CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO. Septiembre 2013

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1 CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO Septiembre 2013

2 INTOXICACIONES SERVICIO DE URGENCIAS Jesús Mª Armentia Bardeci

3 INTRODUCCION: - Intoxicación es el síndrome clínico por el cual una sustancia produce efectos nocivos en el individuo secundariamente a la introducción brusca de un tóxico. - Constituye una de las urgencias medicas más frecuentes (15%), siendo de forma intencionada en más del 50% de los casos o accidental; siendo graves entre el 3-5% con una mortalidad global inferior al 1%. - Los tóxicos más comúnmente implicados suelen ser los psicofármacos, las drogas de abuso y el alcohol. - Teléfono de atención permanente del Instituto Nacional de Toxicología: -Madrid (24 horas): Barcelona (8-15 horas): Sevilla (8-15 horas): Teléfono de uso exclusivo para facultativos-hospitales: Web:http//www.mjusticia.es/Directorio/intoxicaciones?menu_activo= &lang=es_es

4 FASES DE ACTUACION ANTE EL PACIENTE INTOXICADO: 1-MEDIDAS DE EMERGENCIA-VALORACION CLINICA Y ESTABILIZACION DEL PACIENTE -Restauración y mantenimiento de la vía aérea, ventilación y circulación (ABC). A.VIA AEREA: VENTILACION Y OXIGENACION -En primer lugar, debe comprobarse que la vía aérea es permeable retirando restos de vómitos, prótesis y evitando el desplazamiento de la lengua hacia atrás. - Una vez asegurada la vía aérea, hay que conseguir una adecuada ventilación y oxigenación. -La causa más frecuente de hipo ventilación es la depresión del centro respiratorio -El tratamiento inmediato de la hipo ventilación central consiste en la intubación traqueal con la ventilación mecánica y, en su defecto, la respiración asistida con balón autohinchable acoplado a una mascarilla.

5 B.CIRCULACION -Se debe asegurar la estabilidad hemodinámica y aportar el soporte necesario para mantener la diuresis y la TA, ya que la hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular más frecuente en las intoxicaciones y puede tener múltiples causas. C.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) -La acción de los tóxicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente en forma de coma y/o convulsiones. -Respecto al coma, mientras no se conozca la causa, los pasos que recomendamos seguir, de forma sucesiva son: Medidas generales de estabilización del paciente. Vía venosa periférica y administración de O2 al 50%. Extraer analítica y muestra de orina (tóxicos). Administrar:

6 Administrar: 1.- Naloxona iv: Inicialmente en bolo y posteriormente en perfusión según el tóxico. 2.- Flumazenilo iv (Anéxate ); Bolos repetidos y posteriormente en perfusión continúa si precisa. El flumacenilo está contraindicado si se sospecha la existencia de una intoxicación por tóxicos convulsivantes a dosis capaces de producir este efecto (ADT, cocaína, litio, teofilina, isoniacida y otros). 3.- Glucosa iv (Glucosmon ): 50 ml de suero glucosado al 50%. 4.- Tiamina im (Benerva ): 1 ampolla de 100 mg. (Previa a la administración de la glucosa). 5.- Piridoxina iv (Benadon ): 1 ampolla de 300 mg. Posteriormente tendríamos que descartar patología orgánica mediante la realización de pruebas complementarias.

7 2-EVALUACION DIAGNOSTICA: -Anamnesis: Paciente, familiares o acompañantes. (nombre del tóxico, cantidad, etc.) vía de administración y tiempo transcurrido así como antecedentes psiquiátricos y causas relacionadas con la intoxicación. -Exploración Física: ABC. Valoración Neurológica: EFG: Exploración física general. Piel: Rojo-cereza en intoxicación por CO Cianosis...etc. Presencia de ampollas, sudoración intensa. Cavidad bucal en causticaciones. ACP. Abdomen. Extremidades: Descartar mordeduras o picaduras o presencia de edema muscular secundario a rabdomiolisis.

8 SIGNO GUÍA Sistema Nervioso Coma y miosis Coma y Midriasis Coma y pupilas normales Midriasis Delirio. Alucinaciones Distonia Acufenos Ceguera Nistagmo Convulsiones Hipotonía Cardiovascular Taquicardia Bradicardia Arritmias Respiratorio Hiperventilación Hipoventilación Digestivo Sialorrea Úlceras bucales TÓXICO Opiáceos, Organofosforados, Barbitúricos Anticolinergicos, Antidepresivos Benzodiacepinas Anfetaminas, Cocaína, Drogas de diseño. Anticolinergicos, LSD, Drogas de diseño. Haloperidol, Metoclopramida Salicilatos Metanol, Quinidina Psicótropos, Hidantoína Anticolinérgicos, IMAO Barbitúricos, Fenotiacidas Teofilina, Salicilatos, Anticolinérgicos Digital, Betabloqueantes Antidepresivos, Anfetaminas, Drogas de diseño Salicilatos, Anfetaminas, Cianuro, CO Opiáceos, Benzodiacepinas Organofosforados, Clormetiazol Cáusticos FUENTE: Vázquez Lima MJ, Casal Codesino JR. Guía de actuación en urgencias. 3ª edición

