GUÍA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

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1 Cuarta edición GUÍA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO Escrito por docentes, egresados y residentes del Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Editores Lina M. Peña, MD Sergio Parra, MD, MSc Carlos A. Rodríguez, MD, MSc Andrés F. Zuluaga, MD, MSc Profesores de Medicina Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica El presente trabajo fue desarrollado bajo el convenio 2008-SS entre el Departamento de Antioquia - Dirección Seccional de Salud y la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.

2 Guía para el manejo del paciente intoxicado, Cuarta edición Derechos reservados, Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fotocopiado, grabación o por cualquier otro sistema de almacenamiento de información, sin el permiso por escrito de la Universidad de Antioquia. Los permisos pueden solicitarse directamente al Departamento de Farmacología y Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Carrera 51D #62-29, oficina 365, Medellín, Colombia, Suramérica. Correo electrónico: Ediciones previas: 2000, 2003 y ADVERTENCIA La medicina es una ciencia en continuo cambio. Como cada nueva investigación y experiencia clínica amplía nuestro conocimiento, permanentes cambios en la práctica, tratamiento y terapia farmacológica se hacen necesarios o apropiados. Aunque los autores y editores hemos revisado la información de diversas fuentes que consideramos confiables con el fin de proveer información completa y acorde con los estándares aceptados al momento de la publicación, en vista de la posibilidad de errores humanos o cambios en la ciencia médica, ni los autores, ni los editores, ni los financiadores garantizan que la información contenida en este texto es absolutamente completa y acertada, y ninguno de ellos asume responsabilidad por cualquier error u omisión, o por el resultado obtenido por el uso de la información entregada en este trabajo. Se le recomienda a los lectores confirmar la información entregada con otras fuentes, incluyendo la información entregada por cada fabricante en el inserto que acompaña la mayoría de medicamentos, con el fin de verificar la dosis recomendada, el método, duración del tratamiento y contraindicaciones. ISBN-13: Impreso en Medellín, Colombia

3 Los autores deseamos agradecer a la Gobernación de Antioquia y a la Seccional de Salud de Antioquia, en especial al doctor Rosendo E. Orozco, por el respaldo otorgado para el desarrollo de este material. LUIS ALFREDO RAMOS BOTERO Gobernador de Antioquia CARLOS MARIO RIVERA ESCOBAR Secretario Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social ALBEIRO VALENCIA CARDONA Subsecretario de Protección Social ALONSO RENDÓN CASTRILLON Director administrativo de factores de riesgo OLGA CECILIA MORALES RENDON Directora administrativa de gestión integral de recursos JUAN HUMBERTO PARRA ZULETA Director administrativo de atención a las personas PAOLA SALAZAR GALLEGO Directora administrativa de calidad y red de servicios MARTHA ELSY ISAZA ESCOBAR Directora administrativa de asuntos legales ROSENDO ELIECER OROZCO CARDONA Referente del proyecto de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las intoxicaciones por sustancias químicas plaguicidas - mercurio y agresiones por animales. Correo electrónico: DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA Y PROTECCIÓN SOCIAL Calle 42 # Piso 8 Conmutador Fax /36 A.A web: Centro Administrativo Departamental José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia Sudamérica Cuarta edición, 2009.

4 PRESENTACIÓN La Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social entrega las Guías para el manejo del paciente intoxicado, como material de consulta permanente para el personal médico y asistencial de las ESE hospitales y con el fin de brindar la atención oportuna, tratamiento y recuperación del paciente intoxicado y garantizar la vigilancia epidemiológica de estos eventos que son causa frecuente de morbilidad y mortalidad en cada región del Departamento. La primera sección describe las generalidades de manejo en las que se detallan el manejo general del paciente intoxicado, los grandes síndromes toxicológicos, los recursos (personal, equipos y reactivos) necesarios para el manejo de estos pacientes, los antídotos necesarios para cada nivel de atención, las pruebas rápidas en toxicología, la guía de manejo del paciente pediátrico y de la gestante intoxicados, y los cambios electrocardiográficos más comunes. Posteriormente se registran los agentes agrupados en Pesticidas; Estimulantes y Depresores del Sistema Nervioso Central; Medicamentos, Envenenamiento por Animales; Intoxicaciones Ocupacionales, Ambientales y en el Hogar. Además se incluyen las fichas para ingresar y notificar estos eventos de notificación obligatoria en el Sivigila. Son guías elaboradas por docentes, egresados y estudiantes de posgrado adscritos al Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, en donde, por cada tema se presenta una descripción general, farmacocinética, mecanismos de toxicidad, manifestaciones clínicas, diagnóstico o pruebas de laboratorio de utilidad, dosis tóxica y tratamiento. No obstante, se advierte a los lectores que requieran profundizar más sobre estos temas, realizar una consulta mas detallada en cualquiera de las referencias registradas. El libro con las 60 guías debe estar disponible en los servicios de urgencias como material de consulta permanente y administrar el tratamiento correcto a los intoxicados o a víctimas de accidentes o desastres, durante su traslado y/o en espera de ingresar a este servicio.

5 El presente material es un aporte del Departamento de Antioquia frente al principio de concurrencia que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social brinda a los Municipios y sus respectivos Hospitales según el Proyecto Vigilancia epidemiológica, prevención y control de las intoxicaciones por sustancias químicas plaguicidas - mercurio y agresiones por animales, , registrado con el código Nro , en el banco programas y proyectos del Departamento Administrativo de Planeación y liderado por la Dirección de Riesgos del Consumo de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social Gobernación de Antioquia, Antioquia para todos, manos a la obra. CARLOS MARIO RIVERA ESCOBAR Secretario Seccional de Salud de Antioquia.

6 Autores (en orden alfabético) Docentes adscritos al Departamento de Farmacología y Toxicología Claudia Arroyave, MD Hugo Gallego, MD Ubier Gómez, MD Carlos F. Molina, MD Sergio Parra, MD (autor y editor) Lina Peña, MD (autora y editora) Carlos Andrés Rodríguez, MD (autor y editor) Andrés Velasco, MD Andrés Felipe Zuluaga, MD (autor y editor) Egresados del programa José Julián Aristizabal, MD Marie Claire Berrouet, MD Ximena Trillos, MD Médicos, estudiantes de la especialización en Toxicología Clínica Juan F. Cárdenas Jenny Cuesta Isabel E. Escobar Joaquín López Alejandra Restrepo Alexis Santamaria Por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia Rosendo E. Orozco Cardona

7 PRÓLOGO La Guía para el Manejo del Paciente Intoxicado ofrece una revisión concisa y práctica para el diagnóstico y tratamiento de las principales intoxicaciones y sobredosis por medicamentos observadas en el Departamento de Antioquia. Esta cuarta edición ofrece 15 capítulos adicionales a los entregados en la tercera edición, además se han revisado los tratamientos para mantenerlos actualizados y corregidos, entre otros. Además, fue construida con el esfuerzo de residentes, egresados y docentes del Departamento de Farmacología y Toxicología, quienes desarrollan o participan en el programa de especialización médica en Toxicología Clínica. Durante 2008, este programa fue evaluado por pares nacionales quienes lo calificaron como de Alta Calidad. Este trabajo, desarrollado en convenio con la Gobernación de Antioquia y la Dirección Seccional de Salud, se enmarca dentro de la política de extensión del plan de acción institucional , fomentando el intercambio y la transferencia de los resultados de la innovación e investigación a la sociedad, así como favoreciendo la unión Universidad Empresa Estado. Esperamos sea de utilidad para todos. ELMER GAVIRIA Decano. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

8 CONTENIDO PRESENTACIÓN... 4 PRÓLOGO MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA ATENCIÓN Y MANEJO DEL NIÑO INTOXICADO INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE INTOXICADO INTOXICACIÓN CON AMITRAZ RATICIDAS ANTICOAGULANTES (SUPERWARFARINAS) FLUORACETATO DE SODIO INTOXICACIÓN POR GLIFOSATO INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS (ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) INTOXICACIONES ORGANOCLORADOS INTOXICACIÓN POR PARAQUAT INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO INTOXICACIÓN POR METANOL INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS... 99

9 21. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA INTOXICACIÓN POR COCAÍNA ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO DRES. JOAQUÍN LÓPEZ Y ANDRÉS F. VELASCO INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA INTOXICACIÓN POR ÉXTASIS INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES SÍNDROME SEROTONINÉRGICO INTOXICACIÓN POR MARIHUANA INTOXICACIÓN POR OPIOIDES INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN INTOXICACIÓN POR ÁCIDO BÓRICO INTOXICACIÓN POR AMIODARONA DRA. JENNY CUESTA INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES DRES. JENNY CUESTA Y CARLOS A. RODRÍGUEZ INTOXICACIÓN POR BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO INTOXICACIÓN POR ANTIMÁLARICOS INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORES INTOXICACIÓN POR CLONIDINA Y SIMILARES ( -METILDOPA, OXIMETAZOLINA, TETRAHIDROZOLINA, TIZANIDINA) INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

10 41. INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGOXINA, DEDALERA, CATAPIS) INTOXICACIÓN POR HIERRO INTOXICACIÓN POR METILXANTINAS (CAFEÍNA, TEOFILINA, GUARANÁ) INTOXICACIÓN POR QUIMIOTERAPÉUTICOS INTOXICACIÓN POR LITIO INTOXICACIÓN POR SALICILATOS ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO ACCIDENTE CROTÁLICO ACCIDENTE POR ABEJAS ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS INTOXICACIÓN POR CIANURO INTOXICACIÓN POR VOLATILES INHALABLES INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS ARSÉNICO INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO (CO) INTOXICACIONES POR MERCURIO INTOXICACION POR PLOMO INTOXICACIÓN POR TALIO ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN EN SALUD: INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUÍMICAS-PLAGUICIDAS Y ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

11 1. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO Dres. Alexis Santamaría y Lina Peña Las intoxicaciones representan cuadros clínicos que muchas veces se convierten según las circunstancias, en situaciones difíciles de manejar. A su vez los signos y síntomas, además de ser variados, pueden carecer de especificidad. Por todo lo anterior la evaluación de este tipo de pacientes requiere tanto un examen físico exhaustivo, como una historia clínica a partir de una buena fuente, con el mayor numero de detalles posible. Dado que los tóxicos pueden producir casi cualquier signo o síntoma, se debe sospechar intoxicación en un paciente con: a. Cuadro clínico de inicio súbito (diarrea, náuseas y vómito, falla ventilatoria, convulsiones, alteración del estado de conciencia, alucinaciones, cambios de comportamiento, arritmias, distonías, falla orgánica multisistémica), sin causa clara, en paciente previamente sano. b. Antecedentes de: polifarmacia, intento de suicidio previo, labor relacionada o contacto previo con tóxicos, trastorno psiquiátrico (adicciones, trastorno depresivo, duelos no resueltos). c. Aliento o sudor con olor extraño. d. Quemaduras en boca, piel y/o mucosas. e. Miosis puntiforme o cambios en la visión. f. Historia clínica no concordante con examen físico. Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas bajo la nemotecnia ABCD (Air way - vía aérea, Breathe - ventilación, Circulation control circulatorio, Déficit neurológico). Posteriormente se deben realizar medidas que sean específicas según el caso, como prevenir la absorción o favorecer la eliminación del tóxico, vigilar la evolución clínica y tener en cuenta otro tipo de intoxicación en caso de no responder a antídotos o medidas utilizadas.

12 Tanto en la historia clínica como en la ficha de notificación a la Seccional de Salud de Antioquia, debe quedar registrada la sustancia involucrada, su presentación, la cantidad aproximada ingerida, el tiempo transcurrido desde el momento de la exposición y la consulta, la vía de intoxicación (oral, dérmica, inhalatoria, parenteral, mucosas, ocular, desconocida), los tratamientos previos a la consulta hospitalaria (sean adecuados o no como inducción de vómito, administración de aceite o leche, etc.). A. Medidas específicas en el paciente intoxicado Inducción del vómito: esta medida no tiene hoy ningún papel en la descontaminación gastrointestinal del paciente intoxicado. Adicionalmente puede ser riesgosa en pacientes intoxicados con sustancias que alteren el nivel del estado de conciencia y que tengan la vía aérea desprotegida. El medicamento que tradicionalmente se ha recomendado en la literatura para tal efecto es el jarabe de ipeca, cuyo uso está prohibido en Colombia por las autoridades sanitarias. Lavado gástrico: requiere el paso de una sonda orogástrica y la secuencial administración y aspiracion de pequeños volúmenes de líquido, en un intento por remover las sustancias tóxicas ingeridas que aún puedan encontrarse en el estómago. Actualmente, debido a su reducido beneficio, no se recomienda su realización de manera rutinaria y ha dado paso cuando está indicado al uso de dosis únicas de carbón activado. Indicaciones: ingestión de una sustancia a dosis tóxicas, que no tenga capacidad de fijarse al carbón, no tenga antídoto o sea dializable, que no sea corrosiva, que no deprima el nivel de conciencia y que no haya pasado más de una hora de su ingestión. Complicaciones: estimulación vagal y arritmias, intubación de la vía aérea con la sonda, con el consecuente paso a los pulmones del líquido del lavado, broncoaspiración, traumas en la nariz y el tracto digestivo superior. Contraindicaciones: pacientes con cualquier grado de depresión del estado de conciencia, que hayan convulsionado o ingerido sustancias

13 con potencial depresor del sistema nervioso central y mientras no tengan protegida la vía aérea. Procedimiento: el paciente debe estar en posición de Trendelenburg, con inclinación de 15 grados y en decúbito lateral izquierdo. En adultos se debe usar sonda Fr (diámetro del mismo tamaño de dedo menique), en niños se utiliza sonda Fr, la cual debe ser fijada y confirmar posición gástrica. Se pasan volúmenes de agua de aproximadamente ml (en lo posible tibia). En niños se debe usar solución salina 0.9 % a dosis 10 ml/kg de peso. El volumen de retorno, debe ser proporcional a la cantidad administrada. No se debe usar agua en los niños por el riesgo de inducir hiponatremia e intoxicación hídrica. Se debe continuar con el lavado hasta que el líquido de retorno sea claro, o hasta que se haya usado un volumen de 3 a 5 litros. Carbón activado: es la estrategia de descontaminación más recomendada, desplazando el uso y las indicaciones del lavado gástrico. Funciona como un efectivo adsorbente, sin embargo su utilidad es fundamentalmente si se usa antes de que pase una hora de haber sido ingerida la sustancia tóxica. Indicaciones: exposición por vía oral a sustancias tóxicas, en cantidades, tóxicas, con menos de una hora de la ingestión, sin deterioro del estado de conciencia. Ante cualquier evidencia de deterioro neurológico o la aparición de convulsiones, la administración de carbón activado debe hacerse previa intubación orotraqueal. Complicaciones: broncoaspiración de carbón activado, íleo, obstrucción intestinal. Contraindicaciones: carece de utilidad o está contraindicado en la exposición a las siguientes sustancias: alcoholes, hidrocarburos, ácidos y álcalis, hierro, litio y otros metales.. No se debe emplear en presencia de deterioro del estado de conciencia o convulsiones, ni en paciente no intubado. Procedimiento: cuando está indicado, se diluye 1 gramo por kilo de peso al 25% en agua corriente y se le da a tomar al paciente o se pasa por la

14 sonda orogástrica, en dosis única. En las intoxicaciones por carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina; que tengan riesgo de comprometer la vida, se administra en la dosis mencionada cada 4 a 6 horas, durante 24 horas (esto se conoce como dosis repetidas de carbón activado). Catarsis: los catárticos aceleran la expulsión del complejo carbón activado - tóxico del tracto gastrointestinal, ya que tradicionalmente se ha dicho que el carbón activado produce íleo u obstrucción intestinal. También se sabe que acelerar el tránsito intestinal, y por ende la expulsión del tóxico, no tiene ninguna utilidad como medida de descontaminación. Hoy su uso rutinario está cuestionado, dado que se considera que dosis únicas de carbón activado no implican riesgo de producir íleo u obstrucción intestinal. Indicaciones: paciente con dosis repetidas de carbón activado (ver apartado anterior). Complicaciones: nausea, dolor abdominal, vómito, hipotensión transitoria, deshidratación, hipernatremia, hipermagnesemia. Contraindicaciones: íleo paralítico, trauma abdominal reciente, cirugía de intestino reciente, obstrucción intestinal, perforación intestinal, ingestión de sustancia corrosiva, depleción de volumen, disbalance electrolítico, falla renal, bloqueo auriculoventricular. Procedimiento: en caso de ser necesario se debe usar una sola dosis. En nuestro medio se utiliza Sulfato de magnesio (Sal de Epsom): 30 gramos (en niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 25 % en agua o idealmente Manitol al 20 %, en dosis de 1 g/kg de peso (5 ml/kg) por sonda orogástrica. Irrigación intestinal: la irrigación intestinal limpia el intestino por la administración enteral de grandes cantidades de una solución osmóticamente balanceada de electrolitos, lo cual induce deposiciones líquidas, sin causar cambios significativos en el equilibrio hidroelectrolítico. Indicaciones: consumo de sustancias tóxicas de liberación sostenida, ingestión de tóxicos que no se fijen al carbón como metales pesados,

15 litio y hierro y los que transportan paquetes de sustancias ilícitas en el tracto gastrointestinal (tradicionalmente llamados mulas). Complicaciones: náusea, vómito, dolor tipo cólico, enrojecimiento facial. Contraindicaciones: obstrucción intestinal, perforación, íleo paralítico y pacientes con inestabilidad hemodinámica o compromiso de vías aéreas. Procedimiento: cada sobre de polietilenglicol se disuelve en un litro de agua, a través de una sonda orogástrica o con la toma voluntaria del paciente, se pasa la dosis según la edad así: 9 meses a 6 años: 500 ml/hora, 6 a 12 años: 1 L/h y en adolescentes y adultos 1 a 2 L/h. Se continúa su administración hasta que el efluente rectal sea claro o mientras haya evidencia de que aún persiste el tóxico en el tracto gastrointestinal. El efecto catártico inicia en una hora. B. Manipulación del ph urinario Alcalinización urinaria: la alcalinización urinaria es una técnica utilizada para incrementar la excreción de una sustancia por vía renal mediante la administración de bicarbonato de sodio, para producir una orina con ph alcalino. El fundamento de este método es que sustancias tóxicas, que se comporten como ácidos débiles, incrementen su disociación, en un ph alcalino, con el fin de favorecer su excreción ( trampa iónica ). Como el principal objetivo es la manipulación del ph urinario, deben evitarse términos como diuresis alcalina o diuresis forzada. Cuando está indicado su uso, debe hacerse adicionalmente medición de creatinina, glicemia y estado ácido base. Indicaciones: intoxicación de moderada a grave por salicilatos y que no cumple criterios para hemodiálisis, intoxicación por 2,4 diclorofenoxiacético. Complicaciones: alkalemia, hipokalemia, tetania alcalótica e hipocalcemia. Contraindicaciones: falla renal, isquemia cardíaca de base con edema pulmonar no cardiogénico, edema cerebral, síndrome de secreción

16 excesiva de hormona antidiurética. En estos casos se debe considerar hemodiálisis o hemoperfusión. Procedimiento: 2 meq/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 ml, 1 ml = 1 meq), en 1 litro de agua destilada, se pasa 250 ml en una hora y el resto 75 ml/hora. A cada litro de la mezcla se le adicionan 10 a 20 meq de cloruro de potasio. La velocidad de infusión se ajusta para mantener un ph urinario en 7.5, el cual debe controlarse cada hora. En la intoxicación por 2,4 diclorofenoxiacético se debe mantener un gasto urinario de 600 ml/h y suspender cuando haya mejoría del paciente y en salicilatos se suspende cuando las concentraciones sanguíneas estén por debajo de 250 mg/l. La acidificación urinaria incrementa la posibilidad de empeorar el daño renal cuando hay mioglobinuria, motivo por el cual nunca se recomienda. C. Criterios de admisión del paciente intoxicado a UCI Convulsiones, intubación de emergencia, depresión respiratoria, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, presión sistólica <80 mm Hg, escala de coma Glasgow <12, necesidad de diálisis de emergencia, acidosis metabólica de difícil manejo, edema pulmonar inducido por drogas o toxinas, hipokalemia secundaria a intoxicación por digital.

17 2. GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS Dra. Lina Peña Son de gran ayuda, porque permiten asociar los signos y síntomas presentados por el paciente con un grupo de agentes tóxicos de mecanismos de toxicidad similar, con el objetivo de orientar el diagnóstico, y el tratamiento antidotal y de soporte. Se utiliza para ello los signos vitales y otros como: tamaño pupilar, características de la piel (temperatura y sequedad), peristaltismo, nivel del estado de conciencia. Los toxidromes más importantes son: TOXIDROME MANIFESTACIONES AGENTES RELACIONADOS Anticolinérgico Taquicardia, hipertensión, Antihistaminicos y Fenotiazinas midriasis, visión borrosa, Antidepresivos tricíclicos peristaltismo disminuido, Atropina retención urinaria, psicosis, Baclofén convulsiones. Escopolamina Colinérgico Bradicardia, broncorrea, Carbamatos sibilancias, miosis, lagrimeo, diaforesis, sialorrea, diarrea, Organofosforados Fisostigmina dolor tipo cólico, vómito, Pilocarpina depresión del estado de conciencia o convulsiones Adrenérgico Taquicardia, hipertensión, Anfetaminas, cafeína y efedrina midriasis, diaforesis, agitación, psicosis, convulsiones Cocaína Fenciclidina Terbutalina Sedante hipnótico Hipotensión, apnea, Anticonvulsivantes y etanol hipotermia, piel fría, confusión, estupor, coma. Antipsicóticos Barbitúricos Benzodiazepinas Alucinógeno Taquicardia, hipertermia, Anfetaminas midriasis, agitación, Marihuana hiperactividad muscular, LSD alucinaciones, psicosis, Fenciclidina

18 pánico, sinestesias, convulsiones. Narcótico Opioide Bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, miosis, hipotermia, peristaltismo disminuido, reducción del nivel de conciencia Serotoninérgico Taquicardia, midriasis, piel caliente y sudorosa, vómito, diarrea, irritabilidad, hiperreflexia, trismos, temblor, mioclonias. Solvente Taquicardia, alucinaciones, letargia, confusión, cefalea, inquietud, incoordinación, ideas de desrealización, despersonalización, convulsiones. Desacople de Hipertermia, taquicardia, fosforilacion acidosis metabólica oxidativa Cocaína. Opioides Yagé Clomipramina. Meperidina Trazodone, Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina Acetona Tolueno Naftaleno Tricloroetano Hidrocarburos clorados. Salicilato 2,4 diclorofenoxiacético Dinitrofenol Glifosato, fósforo y zinc. RESUMEN DE ALGUNAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS PRINCIPALES TOXIDROMES. SÍNDROME FC PA FR T PIEL PUPILAS PERIST. SUDOR EST.MENTAL Adrenérgico A A A A Pálida Midriasis A A Agitado Serotoninérgico A A A A Rubor Estable A A Agitado Colinérgico D D A D Pálida Miosis A A Deprimido Anticolinérgico A A A A Rubor Midriasis D D Agitado Opioide D D D D Pálida Miosis D A Deprimido Sedantes D D D D Pálida Estable D D Deprimido Abreviaciones: FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; FR: frecuencia respiratoria; T: temperatura; Perist.: peristaltismo; A: aumenta; D: disminuye

19 3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO Dra. Lina Peña Para una adecuada atención del paciente intoxicado en un servicio de urgencias, es necesario que las instituciones cuenten con una infraestructura ajustada a los requerimientos de la población usuaria de su servicio. Es necesario conocer el perfil epidemiológico que permita optimizar los recursos hospitalarios, por lo tanto el médico debe conocer la población y los factores de riesgo toxicológicos a los que está expuesta, previendo las posibles necesidades de insumos y medicamentos, que le permitan atender adecuadamente los casos de intoxicaciones agudas. El principal recurso que un servicio de urgencia debe tener es el personal entrenado y capacitado para atender las diferentes urgencias toxicológicas. También es importante conocer el grado de complejidad (1º, 2º, 3º ó 4º nivel de atención) de la entidad hospitalaria dado que de esto dependerá la capacidad logística de atender de manera adecuada las intoxicaciones. Insumos básicos para la atención de urgencias toxicológicas en un primer nivel. 1. Carro de reanimación. 2. Desfibrilador. 3. Oxímetro de pulso. 4. Aspirador de secreciones. 5. Laringoscopio y valvas de diferentes tamaños. 6. Material de soporte ventilatorio y circulatorio: tubo endotraqueal de varios calibres, balón para presión positiva, con su respectiva válvula y máscara (ambú), equipos de venoclisis, catéteres de varias referencias). 7. Oxígeno y equipos para su suministro.

20 8. Fonendoscopio (de adultos y pediátrico) 9. Tensiómetro. 10. Negatoscopio. 11. Electrocardiógrafo, monitor de signos vitales. 12. Linterna. 13. Martillo de reflejos. 14. Termómetro. 15. Camilla para lavado gástrico con 15 grados de inclinación cefálica. 16. Sonda orogástrica de varios calibres 17. Sustancias adsorbentes: carbón activado en polvo (bolsas de 60 gr), tierra de Fuller para el Paraquat (tarro por 60 g), colestiramina para Organoclorados (sobres de 9 g con 4 g de principio activo). 18. Catárticos: bolsas de manitol al 20% 19. Ducha para baño del paciente. 20. Dextrometer (glicemia capilar) y sus tirillas correspondientes. 21. Cintillas para citoquímico de orina 22. Kits de pruebas rápidas de toxicología. 23. Kits de antídotos (ver capítulo 3 para lista según nivel). Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en un segundo nivel. Además de los requerimientos descritos para el primer nivel, un hospital de segundo nivel idealmente deberá contar con: 1. Anestesiólogo y ventilador. 2. Polietilenglicol (Nulytely ) para irrigación intestinal total. Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en un tercer y cuarto nivel. Además de los requerimientos descritos para los niveles anteriores, un hospital de tercer y cuarto nivel deberá contar con: 1. Toxicólogo clínico. 2. Unidad de cuidados intensivos. 3. Unidad de hemodiálisis. 4. Laboratorio especializado 5. Banco de antídotos.

21 6. Centro de información toxicológica, con biblioteca y bases de datos especializadas. 7. Especialidades médicas y quirúrgicas para manejo interdisciplinario del paciente intoxicado.

22 4. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN Dra. Lina Peña Para realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer un acercamiento diagnóstico que nos permita encaminarnos hacia las medidas que impidan la absorción del tóxico, favorezcan la eliminación y la utilización del tratamiento específico (antídoto). La mayoría de las intoxicaciones requerirán un manejo sintomático, pero en algunas de no ser utilizado el antídoto el pronóstico será sombrío. Cada nivel de atención debe disponer de antídotos según el grado de complejidad y la capacidad operativa de cada institución. Por estas razones los antídotos para cada nivel de atención serían: Primer nivel de atención Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Indicaciones en investigación o por reporte de caso N - acetil - cisteína (NAC) Sobres granulados de 600, 300 y 100 mg. Ampollas de 300 mg (3mL) Intoxicación aguda y crónica por acetaminofen Tetracloruro de carbono, cloroformo, paraquat, poleo Dosificación oral 140 mg/kg, diluidos al 5% VO, continuar 70 mg/kg cada 4 horas, diluidos al 5% por 17 dosis Dosificación intravenosa Dosis inicial: 150 mg/kg, diluida en 200 ml DAD5%, para pasar en 15 minutos, continuar con 50 mg/kg diluidos en 500 ml DAD5% para pasar en 4 horas y 100 mg/kg diluidos en 1000 ml DAD5%, para pasar en 16 horas. Dosificación en niños Debe ajustarse el volumen de diluyente según el peso corporal del niño así: 20 kg 150 mg/kg de NAC en 3 ml/kg de DAD5%, para 15 minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 7mL/kg de DAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NAC en 14mL/kg de DAD5%, para 16 horas >20 kg 150 mg/kg de NAC en 100 ml de DAD5%, para 15 minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 250 ml de DAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NAC en 500 ml de DAD5%, para 16 horas. Duración de la terapia Esquema oral: 72 horas

23 Observaciones Esquema intravenoso: 21 horas. Se deben vigilar transaminasas y si están elevadas al finalizar el tratamiento, éste debe continuar con la última dosis recibida, hasta que las transaminasas estén normales. Puede producir vómito, rash, broncoespasmo y enfermedad del suero. La presentación oral NUNCA debe darse por la ruta parenteral. Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Dosificación en inhibidores de colinesterasa Dosificación en calcioantagonistas, betabloqueadores y digitálicos Atropina sulfato Ampollas de 1 mg (1 ml) Tratamiento de la bradicardia y la broncorrea en las intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas. Tratamiento de bradicardia sintomática en las intoxicaciones por betabloqueadores, calcioantagonistas y digitálicos. Iniciar con bolo intravenoso directo, rápido y sin diluir de 1 3 mg, repetir a los 5 minutos en caso de necesidad, el doble de la dosis previa, hasta lograr los objetivos terapéuticos (FC 80x, PAS 80mmHg, sin broncorrea, hidratación de la mucosa oral normal, la midriasis y la boca seca no es un objetivo terapéutico). Dependiendo de la gravedad de la intoxicación puede requerirse una infusión intravenosa de 1 4 mg / hora, la velocidad del goteo se ajusta para mantener los objetivos terapéuticos. Bolos de 1 mg IV directo, rápido y sin diluir, cada 5 minutos, hasta un máximo de 3 mg dosis total. Si con esta dosis no hay respuesta, considerar otras alternativas terapéuticas (ver capítulo respectivo) Dosificación en niños Inhibidores de colinesterasas: bolo intravenoso de 0.02 mg/kg, repetir a los 5 minutos el doble de la dosis previa administrada, hasta lograr los objetivos terapéuticos mencionados arriba. Duración de la terapia En las bradicardias por medicamentos el tope son 3 mg en 15 minutos. En las intoxicaciones por organofosforados el tiempo lo define cada paciente en la medida que logre y mantenga los objetivos terapéuticos. Observaciones Nunca administrar intravenosa lenta y diluida, (siempre debe ser rápida y sin diluir) o menos de 0.5 mg en adultos y 0.02 mg/ kg en niños Nombre Ácido fólico Presentación Tabletas de 1 y 5 mg Ampollas de 1mg (1mL) Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicación por metanol yetilenglicol Dosificación 1 mg/kg por vía oral o intravenosa cada 4 horas por 24 horas (6 dosis). Máximo 50 mg por dosis Dosificación en niños 1 mg/kg por vía oral o intravenosa cada 4 horas por 24

24 Duración de la terapia Observaciones horas (6 dosis). Máximo 50 mg por dosis 24 horas No sirve en toxicidad por inhibidores de la dihidrofolato reductasa como trimetoprim o metotrexate. Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Indicaciones en investigación o por reporte de caso Dosificación Etanol Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) con 50 g en 50 ml para uso intravenoso Frascos de aguardiente al 29%, para uso vía oral Tratamiento de la intoxicación por metanol yetilenglicol Intoxicación por fluoracetato de sodio Vía IV: disolver una ampolla de alcohol absoluto en 450cc de DAD al 10%. Pasar un bolo de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1-2 cc /kg / h Vía oral: disolver en jugo o gaseosa 3 ml/kg de etanol al 29% (aguardiente) para tomar en 1 hora, y luego un sostenimiento de 0.3 ml /kg / h. Independiente de la ruta de administración, durante la hemodiálisis debe aumentarse la dosis de sostenimiento un 30 % Dosificación en niños Igual que en los adultos Duración de la terapia Se puede suspender el antídoto cuando el metanol está negativo y la acidosis metabólica corregida. Sin hemodiálisis ni posibilidad de controlar gases arteriales y niveles de metanol: 5 días. En fluoracetato la duración del tratamiento es de 24 horas Observaciones Se debe vigilar la glicemia (con dextrometer cada 3 horas), mientras se esté recibiendo el alcohol, por el riesgo de hipoglicemia, especialmente si el paciente no tiene vía oral. Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Naloxona Ampollas de 0.4 mg Tratamiento de la depresión respiratoria por opioides Indicaciones en investigación o por reporte de caso Dosificación Dosificación en niños En pacientes con hipotensión refractaria y deterioro de conciencia en intoxicación por inhibidores de la ECA. Dosis Inicial: administrar un bolo de 0.05 a 0.1 mg IV si el paciente es dependiente a los opioides y de 0.4 a 2 mg en pacientes no dependientes. La dosis inicial se repite a necesidad cada 3 minutos hasta lograr revertir la depresión respiratoria, si al llegar a una dosis de 10 mg, no respira espontáneamente, se debe considerar otra causa que explique el cuadro. E n menores de 20 kg iniciar con 0.1mg /kg en bolo, y repetir cada 3 minutos, hasta revertir la depresión respiratoria. En mayores de 20 kilos igual dosificación que en los adultos.

25 Duración de la terapia Observaciones Si una vez se ha logrado revertir la depresión respiratoria, esta reaparece entre 20 y 60 minutos después, se debe iniciar un goteo a: mg/ hora y se titula a necesidad. En los niños la dosis de la infusión es de mg/kg/h Algunos consideran que puede producir edema pulmonar Nombre Tiamina Presentación Ampollas de 10 ml con 100 mg/ ml Tabletas de 300 mg Indicaciones aprobadas Prevención o tratamiento de la encefalopatía de Wernicke Korsakoff en alcohólicos o desnutridos. Intoxicación con etilenglicol Dosificación 100 mg IM cada 6 8 horas o 300 mg VO día Dosificación en niños 50 mg IM cada 6 8 horas Duración de la terapia Se puede suspender la administración cuando el paciente inicie la vía oral Observaciones Las presentaciones comerciales disponibles en Colombia NO son para uso IV Nombre Vitamina K 1 Presentación Ampollas de 2 y 10 mg Indicaciones aprobadas Anticoagulación excesiva causada por warfarina o superwarfarinas, cuando el INR es mayor de 4. No está indicado su uso empírico en la ingestión de anticoagulantes, ya que la mayoría de los casos no requiere tratamiento. Dosificación Vía Oral: 10 a 50 mg cada 6 a 12 horas. Dosificación en niños Duración de la terapia Observaciones Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Dosificación Vía venosa: 10 a 25 mg en adultos y 5 10 mg en niños, diluidos en solución salina 0.9% o dextrosa al 5%, a una velocidad máxima de 1mg/ min. Vía oral: 0.4 mg/ kg/ dosis, cada 6 a 12 horas 5 10 mg, diluidos en solución salina 0.9% o dextrosa al 5%, a una velocidad máxima de 1mg/ min El uso de vitamina K 1 puede ser necesario por varios días o incluso meses. No debe usarse como medida profiláctica sólo por la historia de ingesta de anticoagulantes orales No debe usarse vitamina K 3 Nitrito de amilo Nitrito de sodio Nitrito de amilo : cápsulas o perlas rompibles de 0.3 ml Nitrito de sodio: ampollas de 300 mg en 10 ml (30 mg/ml) Intoxicación por cianuro Nitrito de amilo: 2 perlas Nitrito de sodio: 1 ampolla intravenosa en 3 minutos

26 Dosificación en niños Nitrito de amilo: 1 perla Nitrito de sodio: 0.15 a 0.33 ml/kg diluidos en 50 ml de SSN, para pasar en 3 minutos Duración de la terapia Nitrito de amilo: se suspende la inhalación cuando se inicia la administración de nitrito de sodio Nitrito de sodio: se puede repetir la mitad de la dosis inicial, si en 20 minutos no hay recuperación del estado del paciente. Observaciones Las ampollas de nitrito de amilo son muy difíciles de conseguir. Tienen una vida media de 1 año a partir de su fabricación.. Nombre Tiosulfato de sodio Presentación Ampollas de 12.5 g (50 ml al 25%) Indicaciones aprobadas Intoxicación por cianuro Dosificación 12.5 g IV a una velocidad de 2 ml/min Dosificación en niños 1.65 ml/kg (400 mg/kg) a una velocidad de 2 ml /min Duración de la terapia Se puede repetir la mitad de la dosis inicial, si en 20 minutos no hay recuperación del estado del paciente (y luego de haber repetido la dosis de nitrito de sodio). Observaciones El uso de tiosulfato puede producir una falsa disminución de los niveles de cianuro en las muestras biológicas. Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Dosificación Piridoxina Cápsulas blandas de 50 mg. Tabletas de complejo B con 20 mg de piridoxina por tableta. Ampollas de complejo B de 10 ml, con 50 mg/ml de piridoxina para uso intramuscular. Intoxicación por etilenglicol y tratamiento de las convulsiones de la intoxicación con isoniazida. Intoxicación por etilenglicol: 50 mg VO o IV cada 6 horas hasta que mejore el cuadro clínico Convulsiones por isoniazida: 1g VO o IV por cada gramo de isoniazida tomado, si no se conoce la dosis de isoniazida dar 4-5 g por VO o IV Segundo nivel de atención Los mismos del primer nivel de atención más: Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Dosificación Protamina Ampollas de 5000 UI en 5 ml (5000 UI = 50 mg) UI de protamina (10 mg 1mL) neutralizan 1000UI de heparina Revertir el efecto anticoagulante de la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular, si existe sangrado o si se aplicó una sobredosis Heparina no fraccionada: Se debe suspender la administración de la heparina, cuando esta se recibe en infusión continua.

27 Aplicar inmediatamente 1000 UI de protamina por cada 1000 unidades de heparina, administradas en goteo para 10 minutos y en una dosis máxima de 50 mg. Si han transcurrido 30 a 60 minutos minutos administrar 500 a 750 UI por cada 100 unidades de heparina. Si han trascurrido 60 a 180 minutos, administrar 375 a 250 UI por cada 100 unidades de heparina. Después de 4 horas no administrar, pues la heparina se ha metabolizado y no se obtiene beneficio. Si el paciente venía recibiendo una infusión continua, debe neutralizarse la dosis recibida en las 2 últimas horas (por ejemplo, para un goteo de 1000 unidades hora, se aplican 20 mg IV). Si se desconoce la dosis aplicar de 25 a 50 mg IV en 10 minutos. Heparinas de bajo peso molecular: el efecto es parcial. 1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina y por cada 100U antifactor Xa de dalteparina/ tinzaparina administradas en las últimas 8 horas. 0.5 mg de protamina por cada mg de enoxaparina y por cada100u antifactor Xa de dalteparina/ tinzaparina administradas si han pasado entre 8 y 12 horas. No administrar si han pasado más de 12 horas. Dosificación en niños Observaciones Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Dosificación Dosificación en niños Duración de la terapia Observaciones Igual que para los adultos Los efectos inician a los 5 minutos y duran 2 horas. Se debe monitorizar el estado de la coagulación del paciente (TPT) para evitar sobreanticoagulación por la protamina. La infusión intravenosa rápida puede producir hipotensión y reacciones anafilactoides. Hidroxicobalamina Ampollas de 5 mg (en 5 ml), para uso IM. Ampollas de 2.5 g (no disponibles actualmente en Colombia). Tratamiento de la intoxicación por cianuro y prevención de la toxicidad por tiocianatos durante la infusión de nitroprusiato de sodio Intoxicación por cianuro: 5 15 g IV disueltos en 100 ml de SSN para pasar en 30 minutos Prevención de toxicidad por tiocianato: infusión de 25 mg/hora Intoxicación por cianuro: 70 mg/kg Intoxicación por cianuro: dosis única Toxicidad por tiocianatos: hasta que el riesgo persista Las ampollas de 5 g actualmente no se encuentran disponibles en Colombia. Para administrar la dosis requerida que sirve como antídoto en la intoxicación por cianuro, con las presentaciones disponibles en Colombia se requieren 1000 ampollas y la presentación es para uso

28 IM. Tampoco debe aplicarse cianocobalamina. Produce coloración roja de las secreciones por 3 a 7 días (lágrimas, saliva, orina) Tercer nivel de atención Todos los anteriores y además: Nombre BAL (british anti lewisite, dimercaprol) Presentación Ampollas de 300mg (3 ml) Indicaciones aprobadas Intoxicación aguda por arsénico (menos de 24 horas) Intoxicación aguda por sales inorgánicas de mercurio (menos de 4 horas). NO en mercurio elemental Encefalopatía por plomo (junto a EDTA), excepto exposición a plomo alkyl Intoxicación por oro Dosificación Intoxicación por oro, mercurio y arsénico: 3-5 mg/kg intramuscular profundo, C/4h por 2 días, luego c/12h por 7-10 días si el paciente permanece sintomático o con los niveles de los metales elevados. Para la encefalopatía por plomo en los niños : 3 4 mg/kg IM (75 mg/m 2 ), y a las 4 horas EDTA (ver guía de EDTA mas adelante para dosificación). Observaciones Viene con aceite de maní como preservante, evitar en alérgicos al maní. La aplicación local es muy dolorosa y puede generar abscesos estériles o piógenos. No debe usarse por la ruta intravenosa. Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Dosificación Dosificación en niños Duración de la terapia Observaciones Nombre Presentación Indicaciones aprobadas Dosificación Deferoxamina Ampollas de 500 mg (liofilizado) Intoxicación por hierro (ver sección para indicaciones de uso) Infusión de 15 mg/kg/hora Igual Máximo 24 horas No deben darse más de 6 g en 24 horas. DSMA (succimer) Cápsulas de 100 mg Intoxicación por plomo, arsénico y sales de mercurio 10 mg/kg VO c/8h por 5 días, luego c/12h por 2 semanas Dosificación en niños 350 mg/m 2 VO c/8h por 5 días, luego c/12h por 2 semanas Observaciones Tener presente que la intoxicación aguda por arsénico y sales de mercurio puede cursar con gastroenteritis, lo que

29 afecta la biodisponibilidad del antídoto. En tales casos debe considerarse alternativamente EDTA Nombre Flumazenil Presentación Ampollas de 0.5mg/5mL y 1mg/10mL (ampollas de 0.1 mg/ml) Indicaciones aprobadas Depresión respiratoria por benzodiazepinas, como alternativa a la intubación endotraqueal Dosificación 0.2 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.3 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.5 mg IV en 30 segundos, y continuar con esta dosis cada 30 segundos a necesidad hasta un máximo de 3 mg. Dosificación en niños 0.01 mg/kg, repetir si no hay respuesta cada 30 segundos hasta un máximo de 1 mg. Observaciones Su uso está contraindicado si el paciente tiene una coingestión de antidepresivos triciclicos, si tiene historia de convulsiones o incremento de la presión endocraneana o consumo crónico de benzodiazepinas, por el riesgo de desencadenar arritmias, convulsiones, aumento de presión endocraneana o un síndrome de abstinencia respectivamente. Nombre Glucagón Presentación Ampollas de 1mg /1mL Indicaciones aprobadas Hipotensión, bradicardia o trastornos de la conducción secundarios a la intoxicación por betabloqueadores Hipotensión asociada a reacciones anafilácticas en pacientes que se encuentren concomitantemente bajo los efectos de los betabloqueadores. Depresión miocárdica grave en intoxicación por calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, que no han respondido a otras medidas. Hipoglicemia de origen no alcohólico Dosificación Bolo intravenoso de 3 a 5 mg en 2 minutos, repetir cada 3 minutos hasta obtener respuesta o una dosis de 10 mg, se puede continuar una infusión de 1-5 mg / hora Dosificación en niños Bolo intravenoso de 0.15 mg/kg en 2 minutos, se puede continuar una infusión de mg/kg/h Duración de la terapia No está establecida, pero se ha reportado el desarrollo de taquifilaxia en infusiones por más de 24 horas. Observaciones Para la administración de infusiones debe reconstituirse la ampolla con agua destilada o DAD 5%, y no con la glicerina que trae el producto. Nombre Azul de metileno Presentación Ampollas de 10 mg por ml (al 10%) Indicaciones Tratamiento de la metahemoglobinemia sintomática (signos o síntomas de hipoxemia: disnea, confusión o dolor torácico)

30 Dosificación Duración de la terapia Observaciones Niveles de metahemoglobina 30% 1-2 mg/kg IV lento en 5 minutos. Puede repetirse la dosis en 30 a 60 minutos. Si no hay respuesta después de 2 dosis, sospechar deficiencia de G6FD. Usualmente sólo deben usarse un máximo de dos dosis. Cuando hay una producción continua de metahemoglobinemia por un estrés oxidativo prolongado (dapsona) se puede requerir dosificar cada 6 8 horas por 2 3 días. No es efectivo para reversar la sulfohemoglobinemia. La dosificación excesiva puede producir metahemoglobinemia (7 mg/kg en dosis única), por lo que la recomiendan como antídoto de la intoxicación por cianuro, ante la falta de nitritos y NUNCA debe usarse si ya se han aplicado los nitritos. Nombre Penicilamina Presentación Tabletas de 250 mg Indicaciones Es una alternativa en la intoxicación por plomo en los pacientes intolerantes al BAL o como terapia conjunta luego de la administración del EDTA o BAL en intoxicaciones moderadas o graves. En intoxicación por mercurio luego del BAL o si el paciente es intolerante al BAL Intoxicaciones leves a moderadas por cobre Dosificación 20 a 30 mg/kg/día, dividido en 3 4 dosis. Dosificación en niños 15 mg/kg/día, dividido en 3 4 dosis Duración de la terapia Se debe iniciar con el 25% de la dosis y aumentar gradualmente hasta alcanzar la dosis total en 2 ó 3 semanas, para minimizar los efectos secundarios. Hay que controlar el valor urinario o sanguíneo del metal en tratamiento, para guiar la duración de la terapia Observaciones Debe tomarse con el estomago vacío (1 hora antes o 2 horas después de las comidas). Está contraindicado su uso en los pacientes alérgicos a la penicilina. Nombre Fisostigmina Presentación Ampollas de 1 mg /ml Indicaciones Síndrome anticolinérgico grave (delirio agitado, retención urinaria, taquicardia sinusal grave, hipertermia sin sudoración), secundario a agentes antimuscarínicos. Dosificación mg IV a una velocidad de infusión menor a 0.5 mg/min. Se puede repetir a necesidad cada minutos hasta un máximo de 4 mg Dosificación en niños 0.02 mg/kg a una velocidad de infusión menor a 0.5 mg/min Observaciones Se debe tener un monitor cardiaco conectado al paciente durante su administración y se debe administrar atropina si aparece un exceso de síntomas muscarínicos. No administrar por la ruta muscular o en

31 infusión continua. Nombre Pralidoxima Presentación Ampollas de 500 mg y 1 g, preparar al 1% para su administración IV tanto en bolo como en infusión (ver observaciones al final de la tabla) Indicaciones Síndrome nicotínico y muscarínico secundario a intoxicación por inhibidor de colinesterasas. Dosificación Bolo inicial de 1 2 g, para pasar en minutos. Continuar una infusión entre 200 a 500 mg/h, por 24 horas (ajustar según respuesta) Dosificación en niños Bolo inicial de mg/kg, para pasar en minutos. Continuar una infusión a 5-10 mg/kg/hora, por 24 horas (ajustar según respuesta). Observaciones Tradicionalmente se ha recomendado la administración del tratamiento por 24 horas, aunque en las intoxicaciones por agentes muy liposolubles y de larga acción la duración del tratamiento puede ser mayor y depende de la evolución del paciente. Cada gramo de pralidoxima que vaya a administrarse debe estar preparado al 1% (1 gramo en 100 ml de SSN).

