DIRECTRICES NACIONALES 2013 VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUIMICAS

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1 DIRECCIÓN DE VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN PÚBLICA SUBDIRECCION DE PREVENCION VIGILANCIA Y CONTROL EN PÚBLICA GRUPO FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL DIRECTRICES NACIONALES 2013 VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUIMICAS Al ser Colombia un país con una importante producción agrícola e industrial el uso de sustancias químicas en las diferentes áreas de la producción, también es elevado. Así mismo, a nivel nacional circula una gran cantidad y variedad de sustancias que causan un número importante de intoxicaciones, lo cual amerita un seguimiento continuo para el fortalecimiento y mejora de la notificación al sistema de vigilancia en salud pública por parte de las entidades territoriales, lo que hace necesario el estricto cumplimiento de las siguientes directrices. Notificar al SIVIGILA todas las intoxicaciones por sustancias químicas usando la ficha de notificación de datos básicos y complementarios, hacer los ajustes correspondientes de los casos confirmados por laboratorio o en aquellos que se obtenga nueva información específica de la sustancia involucrada (confirmación por nexo epidemiológico: cuadro clínico compatible con la sustancia involucrada y empaque o envase de la misma) dentro de las cuatro semanas siguientes de notificado el evento. Caracterizar adecuadamente el grupo al que pertenece la sustancia química involucrada en la intoxicación notificada. La ficha única de notificación de intoxicaciones por sustancias químicas cuenta con los siguientes grupos de sustancias objeto de la vigilancia: Grupo de sustancias Código Plaguicidas 360 Medicamentos 370 Metanol 380 Metales pesados 390 Solventes 400 Otras sustancias químicas 410 Monóxido de carbono y otros gases 412 Sustancias psicoactivas 414 Una vez definido el grupo la cual pertenece la sustancia, especifique con la mejor información disponible el nombre exacto de la sustancia involucrada. Procure verificarlo con los datos disponibles en etiquetas, rótulos, empaques, fichas y demás fuentes disponibles, y transcríbalo. Las unidades notificadoras municipales (UNM), consolidarán los brotes y notificarán los casos individuales al ámbito departamental o distrital, de manera semanal por notificación individual utilizando la ficha única de notificación.

2 La asesoría telefónica por parte de los centros de información toxicológica no excluye la responsabilidad de notificación del evento ni el diligenciamiento de la ficha de notificación. De acuerdo al contexto de exposición, las intoxicaciones por sustancias químicas, serán de los siguientes tipos 1 : Ocupacional: cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente tóxico ya sea por ingestión, inhalación o contacto dérmico directo durante su actividad laboral. Accidental: se presenta como una situación no prevista en la cual hay una exposición no controlada a un tóxico; puede presentarse como un evento doméstico, por consumo de alcohol adulterado o por contacto involuntario con agentes tóxicos, entre otros. Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresión que involucran un agente tóxico con el fin de conseguir la autoeliminación. Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresión a otra persona con un agente tóxico con el fin de segar la vida. Automedicación/autoprescripción: se presenta como un evento en el que se identifican, signos y síntomas de toxicidad asociados al uso inapropiado de medicamentos sin formulación médica, es una categoría diferente de la reacción adversa. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial tóxico con el fin de generar un estado de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar sexualmente de la misma. Intencional psicoactiva: se da como una situación en la que hay una exposición voluntaria y con fines recreativos o adictivos a una o más sustancias psicoactivas presentando manifestaciones de toxicidad, sea por sobredosificación o por respuesta inesperada a la sustancia involucrada. Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar el tipo de exposición que llevó a este evento tóxico. Con el fin de realizar un seguimiento e intervención adecuada de las intoxicaciones por sustancias químicas en el cual el vehículo empleado para afectar la salud humana de la población sea un alimento o agua, se deberán tener en cuenta los siguientes criterios: Notificar como una intoxicación por sustancia química, cuando el tipo de exposición sea: Intencional Suicida: caso en el que la anamnesis o el examen físico demuestren que la sustancia ingresó directamente de forma voluntaria (ingerida, inhalada, inyectada) o que un alimento o el agua, facilitaron el ingreso de la misma con el fin de auto agredirse o de terminar la vida. Por ejemplo: paciente con cuadro clínico compatible con una intoxicación por sustancia 1 Ministerio de Protección Social. Guías para el manejo de urgencias toxicológicas