9 -Exploraciones complementarias: Determinaciones de urgencia: Glucemia capilar, Gasometría arterial, determinación de tóxicos en orina, determinación de otras muestras biológicas (en determinados casos o por indicativo legal). E.C.G. Determinaciones de Laboratorio: Hematimetría completa con formula y recuento, Bioquímica que incluya función renal y hepática con iones, calcio, proteínas y CK. Coagulación. Orina completa con iones y creatinina. Radiología: Tórax PA y abdomen simple. Valorar TAC craneal si precisa. Aunque no exista información directa, se debe sospechar una intoxicación en las siguientes circunstancias: Enfermos psiquiátricos con síntomas no relacionados con su enfermedad. Pacientes con traumatismos con mala evolución sin otra causa que lo justifique. Coma de etiología no esclarecida en personas jóvenes. Arritmias graves en jóvenes y niños sin enfermedades previas. Antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.). Alteraciones analíticas inexplicables (función hepática, renal, hidroelectroliticas o metabólicas).

10 3-TRATAMIENTO GENERAL: Medidas de apoyo de las funciones vitales: 1.Soporte Respiratorio: Permeabilización de la vía aérea, oxigenoterapia, e IOT si precisa. Si existe un antagonista especifico, debe administrarse antes de proceder a la intubación endotraqueal, manteniendo al paciente con ventilación bolsamascarilla. Esta medida evitará intubaciones innecesarias. Antibioterapia (aspiraciones). Fisioterapia respiratoria. 2. Soporte cardiovascular: Tratamiento de la hipota y el shock. Tratamiento y prevención de las arritmias. 3. Soporte renal: Hidratación y medidas preventivas del shock con el fin de mantener una diuresis adecuada. Diuresis forzada o depuración extrarrenal mediante diálisis, si es necesario.

11 Medidas para disminuir la absorción del tóxico: 1. VACIADO GASTRICO: Emético: El emético de elección es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no Esta comercializado en España. Su administración requiere que el paciente este consciente y esta, por lo tanto, contraindicado si hay COMA o en caso de ingesta de cáusticos, aguarrás u otros hidrocarburos, barnices, pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con diátesis hemorrágica de cualquier origen o en shock, mujeres embarazadas o niños menores de 6 meses así como en presencia o sospecha de aparición inmediata de convulsiones o coma. La enosis forzada, en general, es una técnica prácticamente en desuso en el medio hospitalario en pacientes adultos, solo se utiliza en niños. Lavado gástrico: -Habitualmente se considera útil en las 4 horas posteriores a la ingesta, sin embargo con ciertos fármacos (antidepresivos triciclicos, antiepilépticos, salicilatos, fenotiacinas), y algunos preparados galénicos, puede realizarse hasta 12 horas más tarde. -Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbón activado. -Si el paciente está en coma profundo se puede realizar el lavado, pero siempre con intubación traqueal previa para disminuir el riesgo de que se produzca la bronco aspiración. -Contraindicaciones: coma sin protección de la vía aérea, lesiones esofágicas conocidas, ingesta de cáusticos, ingesta de derivados del petróleo.

12 OTRAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCION: -Si se produce contacto cutáneo con cáusticos, disolventes o plaguicidas es esencial realizar descontaminación cutánea, procedimiento que se olvida con frecuencia. Dicha descontaminación debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabón y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposición. -En caso de contacto ocular con irritantes o cáusticos se debe proceder a la irrigación ocular continua durante 15 min con suero fisiológico o con agua de grifo. No debe intentarse ningún tipo de neutralización, y siempre se debe remitir a un oftalmólogo. -La absorción respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la atmosfera toxica y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de descontaminación.

13 MEDIDAS PARA FAVORECER LA ELIMINACION DE TOXICOS -Los tóxicos se eliminan fisiológicamente del organismo por vía respiratoria, hepática y renal. En algunas ocasiones podemos favorecer activamente esta eliminación, pero solo la renal, no pudiéndose actuar hoy día en las otras vías, con excepción de la administración de N-acetilcisteina para los caso de intoxicación por paracetamol y el etanol para las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Diuresis forzada: -La diuresis forzada solo puede tener justificación en las intoxicaciones graves en las que el producto toxico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente vía renal, lo cual requiere que el toxico sea hidrosoluble, con pequeño volumen de distribución y que circule en el plasma escasamente unido a proteínas. -La práctica de la diuresis forzada requiere un mínimo de controles y respetar las contraindicaciones. Hay que medir la presión venosa central, diuresis horaria, controlar el balance hídrico, los iones y el ph. -Las complicaciones más frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos hidroelectroliticos y el edema pulmonar. -Contraindicaciones absolutas: edema pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso renal agudo o crónico en programa de hemodiálisis, alteraciones hidroelectroliticas y del acido-base. -Contraindicaciones relativas: insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal, hipotensión o hipertensión arterial. -La diuresis forzada acida no está indicada en la actualidad.