32 5. PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña Las pruebas rápidas tienen un valor importante porque contribuyen junto con la historia clínica y el examen físico al enfoque diagnóstico de un paciente intoxicado y por consiguiente a decidir un tratamiento específico. Estas pruebas deben ser sensibles y rápidas, sin embargo pueden dar falsos positivos y falsos negativos, por lo que se deben confirmar los hallazgos con pruebas más específicas. Por eso las pruebas rápidas por sí solas no tienen valor si no se involucran dentro de un contexto clínico. A continuación se presenta una revisión de los principales análisis de pruebas rápidas útiles en el servicio de urgencias. Fosforados orgánicos: Muestra: jugo gástrico. Técnica: en un tubo de ensayo, mezcle 1 cc de jugo gástrico con una perla de NaOH, la aparición de un color amarillo, indica la presencia de órgano fosforado (sirve para paratión, metilparatión, que tienen el radical p nitrofenol). La reacción puede acelerarse calentando el tubo de ensayo al baño Maria). También se puede realizar mezclando el jugo gástrico con agua, cuando la reacción se pone de color blanco, s considera positiva para la presencia de órganofosforados Antidepresivos tricíclicos: Muestra: orina Técnica: solo sirve para determinar la presencia de imipramina y su metabolito desipramina. En un tubo de ensayo se pone 1 ml del reactivo de imipramina, y de forma muy lenta por las paredes del tubo de ensayo, se adiciona 1 ml de orina. La prueba se considera positiva cuando aparece un anillo verde (presencia de imipramina) o azul (presencia de desipramina)

33 Salicilatos: Muestra: orina Técnica: detecta la presencia de ácido salicílico (metabolito de los salicilatos). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se le adiciona 1 ml del reactivo de Trinder (FeCl3) al 10%, la aparición de un color violeta, indica que hubo exposición a un salicilato) no necesariamente intoxicación). Puede ser positiva la prueba en casos de exposición a fenotiazinas. Para diferenciar se agregan 2 gotas de acido sulfúrico al 50%, que en caso de ser salicilatos produce la desaparición del color violeta. Fenotiazinas: Muestra: orina Técnica: a 1 ml de orina se le adiciona 1 ml del reactivo FPN (Cloruro Férrico al 5%, Ácido Perclórico al 20%, y ácido nítrico al 50%). La aparición inmediata de color rosado indica fenotiazinas cloradas y la aparición del color morado indica la presencia de fenotiazinas fluoradas. Recordar que puede dar falsos positivos con los salicilatos y por tanto se puede aplicar ácido sulfúrico donde se apreciará que el color violeta no desaparece. La aparición de colores tardíos se debe más bien a componentes de la orina, que a la presencia de fenotiazinas. Cianuro: Muestras: a) Contenido gástrico si la administración fue oral. b) La piel de donde se aplicó el cianuro si fuese parenteral (en el caso de un occiso). c) La sangre en todos los casos. Técnica: el cianuro puede ser detectado por la transformación de Cobre (+2) a Cobre (+1) en presencia de la resina de guayaco. La prueba consiste en humedecer una tirilla de papel de filtro en una solución de sulfato de cobre (CuS04). Luego se impregna esta tirilla en una solución

34 de resina de guayaco. Posteriormente se introduce la tirilla en el frasco que contiene la muestra biológica sin tener contacto con las paredes del frasco ni con el contenido de la muestra. Debe aparecer un color azul inmediatamente en caso de que sea positivo para cianuro. El reactivo de Guayaco debe guardarse en la nevera pues pierde actividad con el tiempo dando falsos negativos. En caso de no tener el reactivo hay una prueba que aunque no es específica puede ser sensible a la intoxicación por cianuro y consiste en tomarle el ph al jugo gástrico. En términos generales, el ph gástrico será básico en caso de haber consumido cianuro debido a la siguiente reacción. El cianuro en presencia de un medio ácido y agua se convierte en ácido cianhídrico y en hidróxido de potasio. El ácido cianhídrico es volátil y el hidróxido de potasio no, por lo que su presencia allí alcaliniza el jugo gástrico, cuyo ph puede medirse con una cintilla de ph (las usadas para la orina) Alcoholes y aldehídos: Muestra: orina. Técnica: A un mililitro de orina se le adiciona 1ml de dicromato de potasio (al 10% en ácido sulfúrico al 50%). La reacción genera la aparición de un color azul verdoso de intensidad variable según la concentración y confirma la presencia de sustancias volátiles reductoras (alcoholes). Se deben usar técnicas confirmatorias para concentración y tipo de alcohol. Monóxido de carbono: Muestra: sangre. Se debe conseguir otra muestra control de una persona no fumadora. Se toman unas gotas de la sangre del paciente y del control en dos tubos de ensayo, se le agrega a cada uno 10 ml de agua destilada y se

35 agita. Luego se adiciona 1 ml de NaOH al 10%. La muestra control dará un color amarilloso- café, mientras que la muestra que contiene CO mantendrá un color rojo cereza característico. Paraquat: Muestra: orina o jugo gástrico. Técnica: disolver 10mg de ditionito de sodio en 10 ml de Na0H 1N (o bicarbonato de sodio). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se le adicionan 2 ml de la mezcla de la solución anterior. La reacción toma un color azul violáceo, de intensidad variable, según las concentraciones de paraquat presentes. El ditionito de sodio se degrada con la luz, por lo tanto debe permanecer guardado en un frasco oscuro y envuelto en papel de aluminio y almacenado en una caja o cajón a resguardo de la luz. Cocaína: Muestras no biológicas (polvo blanco en la nariz o en decomisos) Técnica: sobre una placa de plástico o vidrio, se pone la muestra problema y se le adicionan 2 gotas de tiocianato de cobalto, la reacción en presencia de cocaína, dará un color azul, posteriormente se le adicionan 3 gotas de ácido clorhídrico 6N, con lo cual parece un color rosado, luego se adiciona 1 ml de cloroformo y en caso de ser cocaína la reacción nuevamente se tornará de azul. Heroína: Muestras: no biológicas Técnica: a la muestra problema se le adicionan unas gotas de cloruro férrico, en presencia de heroína aparecerá un color amarillo - marrón. Sin embargo existen falsos positivos, en caso de morfina da un color verde y en caso de cocaína un color morado.

36 6. ATENCIÓN Y MANEJO DEL NIÑO INTOXICADO Dres. Marie C. Berrouet, Lina Peña, Sergio Parra Cuando estamos ante un niño intoxicado se deben evaluar y consignar en la historia clínica todos los signos y síntomas, la sustancia involucrada, su presentación, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido entre el momento de la exposición y la consulta, la vía de intoxicación y las medidas de primeros auxilios practicadas para realizar un enfoque y tratamiento adecuados. Es importante aclarar las circunstancias en que sucedió la intoxicación para descartar la presencia de enfermedades psiquiátricas y de maltrato. Siempre se debe sospechar intoxicación cuando se tenga un niño con: antecedentes de contacto con un tóxico, un cuadro clínico de aparición súbita, compromiso neurológico, cardiovascular o falla orgánica multisistémica de causa desconocida, alteraciones pupilares extremas o cambios en la visión y quemaduras en boca o en piel, entre otros. La siguiente es una lista de sustancias comunes en nuestro medio que aun a bajas dosis son potencialmente letales en niños. MEDICAMENTO DOSIS POTENCIALMENTE LETAL (mg/kg) Alcanfor 100 Clonidina 0.01 Cloroquina 20 Clorpromazina 25 Codeína 15 Difenoxilato 1.2 Desipramina 15 Difenhidramina 25

37 Dimenhidrinato 25 Hierro 20 Imipramina 15 Teofilina 8.4 Según la edad, las intoxicaciones pediátricas se dividen en dos grupos. El primer grupo (menores de 6 años), generalmente se expone a un solo tóxico en poca cantidad, de manera no intencional y si los responsables se enteran, consultan en forma relativamente oportuna. Hay casos en donde se exponen a 2 ó más tóxicos, y esto puede constituir un indicio de maltrato. En el segundo grupo están los mayores de seis años y adolescentes. En este caso es importante considerar que es más frecuente la exposición a múltiples agentes, las sobredosis de drogas de abuso, alcohol, el gesto suicida y la demora en la atención. De igual manera que con los adultos se debe tener precaución con algunas sustancias, pues en la fase inicial de la intoxicación el paciente se presenta asintomático. Algunas de esas sustancias son: acetaminofén, hierro, paraquat, y anticoagulantes. En el examen físico del niño intoxicado es importante evaluar si se encuentra apático, si responde o no a los estímulos y se debe incluir también el examen de los genitales para descartar abuso sexual. En niños existe la posibilidad de que se presenten cuadros clínicos atípicos; por ejemplo, con los órganofosforados puede ser más frecuente el toxidrome nicotínico y las manifestaciones del sistema nervioso central que el cuadro muscarínico clásico, por lo menos durante las primeras fases de la intoxicación. Tratamiento: en cuanto al manejo general del niño intoxicado este no difiere mucho del adulto. Las medidas generales de descontaminación buscan disminuir la absorción del tóxico y son las siguientes:

38 BAÑO: debe ser con agua tibia y jabón, teniendo precaución con la presentación de hipotermia y sólo en aquellos casos donde se presenta exposición cutánea. CARBÓN ACTIVADO: se utiliza en dosis de 1g/kg en solución al 25% en dosis única por vía oral, no es útil en intoxicaciones por hierro, litio, metales pesados, cáusticos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol o cianuro. Sólo se recomienda hasta dos horas después de la ingesta, pero si se trata de formas farmacéuticas de liberación prolongada pudiera administrarse más tardíamente. Es importante resaltar que ante la presencia de alteraciones del estado de conciencia se debe intubar previamente, por riesgo de broncoaspiración, en dichos casos si la intubación no es posible la administración de carbón no se debe realizar. LAVADO GÁSTRICO: hasta una hora después de la ingesta. La sonda utilizada es orogástrica y se puede pasar un volumen de ml/kg de solución salina al 0.9% en cada recambio, hasta obtener un líquido transparente igual al que se está ingresando; sin embargo, no se recomienda superar un volumen total de 3000 ml. Es una medida cada vez menos utilizada y ha sido desplazada por la administración de carbón activado. Es importante resaltar que ante la presencia de alteraciones del estado de conciencia se debe intubar previamente, por riesgo de broncoaspiración, en dichos casos si la intubación no es posible el lavado gástrico estaría contraindicado. CATÁRTICOS: su utilidad es mínima, pero es necesario para evitar la obstrucción intestinal que puede producirse con dosis repetidas de carbón activado. Si no se ha presentado deposición en 6 horas, se debe dar una nueva dosis de catártico. Se utilizan las siguientes sustancias: manitol 20%: dosis 1g/kg (5 ml/kg) o hidróxido de magnesio (leche de magnesia) 3 ml/kg por SNG o por VO. Se utiliza sólo en caso de administración de dosis repetidas de carbón activado y no es necesario con dosis únicas de ésta sustancia.

39 IRRIGACIÓN INTESTINAL: está indicada en intoxicación aguda por litio, hierro, ingesta de dosis tóxicas de medicamentos de liberación prolongada: diltiazem, verapamilo, teofilina, nifedipina, metoprolol, entre otros. Se realiza con polietilenglicol que produce diarrea con efecto osmótico, pero sin riesgo de deshidratación o pérdidas electrolíticas. Usualmente se utiliza Nulytely, el cual se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por sonda nasogástrica. Dosis: ml/kg/hora hasta que las heces sean completamente claras o hasta que no haya evidencia radiológica del tóxico en el intestino. Secuelas: pueden ser de diverso tipo y dependerán del tipo de intoxicación, esta son algunas de ellas: encefalopatía hipóxico isquémica, trastornos del aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar, anemia, neuro- y nefropatías, estenosis esofágica, flebitis, necrosis y amputaciones. Prevención: se debe hacer el mayor énfasis posible porque puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas y además es económicamente menos costosa. Debe desarrollarse en los distintos ambientes sociales la cultura de la prevención. Mantener las sustancias peligrosas "fuera del alcance de los menores" y bajo llave. Desechar en su totalidad los sobrantes de sustancias peligrosas y de medicamentos. No se deben almacenar conjuntamente venenos, cáusticos, elementos de aseo, juguetes, alimentos y drogas. No se deben retirar las etiquetas ni las tapas de seguridad de ningún producto. No se deben re-envasar sustancias peligrosas en recipientes de elementos no dañinos y menos de alimentos o medicamentos, o si se va a hacer, se debe rotular claramente el envase.

40 No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en lugares cerrados. Los médicos deben dar una adecuada educación en salud, no sólo acerca de la enfermedad, y en caso de que ésta se presente, utilizar el tiempo adecuado para explicar la formulación, incluso por escrito, con letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos secundarios.

41 7. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS Dres. Juan F. Cárdenas, Lina Peña, Sergio Parra Se calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones suceden en mujeres embarazadas y lo que es peor aún, 6.3% de ellas desconocen su estado; por lo tanto es indispensable que el médico tenga conocimiento de las diferencias fisiológicas y riesgos inherentes a este tipo de pacientes, pues se involucra a dos seres humanos: la madre y el feto. Los medicamentos prescritos o automedicados, el alcohol, la cafeína, las drogas de abuso y los químicos en el sitio de vivienda o de trabajo son fuente importante de contacto con xenobióticos en la mujer gestante. Cambios fisiológicos y sus implicaciones: En la mujer embarazada, desde el punto de vista farmacocinético hay diferencias en la absorción, distribución y metabolismo de tóxicos y fármacos. Absorción: retardo del vaciamiento gástrico en un 30 a 50%; disminución de la motilidad intestinal, del tono del esfínter esofágico inferior y aumento del ph gástrico en un 30 a 40 %. Esto produce un mayor tiempo de exposición a las diferentes sustancias, retardo en la absorción e inicio de acción. La disolución de sustancias hidrosolubles aumenta y por lo tanto su absorción. Estos cambios también aumentan el riesgo de broncoaspiración. Distribución: hay un aumento de la fracción libre de sustancias con alta unión a proteínas como el fenobarbital, la fenitoína y el diazepam. También se aumentan los depósitos de sustancias lipofílicas como el fentanil o la marihuana, prolongando su vida media. La mayoría de xenobióticos pasan a la circulación fetal por difusión simple. La circulación fetal es acidótica, convirtiendose en una trampa iónica y favoreciendo la concentración de sustancias básicas como meperidina, propranolol y amitriptilina, lo que en sobredosis pone en mayor riesgo al feto. También los organofosforados tienden a concentrarse allí.

42 Metabolismo: hay una reducción de la velocidad de eliminación de sustancias como cafeína, teofilina y amitriptilina. Excreción: hay un aumento de la tasa de filtración glomerular, asociado a un incremento de la reabsorción tubular, lo que aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad. Teratogenicidad: según la Organización Mundial de la Salud son los efectos adversos morfológicos, bioquímicos o de conducta inducidos durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o más tardíamente. Es de importancia mencionar que el potencial teratógeno depende de la dosis, el momento y el tiempo de exposición al xenobiótico. En el grupo de los medicamentos y tóxicos hay muchos reconocidos como teratogénicos: antagonistas del ácido fólico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides, warfarina, alcohol, litio, cocaína, metilmercurio y plomo. Estudios controlados en animales y observaciones en humanos expuestos también muestran a diferentes plaguicidas como potenciales genotóxicos y teratógenos, como es el caso de los organoclorados (DDT, aldrín, endosulfán, lindano) y los organofosforados (parathión, metilparathión y malathión). Consideraciones especiales en Intoxicaciones agudas de mujeres embarazadas: Acetaminofén: en el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al parecer por toxicidad directa sobre el embrión, aunque aún no es claro el mecanismo. En el tercer trimestre del embarazo, algunos autores consideran que si hay niveles tóxicos en la madre y el bebé está a término, es una indicación de finalizar de inmediato el embarazo, exista o no hepatotoxicidad en la madre. El tratamiento con N-acetil-cisteína no parece evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues no atraviesa la placenta. Los neonatos pueden requerir exsanguinotrasfusión para evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-

43 cisteina en estos neonatos no ha demostrado ser de mayor utilidad y los reportes de su uso son anecdóticos. Algunas maternas también pueden iniciar trabajo de parto prematuro espontáneo después de la sobredosis de acetaminofen. Hierro: la gravedad de esta intoxicación es mayor en la madre que en el feto pues, a pesar de que la placenta es permeable al hierro, evita que éste pase en cantidad excesiva, sin embargo la deferoxamina (su antídoto) tiene un potencial riesgo de teratogenicidad (se han reportado malformaciones esqueléticas y defectos de osificación en animales). Dada la letalidad de esta intoxicación para la madre, si hay indicaciones claras, la deferoxamina puede ser suministrada, independiente de la edad gestacional. Monóxido de Carbono: En esta intoxicación es el feto quien corre mayores riesgos que la madre por la hipoxia prolongada que produce, llevando a graves secuelas neurológicas y en muchos casos a la muerte fetal. El feto tiene niveles 58% más altos de carboxihemoglobina que la madre durante la intoxicación y elimina mucho más lentamente el monóxido de carbono. El tratamiento de elección en esta intoxicación es el oxígeno hiperbárico y la madre debe ser informada de los altos riesgos para feto por la intoxicación misma. Organofosforados: dado que en un ph acidótico se favorece la fosforilación de la colinesterasa por los organofosforados, es recomendable un estricto seguimiento al feto. No obstante el tratamiento es igual al de mujeres no embarazadas. Intoxicaciones crónicas de consideración especial en mujeres embarazadas: Alcohol: sus efectos terminan en retardo mental asociado a malformaciones fetales, denominado Síndrome alcohólico fetal que puede tener diferentes grados y está más relacionado con grandes

44 consumos puntuales a repetición durante la gestación (especialmente si son entre las semanas 15 y 20 y después de la semana 25 de gestación, etapas en las que el sistema nervioso central es más susceptible). Cocaína: no produce un síndrome definido como en el caso del alcohol. La constricción en los vasos placentarios lleva a disminución del flujo sanguíneo que, dependiendo de la edad gestacional y del patrón de consumo, puede producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y malformaciones cardiovasculares y neurológicas. No hay reportes de síndrome de abstinencia neonatal a cocaína hasta el momento. Opioides: en las mujeres adictas a opioides es recomendable el uso de una terapia de sustitución (metadona o buprenorfina), reduciendo así la morbilidad asociada. El síndrome de abstinencia durante el embarazo puede desencadenar aborto o parto prematuro, por lo tanto, el momento para la detoxificación completa debe ser posterior al parto. El síndrome de abstinencia neonatal se puede presentar entre las 12 y 72 horas postparto. Los niños pueden presentar deshidratación, irritabilidad, insomnio, pobre succión, temblores, diarrea, piloerección, hipertonía, trastornos respiratorios y disautonomía, que finalmente puede llevar a la muerte y debe tratarse en una unidad de cuidado intensivo neonatal. Mercurio: la exposición a mercurio se ha asociado a aborto espontáneo, embriotoxicidad, fetotoxicidad y teratogenicidad. La decisión de tratar a una paciente embarazada con toxicidad por mercurio debe sopesarse según riesgo-beneficio. No existe una alternativa farmacológica segura durante el embarazo y aunque la penicilamina puede causar defectos cutáneos y articulares en el feto, puede ser necesario su empleo. La dosis usual es de 15 a 40 mg/kg/día dividida en tres dosis cada 8 horas (lejos de las comidas) hasta un máximo de 2 g/día. La dosis pediátrica es de 20 a 30 mg/kg/día, por vía oral, una o dos veces al día, lejos de las comidas. En éstos casos la penicilamina puede suministrarse entre 3 y 10 días, con monitoreo de la excreción urinaria de mercurio. Si la cifra

45 disminuye rápidamente, la carga corporal del metal probablemente es baja. Se debe esperar un mínimo de 10 días post-tratamiento para repetir la medición de mercurio en orina de 24 horas y determinar así la necesidad o no de un nuevo tratamiento; pueden llegar a necesitarse ciclos repetidos de penicilamina. Plomo: el plomo cruza la placenta y la exposición in útero se asocia a alteraciones cognitivas y anomalías congénitas menores, tipo linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han mostrado una mayor incidencia de aborto espontáneo. Al igual que con el mercurio no existe una alternativa farmacológica segura para ser empleada durante el embarazo y la decisión de administrar el tratamiento con penicilamina debe basarse en el riesgo-beneficio, empleando el mismo esquema sugerido en el manejo de la intoxicación por mercurio.

46 8. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE INTOXICADO. Dras. Alejandra Restrepo, Marie C. Berrouet y Lina Peña Las alteraciones en el electrocardiograma son comunes en el paciente intoxicado, por lo que siempre se debe realizar uno de doce derivaciones al ingreso. El ECG es una herramienta sencilla, objetiva y rápida, que permite obtener información acerca del diagnóstico, tóxico o fármaco responsable, gravedad de la intoxicación y manejo a seguir. La toma del ECG no debe reemplazar el monitoreo cardiaco, pues este no permite visualizar la totalidad de las derivaciones y la determinación del ritmo, los intervalos y segmentos (PR, QRS, QTc, ST), importantes para el diagnóstico. Para mencionar las principales alteraciones electrocardiográficas es importante comprender cuáles son los mecanismos de producción de las arritmias y los diferentes sitios donde un tóxico puede actuar para producir un efecto deletéreo en el ritmo y automatismo cardiacos. Los mecanismos fisiopatológicos de la arritmogénesis son: 1. Anormalidades en la iniciación del impulso (aumento del automatismo). 2. Anormalidades en la conducción del impulso (los bloqueos, reentradas). 3. Anormalidades simultaneas en la generación y la conducción. Existen diferentes mecanismos por los cuales las sustancias tóxicas pueden producir alteraciones electrocardiográficas y manifestaciones cardiovasculares, los cuales se explicarán a continuación: Alteraciones cardiacas:

47 1. Alteración del potencial de acción, el cual está constituido por cinco fases, cada una con un evento iónico predominante: - Fase 0. Despolarización debida a la activación de los canales rápidos de sodio. - Fase 1. Cierre de los canales de sodio y apertura de los canales de calcio. - Fase 2. Ingreso de calcio. - Fase 3. Salida de potasio. - Fase 4. Restablecimiento del potencial de membrana en reposo. 2. Iniciación anormal del impulso: El aumento de la automaticidad se relaciona con la pendiente de la fase 4 de la despolarización. En esta fase hay salida del sodio y calcio y entrada de potasio al interior de la célula, alcanzando el potencial de membrana en reposo, logrando una nueva despolarización y potencial de acción. Por lo tanto, las sustancias que aumentan la pendiente de la fase 4, disminuyen el umbral de despolarización o aumentan el potencial de membrana en reposo, producen aumento en la frecuencia de disparo. 3. Conducción anormal del impulso (reentrada): Cuando la trasmisión de un impulso, durante la fase 1 y 2 del potencial de acción, es obstaculizado por un tejido refractario, este se propaga por una vía alterna más lenta que el tejido de conducción normal, posibilitando que el impulso retrasado entre en contacto con tejidos adyacentes que ya están nuevamente repolarizados y desencadene un circuito de reentrada, facilitando la aparición de arritmias por conducción aberrante. 4. Aumento del automatismo: En condiciones normales, el tejido cardiaco no presenta despolarizaciones espontáneas durante la fase 4, excepto en presencia de algunos tóxicos o sobredosis farmacológicas, los cuales producen despolarizaciones y contracciones por cortos períodos de tiempo aun sin alcanzar el umbral de disparo.

48 Alteraciones en órganos o sistemas diferentes al corazón 1. Efecto central: los opioides deprimen el centro respiratorio y cardioacelerador, llevando a hipoxemia y secundariamente a bradicardia. 2. Efecto periférico: los bloqueadores 1, los calcioantagonistas que pertenecen a la familia dihidropiridina (nifedipina o amlodipina), disminuyen la resistencia periférica y producen taquicardia refleja. 3. Efecto mixto: drogas de abuso como la cocaína y anfetaminas inhiben la receptación de catecolaminas a nivel presináptico, las cuales actúan en receptores adrenérgicos y favoreciendo la presencia de taquicardia, hipertensión o vasoconstricción. A continuación se describen algunas de las arritmias más comunes en los pacientes intoxicados y las posibles causas: 1. Taquicadia sinusal: es la alteración del ritmo más frecuente en el contexto de las intoxicaciones. Siempre que se presente se deben descartar sustancias que produzcan: 1.1. Aumento de la disponibilidad de catecolaminas (noradrenalina, adrenalina) e indoles (serotonina) en la hendidura sináptica, por aumento de la liberación, inhibición de la recaptación o inhibición del metabolismo, en este grupo se encuentran anfetaminas y derivados, cocaína, ADT e inhibidores de la MAO Efecto anticolinérgico y vagolítico como atropina y escopolamina Disminución de la resistencia vascular periférica, con taquicardia compensatoria, como agonistas 2 presinápticos (clonidina), bloqueadores 1 (prazosina) y calcioantagonistas del tipo dihidropiridinas (nifedipina) Disminución del gasto cardiaco secundario al uso de nitratos y dilatadores arteriales y venosos como nitratos (nitroglicerina, nitroprusiato, poppers) los cuales inducen disminución de la

49 precarga y poscarga, causando aumento de la frecuencia cardiaca como mecanismo compensador Otros mecanismos, como la disminución de la oxigenación tisular (hipoxemia) inducida por cianuro y monóxido de carbono, conllevan a un incremento de la frecuencia cardiaca tratando de aumentar la entrega de oxígeno a los tejidos; de igual forma alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas como la acidosis (metanol, etanol, salicilatos, hierro, etc.), hipoglicemia (sulfonilúreas) e hiperkalemia (espironolactona). 2. Bradicardia sinusal. Al igual que la taquicardia sinusal es una de las más frecuentes y puede deberse a un efecto tóxico directo o indirecto. Descartar sustancias que produzcan: 2.1. Disminución de las catecolaminas circulantes producida por sustancias como agonistas 2 presinápticos (clonidina, amitraz) y barbitúricos Aumento de la resistencia vascular periférica, lo cual se debe a un agonismo selectivo (etilefrina) de los receptores 1, ya que el vasoespasmo selectivo y aumento de la poscarga origina bradicardia como respuesta compensadora Bloqueo de receptores beta cardiacos por betabloqueadores Bloqueo de los canales de calcio tipo L por calcioantagonistas Disminución del automatismo y efecto cronotrópico negativo, como los glucósidos cardiacos (digoxina). Teniendo en cuenta las alteraciones antes mencionadas, la historia clínica, antecedentes epidemiológicos y socioculturales y el conjunto de signos y síntomas (toxidrome), se podrá establecer una aproximación diagnóstica y orientar por lo tanto el tratamiento. A continuación se mencionan las principales alteraciones electrocardiográficas de algunas de las intoxicaciones más prevalentes en nuestro medio:

50 1. Antidepresivos: las alteraciones cardiovasculares dentro de las primeras seis horas luego de la intoxicación constituyen la principal causa de muerte. La taquicardia sinusal se debe al efecto anticolinérgico, es más común en las fases iniciales de la intoxicación pues predomina la hipotensión secundaria al bloqueo 1. En las intoxicaciones graves se encuentran alteraciones tales como: - Prolongación del intervalo PR - Ensanchamiento del QRS Mayor de 100 milisegundos se asocia con convulsiones en el 50% de los casos Mayor de 160 milisegundos se asocia con arritmias ventriculares tales como taquicardia, fibrilación y torsades de pointes. - Desviación a la derecha del eje (S > R en la derivación DI y R en AVR > 3mv) 2. Antipsicóticos: las alteraciones cardiovasculares son más frecuentes luego de 10 a 15 horas post-intoxicación. Se puede presentar taquicardia sinusal, bradicardia, arritmias ventriculares (taquicardia y fibrilación), prolongación del intervalo QTc y ensanchamiento del QRS. 3. Organofosforados: dependiendo de los síntomas predominantes habrá taquicardia sinusal e hipertensión (efecto nicotínico) o bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventrilar, retraso de la conducción interventricular, ritmos idioventriculares, latidos ventriculares prematuros y arritmias ventriculares mono o polimorfas, prolongación de los intervalos PR, QRS, QTc y alteración del segmento ST (efecto muscarínico). Los pacientes con prolongación del QTc o extrasístoles ventriculares tienen mayor mortalidad y son más propensos a desarrollar falla respiratoria que los que tienen QTc normal.

51 4. Litio: la alteración electrocardiográfica más común es el aplanamiento o inversión de la onda T. Puede encontrarse además la aparición de ondas U y prolongación del intervalo QTc. 5. Cocaína: la principal manifestación es la taquicardia sinusal. Del 3 al 15% de los pacientes presentan un síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST (SCA) secundario a la sobredosis. Puede presentarse además ensanchamiento del QRS por el bloqueo en los canales de sodio dependientes de voltaje, taquicardia supraventricular, latidos ventriculares prematuros, taquicardia o fibrilación ventricular. 6. Fluoracetato de sodio: el hallazgo más común lo constituyen los cambios en el segmento ST, anormalidades en la onda T y la prolongación del intervalo QTc con arritmias ventriculares. 7. Acetaminofén: alteraciones en el segmento ST y aplanamiento o inversión de la onda T. 8. Salicilatos: taquicardia sinusal, prolongación del intervalo QTc, aparición de ondas U y aplanamiento de la onda T secundarios a hipokalemia. 9. Paraquat: en pacientes con grandes ingestiones se puede presentar taquicardia y arritmias ventriculares. 10. Glifosato: taquicardia o bradicardia y arritmias ventriculares. 11. Anticolinérgicos: taquiarritmias supreventriculares. 12. Amitraz: bradicardia sinusal. 13. Etanol: la arritmia más frecuente en la intoxicación aguda y síndrome de abstinencia es la taquicardia sinusal. Las anormalidades electrocardiográficas se asocian a la presencia de hipokalemia que

52 conlleva a una repolarización prolongada y predispone a la aparición de alteraciones tales como: aplanamiento de la onda T, ondas U prominentes, bloqueo de rama derecha, depresión del segmento ST, extrasístoles, fibrilación auricular, taquicardia auricular paroxística, marcapasos auricular migratorio, taquicardia ventricular e incluso fibrilación ventricular. Estas arritmias mejoran con el reemplazo adecuado de potasio y magnesio.

53 9. INTOXICACIÓN CON AMITRAZ Dres. Isabel E. Escobar, Carlos F. Molina, Sergio Parra Descripción: el amitraz es un insecticida y acaricida del grupo de las formamidinas, frecuentemente utilizado en medicina veterinaria para el control de los ectoparásitos en el ganado. Los productos comerciales (Triatox, Bañol, Ectodex, Mitac y Singap ) contienen entre 12.5 a 20% del principio activo diluido en solventes orgánicos, entre los cuales el más utilizado es el xileno. Por lo tanto, la exposición a estos productos puede generar toxicidad tanto por el amitraz como por el solvente. Farmacocinética: tiene una absorción rápida e importante desde el tracto gastrointestinal, los niveles pico se alcanzan a las dos horas. Sufre metabolismo hepático y excreción renal (se calcula que en 24 horas se excreta alrededor del 60% del amitraz). El tiempo de vida media es aproximadamente 4 horas. Se han reportado casos de intoxicación por amitraz por exposición cutánea, pero se desconoce la proporción absorbida. Mecanismos de toxicidad: amitraz es un agonista adrenérgico, que estimula principalmente los receptores 2 centrales. Desde este punto de vista, la toxicidad por este agente es similar a la producida por otros agonistas 2 adrenérgicos como la clonidina. Por su parte, el xileno actúa como un depresor del sistema nervioso central, incluso después de un período transitorio de recuperación. Además puede inducir la aparición de arritmias y edema agudo de pulmón. Manifestaciones clínicas: la intoxicación con amitraz puede generar grados variables de depresión del SNC presentándose somnolencia, desorientación, ataxia, estupor, depresión respiratoria (que puede progresar hasta el paro respiratorio), hiporreflexia o arreflexia y coma (puede ser tan grave como para comprometer los reflejos de tallo, sin que se pueda hacer con certeza el

54 diagnóstico de muerte cerebral). Estas alteraciones se acompañan de miosis (ocasionalmente midriasis), bradicardia, hipotensión, hipotermia, vómito, disminución del peristaltismo, dolor y distensión abdominal, aumento leve de las transaminasas, hiperglicemia y poliuria. También se han reportado algunos casos con presentación de convulsiones. Los síntomas generalmente se inician entre 30 y 90 minutos. Eventualmente en la fase inicial de la intoxicación puede presentarse taquicardia, hipertensión e hipertermia. El xileno puede producir efectos tóxicos como depresión del SNC, ataxia, nistagmus, episodios de neuroirritabilidad y neumonitis química. Diagnóstico: no existe prueba específica de laboratorio, así que el diagnostico debe basarse en la historia y sospecha clínica. Debido a su semejanza se deben descartar otras intoxicaciones como: clonidina, opioides, barbitúricos, bezodiazepinas, etanol, IECAS e insecticidas organofosforados. Se recomiendan como pruebas complementarias las siguientes: hemoleucograma, glicemia, ph y gases arteriales, ionograma, transaminasas, electrocardiograma, rayos X de tórax. Dosis tóxica: la dosis tóxica mínima en humanos se ha estimado en 0.25 mg/kg, con 2.5 mg/kg se pueden presentar alteraciones de la conciencia y se ha reportado muerte con una dosis de 6 g. Tratamiento: 1. ABCD inicial. 2. Adecuada oxigenación. 3. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1). 4. Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de carbón activado. 5. Monitoreo respiratorio con control de oximetría de pulso cada 4 horas. Si ésta es menor del 90% el paciente posiblemente progresará a paro respiratorio requiriendo intubación orotraqueal y soporte ventilatorio. 6. No es necesario tratar la hiperglicemia, pero si es mandatorio corregir la hipoglicemia cuando se presente. 7. Control de la hipotermia o hipertermia por medios físicos.

55 8. En caso de bradicardia usar bolos de atropina: en adultos de 0.5 mg/dosis como mínimo (hasta un máximo de 3 mg) y en niños 0.02 mg/kg/dosis. 9. Deben suministrarse líquidos endovenosos en caso de hipotensión (30 ml/kg en bolo IV) y puede llegar a requerirse soporte inotrópico con dopamina 5-20 g/kg/min. 10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg. 11. Los pacientes intoxicados con este producto pueden progresar hasta el paro respiratorio que requiere soporte ventilatorio y manejo en unidad de cuidados intensivos. 12. La corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio intravenoso debe reservarse para aquellos pacientes en los que las medidas de tratamiento para convulsiones, hipotensión, falla respiratoria e hipoxia no hayan mejorado significativamente la situación del paciente. 13. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.

56 10. RATICIDAS ANTICOAGULANTES (SUPERWARFARINAS) Dras. Jenny Cuesta y Lina Peña Descripción: los derivados de la cumarina (presentes en el trébol dulce) han sido ampliamente usados como anticoagulantes y como pesticidas, sin embargo, ante la aparición de roedores resistentes a sus efectos, se introdujo un nuevo grupo al que se llamó superwarfarinas (hidroxicumarinas e indandionas), y que actualmente no tienen papel terapéutico en la anticoagulación humana. En el grupo de las hidroxicumarinas se encuentran: difenacoum (Ratak), bradifacoum (Klerat), bromadiolona (Contrac, Lanirat, Ratex) y cumatetralil (Racumin); en el grupo de las indandionas están: difacinona (Matex), clorofacinona (Ramucide) y pindona. Las presentaciones comerciales suelen ser gránulos y pellets. La presente guía se enfocará en los aspectos tóxicos, clínicos y terapéuticos de la intoxicación por los anticoagulantes del grupo superwarfarina. Farmacocinética: las superwarfarinas son altamente liposolubles y se concentran en el hígado, son 100 veces más potentes que la warfarina; en sobredosis tienen una vida media de eliminación de semanas a meses (una rata que muera por los efectos de una superwarfarina, necesitaría 21 días recibiendo warfarina, para tener el mismo efecto). Se absorben bien por vía oral y se metabolizan en el hígado. Mecanismo de toxicidad: inhiben las enzimas llamadas epóxido reductasas, cuyo papel es mantener la vitamina K en estado reducido (activa), que sirve como intermediaria para que durante la síntesis hepática de los factores de la coagulación (dependientes de vitamina K: II, VII, IX y X), éstos sean carboxilados, proceso necesario para fijar el calcio y que les permite ser funcionales y activarse en la circulación. De modo tal que en presencia de estos tóxicos se acumulan grandes cantidades de vitamina K en estado oxidado (inactiva) y los factores de la coagulación formados tienen inhibida su capacidad coagulante.