3 química quien por problemas personales decidió atentar contra su vida, consumiendo un alimento con alguna sustancia tóxica. Intencional Delictiva: caso en el que la anamnesis o el examen físico demuestre que el paciente presenta un cuadro clínico que sugiera de compromiso de la voluntad y que haya sido originado por una sustancia conocida o desconocida con el fin de generar un estado de vulnerabilidad que permita doblegar su voluntad con fines delictivos (robo o agresión sexual, entre otros). Por ejemplo: paciente que posterior al contacto con una sustancia conocida o desconocida por una vía indeterminada, presenta cuadro clínico de alteración de la conciencia, con amnesia de lo sucedido y que de acuerdo con la información suministrada, fue despojado de sus pertenencias o presenta signos de algún tipo de agresión. Intencional Homicida: Caso en el que la anamnesis permita establecer la intencionalidad del uso de alguna sustancia química con fin homicida por parte de un tercero y el examen físico del paciente demuestre relación directa entre los síntomas identificados y la sustancia involucrada. Ejemplo: Paciente que presenta deterioro clínico progresivo, sugestivo de exposición a una sustancia química, secundario a la administración secuencial y premeditada o deliberada de alimentos envenenados con una sustancia de sabor/olor no detectable. Ocupacional: se presenta cuando de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente tóxico ya sea por ingestión, inhalación o contacto dérmico directo durante su actividad laboral. Ejemplo: Paciente que ingiere un alimento o agua durante su jornada laboral contaminado con una sustancia química propia de su trabajo. Notificar como una Enfermedad transmitida por alimento Cod. 355 o 350 (Intoxicación alimentaria), cuando el tipo de exposición sea: Caso en el que la anamnesis o el examen físico demuestre que el alimento o el agua facilitó la ruta de ingreso de una sustancia, de manera accidental: como una situación no prevista en la cual hay una exposición no controlada a un tóxico; Ejemplo: Paciente que inadvertidamente ingiere un alimento o agua con cualquier sustancia química. NOTIFICACIÓN INMEDIATA Notificar al INS de manera inmediata (por vía fax, teléfono o mail), las siguientes situaciones: Brote: Episodio en el cual dos o más personas presentan un cuadro clínico compatible con una intoxicación aguda por sustancia química en un mismo lugar o zona geográfica, donde se compruebe la exposición efectiva al agente causal y se identifiquen factores de riesgo asociados. Para el caso de bebida alcohólica adulterada con metanol, un caso confirmado por laboratorio constituye un brote.