14 Depuración extrarrenal (hemoperfusion y hemodiálisis): -Son necesarios unos criterios para indicar la depuración extrarrenal en una intoxicación: Que el toxico sea dializable. El estado del paciente: solo serán candidatos los pacientes muy graves (coma profundo, hipo ventilación, convulsiones) o con insuficiencia renal o hepática. El nivel plasmático del toxico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia o no de la depuración, aunque siempre predominara el criterio clínico.

15 ANTIDOTOS: -Los antídotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos síntomas y signos de las intoxicaciones. -Los antídotos también pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnostica como por el estado del paciente y los niveles plasmáticos de un toxico (paracetamol, metanol, monóxido de carbono).

16 ANTIDOTOS/TOXICOS ANTIDOTO INDICACIONES PAUTA- ADULTO Adrenalina ADT,Cloroquina, Cocaína, calcioantagonistas,reacciones hipersensibilidad,β-bloqueantes 0,1-0,5 mg/kg/min. Acs.antidigitalicos Digoxina y derivados 480 mg Fab Atropina Insecticidas,Carbamatos, Organofosforados 1 mg iv Azul de metileno Metahemoglobinemia 1mg/Kg iv Carbonato cálcico Fluoruros 2.5 gr vo (vo) Desferroxamina Hierro 1,5 mg/kg iv Diazepam Cloroquina,Síndrome neuroléptico maligno,hipertermia maligna iatrogénica. 1 mg/kg ivperfusión continua de 0,25-0,40 mg/kg/h-48 h Dimercaprol (BAL) Arsénico,bismuto,mercurio,plomo 3 mg/kg im Dopamina Cloroquina, calcio-antagonistas, otros 5-20 fármacos cardiotóxicos. mcg/kg/min EDTA Ca disódico Plomo,cobalto,zinc 1 g iv Fisostigmina Anticolinérgicos 1 mg iv Flumacenilo Benzodiacepinas,coma de origen 0,25-1 mg iv desconocido Glucagón β-bloqueantes 0,1 mg/kg iv Gluconato cálcico Parálisis neuromuscular debida a g iv hipocalcemia-hipermagnesemia Glucosa Antidiabeticos orales, origen coma 25 g iv desconocido, insulina Haloperidol Agitación, delirio, alucinaciones, síndrome 3-5 mg im confusional por fármacos repetible a los 30 minutos Heparina sódica Hipercoagulabilidad por ác.aminocaproico o trenexánico Hidroxicobalamina (Cyanokit ) N-Acetil-Cisteína (Fluminucil antídoto) Ul/día Cianuro 2,5-5 g disuelto en 100 ml a pasar en 15 min. Paracetamol, Tetracloruro de carbono 150 mg/kg iv Naloxona Opiáceos, coma de origen desconocido. 0,4-1,6 mg iv

17 TÓXICOS/ANTIDOTOS TÓXICO ANTIDOTO Anticolinérgicos Fisostigmina Arsénico Dimercaprol Benzodiacepinas Flumazenilo (Anéxate ) Β-bloqueantes Glucagon,Mirinona Cianuro Hidroxicobalamina (Cyanokit ) Digital Acs antidigital (Fragmento Fab) Etilenglicol Etanol absoluto Hidrocarburos (tetracloruro de carbono) N-acetilcisteína(Flumil antídoto ) Hierro Desferroxamina Organofosforados Atropina,Pralidoxina,Obidoxina Mercurio Dimercaprol Metanol Etanol absoluto Neurolépticos -Si distonia:biperideno (Akineton )-Fisostigmina Opiáceos Naloxona Paracetamol N-acetilcisteína Plomo Dimercaprol (B.A.L. ) Setas Atropina,Fisostigmina Nitritos,nitratos,anilina,nitrobenceno,naftalina.. Azul de metileno Toxina botulínica Suero antibotulinico Fuentes: Asociación española de Toxicología-Toxicología clínica-universidad Autónoma de Barcelona. Manual de protocolos y actuación en urgencias-complejo hospitalario de Toledo-3ª edición. Medicina de urgencias y emergencias 4ª edición.

18 -VALORACION PSIQUIATRICA-En casos de intentos o sospecha de autolisis. 5-CRITERIOS DE INGRESO-OBSERVACION: -Todo paciente que presente una intoxicación aguda debe ingresar en el hospital durante un tiempo mínimo de horas desde la administración del tóxico, variando este periodo según la situación clínica del paciente, el tipo de tóxico y la aparición o no de complicaciones. -Ingreso en unidad de observación o UCI, según la gravedad del proceso.

19 MORDEDURAS Y PICADURAS-TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Limpieza de la herida. Antibióticos tópicos. Desbridamiento, si precisan.sutura: existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura. Analgesia: valorar dosis y vía de administración en función de la intensidad del dolor. Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulación. Tratamiento antibiótico. Profilaxis de la rabia. Tratamiento del shock y anafilaxia.

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