57 Manifestaciones clínicas: la mayoría de los pacientes no presentan alteraciones clínicas. El efecto anticoagulante (prolongación del TP) aparece dentro de las primeras 48. Los cuadros de sangrado pueden ser de leves (hematomas, sangrado al cepillarse los dientes) a graves (sangrado masivo de tracto gastrointestinal o hemorragia del SNC) y comprometer cualquier órgano o sistema. La coagulopatía puede persistir por semanas a meses (8 12 meses), lo cual suele suceder cuando la ingesta de la superwarfarina es crónica. Diagnóstico: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, grupo sanguíneo, TP, INR, TPT al ingreso, con TP e INR a las 24 y 48 horas posterior a la intoxicación. Un INR normal a las 48 horas significa en la mayoría de los casos una exposición no significativa. En pacientes sintomáticos se realizan los controles de TP e INR cada 12 horas hasta la normalización. Otros estudios de laboratorio que pueden realizarse, con fines diagnósticos y con base en las manifestaciones clínicas son: uroanálisis, sangre oculta en heces, función hepática, TAC simple de cráneo, endoscopia digestiva, radiografía de tórax. Dosis tóxica: hay cambios en TP desde dosis de 0.1 mg/kg de bradifacuoma. Tratamiento: nunca se aplica vitamina K profilácticamente o empíricamente por la historia de ingesta de un anticoagulante, porque da la falsa seguridad de que al realizarse el tratamiento, no aparecerán alteraciones y los valores de TP/INR no servirán como parámetros para evaluar la gravedad de la intoxicación durante las siguientes 48 horas. Paciente asintomático sin prolongación de TP. 1. Realizar ABCD. 2. Para las medidas de descontaminación ver el capítulo 1. Paciente asintomático con INR prolongado

58 1. Si el INR es menor de 3.9, sólo debe realizarse control de laboratorio hasta que el INR se normalice, no se aplica vitamina K. 2. Si el INR es a 4 se debe administrar vitamina K 1 10 a 50 mg vía oral en adultos y 0.4 mg/ kg/ dosis vía oral en niños, cada 6 a 12 horas. No sirve la vitamina K 3. El uso de vitamina K 1 puede ser necesario por varios días o incluso meses. Paciente con sangrado activo: 1. Plasma fresco congelado: 15 ml/ kg, o concentrado de factores 50 unidades / kg o factor VII recombinante 1.2 a 4.8 mg. 2. La vitamina K 1 por la ruta intravenosa se ha asociado a reacciones adversas peligrosas (anafilaxia) y algunos consideran que sus efectos no son mejores o más rápidos por esta ruta. Otros la recomiendan sólo cuando el paciente tiene un sangrado grave. La dosis es de 10 a 25 mg en adultos y 5 10 mg en niños, diluidos en solución salina 0.9% o dextrosa al 5%, a una velocidad máxima de 1mg/ min. Se controla el INR cada 12 horas y se continúa el esquema de dosificación como se explicó en el apartado anterior (paciente asintomático con INR prolongado).

59 11. FLUORACETATO DE SODIO Dres. Jenny Cuesta y Sergio Parra Descripción: es un polvo de aspecto cristalino blanco, altamente soluble en agua, carente de olor y sabor. Se comercializa de manera ilegal en Colombia con la finalidad de eliminar ratas y ratones. Su presentación clásica es en forma de solución contenida en un frasco de vidrio con tapa de corcho; sin embargo, en la actualidad el recipiente que lo contiene es un frasco plástico con tapa rosca. La concentración de dichos preparados comerciales es desconocida. Farmacocinética: se absorbe bien por vía oral, mientras que su absorción por vía dérmica se da sólo en piel lesionada. También se ha reportado buena absorción por vía inhalatoria. Sufre metabolismo hepático. Mecanismo de toxicidad: el fluoracetato es convertido en fluorocitrato a través del ciclo de los ácidos tricarboxílicos y este último al inhibir la enzima aconitasa interfiere la progresión del ciclo. Como efectos bioquímicos derivados de dicho bloqueo se aumentan los niveles sanguíneos de citrato, lactato, glucosa y cuerpos cetónicos, y se reducen los niveles sanguíneos de calcio y potasio. Manifestaciones clínicas: sus efectos pueden presentarse varias horas luego de la ingestión (entre 0.5 a 6 horas más frecuentemente, pero hay reportes de retraso para el comienzo de las manifestaciones de hasta 36 horas). El cuadro inicial se caracteriza por compromiso del sistema nervioso central presentándose convulsiones tonicoclónicas generalizadas recurrentes y que alternan con estados de profunda depresión del estado de conciencia. Puede ocurrir agitación psicomotora o pérdida súbita de conciencia seguida de coma. Hipotensión y alteraciones del ritmo cardiaco como taquicardia, extrasístoles, bloqueos, bradicardia, prolongación del intervalo QTc, fibrilación auricular y ventricular, cambios inespecíficos del segmento ST, cambios pronunciados en la forma de la onda T y asistolia. Los trastornos gastrointestinales inespecíficos también son frecuentes al inicio e incluyen: náuseas, vómito y diarrea.

60 Puede presentarse falla renal aguda oligúrica o acidosis tubular renal, hiperglicemia, hipokalemia e hipocalcemia. Ésta última puede llegar a producir tétanos hipocalcémico acompañado de convulsiones, hipotensión y colapso cardiovascular. Dosis tóxicas: se han reportado síntomas reversibles de intoxicación con dosis de 0.1 mg/kg. Las dosis superiores a 2 mg/kg son potencialmente letales. Diagnóstico: No existe prueba específica de laboratorio, así que el diagnóstico debe basarse en la historia y sospecha clínica. Se recomiendan como pruebas complementarias: hemoleucograma completo, ionograma con Ca y Mg, glicemia, gases arteriales, enzimas hepáticas, bilirrubinas, BUN, creatinina y monitoreo electrocardiogáfico continuo. Tratamiento: 1. ABCD inicial. 2. Vía dermatológica: retirar vestiduras y lavar con agua y jabón. 3. Monitoreo cardiaco continuo. 4. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1). Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de carbón activado. 5. Etanol mínimo por 24 horas, por ruta oral o venosa, así: Intravenoso:disolver 50 ml de etanol al 96% en 450 ml de DAD 5% (concentración al 9.6%), pasar un bolo de 8 ml/kg para 30 minutos y luego administrar un goteo de 0.8 ml/kg/h durante 24 horas. Oral: administrar por sonda nasogástrica (SNG) etanol al 29% (aguardiente) a 3 ml/kg/h en bolo y continuar a 0.3 ml/kg/hora durante 24 horas. 6. En caso de hipocalcemia hacer manejo de ésta con gluconato de calcio 0.5 a 2 g (5 a 20 ml de una solución al 10%) IV a una velocidad que no supere los 200 mg/min. Evaluar si hay persistencia de la hipocalcemia a la hora. 7. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg.

61 12. INTOXICACIÓN POR GLIFOSATO Dres. Isabel C. Escobar, José J. Aristizábal, Sergio Parra Descripción: el glifosato es un compuesto herbicida de amplio espectro; carece de actividad residual, de volatilidad y de arrastre a regiones no blanco; no sufre bioacumulación en la cadena alimenticia y sufre degradación biológica a productos naturales. Se utiliza en el control de malezas. Los nombres comerciales en Colombia son: Roundup, Panzer y Rodeo entre otros. La presentación de Roundup concentrado contiene la sal isopropilamínica de glifosato al 41% y un surfactante (polioxietanolamina POEA) al 15%. En nuestro medio se adiciona Cosmo Flux 411F (una mezcla de surfactantes no identificados y aceite mineral parafínico) para la fumigación de cultivos ilícitos. Los surfactantes se adicionan con el fin de aumentar la penetración del herbicida a las plantas y así incrementar su poder tóxico. Farmacocinética: con relación a la toxicidad sistémica, la vía oral es la ruta más importante, se absorbe entre el 20 al 30% y puede incrementar con dosis altas. También se puede presentar una baja absorción por vía inhalatoria, dérmica y conjuntival. El glifosato no sufre metabolismo hepático, pero se sugiere que las bacterias del colon pueden ser las responsables de un metabolito que se puede detectar en bajas concentraciones. La excreción renal es la principal forma de eliminación de la sustancia y la vida media se ha calculado en 2 a 3 horas en pacientes intoxicados con una aparente función renal normal. La vida media se prolonga con las alteraciones de la función renal. Se desconocen las características cinéticas de los compuestos que acompañan al glifosato en los preparados comerciales. Mecanismo de toxicidad: se ha propuesto que la toxicidad depende de los surfactantes acompañantes más que del glifosato en sí mismo (debido a la menor dosis letal 50). Los surfactantes alteran la integridad de la pared mitocondrial y el gradiente de protones requerido para la producción de energía, lo cual se manifiesta en la disminución del ATP celular generando alteraciones de la contractilidad miocárdica, incremento de la resistencia vascular pulmonar

62 y finalmente falla multiorgánica. El glifosato en altas concentraciones desacopla la fosforilación oxidativa mitocondrial, lo cual puede contribuir a la toxicidad. Manifestaciones clínicas: e espectro de manifestaciones es muy amplio, desde el paciente asintomático, hasta el paciente con un cuadro clínico grave. La ingestión de glifosato con el correspondiente surfactante produce toxicidad gastrointestinal y cardiopulmonar principalmente, pero otros órganos y sistemas pueden resultar comprometidos. El cuadro incluye: náuseas, vómito, diarrea, dolor epigástrico, ardor en boca y garganta (se pueden evidenciar quemaduras en la mucosa oral), hipotensión (debida a choque cardiogénico), insuficiencia ventilatoria (por broncoaspiración del compuesto), alteraciones del nivel de consciencia (confusión y convulsiones), dilatación pupilar, leucocitosis a expensas de los neutrófilos, fiebre, pancreatitis, alteraciones del equilibrio ácido base, falla renal aguda y elevación transitoria de enzimas hepáticas. También se han reportado cambios electrocardiográficos hasta en el 20% de los casos (consistentes en taquicardia o bradicardia sinusal, bloqueos AV, cambios inespecíficos de segmento ST y onda T). Por otro lado, en un caso de inyección intramuscular de glifosato se reportó un rápido desarrollo de rabdomiolisis y síndrome compartimental. A este herbicida se le reconoce su potencial efecto como irritante local: irritación dérmica (usualmente debida a exposición prolongada), lesiones de la cornea y conjuntivitis leve. El 3% de los pacientes expuestos por vía dérmica pueden desarrollar toxicidad sistémica. Los aerosoles pueden ocasionar irritación nasal, oral y en la garganta. También se han descrito casos de reacciones alérgicas, manifestadas principalmente por broncoespasmo. Es importante considerar el posible desarrollo de lesiones corrosivas del tracto gastrointestinal en intoxicaciones moderadas a graves. Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia clínica y el antecedente de contacto con productos que contengan glifosato. Es posible medir los niveles de glifosato en suero u orina, pero no existen laboratorios que realicen dicha prueba en nuestro medio. Además, los resultados de concentraciones no son

63 una guía útil para el manejo de los pacientes. Otras pruebas de laboratorio incluyen: glicemia o glucometría, citoquímico de orina, BUN, creatinina, ionograma, ph y gases arteriales, oximetría de pulso, enzimas hepáticas, amilasas y electrocardiograma. La acidosis metabólica, los rayos X de tórax anormales, la taquicardia y la elevación de la creatinina sérica son indicadores de mal pronóstico. Una endoscopia digestiva puede ser necesaria si hay sospecha de importantes efectos corrosivos en la mucosa del tracto gastrointestinal. Los rayos X de tórax están indicados en caso de intoxicaciones moderadas a graves o si persisten los síntomas. Dosis tóxicas: es probable encontrar toxicidad con el consumo oral de más de 85 ml de la solución concentrada. La dosis letal obtenida a partir de estudios animales refleja la mayor toxicidad del surfactante POEA (1200 mg/kg) comparada con la del glifosato (>5000 mg/kg). Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Para disminuir la absorción por vía dérmica, retirar ropas contaminadas y bañar exhaustivamente con agua y jabón. 3. En caso de contacto ocular, hacer un lavado profuso por 5 minutos con solución salina 0.9% y luego dejar goteo continuo durante 1 hora; finalmente ocluir el ojo afectado y solicitar valoración por oftalmología. 4. En caso de hipotensión, iniciar soporte hemodinámico inicialmente con cristaloides 30 ml/kg en bolo IV. Si persiste la hipotensión, iniciar vasopresores tipo dopamina. 5. Mantener diuresis 1-2 ml/kg/hora. Realizar estricto control de ingresos y egresos urinarios. 6. El lavado gástrico está indicado si la ingestión lleva menos de 1 hora, y se realizará con solución salina. Considerar antes de pasar sonda nasogástrica la posible presencia de quemaduras del tracto gastrointestinal (ver capítulo 1).

64 7. Carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1). Recordar el catártico (manitol, sulfato de magnesio o leche de magnesia) siempre que se use más de una dosis de carbón activado. 8. En caso de broncoespasmo sin presencia de edema pulmonar se debe hacer manejo con agonistas beta 2 inhalados (salbutamol, terbutalina). 9. No existe antídoto específico. 10. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida. 11. Si los síntomas persisten o empeoran, el paciente debe ser remitido a un centro de mayor complejidad para ser evaluado por Toxicología Clínica.

65 13. INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS (ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) Dres. Isabel C. Escobar y Sergio Parra Descripción: los organofosforados y carbamatos pertenecen al grupo de los pesticidas, son sustancias de amplia utilización en la agricultura y la ganadería, producen el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo y son las sustancias que más frecuentemente causan intoxicaciones en humanos. Su toxicidad es alta y las exposiciones en humanos se deben a: intentos suicidas, accidentes de trabajo durante las actividades agrícolas, ingreso a lugares recién fumigados, por el consumo de alimentos contaminados y también han sido utilizados como armas químicas. Existe una gran variedad de sustancias de este tipo en nuestro medio, aquí mencionamos algunos ejemplos y sus respectivos nombres comerciales: Organofosforados: acefato (Acephate, Orthene 3%, Orthene 75%, Orthene 97%), azametiphos (Alfacron, Alfabron 50 WP), clorfenvinfos (Birlane 24%), clorotión, clorpirifos (Attamix SB, Dursban, Lepecef, Lepecid, Lorsban 2.5% DP, Lorsban 240 E, Pirifos 48 EC, Pirycron, Pirycron EC, Pyrimex EC, Polyethylene, Reldan 48 CE, Saluthion), Clorvenvifos (Supona), coumafos (Asutol), diclorvos (Dedevap, Mafu, Nogos 50 EC, Nuvan), diazinón (Basudin 5G, Basudin 600 EW, Basudin 600 EC, Diazol, Neocidol 40 WP, Vetxan, Xanivet), diclorvos (Bibesol, Vapona), dicrotofos (Bidrin, Carbicron 100 SL), dimetoato (Agrixon SL, Cristoato 400, Dermatox, Dimetox 40, Dimetox 40 EC, Diostop CE, Folimat, Roxion, Sistemin 40 EC, Sistoato 40 EC, Trifosix 40 EC), disulfotron (Dysystron GR 5), edifenfos (Hinosan), endotión, etilparation (Folidol), etión (Rhodiacina), etoprop (Mocap 5 GR, Mocap 10, Mocap 15 GR), fenamifos (Nemacur GR 10), fenitrotion (Folithion, Sumibas, Sumithion 2.5% PE, Sumithion 50 EC), fentión (Baytex, Pulfen), fentoato (Elsan CE), fosfamidon (Dimecron 100 SL, Dimecron 100 SCW), fosforotioato (Insecticida LF), fosmet (Baño insecticida), Isazofos (Miral 10, Miral 500 EC), malatión (Fyfanon 57 CE, Malathion, Malathion UL,

66 Malathion 57% EC), merfos (Folex), metacrifos (Damfin 500 EC), metamidofos (Amidor 60 SL, Monitor, Supercron, Tamaron SL 40, Tamaron SL 600, Tamaron), metilparatión (Agrometil, Algodonero 630, Metacide 480, RP Metril 48, Sinafid), metilpirimifos (Actellic 50 E, Actellic 50 EC, Actellic 2%, Actepac 2% PE, Arrierafin, Matahormigas), metrifonato (Negasunt, Neguvon), monocrotofos (Acrotofos 600, Azodrin 600, Cristofos 600, Elancron 60 SL, Honecron 600 SL, Monocron SL, Nuvacron 40 SL, Nuvacron 60 SL, Ronecron 600), paratión (Parathion, Penncap, Penncap M), Phosalone (Zolone), phoxin (Baythion, Volaton), profenofos (Curacron 500 EC, Curacron UV 250), propetamifos (Blotic), pyrazofos (Afugan 30 CE), sumitión, temefos (Abate), terbufos (Counter 15 GR, Counter 10 G, Counter 5 G), tetraetilpirofosfato, tiometon (Ekatin), triazofos (Hostathion, Hostathion 40 EC), tribufos (DEF 720 EC), triclorfon (Loción Antisárnica, Champy-B-6, Closamin, Derma Vet, Dipterex 500 SL, Dipterex SP 80, Rofitox 3%, Rofitox 80%, Rhodilene, Sarpil). Carbamatos: aldicarb (Temik, Temik 15), carbaril (Agrovin 80, Dimefos), carbaril (Carbaryl, Cebitox, Sevibano, Sevin 5 GR, sevin 80, Sevin XLR), carbofurán (Carbofuran 330, Carbofuran 33 GR, Carbofuran 5 G, Carbofuran 33 OSC, Carboter 10 GR, Carboter 330 SC, Carboter 5 GR, Carbotox 330, Curater 3 G, Curater GR-5, Curater GR-10, Curater SC 330, Furadan 3 GR, Furadan 3 SC, Furadan 4 SC, Furadan 5 GR, Furadan 10 GR, Furalimor 3 GR, Furalimor 5 GR, Furalimor SC, Insecarbol, Marshal), metomil (Lannate S, Lannate 40 PS), metilcarbamato (Piorel), metiocarb (Mesurol, Mesurol WP 50), oxamilo (Vydate SL), pirimicarb (Pirimor), promecarb (Carbamult), propoxur (Baygon, Bolfo), ropoxur (Unden), thiodicarb (Semevin 350 SC). Farmacocinética: los organofosforados son sustancias muy liposolubles y se absorben muy bien desde el tracto gastrointestinal, pulmones, piel y diferentes mucosas. La presencia de ulceraciones en la piel, la alta temperatura y la alta humedad ambiental favorecen la absorción dérmica. La mayoría alcanzan concentraciones pico antes de las 6 horas. Tienen una alta distribución, alcanzan el sistema nervioso central y algunos se pueden acumular en el tejido

67 adiposo (desde donde su redistribución súbita puede desencadenar crisis colinérgicas). Son metabolizados en el hígado y el intestino, sufren reacciones de oxidación, hidrólisis y conjugación, los metabolitos inactivos son excretados en la orina. Varios organofosforados (entre ellos paratión y malatión) deben sufrir metabolismo por oxidación para convertirse en la sustancia tóxica (derivado oxón). La vida media es muy variable (minutos a horas), no obstante los fenómenos de redistribución pueden mantener concentraciones de algunos compuestos por más de 1 mes. Los carbamatos también se absorben bien a través de pulmones, piel, mucosas y tracto gastrointestinal. Los niveles pueden medirse 30 minutos después de la ingestión. A diferencia de los organofosforados, los carbamatos no llegan fácilmente al sistema nervioso central. La mayoría de dichos compuestos sufren metabolismo en el intestino e hígado, los metabolitos son excretados en orina, con más del 90% de éstos compuestos eliminados en 3 días. Dosis tóxica: es muy variable y depende de la sustancia, algunos de ellos se clasifican dentro de las sustancias de ligeramente tóxicos (dosis letal 50 mayor a 1 g/kg: malatión, temefos, carbaril), moderadamente tóxicos (dosis letal 50 entre 50 a 1000 mg /kg: clorpirifos, diazinon, fenitrotion, fosmet, diclorvos, dimetoato, profenofos, propoxur, pirimicarb, promecarb, thiodicarb), altamente tóxicos (dosis letal 50 menor a 50 mg/kg: coumafos, metamidofos, monocrotofos, paratión, fosfamidon, terbufos, tetraetilpirofosfato, aldicarb, carbofurán, metiocarb, oxamilo). Mecanismos de toxicidad: los organofosforados y carbamatos comparten como mecanismo de acción la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, que se encarga de la degradación de la acetilcolina. No obstante, la diferencia radica en que los órganofosforados inhiben la enzima de manera irreversible al fosforilarla (usualmente en el transcurso de 24 a 72 horas, fenómeno denominado como envejecimiento), mientras que los carbamatos lo hacen de manera reversible. Esto significa que en presencia de inhibición por organofosforados la única manera que el organismo tiene de recuperar la degradación del neurotransmisor es por la síntesis de nuevas enzimas. En el caso de los carbamatos, luego de un tiempo la enzima reanuda su actividad.

68 La inhibición de la acetilcolinesterasa aumenta la disponibilidad de acetilcolina en todas aquellas sinapsis donde se libera dicho neurotransmisor y se produce una estimulación excesiva de sus respectivos receptores (nicotínicos y muscarínicos), se produce así un toxidrome colinérgico. Adicionalmente, los organofosforados y carbamatos pueden inhibir otras esterasas en el organismo; por ejemplo: tripsina, pseudocolinesterasas, carboxilesterasas, paraoxonasas, esterasa neurotóxica (aparentemente relacionada con la neuropatía periférica) y otras proteasas. Por otro lado, los productos comerciales contienen solventes del grupo de los hidrocarburos, lo que puede explicar la irritación de las partes que entraron en contacto directo con el compuesto. Manifestaciones clínicas: a pesar de que algunos compuestos se clasifican como de baja toxicidad, todo paciente con historia de contacto con organofosforados o carbamatos necesita una apropiada evaluación médica. Las manifestaciones tóxicas pueden aparecer tan rápidamente como a los 5 minutos o pueden tardarse más de 24 horas. Los signos y síntomas de la intoxicación se clasifican de la siguiente manera: Originados en el sistema nervioso central: ansiedad, inquietud motora, insomnio, cefalea, mareo, temblores, rigidez, coreoatetosis, alteraciones del comportamiento, depresión respiratoria, hipoxemia, confusión, convulsiones, coma y paro respiratorio. Las manifestaciones del sistema nervioso central usualmente están ausentes en intoxicaciones debidas a carbamatos. Sin embargo, cuando se presentan se deben más a la hipoxemia que a la estimulación de receptores colinérgicos. Nicotínicos: fasciculaciones, taquicardia, hipertensión, midriasis, hipotonía, mialgias, retención urinaria, hiperglicemia, cetosis, leucocitosis, calambres musculares y el clásico síndrome intermedio (aunque algunos lo atribuyen a un daño muscular ocurrido en la fase aguda de la intoxicación). Muscarínicos: miosis, lagrimeo, sialorrea, broncorrea (algunas veces tan grave que puede simular un edema pulmonar agudo), diaforesis, aumento del

69 peristaltismo, dolor tipo cólico, diarrea, tenesmo, incontinencia urinaria, bradicardia, prolongación del intervalo PR, bloqueos cardiacos, broncoespasmo, disnea y sibilancias, hipotensión, dolor abdominal y vómito. Una de las principales manifestaciones cardiovasculares es la prolongación del intervalo QTc, que puede llevar a taquicardia ventricular polimorfa (arritmia de puntas torcidas), aunque también pueden presentarse otro tipo de arritmias. Además de todos los anteriores, pueden presentarse colitis, pancreatitis y neumonitis química. La falla respiratoria aguda causada por los organofosforados, conocida también como Síndrome Intermedio, se presenta entre 24 y 96 horas después de la intoxicación, se caracteriza por compromiso de cualquier par craneano, paresia de los músculos del cuello y la cintura escapular, que se manifiesta con dificultad para levantar la cabeza y el tronco; debilidad de músculos de la lengua y de la faringe, tos débil y parálisis de músculos respiratorios. Puede durar entre 2 y 32 días, requiere soporte ventilatorio en unidad de cuidados intensivos. Los compuestos más implicados en su presentación son: dimetoato, monocrotofos, metamidofos, fentión, diazinón, clorpirifos, malatión, paratión, triclorfón, metrifonato, ciclorvos y metilparatión, entre otros. También se puede presentar una neuropatía retardada principalmente con los compuestos que contienen flúor, se inicia entre días después de la ingestión del tóxico con debilidad, ataxia, parálisis distal y desmielinización ascendente, con electromiografía de denervación; la recuperación parcial se presenta entre 6-12 meses con adecuada rehabilitación. La exposición crónica a organofosforados también se ha relacionado con una gran cantidad de manifestaciones colinérgicas y otras alteraciones inespecíficas del sistema nervioso. Diagnóstico: La intoxicación por inhibidores de colinesterasas debe ser distinguida de aquellas producidas por sustancias que estimulen directamente

70 los receptores muscarínicos (muscarina, pilocarpina, betanecol, metacolina) o los receptores nicotínicos (nicotina, lobelina). La discriminación más apropiada para el diagnóstico de intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas es la medición específica de la sustancia o sus metabolitos. No obstante, dichas pruebas no se encuentran disponibles en nuestro medio. Se recomiendan los siguientes exámenes de laboratorio: Colinesterasas eritrocitarias, que deben tomarse en tubo seco y heparinizado. Los valores normales oscilan entre un 80%-120% de actividad de la enzima. Está prueba es de utilidad para corroborar la exposición a un inhibidor de colinesterasas y es de ayuda para valorar la gravedad de la intoxicación. Hemoleucograma completo con sedimentación. BUN y creatinina. Aminotransferasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina Ionograma completo que incluya magnesio, porque se puede presentar hipomagnesemia e hipocalemia. ph y gases arteriales: se puede encontrar acidosis metabólica. Amilasas séricas: puede presentarse pancreatitis. Rayos X de tórax para descartar la presencia de neumonitis química y/o broncoaspiración. Electrocardiograma de 12 derivaciones; medir intervalo QTc. Tratamiento: 1. ABCD, donde la aspiración de secreciones debe ser esencial. 2. Baño exhaustivo con abundante agua y jabón, si hubo exposición dérmica (fumigadores). 3. Monitoreo cardíaco continuo y electrocardiograma cada 6 horas, las primeras 24 horas. 4. Realizar lavado gástrico sólo si la intoxicación es por vía oral y si el paciente llega en la primera hora de la intoxicación (ver las recomendaciones del capítulo 1). 5. Si se realizó lavado gástrico, administrar carbón activado siguiendo las recomendaciones del capítulo 1.

71 6. Debido a la diarrea que es inducida por el tóxico, la utilización de catártico no está indicada en esta intoxicación. 7. Atropina 1 a 3 mg (1 a 3 ampollas) intravenosa, directa y rápida (niños 0.02 mg/kg), evaluando la respuesta cada 5 minutos y repitiendo en este mismo intervalo de tiempo hasta obtener frecuencia cardíaca mayor a 80 pulsaciones/minuto, presión arterial sistólica mayor a 80 mmhg, sin broncorrea (auscultación pulmonar sin roncus, pero es necesario tener presente que la atropina no puede eliminar ruidos anormales de regiones donde hubo broncoaspiración), aspecto de mucosa oral similar a una hidratación normal y pupilas que ya no tienen miosis puntiforme. No es necesario aplicar atropina hasta obtener midriasis. 8. Administrar pralidoxima (únicamente para pacientes intoxicados con organofosforados), bolo inicial de 1-2 g, diluir cada gramo en 100 ml de solución salina al 0.9% y administrar por vía intravenosa en 30 minutos. Continuar la administración con una infusión continua de 200 a 500 mg/hora por 24 horas. En niños, el bolo inicial es de mg/kg y se debe continuar con una infusión continua de 5-10 mg/kg/hora por 24 horas. La reactivación de colinesterasas es dependiente del tiempo en que tarda cada tóxico en envejercer la acetilcolinesterasa; sustancias como monocrotofos y profenofos parecen beneficiarse muy poco aun si la administración de oximas se realiza tempranamente. 9. En caso de agitación o convulsiones se deben controlar con benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg). 10. Intubación y ventilación mecánica en caso de síndrome Intermedio. 11. Si se presenta arritmia de puntas torcidas se debe suministrar sulfato de magnesio 2-4 gramos (1-2 ampollas) intravenoso directo (niños 0.3 ml/kg). 12. No se debe dar alta al paciente hasta que cumpla 48 horas asintomático. 13. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida. 14. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después del alta para descartar la presencia de neuropatía retardada de predominio motor, que requiere inicio precoz de rehabilitación.

72 14. INTOXICACIONES ORGANOCLORADOS Dr. Sergio Parra Descripción: son pesticidas derivados del cloroetano, cuyo representante más conocido es el diclorodifeniltricloroetano (DDT). Muchos de ellos han sido prohibidos a nivel mundial (por ejemplo DDT y clordano) por su amplia distribución y persistencia ambiental, capacidad de acumularse en la cadena alimentaria y por los efectos deletéreos de dicha acumulación. Los compuestos que pertenecen a este grupo son: hexaclorobenzeno, metoxiclor, clordano, DDT, heptaclor, clordecón, mirex (Cebo hormiguicida, Mirenex, Mirmex), lindano (Anuchol, Gorgoricida, Gusanol, Gusantrol, Lexagro, Lindafor, Lindocan, Nexa, Nexa-Dip, Nuchicida), toxafeno (Clorofen 60), aldrín (Aldrex), dieldrín (Dieldex), endrín (Endrex), dodecacloro (Isca Mirenex), dicofol (Kelthane) y endosulfán (Thiodan 15, Thiodan 35, Thionex, Thiomil 35 EC). Farmacocinética: los organoclorados son sustancias altamente liposolubles y que presentan excelente absorción desde el tracto gastrointestinal, los pulmones y la piel (aunque DDT, toxafeno y mirex se absorben pobremente por la última vía). Se concentran en el sistema nervioso central, ganglios nerviosos, glándulas suprarrenales y tejido adiposo. Su tendencia natural es a acumularse en el último tejido (en especial con la exposición repetida) y tienen una eliminación muy lenta desde allí, de tal manera que pueden persistir en el organismo por meses o años. Pueden encontrarse en la leche y atraviesan con facilidad la placenta. La mayoría de los organoclorados son metabolizados por declorinación, oxidación y posterior conjugación. Los compuestos originales y sus metabolitos se excretan principalmente por la bilis, pero los primeros sufren recirculación enterohepática. También se pueden encontrar metabolitos en la orina. Dosis tóxica: es muy variable y depende de cada compuesto, se ha calculado las dosis letales en animales y los organoclorados se clasifican de la siguiente manera: ligeramente tóxicos (dosis letal 50 superior a 1 g/kg: hexaclorobenzeno, metoxiclor), moderadamente tóxicos (dosis letal 50 entre 50

73 y 1000 mg/kg: clordane, DDT, heptaclor, lindano, mirex, toxafeno) y altamente tóxicos (dosis letal 50 menor a 50 mg/kg: aldrín, dieldrín, endrín y endosulfán) Mecanismos de toxicidad: se han reportado varios mecanismos de acción que explicarían la neurotoxicidad de estos agentes, entre ellos están: antagonismo de los receptores GABA A (para sustancias como lindano, aldrín, dieldrín, endrín, endosulfán y heptaclor), interferencia con el flujo normal de iones a través de la membrana nerviosa al impedir la inactivación de los canales de sodio y bloqueando los canales de potasio (DDT), bloqueo de las bombas sodio-potasio ATPasa y la calcio ATPasa (todos los organoclorados). También se ha reportado inhibición de la actividad de la ATPasa dependiente de calcio-calmodulina e incremento de la degradación de serotonina y noradrenalina. Por tales razones, se interfiere con la transmisión de los impulsos nerviosos (en especial en el sistema nervioso central) y se aumentan los niveles de neurotransmisores excitadores como glutamato y aspartato. El resultado final son las descargas nerviosas repetidas y un estado de hiperexcitabilidad del sistema nervioso. Por otro lado, los organoclorados sensibilizan el corazón a las catecolaminas y favorecen sus acciones arritmogénicas. Manifestaciones clínicas: la mayoría de pacientes expuestos por vía oral a cantidades importantes de organoclorados desarrollan nauseas, vómito, dolor abdominal y algunos presentan diarrea. Los síntomas comienzan en la gran mayoría de los pacientes en las dos primeras horas posteriores a la ingestión, pero en algunos pacientes pueden demorarse en aparecer hasta 6 horas si hubo ingesta previa de alimentos. La exposición cutánea puede desencadenar irritación en los sitios de contacto y el desarrollo de síntomas puede tardar desde varias horas hasta varios días (en especial cuando la exposición es repetida). Las manifestaciones de neurotoxicidad son las más importantes y se caracterizan por un estado de excitación progresivo. Pueden aparecer grados variables de temblor, hiperreflexia, parestesias en cara, lengua y extremidades, alteraciones sensoriales, confusión, ataxia, cianosis, hipertermia, contracciones mioclónicas (que pueden parecer convulsiones) y algunos pacientes pueden desarrollar convulsiones (usualmente son tónico clónicas generalizadas, pero

74 también se han reportado casos con compromiso focal) con progresión hasta el coma con compromiso de la función respiratoria. Sin embargo, en algunos casos los pacientes inician con convulsiones de manera súbita. Es importante anotar que los niños y ancianos son más susceptibles a los efectos tóxicos de los organoclorados. La exposición crónica también ha sido relacionada con toxicidad (esencialmente con clordecón) y las manifestaciones reportadas son temblor intencional en las manos (aunque en casos graves el temblor puede llegar a ser de reposo y también evidenciarse en la cabeza y todo el cuerpo), pérdida de peso, artralgias, brotes cutáneos, dolor precordial, cambios en la personalidad, alteraciones en la memoria a corto plazo, depresión, movimientos oculares rápidos, irregulares e incoordinados, marcha atáxica, debilidad muscular, incoordinación motora y habla arrastrada. Adicionalmente, la exposición crónica a organoclorados se ha asociado con varios tipos de cáncer, pero los estudios en humanos son contradictorios. Diagnóstico: se debe hacer diagnóstico diferencial con todas aquellas sustancias o enfermedades que produzcan convulsiones. En nuestro medio no existen laboratorios que determinen de manera urgente los niveles en sangre de organoclorados, de tal manera que la historia de exposición es el antecedente más importante. El olor de algunos organoclorados es característico (puede detectarse en el aliento del paciente o el vómito); por ejemplo, el de toxafeno es similar a la trementina y el de endosulfán similar a huevos podridos. Los rayos X de abdomen pueden revelar una sustancia radioopaca luego de la ingestión de un organoclorado. Se deben solicitar los siguientes exámenes de laboratorio para evaluar el estado del paciente y ayudar en el diagnóstico diferencial: glicemia, hemoleucograma, ionograma, ph y gases arteriales, BUN, creatinina, creatina fosfoquinasa, amilasas séricas, aminotransferasas, bilirrubinas, pruebas de coagulación, electrocardiograma y rayos X de abdomen y tórax. Se puede encontrar: hiperglicemia, acidosis metabólica, elevación de enzimas hepáticas, evidencia de rabdomiolisis y rayos X de tórax con infiltrados compatibles con neumonitis.

75 Tratamiento: 1. ABCD. 2. Si hubo inhalación, vigilar signos de compromiso respiratorio y suministrar oxigeno. 3. Si hubo exposición dérmica, retirar las vestiduras y realizar baño exhaustivo con abundante agua y jabón. 4. Si hubo contacto ocular realizar lavado con abundante agua tibia por 15 minutos. 5. Si hubo ingestión y el paciente llega antes de 1 hora realizar lavado gástrico y suministrar carbón activado como se recomienda en el capítulo No existe antídoto específico. 7. En caso de convulsiones se deben controlar con benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg). Si las convulsiones son incontrolables o recurren después de 30 mg de diazepam en adultos o 10 mg en niños mayores de 5 años aplicar fenobarbital intravenoso así: adultos 10 mg/kg en 60 ml de solución salina 0.9% para pasar en 30 minutos, dosis diluidas adicionales a necesidad de 100 mg cada 20 min; en niños mg/kg con dosis adicionales a necesidad de 5-10 mg/kg cada 20 minutos. 8. La hipertermia debe manejarse de manera agresiva con medidas de enfriamiento externo. 9. La colestiramina puede aumentar la excreción de organoclorados al interrumpir la recirculación enterohepática. Se deben administrar 4g (1 sobre), diluido en 80 ml de un líquido (que no sea una bebida carbonatada), cada 6 horas. 10. Corregir trastornos hidroelectrolíticos y las alteraciones del estado ácidobase. 11. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida. 12. Lo pacientes con intoxicaciones crónicas deben evitar al máximo nuevos contactos con la sustancia, deben recibir colestiramina a las dosis recomendadas previamente y deben ser evaluados por psiquiatra y neurólogo.

76 15. INTOXICACIÓN POR PARAQUAT Dres. Joaquín López y Andrés F. Zuluaga Descripción: paraquat y diquat son herbicidas sólidos, insípidos e inodoros, muy solubles en agua, pertenecientes al grupo de los bipiridilos. Paraquat es el más usado, su forma líquida se emplea para el control de malezas y como regulador del crecimiento vegetal, en tanto, diquat se utiliza como herbicida acuático, especialmente en la región Caribe. En nuestro medio se consiguen dibromuro de diaquat (Reglone SL), dicloruro de paraquat en suspensión al 20% (Gramoxone SL, Gramafin SL, entre otros) o una combinación de diaquat (8%) con paraquat (12%) llamada Gramoxone PLUS (http://www.fitosanitarisaro.com/pdfs/gramoxoneplus.pdf). Farmacocinética: ambos son rápidamente absorbidos a partir del tracto gastrointestinal y se alcanzan concentraciones máximas dentro de las 2 horas post-ingestión. La presencia de alimentos reduce significativamente la absorción. La absorción por piel es limitada, excepto se exponga a soluciones altamente concentradas de paraquat (Cerrillo SL) o existan lesiones que alteran la integridad de la piel (abrasiones). Paraquat tiene un volumen de distribución aparente de 1.2 a 1.6 L/kg. Paraquat es captado selectivamente y concentrado en las células alveolares pulmonares, aunque también alcanza buenas concentraciones en riñones, hígado y músculos. Tanto el paraquat como el diquat son poco metabolizados, pero mientras el primero se elimina por vía renal (fracción excretada sin cambio cercana a 90%) entre 12 y 24 horas, diquat se excreta por riñones y tracto grastrointestinal. Mecanismo de toxicidad: Estas sustancias generan un efecto corrosivo en los tejidos con los cuales entran en contacto, la toxicidad celular se da por el imbalance entre la producción de radicales libres y los sistemas de detoxificacion. Particularmente, luego de su captación y concentración pulmonar, se produce una alveolitis secundaria al exceso de radicales libres intra-alveolares que degenerarán en necrosis, seguida por proliferación de tejido conectivo y fibrosis pulmonar.

77 En condiciones normales, la fosfato de nicotinamida-adenina dinucleótido (NADP por sus siglas en inglés) actúa como coenzima indispensable en reacciones de óxido-reducción enzimáticas en la respiración tisular (específicamente en el transporte de electrones hacia la fosforilación oxidativa), el metabolismo de los lípidos y la glucogenólisis. Paraquat actúa reduciendo la NADP, el cual a su vez reduce el oxígeno molecular, formando superóxidos que son expuestos a procesos de oxidoreducción formando peróxidos, los cuales al descomponerse pueden oxidar los ácidos grasos de las membranas lipídicas, con la consiguiente muerte celular, proceso conocido como peroxidación lipídica. Aunque las células tienen sistemas enzimáticos de defensa (superóxido dismutasa, catalasa, peroxidasa) contra estos radicales libres, en las intoxicaciones por bipiridilos, la producción de dichos radicales excede la capacidad de defensa. La principal consecuencia de este proceso es la ausencia de síntesis de ATP por parte de las células afectadas. Manifestaciones clínicas: inicialmente las características del envenenamiento incluyen náuseas, vómito y dolor abdominal. El espectro adicional de manifestaciones depende de la dosis ingerida; cuando esta es <20 mg/kg se pueden observar úlceras en boca, faringe, esófago y estomago, hematemesis, disfonía y disfagia. Con dosis entre 20 y 40 mg/kg, también se puede producir mediastinitis, neumonía y fibrosis pulmonar (días a semanas post-exposición), hepatitis tóxica, falla renal aguda (falla perdedora de potasio secundaria a necrosis tubular aguda) y muerte. Dosis >40mg/kg (por ejemplo, 20 ml de una solución al 20%) producen en pocas horas la muerte secundaria a falla orgánica multisistémica (incluyendo coma, necrosis adrenal, acidosis metabólica, convulsiones, edema y falla pulmonar y arritmias y depresión miocárdica). Diquat causa síntomas similares pero no causa fibrosis pulmonar. Con diquat es más común la neurotoxicidad y una gastroenteritis severa con secuestro de líquidos con pérdida masiva de líquidos y electrolitos que puede contribuir a empeorar la falla renal.

78 Cuando hay exposición ocular o de mucosas, independiente de la dosis y del bipiridilo, se pueden observar: edema, eritema, conjuntivitis, queratitis y ulceras, entre otros. Dosis tóxica: una cantidad tan pequeña como ml de una solución al 20% de paraquat (2 a 4 gramos) en adultos y 4-5 ml en niños, puede producir la muerte. Para diquat, la dosis letal estimada para adultos es 30 a 60 ml (6 a 12 gramos) de una solución al 20%. Diagnóstico: Es básicamente clínico, sin embargo, existe una prueba cualitativa rápida (prueba de la ditionita) que ayuda a confirmar el diagnóstico de paraquat (existe poca experiencia con diquat) y se realiza adicionando a 5 ml de orina 0.1 g de bicarbonato de sodio (para alcalinizar la orina) y 0.1 g de ditionita sódica (hidrosulfito sódico). Si la orina cambia a un color azul (paraquat) o verde (diquat) la prueba es positiva. La prueba de la ditionita tiene un buen valor pronóstico cuando la orina se examina en las primeras 24 horas siguientes a la ingestión. Cuando no se observa cambio de color o se produce un cambio tenue a un azul pálido, se considera que la concentración de paraquat está cerca o debajo del límite de detección de la prueba (1 mg/l), y permite predecir supervivencia, en tanto, un color azul intenso u oscuro generalmente predice un desenlace fatal. En el caso de diquat, el cambio a verde intenso se asocia probablemente con un mal pronóstico. También es posible medir bipiridilos en sangre y orina mediante espectrofotometría, cromatografía o radio-inmunoensayo, sin embargo, se requiere de una infraestructura sólo disponible en hospitales o laboratorios de alta tecnología, como los disponibles en el Laboratorio de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Se considera que niveles de paraquat en sangre mayores de 2, 1 y 0.1 mg/l a las 4, 6 y 24 horas, respectivamente, se asocian con alta probabilidad de muerte.