4 Alerta epidemiológica: Intoxicación aguda en gestantes, Intoxicación aguda en menores de 5 años, Intoxicación aguda con plaguicidas no registrados o prohibidos. Ej. Fluoracetato de sodio, Endosulfan, Aldrin, entre otros) Mortalidad o intoxicación presuntamente relacionada con aspersiones aéreas de glifosato usado para erradicación de cultivos ilícitos PECIG 2. Para tal fin, los departamentos objeto de las actividades de aspersión, recibirán capacitación para la identificación, diagnóstico, tratamiento y gestión de los casos presuntamente relacionados con actividades de aspersión. Las alertas epidemiológicas y los brotes de intoxicación por sustancias químicas deben ser investigados por parte de las unidades notificadoras municipal, dentro de las 24 horas de su ocurrencia, e informar de manera telefónica ( extensión ), o al La investigación de campo debe ser realizada inicialmente por las UNM en conjunto con las áreas de vigilancia en salud pública, salud ambiental, laboratorio de salud pública (en caso de considerarse necesario). Cuando se requiera la participación del orden departamental o distrital deberán solicitarlo oportunamente y estos a su vez, deberán solicitar ayuda del nivel nacional cuando así lo amerite. De acuerdo a la situación que se presente, deberán gestionar la participación de otras instituciones (INVIMA, ICA, Fuerza Pública, Defensoría del pueblo, Bomberos, Corporaciones Ambientales, etc). La entidad territorial departamental o distrital enviará al INS copia del informe preliminar e informes de avance 3 de la investigación de brote o alerta epidemiológica, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento, según el caso. Para lo anterior, deberá usarse los formatos o estructura de los informes de 24 horas e informe final que se pueden encontrar como anexo al presente documento. El envío del informe final debe hacerse dentro de las cuatro semanas siguientes a la investigación del brote, con los anexos correspondientes (copia de historias, en los casos que se requieran; resultados de laboratorio, etc.). En el caso de que el departamento o el INS lo consideren, se podrá entregar el informe de 24 horas como final, pero esto deberá ser concertado con el INS. Las muestras biológicas de las intoxicaciones por sustancias químicas y las muestras ambientales involucradas en el evento, deberán ser procesadas en cada entidad departamental/distrital. En caso de no contar con capacidad diagnóstica instalada, las muestras deben ser remitidas al Grupo Salud Ambiental - Dirección de Redes en Salud Publica, INS, previa comunicación y siguiendo las indicaciones del capítulo 8 del Manual para obtención y envío de muestras para análisis de eventos de interés en salud pública 2 Programa de Erradicación de cultivos Ilícitos por Glifosato 3 El requerimiento de los informes de avance dependerán del evento presentado.

5 Consultar igualmente el Manual de Instrucciones para la Toma, Preservación y Transporte de muestras de agua de Consumo Humano para Análisis de Laboratorio". En caso de muerte por intoxicación por sustancias químicas o muerte por causa desconocida o donde se sospeche que una sustancia química esté involucrada, se deberán tomar las muestras de fluidos biológicos y tejidos durante la necropsia y se deberá realizar la unidad de análisis respectiva, que permita identificar los factores de riesgo asociados a la intoxicación que llevaron a esta condición final. Se deberá remitir al INS, la siguiente información: copia de la investigación de campo, copia del resumen de historia clínica, copia de la ficha de notificación, copia del acta del análisis del caso en el nivel departamental o distrital y copia del plan de mejoramiento, copia certificado de defunción. Las instituciones a donde se deben enviar las muestras de tejidos y fluidos biológicos (Medicina Legal, fiscalía o instituciones judiciales según corresponda), así mismo que se tenga en cuenta el Manual de cadena de custodia para estos casos. La entidad territorial departamental o distrital deberá revisar y analizar su base de datos mensualmente, con el fin de configurar brotes y alertas, identificar errores de notificación e identificar reincidencias. Las modificaciones resultantes serán remitidas al INS. Lo anterior permitirá efectuar un mejor seguimiento e intervención de este evento. Los grupos de sustancias para la vigilancia de las intoxicaciones son: 1. Plaguicidas a. Dentro de este grupo se consideran los carbamatos, organofosforados, piretroides, organoclorados, bipiridilos, cumarinicos, derivados de acido fosfónico y piretrinas, entre otros, cuya notificación se hará con el código 360. b. Plaguicidas prohibidos como los organoclorados, el Guayaquil a base de fluoroacetato de sodio y el matasiete a base de talio, así como los plaguicidas no registrados, son causales de alerta, por lo tanto a los casos o brotes derivados de su exposición se les debe realizar una investigación de campo y unidad de análisis, con las entidades de control competentes para definir acciones. Se deberá solicitar apoyo o asesoría al INVIMA (para plaguicidas domésticos) o al ICA (para plaguicidas de uso agropecuario), para el manejo y la disposición final de estos plaguicidas. c. La vigilancia por laboratorio se realiza en el marco del Programa de Vigilancia Epidemiológica de Plaguicidas Organofosforados y Carbamatos VEO, con la determinación del porcentaje de actividad de la colinesterasa. Si se encuentran casos de valores menores del 50% y que sean confirmadas por clínica, estos deben ser notificados al Sivigila.

