BB después del infarto reduce sustancialmente la mortalidad (RR: 0.77); sin embargo, no todos se comportaron de la misma forma. Por ejemplo, la mortalidad disminuye con acebutolol, metoprolol, propranolol y timolol; en cambio, no se observó la reducción de este parámetro en los pacientes tratados con atenolol. El NNT con BB para reducir 1 muerte después del infarto es de 42, un valor favorable si se lo compara con el NNT de los antiplaquetarios y de las estatinas (de 153 y 94, respectivamente). Existe abundante información que sugiere que los BB disminuyen la sintomatología de la angina; además, tienen acción antiaterosclerótica. Los BB modifican la fisiopatología de la progresión del ateroma, con lo que el pronóstico mejora. El Beta blocker Cholesterol lowering Asymptomatic Plaque Study (BCAPS) abarcó 793 sujetos asintomáticos con placas en carótida asignados a 40 mg de fluvastatina, 25 mg de metoprolol de acción prolongada o placebo, y se comprobó que, en comparación con placebo, el metoprolol redujo significativamente el índice de progresión de la placa a los 18 y 36 meses de observación. Por su parte, el índice de mortalidad total y de eventos cardiovasculares fue mucho más bajo en los participantes tratados con metoprolol en comparación con los que no recibieron BB (p = 0.031). Estos agentes mejoran la evolución de pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática de cualquier grado. Los estudios más recientes indican que los BB son equivalentes a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca. El bisoprolol, el metoprolol y el carvedilol reducen la mortalidad en estos casos. El Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II) incluyó pacientes con fracción de eyección inferior al 35% y con

4 clase funcional (New York Heart Association) III o IV, tratados con bisoprolol o placebo. El parámetro principal de análisis fue la mortalidad total. El estudio se interrumpió a los 1.3 años de seguimiento, momento en el que se constató la reducción significativa de la mortalidad entre los pacientes que recibieron bisoprolol (11.8% en comparación con 17.3%; RR: 0.66; p < ). Asimismo, el tratamiento con bisoprolol redujo la frecuencia de internación y la mortalidad asociada con eventos cardiovasculares. En el Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in congestive Heart Failure (MERIT-HF) se incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca clase II a IV, con fracción de eyección del 40%. Un año después de comenzada la investigación, el BB se asoció con reducción sustancial de la mortalidad (7.2% en comparación con 11%; RR: 0.66; p < ), de la mortalidad cardiovascular (RR: 0.62), la frecuencia de muerte súbita (RR: 0.59) y de muerte por insuficiencia cardíaca (0.51). El Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Study (COPERNICUS) abarcó sujetos con insuficiencia cardíaca clase funcional IV y fracción de eyección del 25%. Después de 10.4 meses de seguimiento, el carvedilol redujo considerablemente la mortalidad total (p = ) y la internación (p < 0.001). Efecto de la clase de BB y de la edad del paciente sobre la evolución del tratamiento No todos los BB se asocian con la misma evolución, aun cuando se los utiliza en igual situación clínica. Un trabajo semejante al COPERNICUS que asignó pacientes a bucindolol mostró resultados diferentes a los obtenidos con carvedilol. Después de 2 años de observación, el índice de mortalidad total en los pacientes con insuficiencia cardíaca clase III o IV y fracción de eyección inferior al 35%, la mortalidad total no se modificó en relación con el tratamiento (33% en el grupo placebo y 30% en el grupo tratado con bucindolol, p = 0.10). La conclusión final señaló que no todos los BB reducen la mortalidad de la misma manera y es por ello que cuando se tratan pacientes con insuficiencia cardíaca deben elegirse BB con los que se demostró efecto favorable. Lo mismo es aplicable a sujetos que han presentado isquemia de miocardio o en aquellos con hipertensión. Asimismo, cabe recordar que los individuos ancianos no responden igual que los pacientes jóvenes. En la revisión efectuada por Khan y McAlister se comprobó que en pacientes de menos de 60 años, los BB reducen los eventos cardiovasculares en comparación con el placebo; el efecto fue semejante al que se obtuvo con otras drogas antihipertensivas. Por el contrario, en sujetos de 60 años o más, estos agentes parecen similares al placebo y

5 menos útiles que otras drogas antihipertensivas en la disminución de eventos cardiovasculares. Este fenómeno puede atribuirse a la diferente fisiopatología de la hipertensión en sujetos jóvenes y de más edad. Los BB serían particularmente útiles en pacientes jóvenes con hipertensión arterial pero con resistencia vascular prácticamente normal. La información en conjunto sugiere que estos fármacos son cardioprotectores en sujetos jóvenes con hipertensión. Cómo deben utilizarse los BB? La información acerca de los BB en pacientes con hipertensión debe analizarse con precaución. En determinado momento se consideró que los diuréticos no eran seguros por las modificaciones metabólicas que ocasionan. Sin embargo, el Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT) mostró que la protección cardiovascular en pacientes con hipertensión es igual o superior a la que se obtiene con otras drogas antihipertensivas. Asimismo, los diuréticos son particularmente útiles en la prevención del ACV; un amplio metaanálisis que abarcó 42 trabajos clínicos y pacientes confirmó que todas las otras drogas para la presión arterial son menos eficaces que los diuréticos, en términos de reducción de eventos cardiovasculares. En relación con los BB ha sucedido algo parecido. Desde la década del 60 se sabe que estos agentes son útiles para aliviar los síntomas de angina de pecho y que disminuyen la mortalidad en el contexto de la prevención secundaria del IM. También ejercen efectos protectores en pacientes de alto riesgo que serán sometidos a cirugía de revascularización coronaria. El tratamiento continuo con bisoprolol después de la intervención reduce la mortalidad y el índice de infartos nuevos. Por su parte, el metoprolol tiene propiedades fisiopatológicas antiateroscleróticas ventajosas. Los BB disminuyen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca de cualquier clase; sin embargo, no todos son iguales en este sentido. Aunque son eficaces en la prevención secundaria, no afectan el pronóstico cuando se los utiliza en el infarto precoz: la disminución del riesgo de un infarto nuevo y de muerte súbita debe equilibrarse con el aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca y de shock. Por el contrario, el atenolol sería menos útil que el resto de los BB y que el losartán, a juzgar por los resultados del Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension

6 (LIFE). En este trabajo, el antagonista de los receptores de angiotensina fue especialmente útil para prevenir el ACV. Por su parte, el valsartán fue igual de eficaz que un antagonista de los canales de calcio en la prevención del ACV (en el Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation Trial [VALUE]). Sin embargo, en el ALLHAT, el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina fue menos eficaz que el diurético. Los BB serían particularmente útiles en pacientes jóvenes con hipertensión, en quienes el tono simpático es más alto y, por lo tanto, responden mejor al bloqueo adrenérgico. En sujetos de más edad, por el contrario, estos agentes deberían evitarse. Según el autor, las investigaciones futuras deberán analizar si los BB (no atenolol) son superiores al atenolol en la prevención de eventos cardíacos en pacientes con hipertensión, si son equivalentes en eficacia a otras clases de antihipertensivos en la disminución de eventos clínicos en pacientes jóvenes y si pueden mejorar la evolución de aquellos con enfermedad coronaria, entre otros interrogantes.