79 Las pruebas de función pulmonar son necesarias, debido a que los cambios pulmonares aparecen tardíamente a los rayos X y éstos reflejan pobremente la gravedad. Una prueba complementaria en el diagnóstico de la intoxicación es la determinación de ácido malonildialdehído (MDA, por sus siglas en inglés), un reflejo de la peroxidación lipídica inducida por los bipiridilos. Esta prueba está disponible en nuestro Laboratorio en la Universidad de Antioquia. Entre los estudios de laboratorio que también se deben solicitar se incluye hemoleucograma, ionograma con calcio y magnesio, BUN y creatinina, bilirrubina total y directa, transaminasas, fosfatasas alcalinas, ph y gases arteriales, CPK, y endoscopia digestiva superior (idealmente en las primeras 48 horas post-ingesta). Se debe hacer seguimiento del funcionamiento pulmonar en los sobrevivientes, mediante espirometría luego de dos a seis semanas para evidenciar compromiso restrictivo (fibrosis) como secuela. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Nada vía oral en las primeras 24 horas. No inducir el vómito. 3. Canalizar 2 venas: una para medicación general y otra para líquidos endovenosos (solución salina al 0.9% o lactato Ringer) a razón de 30 ml/kg/día. 4. Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados. 5. En caso de úlceras orales, realizar enjuagues bucales cada 8 horas con una mezcla de 10 ml de difenhidramina, 10 ml de nistatina y 10 ml de hidróxido de aluminio. 6. En caso de compromiso ocular, se debe realizar lavado del ojo afectado con solución salina al 0.9% a goteo continuo durante 1 hora. 7. En caso de contaminación dérmica se debe hacer baño exhaustivo del paciente. 8. El lavado gástrico sólo está indicado si la sobredosis por vía oral tiene menos de una hora de evolución (ver capítulo 1). Suministrar inmediatamente por sonda nasogástrica (o vía oral) adsorbentes como la tierra de Fuller al 25% (o la bentonita al 7.5%), a dosis de 1.5 g/kg adultos y

80 2 g/kg de peso niños (menores de 12 años). Esta administración debe repetirse cada 4 a 8 horas por 24 horas. En caso de no disponer de tierra de Fuller se puede emplear carbón activado, como se recomienda en el capítulo Adicionalmente, prescribir manitol 5 ml/kg por vía oral (o sonda nasogástrica), en caso de no tenerlo disponible pueden administrarse por la misma ruta 250 mg/kg de hidróxido de magnesio o sulfato de magnesio. 10. Entre las medidas farmacológicas que se han recomendado, aunque su eficacia en el envenenamiento no se ha establecido, se incluyen: Propranolol 80 mg cada 8 horas previa toma de presión arterial, manteniendo una presión arterial media >70 y una frecuencia cardiaca 60. N-acetilcisteína 150 mg/kg diluidos en 200 ml de DAD al 5% para pasar en una hora bolo IV, seguido por 50 mg/kg diluidos en 200 mlde DAD 5% para pasar en 4 horas IV y continuar con una infusión IV de 100 mg/kg diluida en 200 ml de DAD 5% cada 16 horas hasta completar 10 días; luego de los cuales se continúa 600 mg VO cada 8 horas por otros 10 días. Se sugiere vigilar sobrecarga hídrica y la presencia de la enfermedad del suero, la cual se presenta entre 5 y 10 dias luego del uso de este medicamento y se caracteriza por fiebre, rash y adenopatías. Vitamina E 400 UI por vía oral cada 12 horas por 20 días.

81 16. INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES Dres. Jenny Cuesta y Andrés F. Zuluaga Descripción: ampliamente utilizados como insecticidas. Las piretrinas son productos naturales derivados de las flores de las plantas Chrysanthemum cinerariaefolium y Tanacetum coccineum. Las piretrinas son venenos de contacto que rápidamente penetran el sistema nervioso del insecto. Luego de su aplicación, el insecto no puede moverse o volar, pero una dosis de noqueo no implica su muerte. Las piretrinas son rápidamente detoxificadas por enzimas en el insecto, entonces algunos de ellos podrán recuperarse totalmente. Para asegurar una acción letal, y retrasar la acción de dichas enzimas, es común que se adicionen sustancias sinergistas como los carbamatos (u organofosforados) en los insecticidas comerciales. También se han desarrollado derivados semisintéticos más efectivos que las piretrinas naturales, conocidos como piretroides. Estos productos son, además, menos tóxicos para los mamíferos por lo cual su uso es más masivo. En la literatura es común el uso del término piretro ("pyrethrum", en inglés) para referirse de una forma general a piretrinas y piretroides. En el mercado encontramos los siguientes piretroides (que emplean como solventes hidrocarburos tales como el xileno) de venta libre: aletrina (Raid ), transflutrina (Bygon ), bioresmetrina, cialotrina (Karate Zeon 5 ), cipermetrina (antiparasitario), decametrina, deltametrina ( tiza mata cucarachas ), fenotrina, permetrina, supermetrina, entre otros. Farmacocinética: los piretroides pueden ingresar al cuerpo por ingestión, inhalación o absorción dérmica, son rápidamente hidrolizados por esterasas hepáticas, y eliminados por orina. La dosis a la cual no se observan efectos adversos (NOAEL, del inglés no observed adverse effect level) en animales luego de su ingestión es 1 mg/kg/día. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera 0.05 mg/kg/día como niveles de ingesta diaria permitida de permetrina y cipermetrina. La ruta inhalada es poco común como vía de intoxicación, debido a la baja volatilidad de estos compuestos, que favorece

82 NOEL de 1000 mg/kg/día en animales, por lo cual la relación riesgo:beneficio es muy favorable para estos insecticidas en spray. De hecho, la OMS recomienda el uso a gran escala de piretroides para tratar angeos, toldillos y camas en zonas maláricas. Mecanismo de toxicidad: los piretros perpetúan la apertura de los canales de sodio voltaje dependientes induciendo un retraso en la conducción (>10 msec, al menos de dos veces el tiempo normal). Manifestaciones clínicas: los piretroides se dividen en dos clases según la ausencia (tipo I) o presencia (tipo II) de un grupo -ciano. Los tipo I (por ejemplo, permetrina) pueden inducir un síndrome tembloroso caracterizado por hiperexcitación, ataxia y convulsiones, seguido de una parálisis flácida; este síndrome es similar al inducido por DDT. Los tipo II (por ejemplo, ciflutrin) desarrollan un síndrome de coreoatetosis-salivación (incoordinacióin, coreoatetosis, parestesias, convulsiones, hipersensibilidad, temblores, hipersalivación y parálisis). Los piretros también aumentan la liberación de neurotransmisores y están ampliamente asociados con fenómenos alérgicos, incluyendo la exacerbación aguda de neumonitis, asma e incluso reacciones de hipersensibilidad inmediata fatales. Dermatitis de contacto alérgica o irritativa se ha reportado hasta en el 70% de aquellos individuos que trabajan con pesticidas. A la fecha, no se ha aceptado la existencia toxicidad crónica por piretroides. Dosis tóxica: la dosis tóxica por ruta oral en mamíferos es 100 a 1000 mg/kg, y la dosis letal aguda por esa misma ruta es 10 a 100 g (LD 50 ~1 g/kg). Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia de exposición. No hay síntomas clínicos patognomónicos, ni pruebas de laboratorio específicas para identificar estos compuestos (debido a que son rápidamente metabolizados por el cuerpo).

83 Entre los estudios de laboratorio que se pueden ordenar se incluye glicemia, electrolitos y gases arteriales. Tratamiento: 1. Realizar ABC (prestar especial atención a la aparición de broncoespasmo y anafilaxia, y tratarlos según el caso). 2. Si se ingirió grandes cantidades de piretros (>30 ml), se debe vigilar al paciente durante al menos 4 a 6 horas debido al riesgo de desarrollar convulsiones y depresión del SNC. En caso de aparecer convulsiones se recomienda emplear benzodiazepinas o fenobarbital a dosis usuales. 3. No existen antídotos específicos, ni métodos extracorpóreos de extracción. 4. Se recomienda descontaminar según la ruta de exposición: a. Vía dermatológica (piel): remover vestiduras y lavar copiosamente con agua y jabón. Se puede aplicar vitamina E en aceite vegetal para reducir las parestesias. b. Vía oftálmica: lavar copiosamente con solución salina normal y remitir para evaluación por oftalmólogo para descartar mediante examen con fluoresceína lesión de la córnea. c. Vía oral: después de una gran ingestión de tizas matacucarachas (más de dos, debido a que cada tiza tiene 37.6 mg de deltametrina) o de soluciones altamente concentradas, se puede emplear carbón activado (ver capítulo 1). El lavado gástrico no es necesario si se administra a tiempo el carbón.

84 17. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO Dres. Juan F. Cárdenas, Andrés Velasco y Andrés F. Zuluaga Descripción: el etanol, o alcohol etílico, es una de las sustancias de abuso más comúnmente utilizadas en nuestro medio con fines recreativos. Su consumo se está altamente difundido en la población al encontrarse como componente de bebidas como aguardiente, cerveza, ron, vodka, vino, entre otras, o en productos como colonias, perfumes, cremas de dentales y de afeitar y elíxires. Igualmente, el etanol puede servir como un sustrato competitivo en el tratamiento de emergencia de los envenenamientos por etilenglicol y metanol. Esta amplia variedad de productos y usos, permite que se puedan afectar todas las clases sociales, ambos sexos y un amplio rango de edades. De hecho, como es una sustancia legal y socialmente aceptada, los efectos tóxicos del etanol suelen minimizarse equivocadamente, tanto por el personal de salud como por los mismos pacientes, desconociendo las consecuencias deletéreas que el consumo agudo puede presentar sobre el organismo, especialmente sobre las poblaciones especiales (niños, ancianos y mujeres embarazadas). Farmacocinética: tiene una rápida y buena absorción (pico sérico entre 30 y 120 minutos) por todas las vías (gastrointestinal, parenteral, dérmica e inhalatoria), distribuyéndose ampliamente en el agua corporal (Vd = 0.5 a 0.7 L/kg). La eliminación es principalmente por oxidación hepática, siguiendo una cinética de orden cero. En promedio, un individuo adulto puede metabolizar entre 7 y 10 g de alcohol por hora. Sin embargo, esta tasa varía entre individuos y es influenciada por los polimorfismos de la enzima alcohol deshidrogenasa y la actividad del sistema microsomal oxidativo (CYP 450 2E1). Por ello, los síntomas son variables entre pacientes dependiendo del sexo, raza, velocidad de consumo y cronicidad del mismo. Mecanismo de toxicidad: sus efectos son consecuencia directa de la acción sobre el receptor GABA facilitando la entrada de cloro a las células,

85 disminuyendo así su excitabilidad y actuando como depresor del sistema nervioso central (SNC). Debe recordarse, entonces, que tiene acción sinérgica con cualquier otra sustancia que sea depresora del SNC. Manifestaciones clínicas: varían según la cronicidad del consumo. En intoxicaciones agudas leves a moderadas, la depresión de las áreas corticales frontales en sistema nervioso central explica la euforia, incoordinación leve y alteraciones de funciones como el juicio, el raciocinio y la conducta (desinhibición), por lo que se afectan la atención, concentración, memoria y ocasionalmente conductas desinhibidas y antisociales. Si la intoxicación progresa se presentarán alteraciones visuales y motoras, induciendo depresión respiratoria y afectando el estado conciencia hasta producir coma (si se ingieren agudamente grandes cantidades). Se puede encontrar rabdomiolisis como resultado de una prolongada inmovilidad. Adicionalmente también se pueden presentar arritmias, arreflexia, vómito, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y complicaciones pulmonares secundarias a broncoaspiración. También se presentan signos como enrojecimiento facial, taquicardia, hipotensión, hipotermia, diaforesis, midriasis, disartria, labilidad emocional, nistagmus. Se pueden presentar convulsiones, especialmente en niños, por la hipoglicemia ocasionada por el etanol. Otros trastornos metabólicos posteriores a la ingesta aguda de etanol incluyen acidosis metabólica, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperamilasemia. La intoxicación crónica está asociada a numerosas complicaciones, incluyendo toxicidad hepática (infiltración grasa del hígado, hepatitis alcohólica, cirrosis, acompañadas de hipertensión portal, ascitis y sangrado de várices esofágicas y hemorroides), neurológica (encefalopatía hepática, atrofia cerebral, degeneración cerebelar y neuropatía sensorial [entumecimiento guantemedia ]), cardíaca (fibrilación auricular asociada con la hipokalemia e hipomagnesemia y la pobre ingesta calórica o síndrome de corazón del día festivo ), gastrointestinal (pancreatitis aguda usualmente manifiesta por dolor abdominal y vómito, sangrados secundarios a gastritis inducida por alcohol,

86 esofagitis, fisuras de Mallory-Weiss y duodenitis), entre otras (cetoacidosis alcohólica caracterizada por una acidosis metabólica con anión gap elevado). Síndrome de abstinencia: la descontinuación súbita después de consumir crónicamente altas cantidad de alcohol ocasiona sobre-activación del sistema nervioso simpático manifiesta por cefalea, nerviosismo, ansiedad, palpitaciones, insomnio y convulsiones tónico-clónico generalizadas (entre 6 y 12 horas después de suspendido), que puede progresar a delirium tremens (síndrome caracterizado por taquicardia, diaforesis, hipertermia y delirio, luego de 48 a 72 horas de suspendido el consumo) que puede terminar en la muerte del paciente. Diagnóstico: usualmente simple, se fundamenta en la historia de consumo asociado al característico aliento a alcohol fresco o al olor fétido del acetaldehído, en presencia de nistagmus, ataxia y alteraciones del estado mental. Existe disponibilidad local para la medición cualitativa y cuantitativa de niveles séricos de etanol. El laboratorio de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia o el laboratorio de Toxicología de la Secretaria de Tránsito y Transporte de Medellín son dos centros de referencia en este tema. La utilización de otras ayudas de laboratorio dependerá del estado clínico del paciente y la disponibilidad de las mismas. Se sugiere realizar por lo tanto: glucometría, ph y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, calcio y fósforo, BUN, creatinina, amilasas séricas, electrocardiograma, CPK total, citoquímico de orina, alcoholemia y en casos de dificultad respiratoria o hallazgos auscultatorios sugestivos de broncoaspiración se debe solicitar radiografía de tórax. Dosis tóxica: generalmente 0.3 g/kg de etanol puro (aproximadamente 2 copas de vino o 2 cervezas) pueden producir una concentración sérica de etanol 40 mg/dl. En nuestro país, el límite legal (según el código de tránsito) para intoxicación es >0.04 g/dl (en Brasil, por ejemplo, es sólo 0.02 g/dl).

87 Un valor de 0.1 g/dl (ó 100 mg/dl) reduce la capacidad de reacción y juicio y es suficiente para inhibir la gluconeogénesis e inducir hipoglicemia, pero no causa coma. Se requieren niveles séricos >300 mg/dl para causar coma o depresión respiratoria en bebedores novatos y >500 mg/dl en consumidores crónicos. Tratamiento: se deben descartar otras patologías existentes en un paciente con antecedente de haber ingerido alcohol etílico, como el trauma craneoencefálico (usualmente asociado) o raquimedular, estados post-ictales, infecciones, hipoglicemia, encefalopatía hepática, encefaloptatía de Wernicke (secundaria al déficit de tiamina), trastornos hidroelectrolíticos, síndrome de abstinencia, o intoxicaciones mixtas con otros alcoholes (metílico y etilenglicol). Al paciente intoxicado por alcohol etílico en el servicio de urgencias se le debe observar por lo menos 6 horas (en niños hasta que los niveles séricos estén <50 mg/dl); dependiendo del estado clínico de embriaguez y ante la presencia de otras complicaciones (respiratorias, metabólicas, gastrointestinales o traumáticas) se recomienda hospitalizar o remitir a un nivel superior de atención. Entre las medidas de soporte y emergencia se incluye: 1. Realizar ABCD. Proteger y garantizar una adecuada permeabilidad de la vía aérea, asegurando un buen volumen ventilatorio (si es necesario, intubar y suministrar ventilación asistida). Es importante mantener un adecuado estado de hidratación e iniciar la vía oral tan pronto se tolere. No se deben usar soluciones con dextrosa para reanimar, se recomienda el uso de SS 0.9% o Lactato de Ringer. 2. Administrar por ruta intravenosa 100 mg de tiamina, lentamente, a pacientes con sospecha de alcoholismo crónico o desnutrición, para prevenir la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff. 3. Mantener el calor corporal por medios físicos (especialmente en niños).

88 4. No existen antídotos específicos, ni se recomienda la descontaminación gástrica (debido a que el etanol es rápidamente absorbido). La aspiración del contenido gástrico por sonda nasogástrica, previa intubación, está indicada sólo en pacientes extremadamente intoxicados que ingresan en estado comatoso posterior a la ingesta masiva y aguda (<45 minutos) de etanol. 5. La hemodiálisis remueve eficientemente el alcohol circulante, pero rara vez es necesario debido a que la mayoría de pacientes mejoran con las medidas de soporte. 6. En caso de agitación, emplear haloperidol, en adultos 5 mg por hora hasta obtener respuesta y en niños 0.01 a 0.1 mg/kg dosis (máximo 0.5 mg dosis total). 7. En síndrome de abstinencia, emplear benzodiazepinas (diazepam 2 a 10 mg intravenosos, repetir según necesidad). 8. En caso de agitación en intoxicación aguda, igualmente puede emplearse una benzodiazepina. 9. En pacientes con hipoglicemia, comprobadas por el resultado de una glucometría se debe garantizar una infusión de 0.5 a 1 g de dextrosa/kg de peso, para ello se debe aplicar un bolo intravenoso de 250 ml de DAD 10% y continuar con infusión de ml por hora realizando glucometrías periódicas. En caso de no presentarse hipoglicemias se puede hidratar con solución salina normal. 10. En caso de vómito persistente (sospechar pancreatitis) utilizar metoclopramida a las dosis usuales, para evitar la broncoaspiración. 11. A pacientes alcohólicos con hipomagnesemia se les debe aplicar 2 g de sulfato de magnesio disueltos en los líquidos intravenosos. 12. Se debe corregir la hipokalemia y la hipofosfatemia. 13. En los pacientes adultos con trastornos de la coagulación, administrar una ampolla de 10 mg (Konakion MM ) por vía oral (romper la ampolla) de vitamina K 1 sintética (fitonadiona). En niños, administrar 0.6 mg/kg por vía oral (evitar la administración parenteral). Si hay hemorragia administrar primero plasma fresco antes de suministrar la vitamina K.

89 14. En pacientes con alta sospecha clínica y radiológica de neumonía aspirativa, ojalá con confirmación microbiológica, ordenar antibióticos de amplio espectro como ampicilina-sulbactam a dosis usuales.

90 18. INTOXICACIÓN POR METANOL Dres. Joaquín López y Andrés F. Zuluaga Descripción: el metanol, alcohol metílico o alcohol de madera, se obtiene como subproducto de la fabricación industrial de polímeros, formaldehído y compuestos metilados, como contaminante de la destilación artesanal del licor y como constituyente de removedores de pintura y varios solventes industriales, como el thinner que puede llegar a contener hasta un 30% de metanol (300 mg/ml). Farmacocinética: el alcohol metílico es rápidamente absorbido (por ruta gastrointestinal, respiratoria y cutánea) y distribuido al agua corporal total (Vd similar al etanol). Este no se une a proteínas y es metabolizado con una cinética de orden cero por la enzima alcohol deshidrogenasa a formaldehido, a una velocidad 10 veces menor respecto al etanol. A continuación, este subproducto es transformado por la enzima aldehído deshidrogenasa a ácido fórmico (formato). La vida media del metanol oscila entre 1 y 24 horas, mientras para el formato es 3 a 20 horas. Menos de 5% se excreta sin cambios por orina y 10 a 20% por vía respiratoria. Mecanismo de acción: son los productos de degradación del metanol los responsables de la toxicidad. Esta resulta de una combinación de acidosis metabólica (por el incremento en la producción de hidrogeniones) secundaria a la acumulación de formato y lactato, y a la toxicidad intrínseca del formato (inhibe la respiración mitocondrial) que podría explicar la ceguera asociada, e incluso algunas de las lesiones de los ganglios basales (o círculo hipóxico ). El metabolismo y eliminación de este subproducto tóxico depende de las reservas hepáticas de folato (ácido fólico y folínico). Los primates tenemos una baja reserva de folatos y somos las únicas especies que acumulamos formato y sufrimos de toxicidad por metanol.

91 Existe evidencia experimental que sugiere que la acidosis metabólica actúa como favorecedora de la intoxicación al disparar la producción y acumulación de formato. Esto refuerza la importancia de corregir la acidosis metabólica. Manifestaciones clínicas: las manifestaciones se pueden presentar aguda (40 minutos) o tardíamente (luego de 12 a 24 horas) post-ingesta; esto último se puede observar cuando se consumió el producto concomitante con etanol. La intoxicación aguda causa confusión, ataxia, cefalea, malestar general, debilidad, anorexia, náuseas, hiperventilación a medida que progresa la acidosis metabólica, vómito, dolor abdominal y cambios visuales con fotofobia y visión nublada progresiva. Usualmente los síntomas oculares preceden signos objetivos, tales como pupilas dilatadas que son parcialmente reactivas o no responden a la luz y fondo de ojo que muestra hiperemia del disco óptico con desvanecimiento de los márgenes (pseudopapilitis). La ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluye el diagnóstico. Algunos pacientes describen angina de pecho, por lo que a veces son admitidos con diagnóstico diferencial de infarto agudo de miocardio. Los signos de mal pronóstico son: acidemia, convulsiones, bradicardia, falla respiratoria y coma. El paro respiratorio es una complicación dramática asociada con una tasa de muerte de 75%. Las secuelas más comunes son: neuropatía óptica, ceguera, infartos de ganglios basales, parkinsonismo, encefalopatía tóxica y polineuropatía. Diagnóstico: en ausencia de una historia de exposición, la intoxicación por metanol es difícil de diagnosticar, especialmente si se ingirió simultáneamente etanol prolongando el periodo de latencia. La intoxicación por metanol debe sospecharse en cualquier paciente que tenga acidosis metabólica de origen desconocido, con anión gap aumentado. Es posible medir cualitativa o cuantitativamente niveles séricos de metanol pero no de formato. Cualquier concentración de metanol >20 mg/dl es tóxica (punto de corte para determinar

92 la suspensión del antídoto) y cualquier valor >40 mg/dl debe considerarse muy peligroso; sin embargo, niveles séricos bajos (<20 mg/dl) no descartan el diagnóstico, porque después del periodo latente esas concentraciones mínimas o no detectables pueden explicarse por la conversión total a ácido fórmico. Adicionalmente se puede solicitar hemoleucograma, ph y gases arteriales, glicemia, ionograma incluyendo magnesio y fósforo, BUN, creatinina, CPK total, citoquímico de orina, cuantificación de etanol y metanol en sangre. Como requisitos para una posible hemodiálisis se requieren Ac Chagas, HIV, VDRL, Ag s HBV y AcHCV. Dosis tóxica: La dosis tóxica por vía oral es de 100 mg/kg y la letal de 20 a 150 gramos ( ml). La dosis tóxica mínima por vía inhalatoria se estima en 200 ppm durante aproximadamente 8 horas o de 6000 ppm independiente del tiempo de exposición. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. Proteger y garantizar una adecuada permeabilidad de la vía aérea, asegurando un buen volumen ventilatorio (si es necesario, intubar y suministrar ventilación asistida). 2. Tratar las convulsiones si se presentan con uno de los siguientes anticonvulsivantes: diazepam ( mg/kg IV) o midazolam ( mg/kg IM). Recordar que todos los anticonvulsivantes pueden inducir hipotensión y paro cardio-respiratorio si se administran rápidamente. 3. No administrar carbón activado ya que no impide de manera significativa la absorción de metanol, excepto en casos de co-ingestión de thinner (ver capítulo 1). 4. Idealmente los pacientes con intoxicación por metanol deben ser remitidos a niveles superiores donde pueda determinarse la presencia de acidosis metabólica y seguimiento durante su corrección. 5. Si hay posibilidad de medir gases arteriales y líquidos y electrolitos, el esquema de manejo a seguir sería:

93 Historia de ingesta Anión gap [Na + + K + ] [Cl - + HCO - 3] <20 >20 ph sanguíneo > Tratamiento Observación clínica Vigilar gases arteriales Bicarbonato Antídoto Bicarbonato Antídoto Ácido folínico (o fólico) Considere hemodiálisis En caso de sospecha de intoxicación, en ausencia de los recursos de laboratorio comentados, debe iniciarse antídoto específico (etanol) hasta lograr la remisión del paciente. 6. En caso de acidosis metabólica (o cuando se presenten síntomas oculares) debe tratarse inmediata y agresivamente con altas dosis de bicarbonato sódico hasta que el ph sérico sea >7.3. Infundir en 1 ó 2 minutos por ruta intravenosa un bolo inicial de 1 a 2 meq/kg diluidos en 250 ml de agua destilada; repitiendo a necesidad hasta corregir el ph sérico y retornar el bicarbonato a un valor normal (>20 meq/l). 7. El tratamiento específico (antídoto) es la administración de etanol (fomepizol, otro antídoto específico, no está disponible en Colombia), el cual está dirigido a inhibir competitivamente la conversión del metanol en sus metabolitos tóxicos. La administración de antídotos debe mantenerse hasta que los niveles séricos de metanol sean <20 mg/dl o hasta que se obtenga una prueba cualitativa negativa. Intravenosa: Disolver 50 ml de etanol al 96% en 450 ml de DAD 5%, lo que permite obtener una concentración aproximadamente al 10% (100 mg/ml) para administrar un bolo inicial de 8 ml/kg de peso y continuar con un goteo de 0.8 ml/kg/h. La concentración de etanol en sangre debe mantenerse entre 100 y 120 mg/dl.

94 Oral: por sonda nasogástrica, iniciar con un bolo de 3 ml/kg de etanol al 30% (aguardiente), continuando con 0.3 ml/kg por hora. 8. Acido fólico 1 mg/kg, máximo 50 mg VO o IV cada 4 horas por 24 horas. 9. Criterios para hemodiálisis (si el paciente va a ser sometido a diálisis se debe aumentar 30% el goteo del antídoto) Síntomas visuales independientemente de la metanolemia. Metanolemia >50 mg/dl. Anion gap > 10 mosm/kg H 2 O. Acidosis metabólica (ph <7.3) con anion gap aumentado. Ingestión de 30 ml en adultos ó 0.5 mlkg en niños, de metanol absoluto (concentración mayor al 99%).

95 19. INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Dra. Lina Peña Descripción: los antidepresivos tricíclicos (ADT), son un grupo de medicamentos farmacológicamente relacionados, usados para el tratamiento de la depresión, el dolor neuropático, la migraña, la enuresis, el déficit de atención y los trastornos de pánico y obsesivo compulsivo. Comparten unas características toxicológicas, farmacocinéticas y terapéuticas únicas. Los más conocidos son la amitriptilina (Tryptanol ), la butriptilina (Evadyne ) y la imipramina (Tofranil ). Farmacocinética: son altamente liposolubles y atraviesan la barrera hematoencefálica. Se absorben rápida y completamente del tracto gastrointestinal, los niveles plasmáticos pico se presentan entre 2 y 8 horas luego de la ingesta de dosis terapéuticas, sin embargo, en sobredosis la disminución del peristaltismo causada por los efectos anticolinérgicos y el efecto de la ionización al ph del estómago retardan la absorción. La biodisponibilidad oscila entre el 30 y el 90% y existe un extenso metabolismo de primer paso en el hígado, sin embargo en sobredosis este metabolismo se satura, aumentando la biodisponibilidad. Su volumen de distribución es muy grande (10-60 L/kg). Las concentraciones tisulares de los ADT son veces mayores que las plasmáticas y sólo el 1 2% se encuentra en el plasma. Estas características explican porque las medidas de detoxificación extracorpórea (diuresis forzada o hemodiálisis), son inefectivas para el tratamiento de la intoxicación. Los antidepresivos se metabolizan casi completamente por el CYP 450, por oxidación del anillo central o por reacciones de desmetilación de la cadena alifática lateral; las aminas terciarias como la amitriptilina y la imipramina luego de la desmetilación forman aminas secundarias, las cuales son metabolitos farmacológicamente activos como la nortriptilina y la desipramina (lo cual prolonga el tiempo de toxicidad), que luego se conjugan para formar glucurónidos inactivos que se excretan por vía renal; algunos antidepresivos tienen circulación enterohepática pero esto carece de importancia clínica. La

96 vida media de eliminación oscila entre 6 70 horas en dosis terapéuticas, pero puede prolongarse hasta tres veces en sobredosis. Los ADT tienen un bajo margen de seguridad y pequeños cambios en la dosis o el uso concomitante de inhibidores del CYP, prolongan la vida media y se corre el riesgo de producir toxicidad aun a dosis terapéuticas. Mecanismo de toxicidad: los efectos de los ADT se pueden resumir en tres grupos así: (i) la inhibición de la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, serotonina y dopamina). (ii) el bloqueo de ciertos tipos de receptores: adrenérgico ( 1 ), dopaminérgico (D 2 ), histaminérgico (H 1), muscarínicos y serotoninérgicos (5-HT 2A ) y (iii) el bloqueo de los canales rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio (I kr ). Estas relaciones explican muchos de los beneficios terapéuticos de estos medicamentos, pero también, sus efectos adversos o tóxicos. Dosis tóxica: niños: 5mg/kg: adultos: 10 mg/kg. Manifestaciones clínicas: los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos después de la ingestión pero pueden ser más tardíos debido a que el efecto anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción. Se presenta estado de conciencia variable: desde agitación y delirio hasta somnolencia, estupor o coma, inicialmente puede haber hipertensión, pero tambien normo o hipotensión, que puede evolucionar a choque refractario. Una manifestación muy característica es la taquicardia sinusal estable, que es la arritmia más frecuente en esta intoxicación, no suele requerir tratamiento y puede durar hasta 7 días. Las convulsiones son la alteración neurológica más grave, se presentan en el 10 % de los casos y en el 13 % de los que fallecen, suelen ser tónico-clónicas generalizadas y únicas.otras manifestaciones son: hipertermia, midriasis, mucosas secas, arritmias cardíacas de predominio ventricular, disminución del peristaltismo y retención urinaria. Adicionalmente pueden encontrarse las siguientes alteraciones de laboratorio: acidosis metabólica, hiperglicemia, leucocitosis con neutrofilia, creatinina y CPK aumentados. El periodo de observación mínimo debe ser de 12 horas

97 Diagnóstico: los niveles de antidepresivos tricíclicos en las muestras biológicas (sangre), deben solicitarse siempre en los pacientes con sospecha de intoxicación, sin embargo, no existe un nivel que se correlacione con el cuadro clínico (valores muy bajos pueden estar presentes en pacientes muy graves), dependiendo del momento de la toma, la cantidad ingerida, la realización de las medidas de descontaminación, etc. Sin embargo algunos consideran que valores en sangre >800 ng/ml, se correlacionan con una intoxicación muy grave. En un paciente con valores altos y un cuadro clínico compatible, servirán para confirmar el diagnóstico. Puede haber falsos positivos cuando el paciente ha tomado: carbamazepina, difenhidramina, fenotiazinas, fenitoína. Otros exámenes que se pueden solicitar son: ionograma con magnesio, gases arteriales, glicemia, hemograma, creatinina, citoquímico de orina, CPK total y rayos X de tórax si se sospecha broncoaspiración. Todos los pacientes deben tener un electrocardiograma al ingreso, cuando se sospeche (permite enfocar el diagnóstico y el tratamiento) o se esté seguro de que un paciente ingirió una sobredosis de ADT, ya que hasta un 85% de los pacientes presentará cambios en dicho examen. Las alteraciones en el electrocardiograma son: QRS mayor de 100 milisegundos. Relación R/S en avr > 0.7. Onda R >3mm en avr. Onda S >3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha). Cuando el paciente tiene estas alteraciones en el electrocardiograma, debe hacérsele un monitoreo continuo y un electrocardiograma de control cada 4 horas. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardiaco continuo si hay cambios electrocardiográficos. 3. ADVERTENCIA: en un paciente con disminución del puntaje de Glasgow o convulsiones, en el contexto de la intoxicación por ADT, la realización de las medidas de descontaminación tiene que hacerse previa intubación orotraqueal. El no seguimiento de esta recomendación

98 implica un grave riesgo para la vida del paciente, por lo que se contraindica cualquier procedimiento de descontaminación. 4. Carbón activado: es la medida más apropiada y según algunos reemplaza la realización del lavado gástrico, se usa una dosis única, si el paciente se presenta dentro de la primera hora. Puede administrarse después, pero su efectividad disminuye rápidamente en el tiempo (para dosis ver capítulo 1). Hoy la mayoría está de acuerdo en que para una dosis única de carbón activado, no se requiere la administración de catártico. En el contexto de esta intoxicación debe individualizarse su uso, observando detalladamente la presencia de peristaltismo. 5. En virtud de las características farmacocinéticas de los ADT, la hemodiálisis, la hemoperfusión y las dosis repetidas de carbón activado, no son actualmente consideradas de utilidad. 6. Convulsiones: diazepam 5 a 10 mg IV (niños dosis mg/kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario. Está CONTRAINDICADO el uso de fenitoína, como anticonvulsivante en estos casos (mayor efecto bloqueador de canales de sodio). 7. Sedación: usar benzodiazepinas, está contraindicado el uso de haloperidol, por favorecer el desarrollo de convulsiones. 8. Bicarbonato de sodio: si el QRS es 100 milisegundos, la onda R >3mm en avr o se presenta una taquicardia de complejos anchos, se pone 1 meq/kg de bicarbonato de sodio (en un buretrol) y se pasa IV directo, sin diluir y se repite si es necesario vigilando que el ph sérico no exceda los 7.5. No está establecida la dosis límite, pero se recomienda no superar la dosis de 4 meq/kg. NO está indicado poner infusiones de bicarbonato. 9. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones. No utilizar antiarrítmicos del grupo I tales como lidocaína y fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad. Preferir la amiodarona si después del bicarbonato IV persisten las arritmias.

99 20. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS Dres. Andrés F. Zuluaga y Marie C. Berrouet Descripción: las benzodiazepinas son medicamentos seguros, eficaces y de bajo costo, ampliamente utilizados como sedantes, hipnóticos, anticonvulsivantes, en síndrome de abstinencia alcohólica e inducción anestésica. En el mercado encontramos diferentes miembros de la clase benzodiazepinas que difieren en potencia, vida media y duración del efecto (ver farmacocinética). Existen medicamentos que a pesar de no ser benzodiazepinas como eszopiclona (lunast ), zolpidem (stilnox ) y zaleplón (sonata ), inducen efectos similares. Farmacocinética: la mayoría tienen alta unión a proteínas (>80%) y se absorben bien por vía oral y parenteral. Estos agentes tienen metabolismo hepático y, generalmente, su eliminación es por vía renal. Los pacientes con insuficiencia hepática y renal pueden acumular los metabolitos activos (o el producto parental) si no se les ajusta la dosis. A continuación se presentan algunas características de las benzodiazepinas más comercializadas en Colombia: Medicamento Dosis Nombre comercial Vida media Metabolitos terapéutica (año) (horas) activos usual (mg) Alprazolam Xanax (1981) 6 27 No Diazepam Valium (1963) Sí 5 20 Flunitrazepam Rohypnol 20 No 1 2 Lorazepam Ativan (1977) No 2 4 Midazolam Dormicum 2-7 Sí 1 5 Triazolam Somese (1983) 2 6 No Mecanismo de toxicidad: se consideran depresores del sistema nervioso central al actuar en los receptores de ácido gamma-aminobutírico (GABA). Se han descrito tres tipos de receptor GABA (A, B y C) que son los principales

100 responsables de la neurotransmisión inhibitoria. Los receptores GABA A son canales de cloro hetero-oligoméricos compuestos de cinco subunidades, y son modulados por químicos como las benzodiazepinas. Estos medicamentos potencian la acción del GABA (gabaérgicos), y el resultado es depresión de los reflejos espinales y del sistema reticular activador ascendente, favoreciendo el desarrollo de coma y paro respiratorio. Manifestaciones clínicas: el inicio de la sintomatología depende de la sustancia, de la vía de administración y de la dosis, aunque usualmente se manifiestan entre 30 y 120 minutos después de ingeridas. Las manifestaciones agudas se asocian con el efecto depresor del sistema nervioso (sedación, disartria, ataxia y nistagmus), dependiendo de la sobredosis se puede evolucionar hasta alteraciones cardiopulmonares, coma (usualmente acompañada de hiporreflexia y pupilas mióticas) y muerte. En niños y ancianos pueden presentarse efectos paradójicos como agitación psicomotora y convulsiones. La aplicación intravenosa rápida de benzodiazepinas (principalmente midazolam) se ha asociado con paros respiratorios. Los efectos a largo plazo de las benzodiazepinas son desconocidos, aunque se han reportado alteraciones de la función cognitiva y adquisición de la memoria. En mujeres embarazadas se asocia con efectos teratogénicos, pérdidas fetales o una embriopatía caracterizada por retardo en el crecimiento intrauterino, dismorfismos y disfunción cerebral. Otros efectos adversos reportados con sobredosis incluyen bloqueo neuromuscular, toxicidad hepática, hematológica y renal, rabdomiolisis, dermatitis y anafilaxia. Diagnóstico: usualmente se fundamenta en la historia de ingestión o inyección reciente. Se debe descartar la intoxicación por otros agentes sedanteshipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos y narcóticos. Es posible cuantificar los niveles séricos de benzodiazepinas, sin embargo tienen poco valor en urgencias toxicológicas. Asimismo, pueden solicitarse pruebas en orina con fines médico legales, que confirman la intoxicación, pero no son pronósticos ni

101 necesarios para el diagnóstico, porque no necesariamente indican que sea la sustancia responsable de la toxicidad. Los inmunoensayos no detectan varias benzodiazepinas de amplio uso, como triazolam y alprazolam. Además se requiere medición de glicemia, gases arteriales y pruebas de función renal. Dosis tóxica: en general tienen un rango terapéutico amplio, por lo cual no existe una dosis tóxica establecida. Se han reportado consumos 10 veces superiores de diazepam sin observarse signos de depresión respiratoria. Sin embargo, también se observa paro respiratorio luego de la inyección rápida de dosis bajas de varias benzodiazepinas. Por lo anterior, cuando aparecen manifestaciones de toxicidad debe sospecharse siempre la coingesta con otros depresores del sistema nervioso. Tratamiento: 1. Estabilizar el paciente. Realizar ABCD. 2. Suspender la vía oral (por la depresión del SNC) e intubar si el Glasgow Observar al paciente por un periodo mínimo de 24 horas, y tratar coma, hipotensión e hipotermia si ocurren. 4. No se recomienda el lavado gástrico por alto riesgo de broncoaspiración debido a la depresión del sistema nervioso. Ni la diuresis forzada, ni la diálisis sirven remover las benzodiazepinas. 5. Considere carbón activado (1g/kg en solución al 25% por SNG) si la ingestión ocurrió 30 minutos antes. No se recomienda su uso si el paciente tiene deterioro del estado de conciencia. 6. Hoy la mayoría está de acuerdo en que para una dosis única de carbón activado, no se requiere la administración de catártico. En el contexto de esta intoxicación debe individualizarse su uso, observando detalladamente la presencia de peristaltismo. 7. El antídoto específico (antagonista del receptor de las benzodiazepinas) es flumazenil (lanexat, ampollas 0.5 mg/5ml). Se recomienda sólo en aquellos casos selectos en los cuales hay coma y depresión respiratoria,

102 esto porque la esta intoxicación es rara vez fatal y el antídoto puede inducir hipotensión, arritmias o alteraciones hemodinámicas y puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia de epilepsia, aumento de la presión intracraneana, ingestión concomitante de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, hidrato de cloral y cocaína, e incluso puede precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiazepinas. Si se decide administrar flumazenil, la dosis intravenosa inicial es de 0.2 mg (0.01mg/kg, en niños), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad hasta un máximo de 3 mg en adultos (1 mg en niños). Su efecto (reversión de coma) debe iniciar 1-2 minutos luego de administrada y persistir por 1 a 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiazepina involucrada (momento en el cual se debe repetir la dosis del antídoto). 8. Evaluación por psiquiatría en intentos suicidas.

103 21. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA Dres. Jenny Cuesta y Andrés F. Zuluaga Descripción: analgésico coadyuvante (neuralgia post-herpética, dolor por miembro fantasma), anticonvulsivante (crisis parciales o tónico-clónicas generalizadas) y estabilizante del ánimo (trastorno bipolar) de amplio uso, relacionado estructuralmente con antidepresivos tricíclicos y con fenitoína, por lo cual comparte similitudes en el cuadro tóxico. Farmacocinética: Sustancia liposoluble, de lenta e impredecible absorción por vía gastrointestinal. Excepto en las presentaciones de liberación controlada, el pico sérico se alcanza entre 6 y 24 horas. En sobredosis su vida media se prolonga y su eliminación puede retardarse hasta 72 horas. Su rango terapéutico es estrecho, las concentraciones plasmáticas oscilan entre 4 y 12 mg/l. Tiene una unión a proteínas de ~80% y se metaboliza (oxidación) ampliamente por la CYP 3A4 produciendo el metabolito activo 10,11-epóxido carbamazepina. Adicionalmente, puede autoinducir la enzima microsomal (proceso que toma hasta 4 semanas) permitiendo una amplia variedad de interacciones medicamentosas. Aproximadamente 2 a 3% se excreta sin cambio por orina. Mecanismo de toxicidad: similar a la fenitoína, in vitro carbamazepina limita el disparo repetido del potencial de acción evocado por una despolarización sostenida de las neuronas corticales o de médula espinal. Esto parece ser mediado por un enlentecimiento en la tasa de recuperación de la inactivación del canal de sodio activado por voltaje. Al parecer el metabolito activo 10,11- epoxicarbamazepina contribuye a este efecto. También se ha descrito bloqueo central y periférico de receptores muscarínicos y receptores 1. Otros mecanismos de acción propuestos, aunque menos probables, son inhibición de la recaptación presináptica de adenosina e inhibición de la liberación presináptica de glutamato.

104 Manifestaciones clínicas: debido a su lenta absorción, la sintomatología puede tardar en presentarse. La mayoría de manifestaciones tóxicas parecen ser relacionadas con sus efectos anticolinérgicos y depresores del sistema nervioso central. Este medicamento también altera la función cerebelarvestibular. Adicionalmente, debido a su parecido estructural con los antidepresivos tricíclicos como imipramina, la sobredosis aguda con carbamazepina puede causar convulsiones y alteraciones en la conducción cardíaca. Concentraciones plasmáticas 40 mg/l se asocian con convulsiones (estatus epiléptico), mioclonias, hipertermia, fluctuación en el estado de conciencia, coma, depresión respiratoria y cardiotoxicidad. Los niños pueden convulsionar con concentraciones séricas menores, pues son más susceptibles al compromiso neurológico que al cardiotóxico. Manifestaciones de intoxicación leve a moderada pueden ser somnolencia, ataxia, nistagmus, oftalmoplejia, desórdenes del movimiento (disquinesias, distonías), midriasis, hipotensión. Puede haber taquicardia sinusal en el 35% de los pacientes. La prolongación del complejo QRS se presenta en el 15% de los intoxicados y la prolongación del intervalo QT en un 50 % de los casos. En ancianos se ha reportado bloqueo auriculo-ventricular y bradicardia. Puede haber hiponatremia significativa (más relacionada con altas dosis y en ancianos). En algunos casos pancreatitis, hepatitis, hiperamonemia, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis. En intoxicación crónica se presenta principalmente muerte súbita en epilépticos, alteraciones hematológicas, hepáticas y renales entre ellas el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Dosis tóxica: la ingestión aguda de >10 mg/kg se considera tóxica (dosis máxima recomendada: 35 a 40 mg/kg/día). Se han reportado muertes en adultos luego de ingerir 3.2 a 60 g.