6 El Programa VEO tiene como objetivo determinar los niveles de actividad de acetilcolinesterasa en sangre de individuos con riesgo de exposición a plaguicidas organofosforados (OF) y carbamatos (C) e impulsar el desarrollo de acciones de promoción, prevención, seguimiento y control que disminuyan el efecto de estos tóxicos sobre la salud. Su implementación debe hacerse de forma permanente en todo el país. Si se presentan dudas relacionadas con el muestreo y análisis especiales, comuníquese directamente con el Grupo Salud Ambiental Dirección de Redes en Salud Publica, teléfono ext d. Se deberá notificar de manera inmediata, así como realizar la investigación de campo, en todos los casos donde se sospeche intoxicación aguda por glifosato presuntamente relacionada con las actividades de aspersión aérea del programa de erradicación de cultivos ilícitos con glifosato. De acuerdo a la oportunidad en la consulta (menor a 24 horas) y para el estudio de estos casos se realizará recolección y remisión de muestras de orina bajo cadena de custodia, y en los casos en que se requiera, la recolección y remisión de muestra de agua de acuerdo a lo establecido en el manual muestreo transporte y conservación de muestras de agua para el PECIG, así como el envío del informe preliminar y final en el tiempo anteriormente estipulado para brotes o alertas epidemiológicas y los informes de seguimiento que sean requeridos. Los protocolos y procedimientos relacionados con los aspectos de salud del programa de erradicación de cultivos ilícitos, estarán disponibles en la página web del Instituto Nacional de Salud. 2. Metanol a. En este grupo se notificarán todas las intoxicaciones por metanol, tanto por el uso como adulterante en bebidas alcohólicas, como solvente o en la fabricación de bebidas alcohólicas artesanales, utilizando el código 380. b. Se intensificará la vigilancia epidemiológica de las intoxicaciones agudas por metanol en temporadas de riesgo (ferias, fiestas, temporadas decembrinas, o cuando se presenten decomisos de esta sustancia). c. En los casos individuales de intoxicación aguda por bebida alcohólica adulterada con metanol, definida como brote, se debe realizar investigación de campo de manera inmediata para descartar o no la ocurrencia de un brote o alerta epidemiológica y con el objetivo de proteger la salud de la población, esta situación debe ser informada al INS de manera inmediata (vía telefónica, fax o mail). d. Con el fin de identificar si se trata de intoxicación por metanol como solvente o como bebida alcohólica adulterada o como bebida alcohólica artesanal y facilitar así su posterior análisis, la notificación en la ficha de intoxicaciones se realizará indicando el tipo de bebida alcohólica involucrada y entre paréntesis se especificará si se sospecha de una bebida adulterada en el nombre de producto, por ejemplo: vodka (sospecha de alcohol adulterado). Para el caso de la