105 Diagnóstico: se fundamenta en la historia de exposición y signos de depresión neurológica. Se puede corroborar solicitando niveles séricos del medicamento (disponible en el laboratorio de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina), haciendo un control cada 6 horas (debido a la posibilidad de intoxicarse con formas farmacéuticas de liberación prolongada). Niveles séricos >10 mg/l se asocian con ataxia y nistagmus. Intoxicación grave (convulsiones, depresión respiratoria, coma y muerte) se asocian con niveles mayores a 40 mg/l. Es importante considerar que la presencia de carbamazepina puede dar una reacción falsa positiva en las pruebas de laboratorio para antidepresivos tricíclicos. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardiaco estricto. 3. Electrocardiograma cada 6 a 8 horas. 4. Lavado gástrico, si el paciente es atendido máximo en la primera hora luego de la ingesta (ver capítulo 1). 5. Carbón activado, el cual se puede iniciar tan tardíamente como 12 horas post-ingesta. Están indicadas dosis repetidas, siempre y cuando se vigile aparición de obstrucción intestinal (ver capítulo 1). 6. En caso de convulsiones se hace manejo con benzodiazepinas o fenobarbital. Evitar el uso de fenitoína o cualquier otro anticonvulsivante bloqueador de canales de sodio. 7. Si hay prolongación de QRS > 100 mseg se puede administrar bicarbonato de sodio 1 meq/kg rápido sin diluir, intravenoso. 8. No es útil la hemodiálisis. La hemoperfusión tiene resultados comparables a dosis repetidas de carbón activado.

106 22. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA Dres. Marie C. Berrouet y Andrés F. Zuluaga Descripción: es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de Erithroxylum, que luego de diferentes procesos químicos se comercializa ilegalmente como bazuco (pasta básica de coca, para fumar), perico (clorhidrato de cocaína, para aspiración nasal snorted- o inyectar) y crack (cristales de cocaína, para fumar). Estos productos vienen contaminados con otras sustancias estimulantes (lidocaína, cafeína, metanfetamina, efedrina y fenciclidina) que potencian su toxicidad. Farmacocinética: se absorbe bien por todas las rutas, luego de fumada o administrada intravenosamente sus efectos aparecen en 2 minutos, con un pico de acción entre 8 y 12 minutos y duración del efecto hasta 30 minutos. Por aspiración nasal el efecto eufórico ocurre a los 15 minutos con pico de acción cardiovascular a los 60 minutos y duración acción de varias horas. Sin embargo, por mucosa oral se puede demorar hasta 30 minutos para absorberse. La cocaína es metabolizada por esterasas hepáticas y plasmáticas y por hidrólisis no enzimática, antes de ser eliminada por vía urinaria (90 a 95%) como metabolitos inactivos (principalmente benzoilecgonina). Mecanismo de toxicidad: estimulante del sistema nervioso central, actúa inhibiendo la recaptación de catecolaminas, favoreciendo la acumulación sináptica de dopamina y norepinefrina, que explican la exagerada actividad simpática central y periférica. También actúa como anestésico local, retrasando la iniciación y conducción del impulso nervioso al bloquear los canales de sodio, lo que también favorece su cardiotoxicidad. Manifestaciones clínicas: intoxicación leve: signos vitales normales o levemente alterados. Puede ocurrir euforia, ansiedad, agitación (incluso delirio), cefalea, temblor distal, nauseas, vomito, diaforesis, midriasis.

107 Intoxicación moderada: hipertensión, taquicardia, alucinaciones, hiperactividad, clonus, aumento del tono muscular, convulsiones tónico-clónicas generalizadas de corta duración, rabdomiolisis. Intoxicación grave: Marcado incremento de signos vitales que puede causar disección aórtica o hemorragia cerebral, hipertermia maligna, arritmias cardiacas, estatus epiléptico, edema agudo de pulmón, hepatitis tóxica, colapso vascular. Dentro de la principales complicaciones asociadas al consumo de esta droga están las cardiacas, principalmente la isquemia miocárdica no sólo por la hiperactividad simpática y el vasoespasmo coronario sino porque estos pacientes tienen procesos de ateroesclerosis acelerada. Además se ha observado depresión de la conducción (prolongación del complejo QRS) y la contractilidad, que se puede manifestar como taquicardia ventricular o fibrilación. En un paciente consumidor con dolor precordial típico o atípico, se debe descartar estas complicaciones y seguir los manejos de acuerdo a los consensos establecidos, teniendo en cuenta que en la fase aguda están contraindicados los beta-bloqueadores. Los consumidores crónicos pueden presentar episodios de epistaxis, rinitis y perforación del septo nasal. También manifestaciones sistémicas como anorexia, pérdida de peso, insomnio, psicosis, paranoia. Inyecciones subcutáneas accidentales pueden causar úlceras necróticas localizadas. Diagnóstico: en pacientes con historia de consumo del producto o signos y síntomas de intoxicación simpaticomiméticas se debe hacer énfasis en la evaluación del sistema cardiovascular, respiratorio y sistema nervioso central. La tomografía axial computarizada de cráneo es necesaria en pacientes con focalización o quienes presenten deterioro neurológico. Se deben solicitar ECG y troponinas, en caso de no tenerlas CPK total, CPK-MB ph y gases arteriales, BUN y creatinina, glicemia, ALT y AST, determinación de metabolitos de

108 cocaína en orina, estos últimos para confirmar el diagnóstico aunque no influyen en el manejo ni en el pronóstico. La radiografía de tórax y/o abdomen es necesaria en mulas ( body packers ) y en aquellos vendedores ambulantes que al ser sorprendidos súbitamente por una autoridad rápidamente ingieren el material envuelto en condones ( cocaine-filled condoms ) sin asegurar un buen sellado de estos, por lo cual los viales pueden fácilmente romperse intoxicando gravemente al delincuente ( correos humanos o body stuffers ). Se deben solicitar pruebas de laboratorio que descarten infecciones sistémicas (endocarditis, neumonía, absceso epidural, entre otras), especialmente en consumidores intravenosos. Dosis tóxica: es muy variable y depende de la susceptibilidad individual, tipo de preparado, de la ruta de administración y de la utilización concomitante de otras sustancias dentro de las cuales merece especial atención el alcohol, puesto que en su presencia, la cocaína es transesterificada a cocaetileno, un potente cardiotóxico de mayor vida media que el producto parental. Usualmente, la ingestión de 1 g de cocaína es fatal. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardíaco continuo. 3. Medios físicos para bajar la temperatura en caso de hipertermia (mantas humedas, bolsas de hielo en axilas y región inguinal). 4. Si hubo ingestión de bolsas de cocaína y no hay evidencia clínica de intoxicación ( correos humanos ) administrar polietilenglicol (Nulytely ) por sonda naso-gástrica a 25 ml/kg/h hasta que las deposiciones sean claras y no exista evidencia radiológica de bolsas en el tracto gastrointestinal. La sospecha de ruptura es indicativa de laparotomía exploradora urgente. 5. La base del tratamiento en caso de hipertermia persistente, agitación, hipertensión, taquicardia o convulsiones o dolor torácico son las benzodiazepinas. Se puede utilizar diazepam 5-10 mg IV (niños: 0.2 a 0.5

109 mg/kg) cada 5-10 minutos hasta lograr la mejoría. La dosis se maneja dosis/respuesta y pueden requerirse dosis altas. También puede usarse midazolam (2-5 mg IV cada 5-10 minutos o en infusión continua). 6. Las arritmias ventriculares se tratan idealmente con amiodarona 5 a 10 mg/kg en bolo en un periodo de 15 a 30 minutos, seguido de una infusión IV de 10 mg/kg/día durante 24 a 72 horas. 7. Los casos de síndrome coronario agudo deben ser manejados según las guías recomendadas para esta entidad clínica. 8. Evitar el uso de betabloqueadores por el riesgo de hipertensión paradójica, tener precaución con el uso de antipsicóticos por el riesgo de precipitar convulsiones, arritmias y reacciones extrapiramidales. 9. En caso de rabdomiolisis con elevación de CPK total 3 veces el valor normal, iniciar manejo con líquidos endovenosos con solución salina normal para garantizar una diuresis de 3 a 4 ml/kg/hora. Hacer control de CPK total cada 12 horas las primeras 24 horas, luego cada 24 horas hasta la normalización. Es necesario vigilar la aparición de falla renal que pueda perpetuar la intoxicación. Ni la diálisis, ni la hemoperfusión sirven para aumentar la eliminación.

110 23. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO. Dres. Joaquín López y Andrés F. Velasco El consumo del alcohol es un problema de salud pública mundial, su capacidad de alterar la condición cerebral normal conlleva a que las personas se expongan y expongan a los demás a circunstancias que conducen a violaciones de la ley, por lo que determinar el estado de embriaguez es una obligación en estos casos de las entidades que cumplan funciones de policía judicial. En ese punto, cuando la autoridad interviene para procesar judicialmente al individuo embriagado culpable o realizar la inspección judicial al cadáver, la solicitud al médico de realizar la evaluación de la embriaguez sólo puede ser atendida con metodologías científicas que de modo responsable permitan hacer el diagnóstico correcto, positivo o negativo, de la intoxicación por alcohol, con las obvias consecuencias que durante el proceso penal ello conllevará. Es necesario entender que el término embriaguez es un elemento conceptual netamente clínico, que define a un estado patológico producido por la acción de sustancias que afectan esencialmente el funcionamiento del sistema nervioso central. Dado lo anterior, los términos de alcohol y embriaguez no son sinónimos, y en teoría no es suficiente conocer la alcoholemia de un paciente para establecer su grado de embriaguez sin una evaluación clínica del paciente. Entre las sustancias embriagantes más comunes tenemos: Alcoholes, Marihuana, Cocaína, Anfetaminas, Barbitúricos, Antidepresivos, Opiáceos, Fenotiazinas, LSD y en general cualquier sustancia que afecte la función del sistema nervioso central. Desde el punto de vista legal, la justicia colombiana, cuando se trata de accidentes de tránsito en estado de embriaguez se rige dependiendo de la gravedad del accidente bajo el código nacional de tránsito o el código penal colombiano.

111 Cuando no hay lesionados o víctimas en el accidente, el código nacional de tránsito estipula que los implicados deben ser trasladados lo más pronto posible a un centro oficialmente certificado para la realización de una prueba científica, para la determinación del estado de embriaguez y poder establecer la respectiva sanción. Cuando por culpa del accidente en estado de embriaguez se presentan lesionados o muertos el código penal colombiano sanciona con prisión, multa y suspensión del ejercicio profesional, teniendo en cuenta el hecho de estar embriagado como agravante punitivo, lo que aumenta la pena. Cabe recordar también que asistir al trabajo bajo los efectos de sustancias embriagantes puede ser causal de terminación del contrato. Las leyes Colombianas estipulan que será el Instituto Nacional De Medicina Legal o en su defecto el médico general en regiones donde no haya médico legista, quienes realizaran los exámenes pertinentes para diagnosticar el estado de embriaguez de una persona. Mediante el Reglamento Técnico Forense Para La Determinación Clínica Del Estado De Embriaguez Aguda del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses publicado en Diciembre 2005, se establecen los parámetros para realizar la evaluación clínica o paraclínica de un paciente embriagado. Se debe obtener por escrito el consentimiento libre e informado para la realización del examen clínico y de las pruebas paraclínicas complementarias (incluyendo la toma de muestras biológicas), por parte del examinado (a) o su representante legal, según el caso. En el evento en que la persona por examinar, o su representante legal, se rehúse a la práctica del estudio se le informará de inmediato a la autoridad, pues se requiere una orden emitida por un Juez de Control de Garantías para su realización.

112 Se deben registrar y documentar los hallazgos del examen clínico, teniendo en cuenta que se deben consignar tanto los positivos, como los negativos, que permitan fundamentar o descartar un diagnóstico de embriaguez, orientar su etiología, sustentar la necesidad de tomar muestras cuando sea del caso, y hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías si es pertinente. Como medida inicial se deben tomar los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura corporal). Además, cuando sea posible, es deseable registrar la talla y el peso del examinado, y examinar los reflejos osteotendinosos (por lo menos el rotuliano). El diagnóstico de embriaguez alcohólica de primer grado se configura con la presencia de, por lo menos, nistagmus post-rotacional discreto, incordinación motora leve y aliento alcohólico, analizados dentro del contexto de cada caso específico. Estos signos están precedidos por alteraciones en la esfera mental y neurológica, relacionadas con la atención, concentración, memoria y juicio, fundamentales para la realización de actividades de riesgo. El diagnóstico de embriaguez alcohólica de segundo grado se da cuando se detecta nistagmus post-rotacional evidente, incoordinación motora moderada, aliento alcohólico y disartria. Además puede haber alteración en la convergencia ocular. Estos signos presuponen un mayor compromiso de la esfera mental y neurológica (en lo relativo a la atención, concentración, memoria y juicio) y por ende mayor incapacidad para efectuar actividades de riesgo. Finalmente por examen físico, se establece el diagnóstico de embriaguez alcohólica de tercer grado cuando el paciente presenta entre sus signos y síntomas, desde nistagmus espontáneo o post-rotacional evidente, aliento alcohólico, disartria, alteración en la convergencia ocular, incoordinación motora severa y aumento del polígono de sustentación, hasta cualquier expresión clínica que implique mayor compromiso mental y neurológico con somnolencia, imposibilidad para articular el lenguaje, amnesia lacunar, incapacidad para mantener la postura y bipedestación, o alteraciones

113 graves de conciencia (estupor o coma). Este estado implica una alteración completa de la esfera mental y neurológica (en lo relativo a la atención, concentración, memoria y juicio) y, por ende, de la capacidad de la persona para efectuar actividades de riesgo. La pertinencia de las pruebas de laboratorio para determinar alcoholemia u otras sustancias diferentes al alcohol, está sujeta a la información previa del caso, a la obtenida en la entrevista y a los hallazgos del examen clínico; por lo tanto es el médico quien determinará la necesidad de realizar o no tales pruebas adicionales. Sólo en aquellos casos en los cuales no se haya efectuado examen clínico, se deben interpretar los resultados de las pruebas de alcoholemia (ya sea por métodos directos o indirectos) mediante la correlación entre la escala de embriaguez etílica y el nivel sérico de alcohol establecida en el artículo segundo de la Resolución 0414 de 2002 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y aclarada mediante Resolución 0453 de 2002, así: Escala de embriaguez Nivel sérico de etanol Negativa (normal) <40 Primer grado 41 a 99 Segundo grado 100 a 149 Tercer grado >150 Dado lo anterior el personal médico debe saber cómo realizar el diagnóstico de embriaguez aguda, porque es en los servicios de urgencias donde se tiene el primer contacto con los pacientes embriagados implicados en procesos penales, civiles o administrativos. En estos servicios se debe realizar la tomas de muestras y la valoración clínica del estado de embriaguez. Toma de muestras: Se debe tomar muestra de sangre 7 ml (2 tubos) en tubo de vidrio tapa gris (con fluoruro de sodio y oxalato de calcio), realizando la asepsia con agua destilada y no con alcohol. Esta muestra se debe refrigerar entre

114 0ºC y 5ºC, bien tapada. Se debe anotar la hora exacta de la toma y el sitio de la venopunción. En esta muestra se realizará la alcoholemia y la búsqueda de otros embriagantes en el laboratorio especializado. Tomar muestra de orina de mínimo 40 ml. Esta muestra se debe rotular y tapar adecuadamente y en ella se realizará la búsqueda de sustancias embriagantes si la autoridad competente lo considera necesario en el transcurso de la investigación. Se debe asegurar la cadena de custodia para que las muestras tengan carácter probatorio. Con la anterior revisión se pretende que el lector comprenda que el diagnóstico de embriaguez aguda es el resultado del análisis y la consideración de muchas variables, que sobrepasan en conjunto la importancia de un valor simple de etanol en sangre, más cuando de esto depende la vida o la libertad de muchos.

115 24. INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA Dres. Joaquín López y Andrés F. Velasco Descripción: la escopolamina o burundanga es un alcaloide natural que se obtiene de las semillas de las plantas del género Datura y Brugmansia de la familia de las solanáceas; popularmente la planta se conoce como borrachero y su fruto como cacao sabanero, el cual está compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina procesada es un polvo fino, cristalino, de color blanco y de sabor amargo, aunque también la suministran sin cristalizar. La escopolamina empleada con fines delincuenciales puede estar mezclada con benzodiazepinas, alcohol etílico o fenotiazinas. Farmacocinética: se absorbe por el tracto gastrointestinal, por inhalación y a través de la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos en contacto con los labios, linimentos, aerosoles e inyecciones. Su acción comienza a los 30 minutos y la vida media es de 3 horas. Mecanismo de toxicidad: antagonismo competitivo de los receptores muscarínicos periféricos y centrales. Dosis tóxica aguda: la dosis tóxica mínima de sustancia pura se estima en 10 mg en el niño y 100 mg en el adulto. Manifestaciones clínicas: se caracteriza por causar un síndrome anticolinérgico, con mucosas y piel seca, midriasis, visión borrosa, fotofobia, piel eritematosa, hipertermia, hipertensión, taquicardia, disminución del peristaltismo, retención urinaria, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia anterógrada, somnolencia, coma y convulsiones. En algunos pacientes se puede presentar una etapa inicial de agitación y agresividad. Las complicaciones, aunque poco frecuentes son: arritmias, inestabilidad hemodinámica, rabdomiolisis y falla renal.

116 Los pacientes pueden presentar secuelas neuropsicológicas como: síndrome de demencia escopolamínica, síndrome de estrés post-traumático y alteraciones cognitivas. Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la historia de exposición y en la presencia de signos típicos como dilatación pupilar y enrojecimiento cutáneo. Los paraclínicos se deben realizar según el estado clínico del paciente y disponibilidad las siguientes pruebas: hemograma, ph y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoquímico de orina, CPK total y escopolamina en orina. Tratamiento: la mayoría de los pacientes con intoxicación por escopolamina pueden ser manejados sintomáticamente. 1. Realizar el ABCD. 2. En caso de ingestas recientes (1 hora) de semillas de cacao sabanero, está indicado el lavado gástrico exhaustivo con agua o solución salina (200 ml ó 10 ml/kg en niños) hasta que el contenido gástrico salga claro. 3. Suministrar una dosis de carbón activado de 1 g/kg de peso corporal en solución al 20-25% por sonda nasogástrica. 4. Medios físicos para bajar la temperatura. 5. En caso de agitación sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir el umbral convulsivo. 6. Monitoreo electrocardiográfico continuo. 7. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (niños: mg/kg) IV y repetir cada 5 minutos si es necesario. 8. Es importante garantizar una buena diuresis (>2 ml/kg/hora), dado el riesgo de falla renal por mioglobinuria con líquidos previo paso de sonda vesical. 9. Administrar fisostigmina (ampollas de mg/ml) únicamente a los pacientes con: convulsiones, coma, agitación grave que no cede a benzodiazepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos.

117 La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el niño en infusión IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiográfico. El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente se requiere repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay necesidad de revertir los síntomas de la excesiva estimulación colinérgica tales como convulsiones, bradicardia y asistolia. 10. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocaína 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión de 2 mg/min. 11. Considerar TAC de cráneo en pacientes con signos de focalización o deterioro neurológico a pesar de tratamiento.

118 25. INTOXICACIÓN POR ÉXTASIS Dra. Marie C. Berrouet Descripción: las sustancias químicas sintetizadas en laboratorios clandestinos se conocen como drogas de diseño, el éxtasis o metilendioximetanfetamina (MDMA) es un buen ejemplo. Esta droga está siendo consumida cada vez con mayor frecuencia dentro de los grupos de jóvenes y además es común que se consuma combinándola con otras sustancias de abuso dentro de las que se destacan cocaína y alcohol, aumentando el riesgo de toxicidad. En las calles se conoce con diferentes nombres según el diseño que tenga la tableta (por ejemplo: adan, love, paz, amor, eva). Es importante destacar que una gran parte de las presentaciones se encuentran adulteradas con sustancias como parametoxiamfetamina, (MDA, conocido como Eva), o ketamina, entre otras. La dosis aproximada que contiene cada tableta oscila entre 50 y 150 mg, aunque también se encuentra como polvo o cápsulas. Farmacocinética: buena absorción por todas las vías (inhalatoria, intravenosa, mucosas).pero la principal ruta de ingestión es la vía oral. Mecanismo de toxicidad: el éxtasis produce una estimulación de las vías adrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas en el sistema Nervioso Central y Periférico al inhibir la recaptación de aminas biógenas y al facilitar su liberación al espacio sináptico lo cual produce un toxidrome simpaticomimético. Manifestaciones clínicas: los signos y síntomas encontrados son producto de una hiperactividad simpática, dentro de los principales están: taquicardia, hipertensión, hipertermia palpitaciones, temblor, diaforesis, sequedad de la boca, parestesias, trismos, bruxismo, espasmos musculares involuntarios y movimientos estereotipados y repetitivos. Se han descrito complicaciones como: arritmias cardiacas, isquemia miocárdica y enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas (más comunes) e isquémicas, rabdomiolisis con falla renal aguda asociada y convulsiones,

119 también coagulopatía por consumo y edema agudo de pulmón no cardiogénico. Por actividad dopaminérgica se han reportado reacciones extrapiramidales como (distonía aguda, parkinsonismo y acatisia). El espectro de trastornos psiquiátricos es muy amplio y frecuente desde cuadros confusionales y episodios de despersonalización hasta psicosis paranoide. Diagnóstico: la necesidad de exámenes de laboratorio estará determinada por el cuadro clínico del paciente y la disponibilidad de los mismos. Dentro de los principales están: glicemia, función renal, hemograma, ionograma, ph y gases, CPK, ECG y TAC cerebral en caso de compromiso neurológico. Tratamiento: el enfoque terapéutico del paciente que consume éxtasis depende de los síntomas que presenta, es decir, puede ir desde una simple observación hasta manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. 1. Estabilización inicial, asegurar una adecuada vía aérea y una buena administración de líquidos. ABCD. 2. En caso de agitación y/o convulsiones iniciar diazepam 10 mg IV y repetir cada 10 minutos si no responde. La dosis de los niños de 0.1 mg/kg a 0.3 mg/kg IV. También se puede usar midazolam 3-5 mg en adultos y 0.1 mg/kg a 0.2 mg/kg en niños. Se pueden llegar a necesitar dosis altas de benzodiazepinas. 3. Una vez estabilizado el paciente se pueden utilizar benzodiazepinas como el lorazepam o el clonazepam. 4. Para el manejo de la hipertermia, se deben utilizar medios físicos. 5. En caso de crisis hipertensiva el medicamento de elección es el nitropusiato de sodio a dosis de 10 g/kg/min IV. 6. En caso de arritmias ventriculares administrar amiodarona (5 a 10 mg/kg en 20 minutos y luego 1 g para 24 horas), si hay inestabilidad hemodinámica se debe realizar cardioversión eléctrica. 7. En caso de rabdomiolisis se debe administrar solución salina normal para mantener el gasto urinario mayor de 2 ml/kg/h.

120 26. INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS Dres. Isabel C. Escobar y Andrés F. Zuluaga Descripción: a este grupo de medicamentos pertenecen algunos antihistamínicos como la prometazina (Fenergan, retirado del mercado local), los antipsicóticos (o neurolépticos) y antieméticos como la metoclopramida (Plasil, Pramotil, Primperan), la cual es una de las principales causas de intoxicación en niños. Farmacocinética: las rutas de intoxicación son la oral y la parenteral. Estos medicamentos tienen grandes volúmenes de distribución (Vd = 10 a 30 L/kg), y la mayoría tienen prolongadas vidas medias de eliminación y metabolismo hepático. Mecanismo de toxicidad: los signos y síntomas encontrados en los pacientes se explican por la acción de estos fármacos en diferentes receptores: depresión del sistema nervioso central por bloqueo de receptores de histamina; hipotensión ortostática por bloqueo de receptores alfa 1 -adrenérgicos y taquicardia por bloqueo de receptores colinérgicos. Con grandes sobredosis se han descrito efectos depresores cardíacos similares a quinidina. La distonía aguda y el extrapiramidalismo son comunes incluso a dosis terapéuticas y ocurren por bloqueo central dopaminérgico. Aunque pueden disminuir el umbral convulsivo por mecanismos desconocidos, es más común que causen sedación y alteren la regulación de la temperatura (poiquilotermia), todo esto mediado por los efectos anticolinérgicos. Manifestaciones clínicas: alteración del estado de conciencia, aunque el bloqueo alfa-adrenérgico causa pupilas mióticas, es posible a dosis tóxicas encontrar midriasis secundaria a los efectos anticolinérgicos, piel seca, hipotensión, prolongación del QTc, arritmias, alteraciones en la temperatura (hipotermia o hipertermia), retención urinaria, convulsiones, síntomas extrapiramidales (opistótonos, rigidez muscular, trismus, crisis oculógira e incluso distonías agudas, parkinsonismo, acatisia), síndrome neuroléptico

121 maligno (hipertermia, rigidez, sudoración, acidosis láctica y rabdiomiolisis). En los niños se puede presentar como efecto paradójico agitación psicomotora. Dosis tóxica: este grupo de medicamentos no tiene una dosis tóxica establecida, pues según la susceptibilidad individual, pueden aparecer reacciones adversas aun con dosis terapéuticas, que requieren tratamiento. Diagnóstico: se fundamenta en la historia de ingestión (usualmente suicida) y la presencia de las manifestaciones clínicas. No se dispone de métodos cuantitativos de los niveles séricos de fenotiazinas que permitan ayudar en el diagnóstico o tratamiento. Si existen métodos de tamizaje cualitativos (pruebas rápidas) para detectar su presencia en orina o jugo gástrico. Entre los estudios de laboratorio que se deben solicitar se incluye gases arteriales, electrolitos, glucosa sérica, BUN, creatinina, CPK, ECG e incluso rayos X de abdomen (para visualizar pastillas radioopacas). En el ECG puede observarse: taquicardia sinusal, prolongación del intervalo QT, aumento del complejo QRS, Torsades de pointes, taquicardia o fibrilación ventricular, bloqueo A-V. Tratamiento: 1. Realizar ABCD (ver capítulo 1). 2. El lavado gástrico sólo está indicado si la sobredosis por vía oral tiene menos de una hora de evolución (ver capítulo 1). 3. Carbón activado si no han transcurrido más de 2 horas postingesta (ver capítulo 1). 4. En caso de extrapiramidalismo emplear biperideno (Akineton ) 2 mg intramuscular (IM) o intravenoso (IV) cada 30 minutos en adultos ó 0.04 mg/kg/dosis IV o IM hasta obtener respuesta en niños (máximo 4 dosis). Otra alternativa es el empleo de difenhidramina (Benadryl ) 1 mg/kg IM o IV sin exceder de una ampolla (50 mg) por dosis. Esta última puede repetirse a necesidad y debe administrarse sólo en casos en los que el QTc no esté prolongado. 5. Si el QTc es >500 mseg, administrar sulfato de magnesio 4 g (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100 ml de dextrosa en agua destilada por vía intravenosa para pasar en 30 minutos.

122 6. Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes) iniciar sulfato de magnesio IV directo (sin diluir) en dosis de 4 g en adultos (20 ml de solución al 20%) ó 0.3 ml/kg en niños ó isoproterenol 1-10 g/kg/min. 7. En caso de convulsiones utilizar diazepam (Valium ) 5-10 mg IV (niños: mg/kg) inicialmente, repetido cada 5 minutos si es necesario.

123 27. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES Dr. Andrés Felipe Velasco Bedoya El síndrome de abstinencia a opioides es un estado agudo ocasionado por la interrupción o reducción del consumo de estos narcóticos cuando han generado dependencia física. Los opioides más frecuentemente implicados en el síndrome de abstinencia son morfina, meperidina, codeína, oxicodona, tramadol, hidromorfona y heroína, tanto cuando se emplean terapéuticamente (por ejemplo, en el tratamiento del dolor crónico) o usados como sustancias de abuso (heroína). El tiempo que toma llegar a ser físicamente dependiente a un opioide varía de acuerdo con la sustancia y las características personales del consumidor. De manera similar, el tiempo que demoran los síntomas de abstinencia en hacer aparición, una vez se ha generado la dependencia física y se disminuye de manera importante o se suspende el opioide, dependerá también del tipo de sustancia y de la intensidad de la dependencia, iniciándose tan rápidamente como 6 horas luego de suspendida la heroína o 24 horas luego de la suspensión de la metadona. Los síntomas de abstinencia se pueden presentar incluso con la reducción abrupta de una dosis establecida crónicamente. Debe recordarse que la dependencia física no se considera una adicción, esta última definida como el uso compulsivo de sustancias a pesar de sus consecuencias negativas dado el deseo vehemente por consumirlas. Mecanismo de la abstinencia a los opioides: estos medicamentos ejercen su efecto inhibitorio en las vías neuronales a través de la interacción con receptores acoplados a proteínas G i, estimulando la salida de potasio y disminuyendo la entrada de calcio, favoreciendo la hiperpolarización neuronal y alterando la neurotransmisión.

124 Con el uso crónico se generan cambios de regulación en baja, que hacen que cada vez se requiera de más dosis para obtener el mismo efecto (tolerancia). En el paciente con dependencia física, la ausencia o disminución aguda de la dosis, hace que el calcio ingrese sin control a la célula, especialmente en aquellos centros neurológicos accionados por opioides endógenos, como el locus ceruleus y el núcleo accumbens, lo que se traduce en la presencia de los síntomas de abstinencia. Es necesario también recordar que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia a opioides cuando a un paciente con dependencia física se le suministra naloxona o naltrexona. Características clínicas: hay alteraciones en los signos vitales, hipertensión o hipotensión, esta última cuando el volumen sanguíneo ha disminuido, hay además taquicardia y taquipnea sin alteraciones en la temperatura. El paciente puede cursar sin alteraciones mentales, pero es frecuente la presencia de ansiedad e irritabilidad. Hay signos físicos sutiles como el bostezo, la epifora, la rinorrea que se presentan al inicio del cuadro clínico, posteriormente pueden aparecer la midriasis, el tremor, la piloerección, inquietud, náuseas y vómito, diarrea, artralgias, mialgias y espasmos musculares. Las convulsiones se presentan muy especialmente en neonatos hijos de madres adictas, en quienes reviste mayor gravedad. Diagnóstico: Se recomienda solicitar los siguientes estudios de laboratorio: ECG para descartar prolongación del intervalo QTc por alteraciones hidroelectrolíticas y taquiarritmias. Hemograma Ionograma completo. Gases arteriales (descartar alteraciones ácido-básicas). CPK totales (pueden encontrarse elevadas).

125 Panel de tóxicos en orina. Útil para descartar el consumo de otras sustancias de abuso que agreguen comorbilidad. Tratamiento: La piedra angular del tratamiento del síndrome de abstinencia a opioides es la utilización de metadona en dosis que van desde 40 mg a 120 mg/día según la severidad del consumo y la respuesta clínica del paciente. La metadona debe administrarse como dosis única, idealmente en la mañana. En caso de no disponer de metadona, se puede emplear un coctel no específico de medicamentos, que incluye: Benzodiazepinas, útiles para el control de la ansiedad propia del síndrome de abstinencia a opioides y controlan el insomnio. Puede utilizarse diazepam en dosis de 5-10 mg IV inicial y continuar esta misma dosis por vía oral cada 8 horas según la respuesta del paciente; también se puede emplear Lorazepam a dosis de 2 mg VO cada 8 horas. No se recomiendan para periodos superiores a 7 días. Clonidina, eficaz para tratar los signos y síntomas de abstinencia a opiáceos, sin embargo, no es útil en el manejo del deseo de consumo o craving por opiáceos y tampoco reduce la duración del síndrome de abstinencia. Se administra una dosis inicial de prueba por vía oral de 0.15 mg en adultos y 1 g/kg en niños, evaluando permanentemente la presión arterial durante 2 horas. Si es bien tolerado y aún persisten los síntomas, se continúa con 0.15 mg cada 4 ó 6 horas en adultos y 1 g /kg en niños. Se puede continuar el tratamiento por 7 días, para luego hacer una reducción del 25% de la dosis diaria cada día por 3 días, para luego suspender completamente. En caso de hipotensión o presión arterial media <70 mm de Hg, no se debe suministrar la clonidina. Se pueden utilizar AINES (diclofenaco sódico, voltaren ) para el manejo de las mialgias. Antieméticos (metoclopramida, plasil ) y antiespasmódicos (hioscina n-butilbromuro, buscapina simple ) para el control de la sintomatología gastrointestinal.

126 La duración del tratamiento del síndrome de abstinencia, con metadona, generalmente es de dos semanas, aunque puede variar según la respuesta individual. Finalmente, debe resaltarse la importancia de conectar al paciente con un grupo terapéutico para el manejo crónico de su adicción.

127 28. SÍNDROME SEROTONINÉRGICO Dr. Sergio Parra Descripción: La toxicidad por serotonina es una reacción adversa de severidad variable y que se ha convertido en un problema frecuente e importante en las últimas décadas. La reacción de toxicidad grave y potencialmente fatal, debida al exceso de serotonina en el sistema nervioso central y que es generada por los efectos de varios medicamentos (en especial antidepresivos) ha sido denominada tradicionalmente como síndrome serotoninérgico, pero en la actualidad se prefiere la utilización de la denominación toxicidad por serotonina y se considera un tipo de intoxicación y no una reacción idiosincrática. Usualmente se presenta luego de: La sobredosis aguda de venlafaxina (con una frecuencia aproximada del 30%) La sobredosis aguda de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (con una frecuencia aproximada del 15%). El aumento de la dosis del fármaco antidepresivo (en especial inhibidores de la monoamino oxidasa y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). La coadministración de antidepresivos y otras sustancias con las que se pueden presentar interacciones medicamentosas que favorecen la presentación del síndrome (otros antidepresivos, anfetaminas, éxtasis, cocaína, sumatriptan, buspirona, litio, dihidroergotamina, meperidina, sibutramina, ritonavir, tramadol, dextrometorfano, linezolid, entre otros). Mecanismos fisiopatológicos: La gravedad clínica refleja el grado de potenciación de la transmisión serotoninérgica, dicho síndrome parece desarrollarse por la estimulación excesiva de los receptores de serotonina, en especial los 5-HT 2A y 5-HT 1A. Teóricamente cualquier fármaco que incremente la serotonina en el sistema nervioso central tiene el potencial de desencadenar el síndrome de manera dosis dependiente; no obstante, éste ha sido más frecuentemente observado por la coadministración de medicamentos con diferentes mecanismos de acción. Los casos más severos usualmente se han

128 reportado con fármacos del grupo de los inhibidores de la monoamino oxidasa (imao) combinados con otras sustancias que incrementan la transmisión serotoninérgica. Aunque también ha sido asociado al coadministrar fármacos con actividad serotoninérgica y sustancias inhibidoras del metabolismo hepático (fluconazol, ritonavir). Manifestaciones clínicas: Se dividen en tres grandes grupos: Alteraciones mentales: agitación, excitación, hipomanía, intranquilidad, confusión. Hiperactividad neuromuscular: hiperreflexia, clonus, miclonus, temblor, escalofrío, fasciculaciones, incoordinación motora, rigidez e hipertonía. Hiperactividad autonómica: hipertermia, sudoración, enrojecimiento facial, hipertensión, taquicardia, taquipnea, midriasis. Las manifestaciones aparecen rápidamente, usualmente en las 6 horas posteriores al aumento de la dosis, la coadministración de otro medicamento o la sobredosis. Algunos de los signos neurológicos son muy sugestivos y pueden orientar al clínico en el diagnóstico; por ejemplo, la hiperreflexia y el clonus (en algunos casos espontáneo) tienden a ser generalizados y con mayor compromiso de los miembros inferiores; también se puede presentar clonus ocular o nistagmus. Existen varias complicaciones serias (consecuencia de la hipertermia no tratada); por ejemplo, convulsiones generalizadas, rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal, acidosis metabólica, coagulación intravascular diseminada y falla orgánica multisistémica. La mayoría de los casos leves a moderados se resuelven completamente entre 24 a 72 horas luego de suspender las sustancias causantes; no obstante, los casos severos con complicaciones requerirán manejo en unidad de cuidado intensivo. Diagnóstico: La toxicidad serotoninérgica debe ser diferenciada del síndrome neuroléptico maligno, la hipertermia maligna, las infecciones del sistema nervioso central, el delirio debido a anticolinérgicos, síndromes de abstinencia, las sobredosis de agentes simpaticomiméticos y la intoxicación con estricnina,

129 entre otros. Los niveles en sangre de los antidepresivos pueden ser útiles para corroborar el diagnóstico. No obstante, debido a la gran variedad de sustancias que pueden producirlo, no existen pruebas de laboratorio que cuantifiquen todos estos agentes y por ende un resultado negativo no descarta el problema. Según los criterios de toxicidad serotoninérgica de Hunter, son muy sugestivos de síndrome serotoninérgico la historia previa de consumo de un agente serotoninérgico sumado a cualquiera de las siguientes situaciones: 1. Clonus espontáneo. 2. Clonus inducido o clonus ocular con presencia concomitante de agitación o diaforesis o hipertonía mas temperatura mayor a 38ºC. 3. Temblor e hiperreflexia. Se recomienda realizar las siguientes pruebas (dependiendo de la gravedad del proceso): glicemia, ph y gases arteriales (o en su defecto oximetría de pulso), ionograma, pruebas de función renal, pruebas de coagulación y evaluación electrocardiográfica continua. Tratamiento: 1. Medidas ABCD. 2. Administrar oxígeno suplementario. 3. Si hubo ingestión y el paciente llega antes de 1 hora realizar lavado gástrico y suministrar carbón activado como se recomienda en el capítulo Suspender todas las sustancias con actividad serotoninérgica. 5. La agitación, la actividad muscular excesiva o las convulsiones se deben controlar con benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg). 6. La hipertermia debe manejarse de manera agresiva con medidas de enfriamiento externo y si la temperatura es superior a 41.1ºC se debe recurrir a la parálisis con bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (seguidos de intubación orotraqueal y ventilación asistida en unidad de cuidados intensivos). 7. En caso de hipotensión deben suministrarse líquidos endovenosos (30 ml/kg en bolo intravenoso) y puede llegar a requerirse soporte con infusión intravenosa de dopamina 5-15 g/kg/min (la dopamina no debe utilizarse si el paciente utilizó inhibidores de la monoamino oxidasa), si el paciente no

130 responde puede ser necesaria la infusión intravenosa de noradrenalina, 0.1 g /kg/min. 8. La ciproheptadina puede ser útil como antídoto (sólo si el paciente no ha recibido carbón activado) y se recomienda suministrar 12 mg divididos en tres dosis por vía oral, suministrando cada dosis con un intervalo de una hora. Si hay buena respuesta y es necesario se puede continuar administrando cada 6 horas hasta completar 32 mg. 9. Los pacientes con toxicidad leve a moderada deben valorarse por un periodo de 6 horas, pero si han consumido formas farmacéuticas de liberación controlada el periodo de evaluación se debe extender hasta las 12 horas. 10. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.

131 29. INTOXICACIÓN POR MARIHUANA Dr. Carlos A. Rodríguez Descripción: la marihuana (Cannabis sativa) es una planta ampliamente utilizada con fines recreativos y su principal compuesto farmacológicamente activo es el -9 Tetrahidrocanabinol (THC). Se encuentra en diferentes presentaciones: Hierba, usada para la fabricación de cigarrillos o adicionada a los alimentos, con 1-8% de THC. Resinas (Hachis pipas ), con 5-10% de THC. Extractos oleosos (aceite de Hachis), con la mayor concentración de THC (hasta 50%). Farmacocinética: por vía inhalada se absorbe entre un 20-50% del TCH, el inicio de acción es 6-12 minutos y los síntomas pueden durar hasta 3 horas. Por vía oral sólo alcanza la circulación sistémica entre un 5-20% del TCH debido al metabolismo hepático de primer paso, empieza a actuar en minutos y persiste 4-6 horas. Mecanismo de toxicidad: el THC y otras sustancias presentes en Cannabis sativa activan los receptores canabinoides endógenos (CB). El receptor CB 1 está ubicado principalmente en el sistema nervioso (corteza cerebral, hipocampo, cuerpo estriado, cerebelo y terminales nerviosas centrales y periféricas) y el receptor CB 2 en las células del sistema inmune; y ambos están implicados en la regulación de la liberación de neurotransmisores y citoquinas. La activación del receptor CB 1 produce disminución de la respuesta motora, analgesia y estimula la ingesta de alimentos.

132 Manifestaciones clínicas: dependen de la vía de administración, experiencia del consumidor, dosis y concentración del principio activo. El uso inhalado u oral causa principalmente efectos sobre el sistema nervioso central ( high ), la infusión intravenosa puede producir toxicidad multiorgánica, incluyendo falla renal aguda, gastroenteritis, anemia, trombocitopenia y leucocitosis. Las manifestaciones neurológicas son variadas. La intoxicación leve incluye euforia, somnolencia, alteración en la percepción del tiempo y aumento del apetito. La intoxicación moderada se manifiesta con amnesia, déficit de atención, dificultad para concentrarse, incapacidad para realizar actividades complejas, alteraciones del ánimo como episodios de risa y depresión, y desorientación. La intoxicación extrema presenta debilidad, incoordinación, letargia, ataxia, disartria, ansiedad, espasmos musculares, depresión respiratoria, coma, y en pacientes susceptibles, convulsiones. Otras manifestaciones incluyen hipo- o hipertermia, bradi- o taquicardia, hiper- o hipotensión, inyección conjuntival, midriasis, nistagmus, fotofobia, xerostomía, bradipnea, tos, constipación y retención urinaria. Es importante determinar el consumo concomitante de otras drogas de abuso, ya que la marihuana puede potenciar los efectos de otros depresores del sistema nervioso central y la taquicardia inducida por la cocaína. El consumo crónico puede llevar a síndrome amotivacional, ginecomastia, alteraciones espermáticas y en la ovulación, y mayor riesgo de cáncer de cabeza, cuello y pulmón. La presencia de un síndrome de abstinencia clásico no ha sido descrita para la marihuana. Sin embargo en pacientes habituados a esta sustancia, la disminución o supresión del consumo puede acompañarse de síntomas inespecíficos como agitación, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito, nauseas, vómito o escalofrío. La duración de los síntomas, momento del inicio y tratamiento no están claramente definidos.

133 Diagnóstico: electrolitos, creatinina, BUN y glicemia pueden requerirse para descartar otras causas de alteración del estado mental o convulsiones. La prueba de canabinoides en orina por inmunoensayo, disponible en el laboratorio del Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, puede ser positiva por varias semanas después de la resolución clínica. El Electrocardiograma muestra cambios en la repolarización inespecíficos. Dosis tóxica: Oral: 30 mg/kg Tratamiento: 1. ABCD inicial, con especial atención a la vía aérea. En caso de consumo por vía oral, si la ingestión fue reciente (hasta 1 hora) realizar las medidas de descontaminación del tracto gastrointestinal según indicaciones del capítulo 1: manejo general del paciente intoxicado. 2. En caso de hipotensión, líquidos endovenosos isotónicos. 3. En caso de agitación utilizar diazepam intravenoso, 5 a 10 mg en adultos y 0.2 a 0.5 mg/kg en niños, repitiendo la dosis cada 10 minutos según respuesta. 4. Evaluación por toxicología clínica y farmacodependencia.

134 30. INTOXICACIÓN POR OPIOIDES Dres. Alexis Santamaría, Carlos F. Molina, Carlos A. Rodríguez Descripción: los opioides son el grupo de sustancias con acción similar a la morfina, que es un alcaloide derivado de la planta Papaver somniferum, y se dividen en naturales (morfina, heroína, codeína, hidrocodona) y sintéticos (fentanilo, butorfanol, meperidina, hidromorfona, nalbufina y metadona). Farmacocinética: los opioides pueden administrarse por vía oral, intramuscular, intravenosa, transdérmica, intranasal e inhalada. La dosis y vía de administración influyen en los síntomas y su duración. La biodisponibilidad oral es variable por diferencias en el metabolismo hepático de primer paso (morfina 25%, codeína 60%). El paso de la barrera hematoencefálica depende de la liposolubilidad, siendo mayor con la heroína y la morfina, lo que explica su mayor potencial adictivo. Los opioides tienen metabolismo fase I y II y algunos generan metabolitos tóxicos como la normeperidina. La excreción es principalmente renal, por lo cual el diagnóstico puede establecerse midiendo los opioides o sus metabolitos en orina. Mecanismo de toxicidad: los efectos de estas sustancias se deben a la interacción con los receptores opiodes (MOP), (KOP) y (DOP). La activación del receptor produce analgesia, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, retención urinaria, bradicardia, miosis y euforia. El receptor media la disforia y los efectos psicotomiméticos y el receptor produce analgesia y depresión respiratoria. Manifestaciones clínicas: el toxidrome opioide clásico consiste en alteración del estado de conciencia, depresión respiratoria, mioisis y disminución del peristaltismo. Sistema nervioso central: según la dosis se puede observarse euforia o disforia, letargia, somnolencia progresiva y coma. La meperidina,

135 dextrometorfano y codeína pueden causar hiperirritabilidad y un síndrome mixto de estupor y delirium. La morfina y sus congéneres causan constricción pupilar, sin embargo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina no afectan el tamaño pupilar, y puede encontrarse midriasis en pacientes con hipoxia o anoxia cerebral. El diámetro pupilar puede variar en caso de combinación con estimulantes (cocaína) y anticolinérgicos (escopolamina). Las convulsiones ocurren principalmente por hipoxia, aunque la meperidina, el propoxifeno y el tramadol pueden producirlas de manera directa. Efectos respiratorios: la falla respiratoria es la consecuencia más seria de la sobredosis de opioides y se debe a la disminución en la sensibilidad al dióxido de carbono y de la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Efectos gastrointestinales: se presentan náuseas y vómito por estimulación de la zona quimiorreceptora, y retraso del vaciamiento gástrico y disminución del peristaltismo por la activación de los receptores intestinales. Efectos cardiovasculares: hipotensión mediada principalmente por liberación de histamina, bradicardia por disminución de la estimulación del SNC y daño miocárdico en caso de hipoxia prolongada. Otros: la intoxicación aguda puede complicarse con rabdomiolisis, hiperkalemia, mioglobinuria y falla renal. Diagnóstico: dado que estas sustancias pueden contener una amplia variedad de ingredientes activos, adulterantes y contaminantes el síndrome clínico puede estar sólo parcialmente relacionado con el componente opioide. Según las manifestaciones clínicas debe realizarse hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, CPK, citoquímico de orina, gases arteriales,

136 electrocardiograma (especialmente en intoxicación por propoxifeno), radiografía de tórax (en caso de hipoxia persistente), tomografía de cráneo y estudio de líquido cefalorraquídeo para descartar otras causas de coma o convulsiones. En pacientes que usan drogas intravenosas deben descartarse complicaciones infecciosas asociadas (endocarditis, meningitis bacteriana, hepatitis viral y VIH principalmente). Dosis tóxica: Dosis letal de codeína: 7-14 mg/kg. Dosis letal de hidrocodona para adultos: 100 mg. Dosis letal de heroína pura: 350 mg en no adictos, 1800 mg en adictos Dosis letal de morfina: 120 mg en individuos que nunca han recibido el fármaco. Un individuo tolerante a los opioides puede requerir dosis mayores y los niños suelen tener mayor sensibilidad y desarrollar toxicidad con dosis cercanas a la terapéutica. Tratamiento: Debe enfocarse en el manejo de la vía aérea, administración de naloxona y soporte hemodinámico. 1. Practicar el ABCD. 2. En caso de depresión respiratoria administrar naloxona intravenosa (Narcan ), disponible en ampollas de 0.4 mg/ml (de 1 y 10 ml) o ampollas de 1 mg/ml (de 2 ml). También puede administrarse por vía intratraqueal, intramuscular, intraósea o subcutánea. a. En pacientes no dependientes a opioides: bolos directos (30 segundos) crecientes de 0.4 a 2 mg cada 2 ó 3 minutos a necesidad (hasta lograr respiración espontánea), si no hay respuesta después de 10 mg, revaluar el diagnóstico. En niños la dosis por bolo es de 0.1 mg/kg (máximo 2 mg). b. En pacientes dependientes a opioides: bolos directos crecientes de 0.1 a 0.2 mg cada 2 ó 3 minutos hasta lograr respiración

137 espontánea (si no hay respuesta después de 10 mg, revaluar el diagnóstico). c. En ambos casos se debe continuar con una infusión continua de 0.25 a 6.25 mg/hora (0.04 a 0.16 mg/kg/hora en niños.) Una forma práctica de calcular la infusión continua es multiplicando los mg del bolo efectivo por 6.6, agregar esta dosis a 1 litro de solución salina normal o dextrosa al 5% e infundir a 100 ml/hora. La infusión se titula para mantener una adecuada ventilación espontánea sin precipitar abstinencia opioide aguda y se mantiene por horas. 3. No inducir vómito. 4. Lavado gástrico y carbón activado, si cumple criterios (ver capítulo 1) 5. Indicaciones para unidad de cuidados intensivos: lesión pulmonar aguda, edema pulmonar, hipotensión o bradicardia, requerimiento de ventilación mecánica. 6. En caso de presentar síndrome de abstinencia, remitirse a la guía para su respectivo manejo. 7. Una vez el paciente esté estable, evaluar su motivación y posibilidades de ingresar a un programa de rehabilitación.

138 31. INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Dres. Alejandra Restrepo, Elizabeth Vanegas, Andrés F. Zuluaga Descripción: el acetaminofén (paracetamol o N-acetil-p-amino-fenol) es ampliamente utilizado como analgésico y antipirético, y como ingrediente de antigripales que se venden sin fórmula médica (Adorem, Descongel, Dolex, Doloptal, Dolofen, Dristan, Noxpirin, Sinalgen, Tempra, Tylenol, Winadeine, Winadol). Farmacocinética: rápida absorción gastrointestinal, alcanza niveles máximos dentro de 0.5 a 2 horas. La absorción de preparaciones líquidas es más rápida y puede retrasarse en productos de liberación prologada o por la ingesta simultánea de alimentos u otros fármacos como opiáceos y anticolinérgicos. El volumen de distribución es 0.8 a 1 L/kg. Extensamente metabolizado por conjugación hepática (90%) a metabolitos inactivos (glucorónidos, sulforónidos y cisteína) y, en menor proporción (8%), por el sistema de oxidasa mixta citocromo P450 (1A2 y 2E1) a un producto intermedio hepatotóxico (N-acetil-pbenzo-quinona imina, NAPQI). La conjugación hepática es un proceso saturable que favorece a dosis terapéutica la eliminación del medicamento entre 1 a 3 horas, pero en sobredosis la vida media se prolonga hasta 12 horas porque la capacidad de eliminación del sistema de oxidación es limitada (primer orden), facilitando la acumulación del metabolito tóxico. La depuración es de 0.3±0.08 L/kg/h y disminuye en hepatitis, hipertiroidismo, embarazo y obesidad. Mecanismo de toxicidad: en condiciones normales, NAPQI es detoxificado por glutatión, sin embargo, en sobredosis excede la capacidad del sistema y el metabolito reacciona directamente con las macromoléculas hepáticas y a nivel de los túbulos renales, generando necrosis centrolubulillar hepática y tubular renal. La sobredosis en embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto espontáneo.

139 Dosis tóxica aguda: tienen mayor riesgo de sufrir intoxicación aguda aquellos pacientes con alcoholismo crónico, administración simultánea de fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, rifampicina e isoniazida, y aquellos con daño hepático previo, malnutridos o con anorexia. La toxicidad se ha asociado en menores de 6 años de edad a dosis 200 mg/kg/día y en personas mayores a esta edad a dosis 150 mg/kg/día. Una dosis única de 7.5 gramos puede causar toxicidad aguda. Dosis tóxica crónica: se puede presentar a dosis terapéuticas (adultos: hasta 4 g/día; menores de 6 años: 10 a 15 mg/kg cada 4 a 8 horas) luego de 2 a 8 días de consumo. En general, no se recomienda en ninguna edad prescripciones superiores a 5 días del producto. Manifestaciones clínicas: en las primeras 12 a 24 horas el paciente puede estar asintomático o presentar síntomas gastrointestinales caracterizados por náuseas, vómito y epigastralgia con la posterior desaparición de dichos síntomas. Después de 24 a 36 horas las pruebas de función hepática empiezan a alterarse, acompañadas de dolor en hipocondrio derecho, astenia y adinamia. Luego de 3 a 5 días, el daño hepático está establecido y se manifiesta con ictericia, coagulopatía, alteraciones ácido-básicas y encefalopatía. A nivel bioquímico se encuentran transaminasas elevadas, elevación de bilirrubina, prolongación del tiempo de protrombina (TP), acidosis metabólica e hipoglicemia. En este período puede presentarse también falla renal anúrica u oligúrica. La mayoría de los pacientes recuperan completamente la función hepática sin secuelas y superan la falla orgánica múltiple con la instauración de un adecuado tratamiento y manejo de soporte durante 1 a 2 semanas. Diagnóstico: es importante establecer un diagnóstico oportuno por medio de una adecuada sospecha e historia clínica. Sin embargo, algunos pacientes no pueden proveer la información necesaria, no están dispuestos a colaborar con el interrogatorio o desconocen la importancia de la intoxicación, por lo que a pesar de no usarse rutinariamente en nuestro medio, la determinación de los niveles de acetaminofén es una herramienta útil para determinar la exposición a este medicamento y predecir la probabilidad de hepatotoxicidad y nefrotoxicidad. Para una adecuada interpretación (Nomograma de Rumack-

140 Matthew), los niveles deben obtenerse luego de 4 horas de la ingesta o máximo en las primeras 15 a 24 horas de la misma. Antes de 4 horas de la intoxicación los niveles son indetectables. Se deben solicitar los siguientes paraclínicos al ingreso del paciente y cada 24 horas hasta que la toxicidad se resuelva o se descarte: hemograma completo, AST, ALT, bilirrubinas (total y directa), fosfatasa alcalina, albúmina, TP-INR, TPT, BUN, creatinina, ionograma, glicemia y ph y gases arteriales. Tratamiento: 1. Realizar el ABCD (ver capítulo 1). 2. No inducir el vómito. 3. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1). 4. Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de carbón activado. 5. El antídoto N-acetilcisteína (NAC) debe iniciarse luego de la ingesta de dosis tóxicas con o sin síntomas. Existen dos esquemas (oral y venoso) igualmente efectivos: (1) Esquema oral: dosis inicial 140 mg/kg vía oral, disuelto en agua, continuar 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis. La NAC tiene mal sabor y olor, adicionalmente puede producir náuseas y vómito, por lo que se sugiere administrar antiemético venoso (metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas en adultos y 0.15 mg/kg/dosis en niños; opcionalmente ondansetrón 8 mg cada 8 horas en adultos y 4 mg cada 8 horas en niños). Si el paciente vomita en la primera hora de la administración se debe repetir la última dosis. Si persiste la intolerancia se debe iniciar la vía intravenosa. (2) Esquema venoso: dosis inicial de 150 mg/kg diluidos en 200 ml de dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%) para pasar en minutos; seguida por 50 mg/kg diluidos en 500 ml de DAD 5% para 4 horas y luego 100 mg/kg diluidos en 1000 ml de DAD 5% para las siguientes 16 horas. En caso de pacientes diabéticos se puede diluir en solución salina normal. Tener en cuenta además que los líquidos en los que se diluye el antídoto deben contabilizarse dentro de los requerimientos diarios del paciente en 24

141 horas. La dosis inicial no debe pasarse en bolo ya que puede producir hipotensión o reacciones anafilactoides (principalmente en pacientes asmáticos y con bajos niveles de acetaminofen en sangre). Para manejar estas reacciones se detiene o disminuye la velocidad de infusión. Si las pruebas de función hepática continúan alteradas a pesar del manejo anterior se debe continuar la última dosis de NAC hasta que las transaminasas estén máximo tres veces sobre el valor normal. En mujeres embarazadas se sigue el mismo esquema de manejo. 6. Vigilar el desarrollo de falla hepática fulminante o falla renal. La encefalopatía, prolongación persistente y progresiva del TP, acidemia metabólica e hipoglicemia son indicadores de falla hepática severa, en estos pacientes está indicado el inicio de NAC incluso luego de 24 horas de la ingesta. 7. Criterios de trasplante hepático: ph arterial <7.3 (independiente del grado de encefalopatía), o encefalopatía grado III-IV, TP >100 segundos (INR >6.5) y creatinina >3.4 mg/dl. El trasplante hepático es una medida salvadora en pacientes con falla hepática severa; sin embargo, NAC debe continuarse hasta obtener mejoría del TP con INR < 2.

142 32. INTOXICACIÓN POR ÁCIDO BÓRICO Dr. Andrés Felipe Velasco Bedoya Descripción: el ácido bórico se consigue en nuestro medio en forma sólida, cristales blancos transparentes, inodoros y en solución acuosa al 2.5 y 5%, también se encuentra como borato sódico (Bórax) empleado para eliminar plagas rastreras (cucarachas y hormigas). Tiene propiedades antisépticas, es débil bacteriostático y fungistático. Popularmente se suministra a las vacas (Tinka ) por su capacidad irritativa de la uretra para favorecer la monta del toro. Farmacocinética: se absorbe muy bien por el tracto gastrointestinal y la piel lesionada. La eliminación del ácido bórico es predominantemente renal y sin cambios. Pequeñas cantidades se eliminan por el sudor, la saliva y las heces. La inhalación de ácido bórico puede producir síntomas irritativos en el tracto respiratorio. Mecanismo de toxicidad: Desconocido. Aunque es un ácido inorgánico, no es cáustico. Manifestaciones clínicas: cuando hay síntomas, estos aparecen 4 a 6 horas después de la ingestión. Sistema digestivo: vómito azul-verdoso, diarrea sanguinolenta y dolor abdominal tipo cólico. Sistema Nervioso Central: cefalea, agitación, delirium, hipertonía, hiperreflexia, irritación meníngea, incremento de la presión intracraneana y en casos graves convulsiones y coma. Cardiovascular y renal: hipotensión, oliguria, anuria Piel: desde las 6 horas post-ingesta puede presentarse un brote eritematoso que comienza en el rostro, pliegues inguinales y axilares con posterior generalización, incluyendo palmas, plantas y mucosas.

143 Dos a cinco días después se presenta descamación y exfoliación (síndrome de la langosta). Otros: anemia, alteración de las pruebas hepáticas y alopecia. Diagnóstico: ph y gases arteriales, citoquímico de orina, ionograma, glicemia, BUN y creatinina, pruebas hepáticas. Dosis tóxica: la dosis letal es de 2 a 3 g en neonatos y lactantes y 5 g en niños. Una cucharadita de ácido bórico puro en gránulos puede ser fatal. En adultos se estima entre g. Tratamiento: No existe un antídoto específico para este tipo de intoxicación, por lo tanto su manejo es sintomático. 1. ABCD inicial. 2. No utilizar carbón activado en esta intoxicación. 3. Monitorización cardiaca y vigilancia neurológica. 4. Control de hipotensión con líquidos endovenosos, en caso de no mejorar administrar dopamina o norepinefrina. 5. Si se presentan convulsiones administrar diazepam intravenoso (adultos: 5 a 10 mg, repetir cada 10 a 15 minutos a necesidad. Niños: 0.2 a 0.5 mg/kg, repetir cada 5 minutos a necesidad). Considerar barbitúricos o fenitoína si las convulsiones son incontrolables o recurrentes pese a las benzodiazepinas. 6. Son fundamentales en caso del síndrome de la langosta los cuidados de la piel y estar atentos al desarrollo de infecciones. 7. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal permiten eliminar el borato en caso de falla renal por intoxicaciones severas.

144 33. INTOXICACIÓN POR AMIODARONA Dra. Jenny Cuesta Descripción: amiodarona (Cordarone ) es un antiarrítmico clase III, se encuentra en tabletas de 200 mg o ampollas de 150 mg. Debido a sus acciones sobre el corazón, los medicamentos antiarrímticos son extremadamente tóxicos, por lo cual las sobredosis a menudo comprometen la vida. Farmacocinética: su absorción es variable, con una biodisponibilidad oral de 65%, alta distribución a tejidos y acumulación en tejido adiposo, pulmón e hígado. Su eliminación se da principalmente por metabolismo hepático y excreción biliar, pero también sufre biotransformación en el intestino. La desetil-amiodarona, su principal metabolito activo, tiene recirculación enterohepática con una vida media tan prolongada como el compuesto parental (entre 26 y 107 días). Ni la amiodarona, ni su metabolito son dializables. Mecanismo de toxicidad: esta sustancia bloquea preferencialmente canales rectificadores de potasio, también inhibe débilmente los canales de sodio y de calcio activados por voltaje. Adicionalmente, es un antagonista no competitivo de los receptores adrenérgicos. Estos mecanismos llevan a una reducción de la automaticidad, prolongación del potencial de acción y del periodo refractario, y vasodilatación periférica. Manifestaciones clínicas: los síntomas son la extensión de los efectos farmacológicos. Sistema cardiovascular: bradicardia sinusal, bloqueo auriculo-ventricular, taquicardia ventricular polimorfa, fibrilación ventricular, hipotensión, síncope. Sistema nervioso central: letargia, vértigo, parestesias. Sistema digestivo: náuseas, vómito, constipación, anorexia, ascitis, dolor abdominal, hepatitis tóxica y hepatomegalia (asociada con dosis de carga por ruta intravenosa).

145 Sistema respiratorio: tos, fiebre, disnea y dolor precordial son síntomas sugestivos de neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar. Sistema endocrino: amiodarona puede inducir liberación de yodo y el uso crónico resulta en función tiroidea alterada (hiper e hipotiroidismo). Diagnóstico: usualmente basado en la historia de consumo del antiarrítmico, asociado a los típicos hallazgos electrocardiográficos y cardíaco. Debido a la prolongada vida media del producto, se puede solicitar la medición de niveles séricos de medicamentos (los niveles terapéuticos oscilan entre 1 y 2.5 mg/l) incluso varios días después de ingerido. Entre las pruebas de laboratorio que son de utilidad en estos casos se incluye ECG, pruebas de función hepática, renal y tiroidea, ionograma, gases arteriales, rayos X de tórax y glicemia. Dosis tóxica: En humanos se han reportado casos de intoxicación con niveles superiores al rango terapéutico (200 a 2000 mg/día en adultos y 2.5 a 34 mg/kg/día en niños), especialmente con ingestas superiores a 8 g. Tratamiento: 1. Realizar ABCD 2. No hay antídoto específico. Se realiza manejo sintomático. 3. Monitorización cardiaca permanente. 4. Medidas de descontaminación general (sólo si la intoxicación es por vía oral, según recomendaciones del capítulo 1). 5. En hipotensión: administrar cristaloides 10 a 20 ml/kg. Si no hay adecuada respuesta utilizar dopamina 5 a 20 g/kg/min (titulando a necesidad). En caso de no alcanzar una apropiada respuesta cambiar a norepinefrina 0.5 a 1 g /min. 6. En bradicardia sinusal administrar atropina en dosis de 1 mg intravenoso cada 3 minutos hasta una dosis total de 3 mg en adultos. Para niños 0.02 mg/kg/dosis hasta 1 mg. En caso de no obtener respuesta, administrar infusión de isoproterenol de 2 a 10 g/min en adultos. En niños de 0.1 a 1.5 g /kg/min.

146 7. En taquicardia ventricular polimorfa administrar sulfato de magnesio 2 g en bolo inicial para pasar en 30 minutos y luego seguir con 0.5 a 1 g/hora. Si no hay respuesta, administrar isoproterenol 2 a 10 g/min (niños: 0.1 a 1.5 g/kg/min). 8. Puede ser necesaria la utilización de marcapasos transitorio. 9. La colestiramina (dosis máxima de 10 g cada 8 horas en adultos y en niños 80 mg/kg cada 8 horas) disminuye la vida media de la amiodarona.

147 34. INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES Dres. Jenny Cuesta y Carlos A. Rodríguez Descripción: medicamentos como lidocaína, bupivacaína, ropivacaína y prilocaína, son ampliamente utilizados en la práctica médica por sus propiedades anestésicas locales mediante aplicación tópica, inyección en las proximidades de las terminaciones nerviosas y de los troncos nerviosos principales, así como en los espacios epidural y subaracnoideo. Cuando se administran de forma sistémica pueden alterarse las funciones del músculo cardíaco, esquelético y liso, así como la transmisión de impulsos en los sistemas nerviosos central y periférico y en el sistema de conducción del corazón. Son medicamentos usualmente seguros y la toxicidad ocurre generalmente con la inyección intravascular inadvertida o la aplicación repetida de dosis terapéuticas. Farmacocinética: además de las formas inyectables, los anestésicos locales están disponibles en gel, crema y parches transdérmicos. Se absorben rápidamente después de la administración parenteral, oral y respiratoria. Aunque son efectivos por sí solos, la combinación con un vasoconstrictor (usualmente epinefrina a 5 g/ml) disminuye la tasa de absorción, reduce la toxicidad sistémica y prolonga la duración del efecto. Mecanismo de toxicidad: bloquean la conducción de impulsos uniéndose reversiblemente a los canales de Na + voltaje-dependientes. La benzocaína, la prilocaína y ocasionalmente la lidocaína, pueden producir metahemoglobinemia, sobre todo en neonatos. Manifestaciones clínicas: los efectos sobre sistema nervioso central usualmente preceden a los efectos cardiovasculares (excepto en el caso de la bupivacaína), e incluyen mareo, somnolencia, tinnitus, disgeusia, temblor y parestesias. A dosis mayores se presenta agitación, ansiedad, convulsiones, coma, depresión y paro respiratorios. Como efectos cardiovasculares se presentan hipotensión por bloqueo simpático, bradiarritmias, fibrilación

148 ventricular y asistolia por bloqueo en la conducción cardiaca. En el ECG se observa prolongación del intervalo PR y del QRS. La bupivacaína es el anestésico local más cardiotóxico. Otras manifestaciones menos comunes: reacciones alérgicas y anafilaxia. Hipoxia tisular por metahemoglobinemia. Diagnóstico: monitoreo electrocardiográfico, electrolitos, BUN y creatinina para descartar otras causas de arritmias, oximetría de pulso. Dosis tóxica: depende de la ruta y velocidad de administración, la condición del paciente y de la asociación con vasoconstrictor. En general, la dosis tóxica de lidocaína oscila entre 4 mg/kg (sin epinefrina) y >7 mg/kg (con epinefrina), para bupivacaína es 3 mg/kg, procaína 14 mg/kg y ropivacaína 3 mg/kg. Tratamiento: 1. Descontinuar la administración del anestésico. 2. ABCD. 3. Observación estrecha ya que la manifestaciones pueden aparecer hasta 2 horas después para la lidocaína y 4 horas para la bupivacaína. 4. Oxígeno suplementario e intubación electiva según condición del paciente. 5. Monitoreo electrocardiográfico continuo. 6. Lavado de la mucosa en caso de contacto masivo con ellas 7. En caso de convulsiones puede administrarse diazepam mg/kg IV o fenobarbital (20-30 mg/kg en 30 minutos IV ó IM); evitar el uso de fenitoína por a su acción sobre los canales de sodio similar a la lidocaína. 8. En caso de bradicardia utilizar atropina 0.01 mg/kg (no menos de 0.5 mg) en dosis repetidas, puede requerir marcapasos (puede ser útil el marcapasos externo de algunos desfibriladores). La adrenalina (0.01 mg/kg cada 5 minutos) es una alternativa en caso de hipotensión o paro pero puede predisponer a otras arritmias. 9. La hipotensión se controla con líquidos, si no mejora se puede utilizar

149 dopamina (2-20 g/kg/minuto), noradrenalina ( g/kg/minuto). 10. Si hay fibrilación ventricular desfibrilar, la reanimación puede ser difícil y prolongada y llegar a necesitar circulación extracorpórea. 11. En caso de metahemoglobinemia administrar oxigeno suplementario y azul de metileno 1-2 mg/kg IV lento de la solución al 1% (1 ml contiene 10 mg) y puede repetirse 1 hora después.

150 35. INTOXICACIÓN POR BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO Dres. Jenny Cuesta, José J. Aristizábal y Carlos A. Rodríguez Descripción: es un grupo de fármacos ampliamente utilizado en diferentes tipos de enfermedades cardiovasculares como angina, hipertensión arterial y arritmias supraventriculares, y en otros trastornos como la migraña. Se clasifican químicamente en dos grupos, los dihidropiridínicos (como nifedipina, nicardipina, amlodipina y nimodipina) y los no dihidropiridínicos (como verapamilo y diltiazem). Los primeros son más selectivos por los vasos sanguíneos, mientras los segundos actúan sobre vasos y también sobre el miocardio. Farmacocinética: están disponibles en forma oral y parenteral. Hay presentaciones en ampollas, tabletas, cápsulas y formas de liberación prolongada (verapamilo, diltiazem y nifedipina). Se absorben ~90% por vía oral con un significativo metabolismo de primer paso, la vida media varía de 3 a 7 horas, pero puede prolongarse en caso de sobredosis. Es importante tener en cuenta que los efectos tóxicos de las presentaciones de liberación prolongada pueden retrasarse. Mecanismo de toxicidad: estos medicamentos bloquean los canales de calcio (Ca 2+ ) tipo L voltaje dependientes y disminuyen la entrada de este catión en el músculo liso y cardiaco, causando vasodilatación, disminución de la resistencia vascular periférica (RVP) y de la contractilidad miocárdica, lo cual lleva a una caída significativa del gasto cardíaco (GC). Además se retarda la conducción en los nodos sinusal y AV predisponiendo a bradiarritmias que pueden progresar hasta bloqueos. Los efectos varían según el tipo de medicamento ingerido (dihidropiridínico vs. No dihidropiridínico), el verapamilo es el más potente depresor de la FC, PA y del GC mientras que la nifedipina es el que más disminuye la RVP, conservándose una respuesta compensadora (taquicardia), pero a dosis tóxicas se pierde la selectividad sobre los tejidos.

151 La toxicidad puede presentarse tanto por sobredosis como por interacciones con fármacos del mismo grupo y otros como betabloqueadores, nitratos y diuréticos. Además, pueden aumentar la toxicidad de fármacos como la carbamazepina, quinidina, estatinas, ciclosporina, inhibidores de proteasa del VIH y teofilina (por inhibición del citocromo P450 y la glicoproteína P). Manifestaciones clínicas: se encontrará en primera instancia hipotensión y bradicardia (puede presentarse taquicardia refleja con los dihidropiridínicos) por depresión del nodo sinusal, bloqueo AV, o efecto inotrópico negativo. El QT puede estar prolongado. Los hallazgos neurológicos (alteración de conciencia, infarto cerebral, convulsiones) y respiratorios (edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda) son usualmente secundarios a la toxicidad cardiovascular. Los principales efectos gastrointestinales son náuseas, vómito y constipación. Las formas de liberación sostenida pueden quedar retenidas en el intestino, causar obstrucción intestinal y prolongar la toxicidad. La evacuación de estas presentaciones reduce la morbimortalidad. Pruebas de laboratorio: monitoreo cardíaco continuo durante las primeras 6 horas (o según la evolución clínica del paciente). En su defecto, ECG cada hora por las primeras 6 horas. Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina para detectar otras causas de arritmias. Radiografía de tórax en pacientes con síntomas respiratorios y radiografía de abdomen cuando hay signos de obstrucción intestinal o historia de ingesta de formas de liberación prolongada. Dosis tóxica: la ingestión de 1 gramo o más de verapamilo, nifedipina o diltiazem puede producir toxicidad seria y posiblemente la muerte en un adulto. Los demás fármacos de esta familia parecen ser menos tóxicos pero hay pocos datos disponibles. Las dosis terapéuticas pueden llegar a ser tóxicas, dependiendo de las comorbilidades presentes o la ingesta de otros medicamentos. Tratamiento: 1. ABCD inicial

152 2. Oxigenación adecuada. 3. Monitoreo cardiaco (indicado previamente) y vigilancia estricta de pacientes sintomáticos por lo menos por 24 horas idealmente en unidad de cuidados intermedios o intensivos. 4. Control de la hipotensión con bolos de solución salina al 0.9% ó Hartmann, de 30 ml/kg considerando la posiblidad de recurrir al soporte inotrópico con dopamina o dobutamina/noradrenalina. 5. Lavado gástrico (ver capítulo 1) 6. Carbón activado (ver capítulo 1) 7. Irrigación intestinal total en pacientes con sobredosis por formas de liberación prolongada (ver capítulo 1). 8. Atropina: indicada si el paciente tiene bradicardia sintomática. En adultos mg (hasta 3 mg), niños 0.02 mg/kg (hasta 3 dosis) IV cada 5 minutos. 9. Gluconato de calcio al 10%: 0.6 ml/kg IV. Repetir cada minutos si es necesario hasta 3-4 dosis, o administrar infusión continua de 1.2 ml/kg/h. 10. Otras opciones son: o Glucagón a dosis de 2 10 mg IV ( g/kg) que puede repetirse cada 10 minutos, y según la respuesta, considerar infusión continua de 2 10 mg/hora ( g/kg/hora) o Insulina/dextrosa (hiperinsulinemia euglucémica): bolo de insulina de 1 U/kg acompañado de 0.5 a 1 g/kg de dextrosa IV seguido de una infusión de 0.5 U/kg/h de insulina y de 0.5 a 1 g/kg/h de dextrosa, ajustando según la glicemia y monitorizando el potasio. 11. Inhibidores de la fosfodiesterasa: inamrinona 0.75 mg/kg IV seguido de una infusión de 5-10 g/kg/min. 12. Si no hay respuesta con las anteriores medidas farmacológicas, el paciente debe ser trasladado a una unidad cardiovascular para la realización de procedimientos como la implantación de marcapasos transitorios, de balón de contrapulsación aórtica, oxigenación por membrana extracorpórea (Extracorporeal membrane oxygenation ECMO) o bypass cardiopulmonar.

153 36. INTOXICACIÓN POR ANTIMÁLARICOS Dr. Carlos A. Rodríguez Descripción: los antimaláricos del grupo de las quinolinas y sus derivados incluyen quinina, quinidina, cloroquina, hidroxicloroquina, mefloquina, primaquina y amodiaquina. Estos fármacos se utilizan en las zonas endémicas de malaria y en el tratamiento de enfermedades reumatológicas (cloroquina e hidroxicloroquina en artritis reumatoide, lupus eritematoso, escleroderma, pénfigo, polimiositis y sarcoidosis). Por su uso más frecuente y potencial toxicidad, la guía se limita a la intoxicación por quinina (oral, parenteral), cloroquina (oral, parenteral) y mefloquina (oral). Farmacocinética: quinina: la biodisponibilidad oral es del 76%, alcanza concentraciones pico 1-3 horas después de la ingesta, la vida media es de 9-15 horas, es metabolizado en un 80% y el 20% restante se elimina por el riñón sin cambios. Cloroquina: la biodisponibilidad oral es del 80%, el pico sérico se observa 2-5 horas después de ingerida, se distribuye ampliamente (volumen de distribución >100 L/kg), su vida media oscila entre 40 y 55 días, y su eliminación es principalmente renal. Mefloquina: su absorción es lenta pero casi completa (>85%), tiene alto volumen de distribución, vida media de 15 a 27 días, y eliminación hepática. Mecanismo de toxicidad: Quinina: en el corazón bloquea canales de sodio y potasio. El bloqueo de los canales de Na + disminuye el inotropismo, enlentece la conducción y ensancha el QRS; el bloqueo de los canales de K + retrasa la repolarización y puede desencadenar taquicardia ventricular polimórfica (de puntas torcidas o torsades de pointes). Puede causar alteraciones auditivas por efectos sobre el oído interno (vasoconstricción del órgano de Corti, bloqueo de canales de K + ) y alteraciones visuales por toxicidad retinal directa. En el páncreas tiene un

154 efecto similar a las sulfonilúreas por bloqueo de los canales de K +, causando liberación de insulina e hipoglicemia. Cloroquina: los efectos cardiacos son similares a los de la quinina. Puede causar bloqueo AV, prolongación del QRS y el QT y depresión del segmento ST. Las alteraciones oculares son raras en esquemas cortos de tratamiento y profilaxis, pero más frecuentes en tratamientos crónicos de enfermedades reumatológicas. Mefloquina: sus efectos cardiodepresores son menores con respecto a la quinina, pero puede prolongar el QT a dosis profilácticas y terapéuticas. El efecto sobre los canales de potasio pancreáticos es mínimo. La neurotoxicidad no tiene un mecanismo claro, pero hay evidencia de acción anticolinérgica central. Manifestaciones Clínicas: Quinina: los pacientes tratados a dosis terapéuticas presentan con frecuencia un cuadro denominado cinconismo, caracterizado por náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, hipoacusia, tinnitus, cefalea, vértigo y taquicardia. En sobredosis puede presentarse bloqueo cardiaco y arritmias (taquicardia y fibrilación ventriculares) así como hipotensión. Las alteraciones visuales, generalmente reversibles, incluyen visión borrosa, fotofobia, escotomas y hasta ceguera completa. Pueden presentarse hipoglicemia y reacciones de hipersensibilidad cutáneas y hematológicas. Cloroquina: el espectro de manifestaciones es similar al de la quinina y comienzan 1-3 horas post-ingestión. Las alteraciones gastrointestinales son menos frecuentes, la hipotensión es más marcada e invariablemente se encuentra hipokalemia asociada a los trastornos cardiacos. Puede haber también depresión respiratoria. Se describe depresión del sistema nervioso central, mareo, cefalea y convulsiones. En toxicidad crónica se presentan daños auditivos y visuales potencialmente irreversibles, neuropatía y miopatía.

155 Mefloquina: a dosis tóxicas se presentan náuseas, vómito y diarrea. Las alteraciones cardiacas son menos severas que con la quinina, pero en caso de combinación con halofantrina, quinina o cloroquina puede presentarse prolongación del QT y torsades de pointes. Las manifestaciones del sistema nervioso central son las más significativas e incluyen disforia, alteraciones del estado de conciencia, ansiedad, delirio, alucinaciones, psicosis y convulsiones. Los casos reportados de sobredosis con mefloquina presentan trastornos neurológicos prolongados y potencialmente irreversibles (debilidad, parestesias, alteraciones visuales y auditivas Laboratorio: Electrocardiograma (QRS mayor de 0.14 segundos es indicativo de toxicidad severa), ionograma con énfasis en potasio, glicemia. Dosis Tóxica: Quinina: 2-8 g son potencialmente fatales en adultos. Cloroquina: dosis superiores a 5 g en adultos son usualmente fatales, en niños ha habido muertes con dosis desde 750 mg. Mefloquina: no se ha establecido la dosis tóxica en humanos, se ha reportado toxicidad grave en pacientes que ingirieron hasta 5000 mg en 5 días. Tratamiento: para los tres medicamentos se recomienda: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardiaco continuo. 3. No inducir el vómito. 4. Si el paciente se presenta tempranamente y no ha vomitado, realizar lavado gástrico exhaustivo con solución salina 0.9% 10 ml/kg cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro, previa intubación si hay compromiso de conciencia. Ver capítulo Suministrar carbón activado, a una dosis de 1 g/kg de peso en solución al 25% por sonda nasogástrica (se han recomendado dosis repetidas para la intoxicación por quinina y mefloquina). Ver capítulo 1.

156 6. Administrar catártico: sulfato de magnesio (sal de Epsom) 30 g en adultos ó 250 mg/kg en niños en solución al 25%, ó manitol al 20% por vía oral 5 ml/kg. Si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado se debe repetir la dosis. Ver capítulo Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos administrar sulfato de magnesio 4 g (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100 ml de Solución salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada 6 horas hasta que el QTc esté normal (<430 ms en hombres, <450 ms en mujeres, <440 ms en niños). 8. Para los casos individuales de intoxicación se presentan las siguientes opciones terapéuticas: Tratamiento específico para intoxicación por quinina: Si hay hipotensión administrar líquidos endovenosos y adrenalina 0.25 g/kg/min si no hay respuesta. Mantener la glicemia con una infusión de dextrosa al 5 ó 10%. Si el QRS está ensanchado por encima de 140 milisegundos administrar bicarbonato de sodio a dosis de 1 meq/kg, para lograr un ph sérico de En caso de taquicardia de puntas torcidas torsades de pointes aplicar sulfato de magnesio intravenoso, dosis de 1 a 2 g diluidos en 100 ml de dextrosa al 5% para pasar en 1 a 2 minutos, y repetir si no hay respuesta. Si no se controla con magnesio, puede emplearse isoproterenol IV. Tratamiento específico para intoxicación por cloroquina: El tratamiento de la depresión cardiaca y vasodilatación debe incluir simultáneamente: Adrenalina, agente inotrópico, cronotrópico y vasoconstrictor de elección, 0.25 g/kg/min disuelta en solución salina 0.9%. Diazepam, dosis inicial de 2 mg/kg IV en 30 minutos, seguido por una infusión continua de 1 a 2 mg/kg/día por 2 a 4 días.

157 37. INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS Dres. Carlos A. Rodríguez, Jenny Cuesta Descripción: son derivados del ácido barbitúrico, fueron muy utilizados en el pasado como sedantes e hipnóticos, pero su potencial de abuso, rango terapéutico estrecho y el desarrollo de fármacos más seguros ha restringido marcadamente su comercialización. En la actualidad se usan en anestesia (tiopental) y en el manejo de síndromes convulsivos (fenobarbital y primidona). Farmacocinética: el tiopental es de administración intravenosa, altamente liposoluble, de acción ultracorta (15-20 minutos) y excreción hepática. El fenobarbital se administra por vía oral e intravenosa, es de acción larga (6-12 horas) y se elimina por vía hepática y renal. La primidona es metabolizada a fenobarbital y feniletilmalonamida (PEMA). Mecanismo de toxicidad: los barbitúricos potencian la acción del GABA en el receptor GABA A aumentando la entrada de cloro a las neuronas y causando hiperpolarización. También reducen la estimulación inducida por glutamato, deprimen el centro respiratorio, e inhiben la contractilidad y conducción cardiaca por su acción estabilizante de membrana. El uso a largo plazo produce tolerancia por desensibilización de los receptores e inducción del metabolismo hepático. Manifestaciones clínicas: la toxicidad puede dividirse en leve (somnolencia, disartria, marcha inestable y nistagmus), moderada (depresión del estado de conciencia, hiporreflexia y disminución de la frecuencia respiratoria) y severa (coma, hipotermia y colapso cardiorrespiratorio). Las manifestaciones neurológicas pueden incluir pérdida de reflejos de tallo y presencia de reflejos patológicos (Babinski), simulando muerte cerebral. También se ha descrito necrosis tubular aguda y rabdomiolisis. En las primeras 24 horas del coma pueden aparecer bulas o ampollas en los sitios de presión, las cuales se resuelven espontáneamente 1-2 semanas después.

158 La suspensión abrupta de barbitúricos tras el uso crónico desencadena un síndrome de abstinencia similar al de las benzodiazepinas, en el caso del fenobarbital 1 semana después y se prolonga hasta 14 días. En pacientes previamente sensibilizados, el fenobarbital puede causar el síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes 1 a varias semanas después del inicio del tratamiento, caracterizado por malestar, faringitis, adenopatías cervicales, eosinofilia, brote (hasta síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica) y manifestaciones sistémicas. Laboratorio: electrolitos, glicemia, CPK, BUN, creatinina y ECG. Medición de barbitúricos en sangre. Dosis tóxica: el fenobarbital es tóxico a concentraciones plasmáticas >50 g/ml. Tratamiento: 1. ABCD (énfasis en atención de la vía aérea y prevención de la hipoxia). 2. Descartar hipoglicemia. 3. Carbón activado en múltiples dosis (ver capítulo 1) 4. No se recomienda alcalinizar la orina por el mínimo efecto sobre la excreción del fenobarbital y el alto riesgo de alcalosis metabólica e hipernatremia. 5. En los casos más graves, que no responden a las medidas anteriores o tienen falla renal, se recurre a la hemodiálisis o hemoperfusión.