7 bebida alcohólica artesanal, se registrará como mezcla de metanol con refresco, o la bebida utilizada. e. Los casos notificados de intoxicación aguda por metanol en lo posible serán confirmados por laboratorio por la entidad departamental/distrital. Si la capacidad técnica del departamento/distrito no dispone de la técnica analítica para determinar alcohol metílico y formaldehido en sangre, informar al Grupo Factores de Riesgo Ambiental del INS. f. Los casos diagnosticados por clínica y notificados al SIVIGILA, requieren seguimiento por parte del ente territorial para su respectiva confirmación por laboratorio y ajuste al sistema. Para los casos de bebida alcohólica adulterada y bebida alcohólica artesanal, cuyo resultado de laboratorio sea negativo para metanol o formaldehído, este se debe descartar del código 380 (metanol) y se ingresará al código 414 (sustancias psicoactivas). 3. Metales pesados a. Dentro de este grupo se incluyen: mercurio, plomo, cadmio, cobre, cromo hexavalente, el metaloide arsénico, níquel y talio entre otros, los cuales se notificaran con el código 390. De acuerdo a la capacidad instalada, toda intoxicación con metales pesados, previo concepto clínico, debe ser confirmada por laboratorio por parte de la entidad departamental/distrital, excepto los casos de exposición puntual sin que esta se perpetúe en el tiempo. En caso de no contar con la capacidad diagnóstica y encontrarse dentro de la situación de brote o alerta, previa consulta con el Grupo Salud Ambiental - Dirección de Redes en Salud Publica, teléfono ext se remitiría la (s) muestra (s) al INS siguiendo el manual de procedimiento para toma de muestras del INS. b. Por los efectos latentes de la exposición crónica al mercurio, se requiere Intensificar la vigilancia de intoxicación por mercurio en poblaciones en riesgo (trabajadores de minería aurífera y población circunvecina, uso de fungicidas organomercuriales, reciclaje de circuitos eléctricos, odontología, entre otros), y en las zonas de mayor incidencia epidemiológica en el país, donde se usa, manipula y desecha mercurio por minería de oro, como el Bajo Cauca y norte de Antioquia (Remedios, Segovia, Bagre, Zaragoza, Cáceres, Caucasia), sur de Bolívar (San Pablo, San Martín de Loba), sur de Córdoba (Montelibano, Ayapel) y en menor proporción en las zonas de Vetas y California en Santander, el Tambo, Buenos Aires, Patía y Costa Pacífica y Suarez en el departamento del Cauca, en el occidente de Nariño (distrito la Llanada, Guachavez, Sotomayor, Samaniego, Barbacoas), Ginebra y Zaragoza en el Valle del Cauca. 4. Medicamentos a. Se deberá notificar con preferencia el nombre genérico del medicamento causante de la intoxicación. En caso de tener acceso al medicamento y no identificar el nombre genérico se reportará el nombre comercial del mismo.

8 b. Es de tener en cuenta para el caso particular de las benzodiazepinas y otros medicamentos con efectos a nivel del sistema nervioso central, que independiente del tipo de exposición (delictivo, intencional psicoactivo) estos siguen siendo medicamentos y por tanto su notificación se realizará a través del código 370. c. Los casos de reacción adversa 4 a medicamentos, deberán ser notificados por las UPGD al Instituto Nacional para Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA mediante el formato de Farmacovigilancia. d. Si se cuenta con muestras de medicamentos, y se considera pertinente la realización de algún estudio, estas deberán ser procesadas en cada entidad departamental/distrital. En caso de no contar con capacidad diagnóstica instalada, las muestras deben ser remitidas al laboratorio de medicamentos del INVIMA previa comunicación (Decreto 677 de 1995). 5. Solventes a. Dentro de los solventes más frecuentemente involucrados en casos de intoxicación se encuentran: gasolina, diesel, petróleo y otros hidrocarburos, keroseno, thiner, varsol, benceno, xileno, tolueno, alcoholes usados como solventes, acetona, hexano, cloroformo, éter etilico, tetracloruro de carbono, tricloroetileno, percloroetileno, diclorometano (DIC), formaldehído y demás que sean considerados como solventes. Muchas de estas sustancias son utilizadas con fines psicoactivos, sin embargo al igual que en medicamentos, independiente del tipo de exposición estas deben ser notificadas al código 400. b. Dentro de la notificación en este grupo no se deberá incluir las intoxicaciones por solvente metanol, debido a que estas harán parte de la notificación en el código 380- metanol. 6. Sustancias psicoactivas a. Se refiere a todas aquellas sustancias químicas de origen natural o sintético que al introducirse por cualquier vía ejercen un efecto directo sobre el Sistema Nervioso Central, ocasionando cambios específicos en sus funciones; es equivalente a droga o sustancia psicotrópica. b. Dentro de este grupo se incluyen: Alcohol etílico (bebidas alcohólicas, diferente alcohol etílico utilizado como solvente), tabaco, cocaína y sus derivados, opio y sus derivados, marihuana, atropínicos (escopolamina, cacao sabanero), anfetaminas, metanfetaminas,, heroína, LSD, bebidas energizantes, hongos alucinógenos, yagé, yopo, chimú, popper, gama hidroxibutirato. y otros inhalantes. 4 Reacción adversa, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como toda respuesta al fármaco o medicamento, que es nociva y no deseada y que ocurre a la dosis utilizada en el hombre, para la profilaxis, el diagnóstico, el tratamiento de una enfermedad o para la modificación de una función fisiológica