159 38. INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORES Dres. Alexis Santamaria y Sergio Parra Descripción: los betabloqueadores son un numeroso grupo de medicamentos, ampliamente utilizados para el tratamiento de entidades como la hipertensión arterial crónica, taquiarritmias, enfermedad coronaria, falla cardiaca crónica, profilaxis de la migraña y glaucoma, entre otros. La gravedad de las intoxicaciones varía de un cbetabloqueador a otro. Los compuestos de dicho grupo que se encuentran en nuestro medio son: propranolol (artensol, inderal), metoprolol (betaloc, beloc, betoprolol, lopresor, roximet), atenolol (diluxen, blockium, tenormin, plenacor), carvedilol (vasodyl, dilatrend, coryol, carvedil), nadolol (corgard), sotalol (sotacor, darob), timolol (blocadren, timopres, oftabet, timoptic), bisoprolol (concor) y betaxolol (optipress, betoptic). El propranolol es el beta bloqueador prototipo, ha sido el más frecuentemente involucrado en sobredosis y parece ser más letal que otras sustancias del mismo grupo. Las intoxicaciones graves suelen ser refractarias a varias de las medidas de tratamiento, requiriendo monitoreo estricto en unidad de cuidados intensivos. Farmacocinética: los betabloqueadores vienen en presentaciones para administración por múltiples vías, siendo la oral la más frecuentemente empleada. La biodisponibilidad oral fluctúa desde un 25% para el propranolol hasta casi un 100% para el sotalol. Luego de su ingestión se absorben rápidamente, presentando concentraciones máximas entre 1 a 4 horas para las formas farmacéuticas de liberación inmediata, de tal manera que los signos de toxicidad aparecen a los 30 minutos y alcanzan un máximo a las 2 horas. No obstante, las preparaciones de liberación prolongada pueden tener periodos de absorción prolongados y los signos de toxicidad pueden aparecer tan tardíamente como a las 24 horas. La liposolubilidad puede afectar la distribución de las diferentes sustancias y por ende influenciar el grado y características de la toxicidad (propranolol, metoprolol y carvedilol son altamente liposolubles). La vida media de los betabloqueadores es ampliamente variable siendo tan corta como 8 minutos para el esmolol y tan prolongada como 32 horas para el nebivolol; no obstante, las alteraciones

160 farmacocinéticas atribuibles a los efectos cardiovasculares pueden explicar la persistencia de la toxicidad por varios días. Mecanismos de toxicidad: Aunque todos los fármacos pertenecientes a dicho grupo comparten algunas características, como el antagonismo sobre los receptores beta 1, existen diferencias en cuanto a la capacidad de bloquear receptores beta 2, los receptores alfa adrenérgicos y canales iónicos. De esta manera los betabloqueadores se clasifican de la siguiente manera: Beta bloqueadores beta 1 selectivos (también denominados como cardioselectivos): metoprolol, atenolol, esmolol, bisoprolol, nebivolol. Betabloqueadores no selectivos: propranolol, nadolol, timolol. Betabloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca: pindolol, oxprenolol, penbutolol, bucindolol. Betabloqueadores con actividad sobre los receptores alfa adrenérgicos: labetalol, carvedilol, celiprolol Este grupo de medicamentos reduce la frecuencia cardiaca, la velocidad de conducción, la contractilidad miocárdica y la secreción de renina al bloquear los receptores beta 1; su efecto estabilizador de membrana (reduciendo el influjo iónico de sodio y calcio durante la fase 0 del potencial de acción cardiaco) lleva a prolongación de la despolarización y ensanchamiento del QRS (dichas acciones sólo han sido atribuidos a: acebutolol, betaxolol, pindolol y propranolol; el bloqueo beta 2 favorece la constricción del músculo liso bronquial (pacientes predispuestos) y la reducción de la glucogenólisis. Es importante considerar que, en caso de sobredosis, aquellos considerados selectivos pierden dicha propiedad. Manifestaciones clínicas: En sobredosis se presentan efectos cardiovasculares, neurológicos, respiratorios, gastrointestinales, metabólicos entre otros. Las manifestaciones cardiovasculares son las más frecuentes y pueden aparecer de manera súbita, incluyen las siguientes: hipotensión, bradicardia, alteraciones en la conducción cardiaca (bloqueo AV de primer grado,

161 conducción idioventricular anormal, bloqueo AV de alto grado, cambios del segmento ST y de la onda T), anormalidades de la despolarización y la repolarización ventricular (en especial con agentes con actividad estabilizante de membranas y con el sotalol). El electrocardiograma suele presentar PR y QRS prolongados. Se puede presentar choque cardiogénico y asistolia. Los betabloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca pueden, por el contrario, caracterizarse por taquicardia e hipertensión. Es importante tener en cuenta que el sotalol se asocia frecuentemente con taquicardia ventricular, torsades de pointes (taquicardia ventricular polimorfa) y fibrilación ventricular. Las alteraciones del sistema nervioso central, que pueden presentarse en ausencia de signos cardiovasculares importantes, son: convulsiones, insomnio, grados variables de depresión (desde somnolencia hasta coma, con frecuente compromiso de la función respiratoria) y que son agravados por la hipoperfusión, la acidosis y la hipoxemia. El broncoespasmo es raro en personas sin predisposición, pero es probable que se presente en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. También se puede encontrar cianosis central y periférica, hipoglicemia (más frecuente en pacientes diabéticos recibiendo hipoglicemiantes, en niños y pacientes con uremia) e hiperkalemia (de ayuda en el diagnóstico diferencial), Las alteraciones gastrointestinales reportadas incluyen el espasmo esofágico y la isquemia mesentérica. Diagnóstico: Es necesario diferenciar la intoxicación por betabloqueadores del choque anafiláctico, cardiogénico, séptico o hipovolémico, o de intoxicaciones por calcioantagonistas, organofosforados, carbamatos, antiarritmicos, agonistas alfa 2 adrenérgicos, digitálicos, cianuro, opioides, cloroquina, hipnóticos y antidepresivos tricíclicos. La determinación de concentraciones elevadas de betabloqueadores en sangre es sólo útil para confirmar el diagnóstico, pero en nuestro medio no hay disponibilidad de dicha prueba de laboratorio. Se debe solicitar BUN, creatinina, glucometría seriada y electrolitos (en especial el potasio y magnesio). La radiografía de tórax y los gases arteriales sólo debe realizarse a los pacientes sintomáticos.

162 Dosis tóxicas: La respuesta a una sobredosis de beta bloqueador es altamente variable dependiendo de la condición médica asociada, el uso de otros medicamentos y las características farmacológicas propias de cada uno de los constituyentes del grupo. Pacientes susceptibles pueden tener severas y aun fatales reacciones a dosis terapéuticas. No existen datos precisos pero la ingestión de dos a tres veces la dosis terapéutica debe considerarse potencialmente mortal en todos los pacientes. Tratamiento: 1. Hospitalizar, la aparición de signos de la intoxicación puede ser demorada y una vez instaurados pueden persistir varios días. 2. Realizar ABCD. 3. Adecuada oxigenación. 4. Suspender la vía oral. 5. Antes de iniciar la descontaminación del tracto gastrointestinal se debe hacer la intubación orotraqueal (si el estado neurológico del paciente lo amerita). Se puede aplicar de atropina previa intubación, por el estímulo vagal que esta implica. 6. La inducción del vómito, además de aumentar el estímulo vagal, no ha demostrado utilidad y está absolutamente contraindicada en los pacientes con algún grado de deterioro neurológico. 7. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1). 8. Recordar el catártico siempre que se use más de una dosis de carbón activado y considere la utilización del lavado intestinal total cuando se haya presentado ingestión de medicamentos de liberación prolongada (según recomendaciones del capítulo 1). 9. Monitoreo electrocardiográfico, hemodinámico y de oximetría de pulso continuos hasta al menos 6 horas después de la ingestión. Si no es posible, obtener electrocardiograma cada 4 6 horas. 10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg. El Fenobarbital o los relajantes musculares son alternativas en caso de convulsiones refractarias. 11. En caso de bradicardia usar bolos de atropina: en adultos de 0.5 mg/dosis como mínimo (hasta un máximo de 3 mg) y en niños 0.02 mg/kg/dosis.

163 Además, iniciar isoproterenol (4 g/min) e incrementar la infusión de acuerdo a la respuesta clínica. 12. Deben suministrarse líquidos endovenosos en caso de hipotensión (30 ml/kg en bolo IV), pero se debe vigilar estrechamente para evitar la aparición de edema pulmonar. 13. En caso de bradicardia e hipotensión refractarias a las medicas previas y con evidencia de falla cardiaca iniciar: a. Glucagón 5 10 mg en bolo intravenoso administrado durante 2 minutos (en niños g/kg), dichos bolos deben ser repetidos hasta que se observe respuesta (que aparece en 1-3 minutos y es máxima a los 7 minutos) y luego continuar con una infusión a la dosis de respuesta en mg/hora. b. 30 a 60 ml de gluconato de calcio al 10% (60 mg/kg en niños hasta un máximo de 3 gramos) en bolo intravenoso administrado durante 5 minutos. Los bolos de gluconato de calcio pueden ser repetidos cada 15 minutos, hasta cuatro dosis, o suministrar una infusión de ml/kg/hora, pero debe empezar a valorarse la calcemia a partir de dicho momento. c. Insulina, bolo de 1U/kg/h, seguido de 0.5 U/kg/h en infusión continua y dextrosa al 10% 1 g/kg/h. Se debe evaluar la glicemia cada 30 minutos y ajustar la infusión de glucosa para mantener al paciente euglicémico. Usar hasta que el paciente se encuentre estable y sin inotrópicos. 14. En caso de falla de las anteriores medidas pueden utilizarse otros inotrópicos como epinefrina, dobutamina, norepinefrina (en dosis muy altas) o milrinona aunque la experiencia con estos es más limitada y debe hacerse en unidad de cuidados intensivos con valoración de la actividad cardiaca a través de técnicas invasivas o no invasivas. Aquellas intoxicaciones debidas a betabloqueadores con efectos vasodilatadores (labetalol, carvedilol, bucindolol, celiprolol, nebivolol y betaxolol) pueden beneficiarse de la administración de epinefrina o norepinefrina. 15. Se recomienda la utilización de bicarbonato de sodio 1 2 meq/kg en bolo intravenoso en caso de ensanchamiento del QRS, arritmias ventriculares e hipotensión severa. El bicarbonato puede agravar las arritmias ocasionadas

164 por intoxicación con sotalol y éstas pueden responder a la administración de magnesio. 16. Si la respuesta a todas las medidas anteriores no es adecuada puede ser necesaria la utilización de marcapaso y/o balón de contrapulsación aórtico.

165 39. INTOXICACIÓN POR CLONIDINA Y SIMILARES ( -METILDOPA, OXIMETAZOLINA, TETRAHIDROZOLINA, TIZANIDINA) Dres. Jenny Cuesta y Carlos A. Rodríguez Descripción: los fármacos agonistas 2 adrenérgicos se utilizan en hipertensión arterial (clonidina y -metildopa); desorden de déficit de atención e hiperactividad, profilaxis de migraña y síndromes de abstinencia (clonidina); y como descongestionantes tópicos (oximetazolina y tetrahidrozolina). Farmacocinética: tanto las tabletas de clonidina y -metildopa como las gotas de descongestionantes tópicos tienen muy buena absorción por vía oral, por ende pueden generar toxicidad sistémica con facilidad. Para la clonidina el inicio de acción es 30 a 60 minutos, mientras que para la -metildopa es 3 a 4 horas (por ser un profármaco). La eliminación es por riñón y la vida media se prolonga en pacientes con falla renal. Mecanismo de toxicidad: la toxicidad se debe a la estimulación de receptores 2 centrales y periféricos. La acción 2 en el sistema nervioso central disminuye la liberación de norepinefrina causando letargia, coma, miosis, hipotononía, depresión respiratoria, apnea e hipotermia. Las consecuencias cardiovasculares incluyen bradicardia e hipotensión. La acción 2 periférica causa vasoconstricción con hipertensión, pero priman los efectos simpaticolíticos centrales. La -metildopa requiere activación metabólica previa a -metilnorepinefrina para poder actuar, de ahí su lento inicio de acción. Por sus efectos sobre el SNC, la intoxicación por agonistas 2 puede asemejarse a la toxicidad por opioides. Manifestaciones clínicas: inicialmente se presentan los cambios del sistema nervioso central, luego puede observarse un periodo transitorio de hipertensión que dura 2 a 4 horas (especialmente en ingestas masivas o administración intravenosa) y posteriormente se activan los efectos simpaticolíticos

166 (bradicardia sinusal e hipotensión). En ocasiones puede encontrarse hipotermia y miosis puntiforme. Con -metildopa se han reportado algunos casos de anemia hemolítica, leuco y trombocitopenia, miocarditis, pancreatitis, parkinsonismo, parálisis de Bell y psicosis incluso a dosis terapéuticas. La suspensión abrupta de tratamientos con clonidina y -metildopa puede generar un síndrome de abstinencia por hiperactividad simpática horas después de cesar la terapia, manifestándose con agitación, insomnio, temblor, hipertensión y palpitaciones. Diagnóstico diferencial: la intoxicación por 2 agonistas genera mayor depresión cardiovascular que los opioides. El compromiso de conciencia la diferenciará de las bradicardias con hipotensión causadas por los antagonistas betaadrenérgicos y los bloqueadores de canales de calcio. Los organofosforados aumentan el peristaltismo y las secreciones, lo que permite diferenciar esta intoxicación de la causada por 2 agonistas. El amitraz, por ser un 2 agonista, tiene un cuadro muy similar al causado por estos medicamentos. Diagnóstico: por el potencial de bradiarritmias e hipoventilación el paciente debe tener monitoreo electrocardiográfico y de oximetría de pulso continuos hasta la mejoría. Dosis tóxica: en niños se ha reportado toxicidad con dosis tan bajas como 0.1 mg de clonidina. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardiovascular, neurológico y respiratorio como mínimo por 8 horas desde el ingreso. Estimular al paciente constantemente para evitar la depresión respiratoria, sin embargo puede llegar a requerir soporte ventilatorio.

167 3. Medidas de descontaminación generales (ver capítulo 1). 4. Las bradicardias que generen compromiso hemodinámico requieren tratamiento con atropina a dosis de 0.02 mg/kg en niños y en adultos de 0.5 a 1 mg, según respuesta. 5. La hipotensión se maneja con cristaloides endovenosos y si no hay respuesta se debe iniciar una infusión de dopamina de 5 a 20 g/kg/min. Considerar los otros vasopresores en casos refractarios. 6. Las hipertensiones iniciales graves se deben manejar con nitroprusiato de sodio, ya que su efecto es muy corto y revierte fácilmente si se presenta hipotensión. 7. Si se presentan convulsiones aplicar diazepam IV (adultos: 5 a 10 mg, repetir cada 10 a 15 minutos a necesidad. Niños: 0.2 a 0.5 mg/kg, repetir cada minutos a necesidad). 8. La hipotermia se maneja con medidas físicas de calor externo. 9. Aunque es discutido, se ha sugerido aplicar naloxona a dosis de 0.1 mg/kg a dosis repetidas (hasta 10 mg en total).

168 40. INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) Dres. Marie C Berrouet, Sergio Parra Descripción: son medicamentos de amplio uso, especialmente como antihipertensivos, difieren dentro del grupo en cuanto a potencia y características farmacocinéticas. Los medicamentos clásicos son: captopril (capoten, altran ), cilazapril, (inhibace ), lisinopril (tensiopril ), quinapril (acupril ), enalapril (renitec ), ramipril (tritace ), trandolapril y fosinopril. Farmacocinética: se absorben rápidamente desde el tracto gastrointestinal, usualmente dentro de las cuatro primeras horas. La mayoría son profármacos (excepto captopril y lisinopril) que sufren metabolismo al compuesto activo y se excretan por vía renal de manera inalterada. No obstante, el fosinopril y trandolapril también se excretan por vía biliar. Mecanismos de toxicidad: los inhibidores de la ECA se unen al sitio activo de la enzima convertidora de angotensina, impidiendo la conversión de angiotensina I en angiotensina II. Ésta última produce vasoconstricción e induce la secreción de aldosterona. Por lo tanto, la reducción de las concentraciones de angiotensina II explica la hipotensión y la reducción de las concentraciones de aldosterona la reducción en la retención hidrosalina y la hiperkalemia. Manifestaciones clínicas: se presentan generalmente luego de 6 horas postingestión, sin embargo existen casos de manifestaciones en menor tiempo. Agudas: hipotensión acompañada de pulso normal o bradicardia. Se pueden presentar náuseas, diaforesis y/o depresión del estado de conciencia. También se han reportado casos de falla renal aguda y fenómenos de angiodema. La hipotensión, que es la manifestación más común, puede ser de difícil manejo.

169 Crónicas: broncoespasmo, tos, hiperkalemia, neutropenia, hipernatremia y angioedema. Diagnóstico: El antecedente o sospecha de ingesta sumado a los hallazgos clínicos y paraclínicos. Se recomienda evaluar: electrolitos, función renal, electrocardiograma, gases arteriales, hemoleucograma. En el diagnóstico diferencial es importante considerar a los betabloqueadores y antagonistas de canales de calcio, en este sentido la evaluación de la glicemia puede ser útil. Dosis tóxicas: se resumen en la siguiente tabla. IECA Rango terapéutico Dosis tóxica (niños) Dosis tóxica (adultos) Captopril mg/dia > 8 mg/kg > 7.5 g Enalapril mg/dia > 2 mg/kg > 300 mg Quinapril mg/dia No se conoce No se conoce Perindopril 4 16 mg/dia No se conoce >180 mg Fosinopril mg/dia No se conoce No se conoce Lisinopril mg/dia No se conoce > 320 mg Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Vigilancia del estado cardiovascular. 3. Lavado gástrico y carbón activado (según recomendaciones del capítulo 1). 4. Recordar el catártico (manitol) siempre que se use más de una dosis de carbón activado. 5. Control de hipotensión inicialmente con líquidos endovenosos 1500 ml en adultos, 20 ml/kg en niños y evaluar. Si persiste administrar dopamina (10 20 g/kg/min o norepinefrina (bolo inicial de 8 a 12 g /min en adultos y 2 g/m 2 /min en niños). Luego mantenimiento con 2 a 4 g/min o ajustando la dosis de acuerdo al nivel de presión arterial deseado.

170 6. En caso de hipotensión refractaria al manejo inicial, compromiso ventilatorio y del sistema nervioso central administrar naloxona (adultos 0.4 mg intravenosa directa, niños 0.01 mg/kg). 7. El paciente asintomático se debe observar por un periodo mínimo de 24 horas.

171 41. INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGOXINA, DEDALERA, CATAPIS) Descripción: son extraídos de diversas plantas como Digitalis purpurea y Digitalis lanata (dedalera), Thevetia peruviana (catapis, cobalonga o castañeto) y Nerium oleander (adelfa o azuceno). Éstas contienen diversos glucósidos cardiacos en todas sus partes, principalmente en las semillas. Son utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (digital, digoxina, Lanitop ) y en infusiones como purgante natural o semillas para adelgazar, conocidas comúnmente como avellanas (Thevetia y Nerium). Las formas naturales de los glucósidos cardiacos son cáusticas cuando se ingieren por vía oral y el látex de las semillas es irritante al contacto con los ojos. Farmacocinética: la biodisponibilidad de la digoxina por vía oral es en promedio del 75%, su efecto comienza entre 1.5 y 6 horas post-ingestión, la vida media es 36 a 48 horas y su eliminación principalmente renal. El rango terapéutico va de 0.5 a 2.0 ng/ml. Mecanismo de toxicidad: los glucósidos cardiacos inhiben la bomba Na + K + ATPasa, lo que incrementa las concentraciones de sodio intracelular, lleva a acumulación de calcio en las células miocárdicas y aumento de la contractilidad. A dosis terapéuticas aumentan el tono vagal, disminuyen la velocidad de conducción del nodo sinusal y AV (cronotrópicos negativos) y reducen el tono simpático. La acumulación excesiva de calcio intracelular produce alteraciones en la repolarización ventricular llevando a acortamiento del QT, depresión del segmento ST (cubeta digitálica) y eventualmente a contracciones ventriculares prematuras y taquiarritmias. La inhibición de la Na + /K + ATPasa del músculo esquelético puede producir hiperkalemia. Manifestaciones clínicas: Manifestaciones no cardiacas: los primeros síntomas son usualmente náuseas, vómito o dolor abdominal, acompañados de letargia, confusión y debilidad. La hiperkalemia sugiere intoxicación aguda y niveles de potasio superiores a 5.5 meq/l indican mal pronóstico.

172 Manifestaciones cardiacas: bradicardia que responde a atropina, hipotensión, ritmo ventricular ectópico, bloqueo auriculoventricular, QTc corto y finalmente fibrilación ventricular. En la toxicidad crónica pueden presentarse bradiarritmias que no respoden a la administración de atropina, síntomas neuropsiquiátricos y alteraciones visuales. Pruebas de laboratorio: según la disponibilidad se debe realizar ECG, hemograma, ionograma con potasio y magnesio, ph y gases arteriales, BUN, creatinina y niveles séricos de digoxina. Dosis tóxica: la administración de 1 mg de digital a un niño y 3 mg a un adulto pueden ser letales; 2 semillas en infusión a un niño y 8 semillas a un adulto también pueden causar la muerte. Se consideran tóxicos niveles séricos de digital mayores de 2 ng/ml. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. En caso de ingestión, realizar medidas de descontaminación (ver capítulo 1). 3. Monitoreo cardiaco continuo. 4. En caso de alteración hemodinámica se deben canalizar 2 venas: una para la administración de medicamentos y otra para líquidos endovenosos, ya sea solución salina al 0.9% ó Hartmann, 30 ml/kg IV, teniendo precaución en pacientes que presenten falla cardiaca de base. 5. Corregir los trastornos hidroelectrolíticos, principalmente la hiper o hipokalemia. 6. Si se presenta bradicardia con hipotensión o bloqueo AV, aplicar atropina en bolo IV rápido a dosis de 0.5 mg (0.02 mg/kg en niños), repetir cada 5 minutos de ser necesario, hasta un máximo de tres dosis. 7. Para tratar las arritmias ventriculares en forma aguda suministrar lidocaína bolo de 50 a 100 mg a una velocidad de mg/min (1 mg/kg en niños), si no se controla la arritmia se puede repetir la dosis sin exceder mg en 1 hora; continuar con fenitoína diluida en

173 solución salina a dosis de 15 mg/kg IV lento (en un tiempo superior a media hora), continuando a razón de 300 a 400 mg/día VO en adultos (dividido en 2 ó 3 dosis) y 4-8 mg/kg/día VO en niños. 8. Si hay hiperkalemia iniciar tratamiento con 10 unidades de insulina cristalina en 500 ml de DAD al 10% para pasar IV en 6 horas y bicarbonato 5 ampollas (50 meq) en 50 ml de DAD al 5%, (volumen total de 100 ml) para pasar a 25 ml/hora, repitiendo la mezcla hasta obtener un ph urinario entre 7 y 8. También son de utilidad las resinas captadoras de potasio (kayexalate). 9. Si hay hipokalemia reponer potasio según déficit. 10. En caso de hipomagnesemia o hipokalemia refractaria, en adultos dar 2 g IV de sulfato de magnesio y en niños 25 mg/kg diluidos en 100 ml de DAD 5% para pasar en 30 minutos. 11. Los marcapasos externos tienen utilidad limitada en bradiarritmias refractarias, los marcapasos transvenosos deben evitarse por el riesgo de arritmias letales y la cardioversión debe reservarse a los casos más graves. 12. Evitar medicamentos que pueda agravar la intoxicación, tales como: diuréticos, betabloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, omeprazol, eritromicina y otros macrólidos y tetraciclinas. 13. Nunca administrar gluconato de calcio. 14. La diálisis no tiene utilidad por el alto volumen de distribución de los glucósidos cardiacos. 15. Administrar anticuerpos FAB en caso de potasio mayor de 5.0 meq/l, síntomas gastrointestinales severos, bloqueo AV severo, arritmias con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal aguda, convulsiones y coma, digoxina mayor de 15 ng/ml en cualquier tiempo ó 10 ng/ml 6 horas postingesta, ingestión de >10 mg en adultos y >4 mg en niños, intoxicación por digitálicos provenientes de la Thevetia peruviana y Nerium oleander. La dosis se calcula así: Ampollas requeridas = digoxina (ng/ml) X peso (kg)/100 ó Ampollas requeridas = Cantidad ingerida (mg) X 0.8/0.5

174 Si no se cuenta con la información necesaria, administrar de 10 a 20 ampollas en intoxicaciones agudas y de 3 a 6 ampollas en intoxicaciones crónicas. 16. Si hay contacto ocular con el látex de una semilla o planta que contenga digitálicos, se debe lavar el ojo con solución salina al 0.9% durante 1 hora, con goteo continuo.

175 42. INTOXICACIÓN POR HIERRO Dres. Carlos A. Rodríguez, Jenny Cuesta Descripción: el consumo frecuente de suplementos de hierro (especialmente en mujeres embarazadas) y de multivitamínicos con hierro, sumado a las características de las formas farmacéuticas (tabletas de colores, cubierta azucarada y apariencia de golosina), facilitan la intoxicación con este metal, principalmente en niños, los cuales son los más susceptibles. En el mercado se encuentran diferentes presentaciones de hierro y es necesario determinar la cantidad de la forma elemental ingerida por el paciente por kg de peso (Tabla 1). Presentación % Hierro elemental Contenido de hierro elemental/tableta Sulfato ferroso, tabletas 300 mg mg Gluconato ferroso, tabletas 300 mg mg Fumarato ferroso, tabletas 200 mg mg Multivitamínicos con hierro adultos mg/tableta Multivitamínicos con hierro niños mg/tableta Farmacocinética: un individuo normal absorbe del 5-10% del hierro de la dieta, principalmente en duodeno y yeyuno proximal, dependiendo de los requerimientos y los depósitos en los enterocitos, macrófagos, bazo y huesos (ferritina). Es transportado en plasma por la transferrina y utilizado en la eritropoyesis. No existe un mecanismo específico de eliminación de hierro y se limita a 1 mg/día (por exfoliación del epitelio intestinal y durante el periodo menstrual). Mecanismo de toxicidad: el exceso de hierro libre cataliza reacciones de oxidorreducción, produciendo peroxidación lipídica y radicales libres. Es directamente corrosivo sobre el tracto gastrointestinal donde puede causar ulceración, edema, sangrado y perforación; y llevar a grandes pérdidas de

176 líquido por hemorragia o formación de un tercer espacio. La severidad de estos efectos depende de la cantidad de hierro elemental ingerido, la duración del contacto con la mucosa y la presencia de alimentos en el estómago. El hierro libre tiene un potente efecto vasodilatador y es tóxico directamente para los vasos y el corazón, lo que exacerba la hipovolemia e hipotensión por la pérdida de líquidos. El hígado es el órgano más sensible a la toxicidad del hierro y puede manifestarse por hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hiperamonemia, alteraciones de la coagulación y encefalopatía. La hipotensión e hipovolemia, la interferencia con la fosforilación oxidativa y el daño mitocondrial llevan a acidosis metabólica. Las alteraciones neurológicas se deben a la toxicidad sistémica y al edema cerebral inducido directamente por el hierro. Manifestaciones clínicas: la intoxicación se ha dividido en 5 fases según el tiempo transcurrido tras la ingestión, aunque no todos los pacientes tienen el mismo curso temporal. La primera fase (gastrointestinal, hasta 6 horas postingesta) se caracteriza por náuseas, vómito, dolor abdominal y diarrea. El efecto corrosivo puede llevar a hematemesis, hematoquezia y melenas. Si no hay vómito en las primeras 6 horas, la toxicidad por hierro es poco probable (excepto en el caso de las tabletas con cubierta entérica). Durante la segunda fase (latente, hasta 24 horas) se resuelven los síntomas gastrointestinales pero puede haber hipoperfusión subclínica y acidosis metabólica. En la tercera fase (sistémica, hasta 48 horas post-ingesta) hay manifestaciones de shock hipovolémico y cardiogénico, acidosis metabólica grave, disfunción renal, coagulopatía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, letargia, convulsiones y coma. La cuarta fase (hepática, 2-3 días después de la ingestión) se caracteriza por gran elevación de las transaminasas y falla hepática. En los pacientes que sobreviven a intoxicaciones graves puede presentarse una quinta fase (tardía, 4-6 semanas después) con estenosis pilórica por cicatrización. Pruebas de laboratorio: gases arteriales, ionograma, hemograma completo, proteína C reactiva, creatinina, BUN, glucosa, pruebas de coagulación, transaminasas y bilirrubina. Se recomienda tomar una radiografía de abdomen

177 en las primeras 2 horas post-ingesta, aunque un resultado negativo no excluye la sobredosis ya que no todas las formas farmacéuticas son radioopacas. Los niveles séricos de hierro alcanzan un pico entre las 4-6 horas, entre g/dl se asocia a toxicidad gastrointestinal significativa y sistémica leve, entre g/dl a toxicidad sistémica grave y shock, y niveles >1000 g/dl a alta mortalidad. Dosis tóxica: dosis <20 mg/kg de hierro elemental tienen bajo riesgo de toxicidad. Entre 20 y 60 mg/kg pueden o no producir toxicidad seria, y >60 mg/kg tiene alto riesgo de intoxicación grave. La dosis letal reportada va de 60 a 300 mg/kg. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Determinar la cantidad de hierro elemental ingerida. 3. Si es >20 mg/kg o se desconoce la dosis, realizar lavado gástrico con solución salina, sin agregar bicarbonato (ver capítulo 1). El carbón activado no adsorbe el hierro. 4. Irrigación intestinal total con polietilenglicol hasta obtener evacuación rectal clara (ver capítulo 1). 5. Administrar deferoxamina en infusión intravenosa continua a 15 mg/kg/h (máximo 30 mg/kg/h) si: a. Los niveles pico de hierro sérico son >500 g/dl, ó b. Hay toxicidad significativa: letargia, coma, hipovolemia, acidosis metabólica, coagulopatía, ó c. La radiografía abdominal muestra tabletas de hierro a pesar de las medidas de descontaminación 6. Descontinuar la deferoxamina cuando haya resolución la acidosis metabólica y la toxicidad sistémica, ausencia de píldoras radioopacas en la radiografía (si estaban presentes inicialmente) o desaparición del color rosa de la orina (si se presentó al comienzo). Nota: la deferoxamina es segura en el embarazo y puede emplearse.

178 43. INTOXICACIÓN POR METILXANTINAS (CAFEÍNA, TEOFILINA, GUARANÁ) Descripción: las metilxantinas son moléculas provenientes de bebidas como el chocolate, el té y el café. Otras plantas como guaraná, nuez de cola y hierba mate también contienen cafeína. Actúan como estimulantes del sistema nervioso central, sin embargo desde el punto de vista terapéutico, se utilizan como coadyuvantes en estados obstructivos de la vía aérea, como asma y EPOC (principalmente la teofilina y su sal más hidrosoluble, aminofilina), o combinados con analgésicos (cafeína 30-65mg), para acelerar su absorción. Una taza de café instantáneo tiene aproximadamente 40 mg de cafeína (lo mismo que una bebida cola). Algunas marcas de bebidas energizantes contienen 80 mg (lo mismo que una taza de café filtrado), mientras que otras pueden tener hasta 160 mg ó más. Una taza de té aporta entre 40 y 100 mg de cafeína. Farmacocinética: La biodisponibilidad oral de las metilxantinas es cercana al 100% para la cafeína y teofilina y 80% para la teobromina. Se metabolizan principalmente por el citocromo P450 1A2 y su vida media oscila entre 4 y 6 horas. La teofilina está disponible en formas de liberación prolongada y su derivado, la aminofilina se utiliza por vía intravenosa. Mecanismo de toxicidad: las metilxantinas causan liberación endógena de catecolaminas, produciendo estimulación beta-adrenérgica, bloquean receptores de adenosina y a dosis supraterapéuticas inhiben las fosfodiesterasas de manera no selectiva, lo que incrementa la concentración de camp y causa efectos similares a la estimulación adrenérgica. Manifestaciones clínicas: Sobredosis aguda de metilxantinas: generalmente secundaria a intento suicida, ingestión accidental en niños o iatrogenia. Las principales manifestaciones son náuseas y vómito, taquiarritmias (especialmente taquicardias supraventriculares), hipokalemia, hiperglicemia y acidosis

179 metabólica, taquipnea, temblor, fasciculaciones, ansiedad, cefalea, agitación, alucinaciones y convulsiones resistentes a los antiepilépticos a dosis usuales. Se debe tener en cuenta que la toxicidad de las formas farmacéuticas de liberación prolongada puede manifestarse tardíamente (12-16 horas después de la ingesta). La administración intravenosa rápida de dosis terapéuticas de aminofilina y/o la omisión de la oxigenoterapia durante la infusión se ha asociado con muerte súbita por arritmias. Intoxicación crónica: aparece con la administración de dosis terapéuticas altas o cuando hay interacciones medicamentosas que alteren el metabolismo. Cursa con anorexia, náuseas, palpitaciones y en ocasiones vómito. También pueden presentarse taquiarritmias y convulsiones. Intoxicación crónica con cafeína (cafeinismo): producido por la ingesta crónica de altas dosis de cafeína, manifestada con nerviosismo, cefalea. irritabilidad, ansiedad, insomnio, temblor constante, contracturas musculares, palpitaciones, poliuria y diarrea. Los consumidores crónicos de cafeína pueden presentar síndrome de abstinencia horas después de cesar el consumo caracterizado por cefalea, náuseas, rinorrea, irritabilidad y adinamia. Pruebas de laboratorio: monitorización cardiovascular (ECG) hasta que el paciente esté estable, niveles séricos de teofilina (si hay disponibilidad), potasio sérico y glicemia. Niveles séricos y dosis tóxica: el rango terapéutico de la teofilina es 5-15 mg/l. Un nivel mayor de 20 mg/l se considera tóxico. Sin embargo, pueden encontrarse efectos adversos con niveles menores. Las complicaciones graves se presentan en los casos agudos a niveles séricos entre 80 y 100 mg/l, y en los casos crónicos entre 40 y 60 mg/l. La dosis letal de cafeína por vía oral es de 10 g ( mg/kg). En niños la ingesta de 35 mg/kg de cafeína puede generar toxicidad moderada.

180 Tratamiento: 1. ABCD inicial. 2. Monitoreo electrocardiográfico continuo. 3. La terapia con múltiples dosis de carbón activado es esencial para prevenir y reversar la toxicidad, se administra 1 g/kg disuelto en agua corriente cada 4 a 6 horas durante 24 horas (ver capítulo 1). Es igualmente importante controlar el vómito con metoclopramida IM ó IV 10 mg cada 6-8 horas. 4. Taquiarritmias: corrección de la hipokalemia y tratamiento con beta bloqueadores como metoprolol (5 mg IV a razón de 1-2 mg/min repitiendo cada 5 min máximo hasta 20 mg) o bloqueadores de canales de calcio como verapamilo (en pacientes asmáticos) 5-10 mg ( mg/kg) en 2 minutos y 10 mg media hora después si la respuesta no es adecuada. 5. En caso de convulsiones utilizar benzodiazepinas (diazepam o midazolam) o barbitúricos (fenobarbital), así: o Diazepam IV: adultos 5-10 mg cada min y niños mg/kg cada 5 min a necesidad. o Fenobarbital: adultos mg/kg en 60 ml de solución salina 0.9% a mg/kg/min, dosis adicionales de 120 mg cada 20 min; niños mg/kg con dosis adicionales de 5-10 mg/kg. o Para status epiléptico se emplea fenobarbital a mg/kg/h o midazolam así: 0.2 mg/kg bolo lento (2 minutos) y luego infusión de g/kg/min. 6. Si hay hipotensión: o Bolos de cristaloides de ml/kg o titulados para alcanzar una presión arterial media (PAM) mayor de mm Hg. o Vasopresores como la dopamina o la norepinefrina ajustados para alcanzar una PAM mayor de mm Hg. 7. Para aumentar la eliminación en intoxicaciones graves (convulsiones, inestabilidad hemodinámica), está indicada la hemoperfusión (carbón activado o resina) o la hemodiálisis.

181 44. INTOXICACIÓN POR QUIMIOTERAPÉUTICOS Dr. Andrés F. Zuluaga Descripción: medicamentos empleados para el tratamiento de diferentes tipos de cáncer. Estos agentes pueden clasificarse en antimetabolitos (metotrexate, 5-fluorouracilo, capecitabina, pentostatina, fludarabina), agentes alquilantes (busulfán, carmustina, cisplatino, ciclofosfamida, clorambucilo, mecloretamina, procarbazina), alcaloides (vinblastina, vincristina, paclitaxel, etopósido, topotecán), antibióticos antitumorales (actinomicina D, doxorubicina, mitoxantrona, bleomicina), antihormonales (tamoxifeno, ciproterona, flutamida, anastrozol) y misceláneos (cetuximab, bevacixumab, tretinoína). Estos fármacos son más propensos a causar toxicidad en personas expuestas debido a su mecanismo de acción y estrecho margen terapéutico. De hecho, pacientes que los reciben tienen 10 veces más riesgo de sufrir efectos adversos (por ejemplo, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, entre otros), respecto a la población no expuesta. Farmacocinética: estos agentes pueden administrarse por varias rutas, incluyendo intravenosa (la más usada), intra-arterial, intravesicular, intracavidad, intra-lesional, tópica y oral. La ruta intratecal se restringe a metotrexate y citarabina. Las rutas más asociadas con sobredosis son precisamente la intravenosa, la oral y la intratecal. Algunas características cinéticas de estos productos se pueden ver en la siguiente tabla: Agente Vía Vd (L/kg) UP (%) Metabolismo Eliminación Dializable Busulfán O, IV Hepático Renal Si Clorambucilo O Hepático Renal No Cisplatino IV Hidrólisis (NEnz) Renal ND Ciclofosfamida O, IV Hepático Renal Si Doxorubicina IV Hepático Biliar HemoP Mitoxantrona IV ND 80 Hepático Biliar>renal No Metotrexate O, IV, IT Hepático Renal > biliar No 5-Fluorouracilo T, IV Hepático Respiratoria, renal ND Vinblastina IV Hepático Biliar>renal ND Vincristina IV Hepático Biliar>renal ND Paclitaxel IV Hepático Biliar>renal ND

182 Abreviaturas de la tabla: Vd= volumen de distribución, UP= unión a proteínas, O= oral, IV= intravenosa, IT= intratecal, T= tópica, ND= información no disponible, NEnz= no enzimática, HemoP= hemoperfusión Mecanismo de toxicidad: causan muerte celular por disrupción de la síntesis de DNA (antimetabolitos), alteración de la estructura de los ácidos nucléicos (agentes alquilantes) o inhibición de la separación cromosomal mediante una variedad de mecanismos (alcaloides). Manifestaciones clínicas: los sitios de toxicidad más comunes son el sistema hematopoyético y gastrointestinal. En general, puede encontrarse leucopenia como la manifestación más común de la depresión de la médula ósea inducida por quimioterapéuticos, aunque también se puede observar trombocitopenia y anemia. Esto favorece la aparición de infecciones o diátesis hemorrágica frecuentemente relacionados con la muerte de los pacientes expuestos. El nadir del recuento leucocitario se presenta entre la 1 y 4 semana de administración, siendo más precoz con los antibióticos, antimetabolitos y antimitóticos. Igualmente, la toxicidad gastrointestinal es muy común. Es frecuente observar náuseas, vómito y diarrea asociados con la administración de estos productos. Otro hallazgo común, pero más dañino, es la aparición de gastroenteritis ulcerativa. Como puede apreciarse en la siguiente tabla, dependiendo del medicamento existen diferencias sutiles en el daño que induce sobre cada órgano. Agente Busulfán Clorambucilo Carmustina Ciclofosfamida Doxorubicina Descripción de Algunas Manifestaciones Tóxicas Exclusivas Fibrosis pulmonar, insuficiencia adrenal (uso crónico). Altas dosis se relacionan con convulsiones y coma. Afecta sistema nervioso: convulsiones, confusión y coma. Hipotensión, sofoco con vasodilatación y taquicardia (bolos IV) Cistitis hemorrágica Cardiotoxicidad (incluso arrtimias) y cardiomiopatía (se co-administra con dexrazoxano como cardioprotector)

183 Mitoxantrona Metotrexate 5-Fluorouracilo Vinblastina Vincristina Paclitaxel Leucopenia grave (fatal) y cardiomiopatía (reversible) Tóxico gastrointestinal, abortifaciente. Ácido folínico (leucovorin) es el antídoto específico Síndrome cereberal agudo, angina vasoespástica Mielosupresión, íleo paralítico, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Convulsiones tardías (9 días post-administración), delirio, coma. Fatal por ruta intratecal. El ácido glutámico (500 mg cada 8 horas VO) parece reducir la neurotoxicidad Reacciones de hipersensibilidad (incluso fatales), hipotensión, bradicardia, arritmias e infarto de miocardio (fatal) Dosis tóxica: debido a la altísima toxicidad de estos agentes, incluso la exposición a dosis terapéuticas debe considerarse como potencialmente peligrosa. Estudios de laboratorio: incluyen hemograma con diferencial, recuento plaquetario, electrolitos, glucosa, BUN y creatinina, enzimas hepáticas y tiempo de protrombina. Para agentes cardiotóxicos se recomienda electrocardiograma. Los niveles séricos no se emplean de rutina, excepto en el caso de metotrexate. Niveles de este fármaco 5 mol/l tras 28 horas de exposición se relacionan con alto riesgo de toxicidad. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Tratar coma, convulsiones, hipotensión y arrtimias según sea necesario. 3. Tratar náusea y vómito con metoclopramida 4. Reponga la pérdida de líquidos causada por gastroenteritis con fluidos cristaloides intravenosos. 5. La depresión de la médula ósea requiere manejo por experto (oncólogo, o en su defecto hematólogo, farmacólogo o toxicólogo), por lo tanto considere la remisión a nivele superior de atención. 6. Si se observa extravasación, detenga inmediatamente la infusión y retire tanto líquido como le sea posible mediante presión negativa usando jeringa. No se recomienda el uso de esteroides.