9 c. Recordar que la notificación se hace con base en la sustancia implicada, no con su intencionalidad o tipo de exposición, y usando el código Monóxido de carbono y otros gases a. Dentro de este grupo se encuentran todas las sustancias que en condiciones estándar se encuentren en estado gaseoso, y entre las que se incluyen gases irritantes, explosivos, asfixiantes simples y asfixiantes químicos. Los gases más frecuentes reportados como involucrados en intoxicaciones son: monóxido de carbono, metano, propano, butano amoniaco, cloro gaseoso, entre otros. La notificación para estas sustancias se efectúa utilizando el código Otras sustancias químicas a. En este grupo se incluyen las intoxicaciones por sustancias químicas que no están incluidas en los otros grupos mencionados. Su notificación se hace con el código 410. Es importante para la vigilancia realizar la correcta caracterización de estas sustancias. b. Este grupo se incluyen sustancias como: ácidos; álcalis; productos domésticos que no sean solventes o plaguicidas; cianuro; sustancias radiactivas; sustancias utilizadas en agricultura que no son plaguicidas como abonos, hormonas y fertilizantes; plantas y hongos tóxicos diferentes alucinógenos, fosforo blanco etc. c. De acuerdo a la capacidad diagnostica, toda sospecha de intoxicación por cianuro debe ser confirmada por laboratorio por parte de la entidad departamental/distrital. Para muestras ambientales, en caso de no contar con la capacidad diagnostica y encontrándose en situación de brote o alerta; las muestras deberán ser remitidas al Grupo Calidad de Agua Dirección de Redes en Salud Pública. Por otra parte el Grupo Salud Ambiental, no tiene la capacidad diagnóstica para análisis de cianuro en muestras biológicas. 9. Mezclas a. La notificación de la intoxicación producto de la mezcla de sustancias (exposición a dos o más sustancias químicas en forma simultánea) se realizará de la siguiente manera: Usando el código 410, en caso de que las sustancias involucradas pertenezcan a grupos diferentes, según la clasificación establecida; por ejemplo: medicamento más plaguicida más sustancia psicoactiva. La entidad territorial departamental o distrital deberá revisar su base de datos mensualmente, haciendo énfasis especial a este código en el que se analice esta situación particular. Si la mezcla de sustancias pertenece al mismo grupo, la notificación se realizará usando el código al que pertenezcan; por ejemplo acetaminofen más amitriptilina más amoxacilina usando el código 370 correspondiente a intoxicación por medicamentos.

10 Para mayor información comunicarse al ext o al correo Elaboró Grupo Funcional Karla Mabel Cardenas Lizarazo Medica MSc Toxicología Lady Johana Dominguez Majin Ing. Ambiental MSc Toxicología Ariadna Lorena Rodriguez Vargas - Medica MSc Toxicología David Andres Combariza Bayona - Medico MSc Toxicología Esp. Epidemiología María Nathalia Muñoz Guerrero Ing. Sanitaria y Ambiental Esp. Epidemiología Jacqueline Espinosa Martinez Bacterióloga Esp. Epidemiología Carlos Armando Cristancho Pinzon Químico Omayda Cardenas B. Bacterióloga Esp. Salud Ambiental, MSc. Ciencias Biológicas

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