184 Dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, idarubicina, mitoxantrona: aplicar compresas de hielo en el sitio afectado durante 15 minutos hasta 4 veces al día durante 3 días. Mitomicina: aplicar compresas calientes en el sitio afectado durante 15 minutos hasta 4 veces al día durante 3 días. Mecloretamina (dacarbazina y cisplatino): infiltre el sitio de extravasación con 10 ml de 2.5% de tiosulfato sódico (para preparalo diluya 1 ml de 25% de tiosulfato con agua esteril hasta completar un volumen final de 10 ml). Etopósido, paclitaxel, vincristina, vinblastina: aplicar compresas calientes en el sitio afectado durante 15 minutos hasta 4 veces al día durante 3 días. La administración local (inyección) de hialuronidasa (150 a 900 unidades) puede ser de utilidad, en caso de estar disponible. 7. El carbón activado sólo parece tener utilidad en caso de sobredosis por metotrexate, busulfán, melfalan y clorambucilo. En cualquier caso, deben seguirse las mismas indicaciones de uso descritas en el capítulo de manejo general del paciente intoxicado. 8. Si existe y los tiene disponibles, siempre emplee agentes de rescate (o quimioprotectores), como se indica: Metotrexate: ácido folínico (leucovorin ) 15 a 25 mg vía oral ó hasta 1000 mg/m 2 vía intravenosa, cada 6 a 8 horas. Segunda opción es carboxipeptidasa (sólo disponible en USA bajo el protocolo del NIH 92-C-0137). Cisplatino: amifostina (Ethyol ) que primero se reconstituye con solución de cloruro de sodio 0,9% antes de la administración endovenosa, adicionando 9,7 ml al vial de 500 mg. No hay una dosis exacta, pero se han administrado dosis múltiples (hasta tres veces la dosis única recomendada de mg/m 2 ) de manera segura en un período de 24 horas bajo condiciones de estudio. Antraciclina y antibióticos: dexrazoxane (cardioxane ), es empleado como cardioprotector durante la administración de

185 doxorubicina (>300 mg/m 2 ) a mujeres con cáncer de seno. Este agente es un análogo cíclico del EDTA.

186 45. INTOXICACIÓN POR LITIO Dres. Marie C. Berrouet y Carlos F. Molina Descripción: el litio es un metal con características similares al sodio y al potasio, pero con un tamaño más pequeño. El carbonato de litio (theralite ) es un fármaco utilizado como estabilizador del afecto, eficaz para el tratamiento de trastorno bipolar entre otros desórdenes psiquiátricos, de bajo costo, pero cuyo rango terapéutico es muy estrecho (0.8 a 1.2 meq/l), favoreciendo que se presente con frecuencia toxicidad aguda y crónica. El riesgo de intoxicación grave aumenta en pacientes con uso crónico, polimedicados, con enfermedad renal concomitante y en pacientes hiponatrémicos. Farmacocinética: el carbonato de litio se administra en tabletas de 300 mg que contiene 8.12 meq del ión litio. Su absorción comienza rápidamente y tarda aproximadamente 8 horas en completarse. Ingresa lentamente a los tejidos (explica el retraso en la aparición de síntomas neurológicos a pesar de la sobredosis) y tiene un volumen de distribución entre 0.5 y 1.4 L/kg. Tiene una vida media de 14 a 30 horas. Al no ser metabolizado y no encontrarse unido a proteínas, es filtrado libremente por los glomérulos renales. Mecanismo de toxicidad: actualmente no se conoce bien su mecanismo. Una hipótesis es que actúa como inhibidor no competitivo de la enzima inositolmonofosfato, disminuyendo los niveles de inositol y afectando todas las vías activadas por este mensajero. Esta depleción del inositol libre puede llevar a afectar el metabolismo de otros neurotransmisores (colinérgicos, adrenérgicos y dopaminérgicos). Cuando hay niveles excesivos de litio se deprime la transmisión sináptica. Otros consideran que este catión entra a la célula y sustituye el sodio o potasio, actuando como estabilizador de membrana celular. Manifestaciones clínicas: el espectro de manifestaciones es muy amplio desde la toxicidad leve hasta la severa. En casi todos los pacientes, la intoxicación se desarrolla de manera gradual con un predominio de los síntomas mentales y neurológicos.

187 Toxicidad leve a moderada: se presenta con síntomas gastrointestinales (náuseas, vómito, dolor abdominal y diarrea) asociado a confusión, letargo, estupor, temblor, mioclonous, hiperreflexia, fasciculaciones, ataxia, espasticidad, disartria. Toxicidad severa: lo anterior más inestabilidad hemodinámica, falla renal aguda generalmente secundaria a hipovolemia, arritmias, convulsiones, choque y muerte. En intoxicaciones crónicas la sintomatología es predominantemente neurológica, sin síntomas gastrointestinales. Adicionalmente se puede encontrar hipotiroidismo (50%), miocarditis, anemia aplásica, Parkinson, alteraciones cognoscitivas, pseudotumor cerebral, diabetes insípida nefrogénica (20-70%) secundaria a inhibición de la acción de la hormona antidiurética sobre las nefronas distales, túbulo contorneado distal y túbulo colector, además puede inducir falla renal, síndrome nefrótico y nefritis intersticial. La secuela más importante de una intoxicación por litio es el Síndrome de Neurotoxicidad Irreversible inducida por Litio (SIN-L), una alteración que se puede presentar aun con niveles terapéuticos. Los síntomas predominantes están dados por disfunción cerebelar, síndrome extrapiramidal, disfunción del tallo cerebral y demencia. Diagnóstico: sospecha clínica asociada a historia de consumo, con los niveles de litio en sangre >1.5 meq/l. La litemia debe tomarse siempre después de transcurridas 12 horas de la ingesta de la última dosis del medicamento o de la hemodiálisis, para evitar litemias falsamente elevadas. Gravedad de la intoxicación Leve a moderada Moderada Niveles séricos de litio (meq/l) 1.5 a 2meq/L 2 a 2.5 meq/l

188 Grave >2.5 meq/l Pero no se puede establecer una relación muy clara entre las concentraciones y la severidad de los síntomas, por lo que la guía del tratamiento son las manifestaciones clínicas. Se pueden solicitar los siguientes estudios de laboratorio hemograma, ionograma con calcio y magnesio, glicemia, BUN y creatinina, citoquímico de orina, TSH, T 4 libre, ECG, ph y gases arteriales. Dosis tóxica: se puede considerar que 20 a 30 tabletas de carbonato de litio en un adulto y >40 mg/kg en un niño causan toxicidad aguda. La toxicidad crónica se presenta aun con dosis terapéuticas (cuando las concentraciones son >1.5 meq/l), especialmente en ancianos, cuando hay depleción de sodio, o cuando se usa concomitante AINES (excepto la aspirina), diuréticos (tiazídicos), IECAS, ciclosporina, tetraciclinas, carbamazepina, verapamilo y metoclopramida, entre otros. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. Administrar oxígeno suplementario. 2. Si ocurren, tratar coma, convulsiones (benzodiazepinas) e hipertermia. 3. Monitoreo electrocardiográfico continuo. 4. En pacientes deshidratados infundir durante 4 horas por vía intravenosa 20 ml/kg de solución salina normal. Una vez el déficit de líquidos ha sido resuelto, continuar con soluciones hipotónicas (solución salina 0.45%) para evitar la hipernatremia asociada a altas cargas de sodio usual en pacientes con diabetes insípida nefrogénica inducida por litio. En caso de presentarse esta última, puede emplearse amilorida a dosis usuales, debido a que no causa hipokalemia, tiene bajo riesgo de depleción de volumen y reduce la captación celular de litio por bloqueo del transportador conocido como canal de sodio sensible a amilorida. 5. En intoxicación aguda, realizar lavado gástrico (ver capítulo 1). En caso de observarse tabletas en los rayos de abdomen, o en caso de historia

189 de ingesta de formas de liberación prolongada se debe administrar polietilenglicol (ver capítulo 1). 6. No hay antídotos específicos, ni se administra carbón activado. Se debe evitar la administración de IECAS, AINES y diuréticos tiazídicos, debido a que reducen la eliminación renal del litio y empeoran la intoxicación debido a alteraciones del sodio. 7. Si la función renal está normal, corregir hipokalemia según déficit. CRITERIOS PARA HEMODÍALISIS EN INTOXICACIÓN POR LITIO Presencia de manifestaciones cardíacas Presencia de manifestaciones neurológicas Deterioro clínico progresivo Falla renal Litemia > 2.5 meq/l en intoxicación crónica Litemia > 4 meq/l en intoxicación aguda

190 46. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS Dres. Alejandra Restrepo, Andrés F. Velasco y Andrés F. Zuluaga Descripción: existen en el mercado una gran cantidad de compuestos que contienen salicilato como principio activo, como el subsalicilato de bismuto (antiulceroso, Bisbacter ), salicilato de metilo (rubefaciente de uso externo, Infrarub sport ), acido salicílico (queratolítico, Duoplant ), ácido acetil salicílico (analgésico y antiinflamatorio, Aspirina ), salicilato de dietilmaina (Reparil gel ) y salicilato de sodio (Artrifen ). El ácido acetilsalicílico continúa siendo el analgésico, antiinflamatorio y antipirético más usado a pesar de la aparición de nuevos fármacos. En el mercado y sin formula médica se comercializado como aspirina, mejoral, asawin, rhonalito, ASA, cardioaspirina, ecotrin, alka-seltzer (combinado con ácido cítrico y bicarbonato), aggrenox (combinado con dipiridamol), sevedol o cafialgimid (combinado con acetaminofén y cafeína), cafiaspirina (combinado con cafeína), dolviran (combinada con cafeína y codeína). Por el amplio uso de estos fármacos el personal de salud debe estar familiarizado con dicha intoxicación, la cual puede ser accidental, con fines suicidas o por inadecuada dosificación en niños o ancianos. Farmacocinética: tiene una adecuada absorción por el tracto gastrointestinal y dérmica. Luego de la ingestión de dosis tóxicas la cinética del medicamento cambia. La absorción es completa luego de 4 horas de ingesta. Cuando se administran medicamentos con cubierta entérica o de liberación controlada, la absorción puede prolongarse días a semanas, retrasando la aparición de los síntomas. La vida media del producto parental es 0.25 horas, mientras para su metabolito activo (salicilato) es hasta 30 horas, especialmente en casos de sobredosis. Tiene baja unión a proteínas (50 a 80%). El volumen de distribución (Vd) es 0.15 L/kg, pero este puede aumentar hasta 0.3 L/kg por la acidemia que favorece incremento de la fracción no ionizada y mayor movimiento del medicamento al interior celular. La eliminación en dosis terapéuticas es de predominio hepático (depuración 3.9 L/h), pero a dosis

191 tóxicas la ruta de eliminación renal adquiere importancia. De hecho, la eliminación renal es dependiente del ph, por lo anterior, es importante mantener un ph entre 7 y 8 (alcalinizar la orina) para asegurar una mayor eliminación del fármaco ( trampa iónica ). Mecanismo de toxicidad: la intoxicación por salicilatos genera varios daños: Efectos centrales: estimulación central del centro respiratorio favoreciendo la hiperventilación, con la consecuente alcalosis respiratoria (disminución del CO 2 ), deshidratación (por aumento de las pérdidas insensibles a nivel pulmonar) y acidosis metabólica compensatoria (disminución del HCO 3 ). En los niños el tiempo de progresión a acidosis metabólica es más rápida que en los adultos. Otros efectos tóxicos en sistema nervioso varían desde un estado confusional agudo hasta el coma y edema cerebral. El mecanismo para explicar estos efectos no está claro del todo, sin embargo el edema cerebral se le atribuye a la fragilidad capilar y a la alteración en la integridad de pequeños vasos. Efectos celulares: desacople de la fosforilación oxidativa en las mitocondrias, lo que lleva a disminución de la síntesis de ATP, aumento de la tasa metabólica (e hipertermia secundaria), incrementando el consumo de oxígeno y producción de CO 2. También se produce disrupción del metabolismo de la glucosa y ciclo de Krebs (ciclo de los ácidos tricarboxílicos) lo que conlleva acumulación de ácidos orgánicos como el piruvato, lactato y acetoacetato que favorecen la aparición de acidosis metabólica que cursa con anion gap alto >14 meq/l. En este punto es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: cetoacidosis diabética, acidosis láctica, intoxicación por metanol o alcoholes tóxicos, y falla renal. Efectos gastrointestinales: la ingestión de salicilatos produce vómito, náuseas y dolor abdominal. Puede ocurrir además hemorragias del tracto digestivo superior por úlceras gástricas o duodenales. Los síntomas gastrointestinales son más llamativos en la intoxicación aguda. Siempre debe considerarse la presencia de hepatitis tóxica.

192 Efectos metabólicos y sobre líquidos y electrolitos: otro factor que potencia la acidosis es el aumento del catabolismo proteico inducido por aspirina, con incremento de los aminoácidos sanguíneos por inhibición de las aminotransferasas, favoreciendo además la aminoaciduria. Por el incremento en la tasa metabólica, la hiperpirexia, la taquipnea y el vómito, se favorece la pérdida de líquidos y la deshidratación. Además para tratar de compensar la alcalosis respiratoria se aumenta la excreción renal de HCO 3 (favorece la acidosis), sodio y potasio. Por lo que además de la deshidratación y acidosis metabólica compensatoria es común encontrar hiponatremia e hipokalemia. Efectos hematológicos: inhibición de los factores de la coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX y X), adicionalmente inhibe el factor V, lo que explica la prolongación del tiempo de Protrombina (TP). Además altera la función plaquetaria, prolongando el tiempo de sangría. Estas dos condiciones favorecen el sangrado local o sistémico. Efectos pulmonares: edema pulmonar no cardiogénico, relacionado con el aumento en la permeabilidad capilar de la vasculatura pulmonar. La aparición de síndrome de dificultad respiratoria del adulto está más asociado con intoxicación crónica y secreción inadecuada de ADH. Otros: los salicilatos pueden producir ototoxicidad, la cual según el tiempo de evolución de la intoxicación podría ser reversible. Se caracteriza por tinnitus, hipoacusia y vértigo. El desarrollo de falla renal aguda no es frecuente, la mayoría de las veces es por compromiso prerrenal secundario a la pérdida de líquidos y suele mejorar con una adecuada reanimación. Manifestaciones clínicas: los pacientes pueden intoxicarse luego de una ingesta aguda accidental o suicida o como resultado de dosis repetidas durante varios días. Ingestión aguda: el paciente puede llegar asintomático o presentar náuseas, vómito, epigastralgia, hematemesis, deshidratación, diaforesis, tinnitus, hipertermia, taquicardia, taquipnea, disminución del volumen urinario, letargia, convulsiones o coma. En la medida en que la toxicidad

193 se agrave aparecerán hipotensión, arritmias como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, edema pulmonar, falla ventilatoria, convulsiones, coma, hipoglicemia e hipertermia. La muerte tras la intoxicación se debe principalmente a complicaciones neurológicas, pulmonares y cardiovasculares. Para fines prácticos las fases de la intoxicación no influyen en el manejo, de hecho es recomendable un periodo de observación mínimo de 24 horas incluso en pacientes que consultan asintomáticos. Ingestión crónica: la presentación e instauración del cuadro clínico es inespecífica y larvada, por lo que el diagnóstico suele ser pasado por alto o atribuirse a otras causas como sepsis, neumonía o alteraciones gastrointestinales. Los pacientes se presentan con deshidratación, acidosis metabólica y algo que es característicos son las alteraciones en la esfera mental (confusión, desorientación, alucinaciones, letargo, convulsiones o coma). En esta toxicidad es más frecuente la aparición de edema pulmonar y edema cerebral. Diagnóstico: En la mayoría de los casos la información se obtiene del paciente, quien informa la cantidad de tabletas ingeridas. En caso de inconsciencia, se debe solicitar a familiares o acudientes información sobre antecedentes personales y familiares, médicos y farmacológicos, para determinar los medicamentos a los cuales está expuesto y si es necesario traer al servicio de urgencias tabletas, blister o empaques de medicamentos que hayan encontrado cerca del paciente. Se cuenta además con parámetros en el examen clínico del paciente como el aumento en la frecuencia respiratoria, hipertermia, diaforesis, vómito, epigastralgia, hiperventilación, acidemia metabólica con o sin alcalosis respiratoria (si se cuenta con ph y gases arteriales). Es importante considerar la coingesta de más de una sustancia que puede enmascarar el cuadro clínico (por ejemplo, medicamentos que también contienen opiáceos).

194 Se recomienda la medición de niveles de salicilato en plasma. Estos pueden determinarse de forma cualitativa (métodos colorimétricos, ver capítulo de pruebas rápidas) o cuantitativa (Cromatrografía Líquida de Alta Precisión). En el Laboratorio de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, se dispone de estos métodos, sin embargo no se debe esperar a obtener los resultados para instaurar el tratamiento inicial. Igualmente, se recomienda tomar mediciones seriadas de niveles séricos por la posibilidad de ingesta de formulaciones de liberación controlada que expresarán elevaciones tardías. Los niveles terapéuticos de salicilato oscilan entre mg/dl. Niveles >60 mg/dl se acompañan de alteraciones ácido-base y compromiso de la esfera mental. Salicilemia >90 mg/dl se asocia con toxicidad grave. Se ha utilizado el nomograma de Done para definir la severidad de la intoxicación según la salicilemia, sin embargo este nomograma tiene sus limitaciones, no aplica en toxicidad crónica y además, en nuestro medio, preferimos iniciar el manejo ante la sospecha clínica. Es conveniente solicitar al ingreso hemograma, plaquetas, ionograma con calcio y magnesio, CK total (rabdomiólisis por la hipertermia), ph y gases arteriales, medir anión-gap, TP, TPT, BUN, creatinina, glicemia, AST, ALT, citoquimico de orina para evaluar sedimento urinario, ECG 12 derivaciones, radiografía de tórax. Se debe considerar realizar endoscopia digestiva superior o colonoscopia según otras co-morbilidades del paciente, en presencia de sangrado digestivo. Estudio de LCR si es necesario descartar otra causa como responsable de las alteraciones neurológicas. Dosis tóxica: Debe hospitalizarse todo paciente que ingiera una cantidad mayor o igual a 150 mg/kg.

195 Dosis ingerida (mg/kg) Clasificación de la intoxicación aguda 150 a 200 Leve 200 a 300 Moderada 300 a 500 Grave >500 Potencialmente letal Es importante conocer la presentación comercial que ingirió el paciente para determinar de una manera exacta o aproximada la dosis (en mg/kg). La tasa de mortalidad luego de una sobredosis aguda es inferior al 2 %. La toxicidad crónica ocurre luego de la ingestión de >100 mg/kg/día, por más de dos días. La tasa de mortalidad en intoxicaciones crónicas asciende hasta el 25%. Tratamiento: 1. Realizar ABCD. 2. Lavado gástrico (ver recomendaciones del capítulo 1) 3. Administrar carbón activado (ver recomendaciones del capítulo 1). 4. El uso concomitante de soluciones de irrigación gastrointestinal (polietilenglicol) favorece la eliminación en los casos de bezoar y tabletas con cubierta entérica. 5. Administra catártico siempre que se use carbón activado en dosis repetidas, ver recomendaciones capitulo Manejo general del paciente intoxicado. 6. Tratar la deshidratación. Realizar adecuada reanimación con líquidos endovenosos (cristaloides) al mismo tiempo que se vigila estrictamente la diuresis del paciente para evitar la sobrecarga hídrica. Durante las primeras 2 horas se recomienda iniciar con 10 a 15 ml/kg/hora y continuar con 2000 a 6000 ml por m 2 de superficie corporal (SC = [(peso x 4) + 7] / (peso + 90)) hasta completar 24 horas, de tal manera que se mantenga un gasto urinario de 3 a 6 ml/kg/hora.

196 7. No existe un antídoto específico para esta intoxicación. Sin embargo, el bicarbonato de sodio IV se usa para corregir la acidosis metabólica (mantener ph plasmático alrededor de 7.4) y para potenciar la eliminación del fármaco por orina. 8. Manejar de la hipertermia con medidas locales como compresas de agua fría, ventiladores, etc. 9. Según la severidad de la prolongación del TP y manifestaciones hemorrágicas asociadas, se indica el uso de vitamina K o plasma fresco congelado en caso de sangrado que amenace la vida. 10. Manejar convulsiones con diazepam 5 a 10 mg IV (niños: mg/kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario. 11. Si hay hipocalcemia, gluconato de calcio al 10%, ml/kg. 12. Si hay coma o convulsiones con insuficiencia respiratoria se debe iniciar respiración asistida. 13. En caso de hipoglicemia administrar DAD 5 ó 10 % según la cantidad de volumen requerido. Alcalinización urinaria: permite disminuir la reabsorción tubular del salicilato y aumenta la secreción de salicilato libre en el túbulo proximal, sin forzar la diuresis. La alcalinización puede realizarse de dos formas: 1.1. Se administra Bicarbonato de Sodio de 1 a 2 meq/kg diluido en 125 ml de Solución salina al 0.9% y completar hasta 500 ml con DAD 5%, la mitad de este volumen (250 ml) se pasan en 1 hora y la otra mitad a goteo para 3 horas. Monitorizando el ph urinario con el fin de mantenerlo entre Luego de un bolo de 1 2 meq/kg, adicionar 10 ampollas de Bicarbonato de Sodio (100 meq en 100 ml ) a 1 Litro de DAD 5%, quedando 10 meq por Litro de solución. Se inicia la infusión IV a 200 ml/hora ( 20 meq/ hora), mientras se monitoriza el ph urinario. Es importante tener en cuenta que antes de administrar bicarbonato se debe obtener un adecuado nivel de hidratación, puesto que la administración de altos volúmenes de líquidos y de bicarbonato puede precipitar un edema pulmonar especialmente en pacientes con toxicidad

197 crónica. En pacientes deshidratados pasar cristaloides de 10 a 15 ml/kg por hora durante dos horas, antes de administrar el bicarbonato de sodio Recordar que la acidemia metabólica induce una falsa hiperkalemia por la salida de K + desde el interior de la célula. Cuando el gasto urinario está en el rango normal (0.5 a 2 ml/kg/hora) se debe suministrar 20 a 40 meq de potasio por litro de la solución (1 a 2 ampollas por Litro), realizando control de ionograma. La hipokalemia evita que se logre la alcalinización urinaria, puesto que en este caso se reabsorbe a nivel renal K + con Na +, dejando los hidrogeniones en los túbulos renales. 2. Hemodiálisis Efectiva para una rápida eliminación del salicilato y para la corrección de trastornos ácido-base y sobrecarga hídrica. Las indicaciones para hemodiálisis son: ingestión aguda con niveles plasmáticos > 100 mg/dl con acidemia metabólica acompañada o no de otras manifestaciones clínicas. Ingestión crónica con niveles plasmáticos > 60 mg/dl, acompañado de acidemia, confusión o letargia, especialmente si se trata de paciente anciano. Cualquier paciente con manifestaciones clínicas severas que no responden al manejo convencional. Insuficiencia renal que no responde a la reanimación con líquidos. 3. Hemoperfusión Es efectiva en aumentar la eliminación del salicilato pero no corrige los trastornos ácido-base ni hidroelectrolíticos.

198 47. ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña Descripción: 90 a 95% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Familia Viperidae, subfamilia Crotalinae y los géneros Bothrops atrox y Bothrops asper (mapaná, mapaná X, "X", Talla X, cuatronarices), Bothrops punctatus (rabo de chucha, mapaná rabiseca), Porthidium nasutum (patoco, patoquilla, veinticuatro, sapa), Porthidium lansbergii, Bothriechis schlegelii (víbora de tierra fría, cabeza de candado, víbora de pestaña, granadilla) y Lachesis muta (verrugoso, rieca), serpientes que habitan en el bosque húmedo tropical y subtropical. La mayoría de los accidentes se producen en personas entre los 15 y 44 años, afectando principalmente las extremidades inferiores. Mecanismo de toxicidad: el veneno es una mezcla de más de 50 sustancias entre las que se destacan las hemorraginas, miotoxinas, fosfolipasa A 2, proteasas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, entre otras, las cuales tienen efectos miotóxico, hemorrágico, procoagulante, desfibrinizante, nefrotóxico y necrotizante, generando diferentes grados de toxicidad local o sistémica. Manifestaciones clínicas: los accidentes se pueden clasificar según sus manifestaciones clínicas en leve, moderados y graves y a su vez pueden ser locales o sistémicos. Siempre se clasificará y tratará según el mayor grado de gravedad local o sistémica.

199 CLASIFICACION LOCAL- SISTÉMICO CLASIFICACIÓN LOCAL Edema: máximo dos segmentos de la extremidad. No compromiso del tronco Diferencia de diámetro comparativo: LEVE Menor o igual a 4 cm No necrosis Flictenas escasas o ausentes Sangrado local escaso o ausente Edema: 3 o más segmentos sin compromiso del tronco Diferencia de diámetro comparativo: MODERADO mayor de 4 cm Hemorragia local activa Flictenas hemorrágicas No necrosis Edema: 3 o más segmentos con compromiso de tronco, cara o cuello GRAVE Necrosis Ofidio mayor de 1m Todos los accidentes por Lachesis muta SISTÉMICO No sangrado No compromiso hemodinámico No complicaciones Valor de TP, TPT normal Gingivorragia, hematuria o sangrado por heridas recientes No sangrado en SNC No compromiso hemodinámico TP, TPT prolongados Compromiso hemodinámico Complicaciones como CID, falla renal aguda, sangrado del SNC Tiempos de coagulación infinitos El accidente lachésico es similar en la fisiopatología al bothrópico, estas serpientes pueden alcanzar pueden alcanzar hasta 2.5 metros de longitud con mayor capacidad de inoculación y adicionalmente se han descrito manifestaciones neurotóxicas de excitación vagal como bradicardia, diarrea y dolor tipo cólico. Todo accidente lachésico debe ser manejado igual al bothrópico grave.

200 Diagnóstico y pruebas de laboratorio: Prueba del todo o nada: En un tubo seco, tapa roja se introducen 5 ml de sangre del paciente, se deja durante 20 minutos en reposo en posición vertical, luego de este tiempo se verifica si hay o no formación de coagulo mediante movimientos oscilantes hacia la posición horizontal. La formación de un coágulo firme, se interpreta como COAGULABLE, en caso que no se forme coágulo o este sea friable se interpreta como NO COAGULABLE. Una prueba del todo o nada, interpretada como NO COAGULABLE, permite apoyar el diagnóstico de mordedura por serpiente de la familia Viperidae, que debe complementarse con los demás signos y síntomas. ADVERTENCIA: se puede tener una prueba del todo o nada no coagulable, con TP y TPT normales, dado el carácter inespecífico y general al evaluar la coagulación que tiene esta técnica. Adicionalmente se debe pedir en accidente ofídico TP, INR, TPT, hemograma, recuento de plaquetas, fibrinógeno, dímero D, VSG, ionograma, BUN, creatinina, CK total, citoquímico de orina, PCR, ph y gases arteriales. Rayos x de tórax en caso de dificultad respiratoria para descartar SDRA. Tomografía Computarizada de Cráneo Simple en caso de convulsiones para descartar sangrado en SNC Tratamiento: la medida salvadora en pacientes con ofidiotoxicosis es la aplicación del suero antiofídico, es por esto que la atención médica es prioritaria con el fin de no retrasar su aplicación. A. Medidas prehospitalarias 1. Inmovilizar la extremidad en posición neutral. 2. Consultar rápidamente al hospital o centro de salud más cercano para iniciar manejo antidotal. 3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura. 3. No utilizar torniquete. 4. No succionar la herida. 5. No administrar bebidas que contengan etanol o hidrocarburos como petróleo. 6. No poner emplastos en el sitio de la mordedura.

201 7. No aplicar hielo local. 8. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petróleo). 9. No consultar curanderos ni empíricos. A. Medidas hospitalarias Tratamiento específico: 1. Se deben canalizar dos venas, una para el suministro de líquidos y la otra para el antiveneno. 2. Iniciar la infusión del antiveneno (monovalente o polivalente) sin previa prueba de sensibilidad, todo paciente se considera reactor potencial. Se diluye cada ampolla del antiveneno liofilizado en los 10 ml de agua destilada que provee el fabricante, y se agregan las ampollas requeridas a una bolsa de solución salina isotónica (250 ml para adultos y 100 ml para niños) y se inicia el goteo a una velocidad de gotas por minuto, si en 10 minutos no hay reacciones, se calcula para finalizar la infusión en minutos. La dosis varía según la clasificación del envenenamiento así: LEVE: 3 ampollas, MODERADO: 6 ampollas, GRAVE: 9 ampollas (en caso de mordedura por Bothrops > 1m o verrugoso, aplicar 9 ampollas). 3. Si ocurre una reacción, durante la infusión del antiveneno se cierra el goteo y se administra adrenalina 1:1000 (ampolla 1 mg/ml) por vía subcutánea (0.01 mg/kg en niños y mg en adultos) o por vía intravenosa diluido 1:10000 (0.1 mg/ml) a igual dosis, si la reacción es grave. Adicionalmente debe administrar un esteroide por la ruta IV, equivalente a mg de hidrocortisona cada 6 horas, por 24 horas y un antihistamínico por la ruta IV. Si la reacción persiste se instala una infusión de adrenalina (1 mg diluido en 250 de solución salina fisiológica: 4 g/ ml) para pasar un ml/min, cuando mejore o desaparezca la reacción, se reinicia el goteo de antiveneno para terminar de pasarlo en 1-2 horas, por una línea venosa diferente a la de los líquidos y de la adrenalina. Medidas de soporte:

202 1. Corregir la hipovolemia: si existe hipotensión o choque, administrar oxígeno (si saturación <92%) y cristaloides (solución salina o lactato de Ringer) a ml/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no hay mejoría se administran coloides y si no responde se deben administrar inotrópicos. Corregida la hipovolemia se dejan líquidos de reposición. Si hay rabdomiolisis, se debe mantener una diuresis de 3 ml/kg/h. 2. Analgesia: deben evitarse AINES, ASA (por sus efectos sobre las plaquetas), u otros analgésicos por vía intramuscular, se recomienda el uso de acetaminofén vía oral o tramadol IV. 3. Aplicar el toxoide tetánico con o sin antitoxina de acuerdo al estado de inmunización del paciente y cuando las pruebas de coagulación se hayan normalizado. 4. Inmovilizar a la víctima en una posición cómoda con la extremidad al nivel de la cama. 5. Remoción de joyas, ropa, y todo tipo de elementos que puedan actuar como torniquete. 6. Lavado del sitio de la mordedura con agua o solución salina y jabón antiséptico, y cubrir sin compresión con gasas limpias humedecidas con solución salina. 7. Drenaje diario de las flictenas con jeringa estéril, previa asepsia y cultivo del líquido drenado. 8. Evitar inyecciones intramusculares en las primeras 24 a 48 horas, para no producir hematomas. 9. Evitar el consumo de estimulantes o depresores como etanol. Evolución y seguimiento del paciente: 1. Control de signos vitales: evaluación de pulsos periféricos, diuresis, progresión del edema, sangrado local y sistémico cada hora durante las primeras seis horas, y luego cada 6 horas al menos por 48 horas. 2. Controles de coagulación, plaquetas y función renal a las 12, 24, 48 y 72 horas de iniciado el tratamiento.

203 3. Una adecuada respuesta terapéutica debe reflejarse en la cesación del sangrado local y sistémico en las primeras 12 horas. Los parámetros de la coagulación deben normalizarse en más del 50 % de los pacientes en 12 horas y en el 95 % % de los casos en 24 horas. Se recomienda una dosis adicional de antiveneno (2-3 ampollas), si en 12 horas no ha cesado el sangrado (excepto la hematuria), o si en 24 horas no se han normalizado las pruebas de coagulación. 4. El edema cesa en las primeras 24 horas en el 80% de los casos y en 48 horas en el 100% de los casos. La progresión del edema en las primeras 24 horas, no es criterio para recomendar dosis adicionales de antiveneno. 5. Las plaquetas y los niveles de CK deben normalizarse en 3-5 días. 6. El deterioro neurológico (focalización, convulsiones, deterioro del estado de conciencia), puede significar una hemorragia en el sistema nervioso central, esta puede necesitar drenaje, previa certeza de la normalización de las pruebas de coagulación o la aplicación de plaquetas, crioprecipitado y plasma fresco congelado. 7. Los pacientes anémicos (hemoglobina < de 7g/dL) o con choque hipovolémico, pueden requerir transfusión. Los hemoderivados siempre que se requieran deben administrarse solo después de haber aplicado el antiveneno. 8. Síndrome compartimental. En caso de sospecha administrar manitol al 20%, 5 ml/kg IV en una hora, si no hay mejoría de las manifestaciones o si hay empeoramiento, debe considerarse la realización de las fasciotomía. 9. El debridamiento de áreas de necrosis se debe realizar después del quinto día del envenenamiento 10. Antimicrobianos. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos de rutina independiente de la gravedad del accidente, puesto que la incidencia global de infecciones asociadas al accidente ofídico se encuentra entre el 5 y 18 %. Cuando éstas se presentan suelen aparecer después del tercer o cuarto día del accidente, y ante la sospecha clínica o paraclínica de infección, se recomienda tomar

204 una muestra del contenido de las flictenas obtenido por aspiración con aguja estéril previa asepsia local y enviar la muestra para coloración de Gram y cultivo. Idealmente en este caso se debe remitir el paciente a un nivel de atención de mayor complejidad. 11. En caso de no ser posible la remisión y ante la evidencia de infección inicie antibioticoterapia en dosis terapéuticas y no con fines profilácticos, con cubrimiento para bacilos Gram negativos, anaerobios y cocos gram positivos. Se debe evitar agentes nefrotóxicos como aminoglicósidos. Las alternativas en su orden son: - Ciprofloxacina + Clindamicina - Ciprofloxacina + Cefalosporina de 3a generación - Clindamicina + Cefalosporina 3a generación - Ampicilina/sulbactam, no debe usarse como monoterapia por la resistencia intrínseca de Morganela morganii (AmpC+), enterobacteriacea prevalente en este tipo de infecciones. 12. Nuevas dosis de antiveneno: se aplican 3 ampollas diluidas como se explicó anteriormente cuando: a. Hay sangrado local o sistémico (excepto hematuria, la cual puede durar hasta 1 semana), luego de 12 horas de la última aplicación del antiveneno. b. Tiempos de coagulación (TP, TPT) prolongados luego de 24 horas de la aplicación de la última dosis de antiveneno. c. ADVERTENCIA: no utilizar otros criterios (edema que no mejora, prueba del todo o nada persiste no coagulable antes de 24 horas de aplicado el antiveneno) para aplicar dosis adicionales de antiveneno, diferentes al esquema explicado previamente, con el objetivo de minimizar el uso excesivo o irracional del antiveneno y el riesgo de reacciones adversas. 13. Otros. - Protección gástrica con omeprazol oral o ranitidina oral o venosa - Vía oral según la condición del paciente Consideraciones para la remisión de los pacientes:

205 Por favor especificar en la remisión: 1. Hora y fecha del accidente. 2. Realización de medidas prehospitalarias, especificando cuáles. 3. Hora y fecha de ingreso al primer sitio de atención. 4. Hora y fecha de aplicación del antiveneno 5. Número de ampollas aplicadas y marca ( INS, Probiol o Bioclon). 6. Medicamentos administrados (antibióticos, analgésicos, manitol, líquidos IV) con sus respectivas rutas y dosis.

206 48. ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña Descripción: 0.8% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Familia Elapidae, subfamilia Elapinae y los géneros Micrurus mipartitus (coral rabo de ají, cabeza de chocho, rabo de candela) y Micrurus dumerilii. Habitan en todos los climas especialmente en zonas caficultoras. Las mordeduras ocurren con más frecuencia en manos o pies y la serpiente suele quedarse adherida al sitio de la mordedura, debido a su limitada apertura oral. Mecanismo de toxicidad: el veneno de esta familia es principalmente neurotóxico tanto pre- como post-sináptico CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO LEVE MODERADO GRAVE MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor local, parestesias y mínimo edema en el sitio de mordedura. No hay signos de sangrado, equimosis, ni flictenas Luego de 2 horas aparece las manifestaciones paralíticas con compromiso progresivo y descendente de pares craneanos: Visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, oftalmoplejia, sialorrea, disfagia, voz débil. Puede haber dificultad para caminar Todo lo anterior más pérdida del equilibrio, dificultad para la marcha, debilidad de músculos respiratorios, que puede evolucionar a parálisis del diafragma y paro respiratorio

207 Por la gravedad de este envenenamiento el cual es potencialmente mortal, todos los pacientes deben ser remitidos al hospital o centro de salud más cercano. Diagnóstico y pruebas de laboratorio: el diagnóstico es netamente clínico, la historia del paciente (identificación de la serpiente) y manifestaciones clínicas (ver tabla) nos hacen sospechar el envenenamiento por serpientes del grupo coral. Se deben solicitar hemograma, recuento de plaquetas, VSG, ionograma, BUN, creatinina, CK total, citoquímico de orina, ph y gases arteriales. Rayos X de tórax para descartar SDRA asociado. Tratamiento: A. Medidas prehospitalarias 1. Inmovilizar la extremidad en posición neutral. 2. Consultar rápidamente al hospital o centro de salud más cercano para iniciar manejo antidotal. 3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura. 4. No utilizar torniquete. 5. No succionar la herida. 6. No administrar bebidas que contengan etanol o hidrocarburos como petróleo. 7. No poner emplastos en el sitio de la mordedura. 8. No aplicar hielo local. 9. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petróleo). 10. No consultar curanderos ni empíricos. B. Medidas hospitalarias 1. Realizar ABCD. 1. Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de parálisis respiratoria y necesidad de ventilación mecánica. 2. Canalizar 2 venas: una para los LEV y otra para el antiveneno

208 3. Corregir la hipovolemia: si existe hipotensión o choque, administrar oxígeno (si saturación <92%) y cristaloides (solución salina o lactato de Ringer) a ml/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no hay mejoría se administran coloides y si no responde se deben administrar inotrópicos. Corregida la hipovolemia se dejan líquidos de reposición. 4. Terapia Antidotal. Todos los accidentes por corales se tratarán como graves, por lo que se administran 5 a 10 ampollas de antiveneno monovalente anticoral, del instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o del instituto Butantan de Brasil. Idealmente se debe utilizar en las primeras 4 horas posteriores al accidente, pero se ha demostrado eficacia hasta 24 horas después. Se diluyen en 250 ml de Solución salina normal 0.9% en adultos y en 100 ml de la misma solución en niños. Se inicia goteo 10 gotas por minuto; si en 15 minutos no se presenta reacción terminar de administrar en minutos. En caso de Reacciones Adversas Tempranas, suspender infusión y seguir el mismo esquema explicado en accidente ofídico bothrópico y Lachésico. 5. Administrar toxoide tetánico IM teniendo las misma consideraciones que en el accidente ofídico bothrópico y Lachésico. 6. No requieren tratamiento antibiótico pues la inoculación bacteriana por estas serpientes es escasa y la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas es sólo del 3 %. Consideraciones para la remision de los pacientes: Las mismas que en el accidente ofídico Bothrópico y Lachésico

209 49. ACCIDENTE CROTÁLICO Dras. Alejandra Restrepo y Lina Peña Descripción: los accidentes crotálicos en nuestro medio son raros y son producidos por la Crotalus durissus terrificus (cascabel colombiana), serpiente que habita zonas de bosque seco o semiseco tropical, particularmente en el litoral Caribe, los valles de bajo y alto Magdalena y los Llanos Orientales. Los accidentes en Antioquia se producen principalmente en los culebreros. Mecanismo de toxicidad: en los accidentes por este género se presentan pocos efectos locales, pero potentes sistémicos ocasionando miotoxicidad, alteraciones hemostáticas, nefrotoxicidad y neurotoxicidad. Esta serpiente posee el veneno más letal de todos los venenos de serpientes terrestres colombianas. Manifestaciones clínicas: localmente se produce dolor, edema moderado, hemorragia local sin flictenas ni necrosis. Se presentan mialgias, mioglobinuria, anuria, alteraciones de los tiempos de coagulación, ptosis palpebral, visión borrosa, diplopía, oftalmoplejía, disartria y rápidamente evoluciona a parálisis con paro respiratorio. El envenenamiento es leve cuando sólo hay manifestaciones locales, sin compromiso renal, hematológico o neurológico. Es moderado cuando hay manifestaciones locales, hematológicas con o sin ptosis palpebral y es grave cuando además de todo lo anterior hay falla renal, mioglobinuria o falla ventilatoria. Para fines prácticos todos los accidentes crotalicos serán tratados como moderados o graves Diagnóstico y pruebas de laboratorio: la historia clínica del paciente (la identificación de la serpiente, sonido del cascabel) y las manifestaciones clínicas nos permiten orientar el diagnóstico.

210 Se deben solicitar TP, INR, TPT, hemograma, recuento de plaquetas, fibrinógeno, dímero D, VSG, ionograma, BUN, creatinina, CK total, citoquímico de orina, PCR, ph y gases arteriales. Rayos X de tórax en caso de dificultad respiratoria para descartar SDRA. Tomografía Computarizada de Cráneo Simple en caso de convulsiones para descartar sangrado en SNC. Tratamiento: A. Medidas prehospitalarias Las mismas que para el accidente Bothrópico y Lachésico B. Medidas hospitalarias Son las mismas que en el accidente ofídico Bothrópico y Lachésico, con algunas consideraciones especialmente en la dosis del antiveneno: 1. Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de falla ventilatoria. 2. Antídoto: administrar antiveneno polivalente (INS o Bioclon) o el anticrotalico del instituto Butantán de Brasil, los que neutralizan entre mg de veneno de C durissus por cada 10 ml. El polivalente de Probiol neutraliza menos de 10 mg de veneno. Los accidentes moderados se tratarán con 10 ampollas y los graves con 20 ampollas. La dilución y la infusión es la misma que en el accidente ofidico Bothrópico y Lachésico. Tampoco se requiere prueba de sensibilidad. En caso de Reacciones Adversas Tempranas seguir las indicaciones descritas en el accidente ofidico Bothrópico y Lachésico. Seguimiento y consideraciones: Los mismos que en el accidente ofídico Bothrópico y Lachésico.

211 50. ACCIDENTE POR ABEJAS Dres. Alexis Santamaría y Lina Peña En Colombia, la población apícola actual está constituida por híbridos entre las abejas alemanas (Apis mellifera mellifera), italianas (Apis mellifera ligustica) y africanas (Apis mellifera adansonii o scutellata). La abeja africanizada, es un híbrido obtenido del cruce de las abejas europeas y las africanas, que actualmente se encuentra en toda América. Dosis tóxica: la respuesta tóxica es muy variable según la susceptibilidad individual, pero 50 picaduras se consideran tóxicas y 500 letales. Mecanismo de toxicidad: las abejas hembras adultas (obreras) poseen un aguijón venenoso al final del abdomen capaz de perforar la piel de animales superiores. Es un órgano netamente defensivo que se encuentra unido al abdomen, conformado por un aparato perforador consistente en dos dardos que poseen unas pequeñas barbas que impiden que salga el aguijón una vez introducido en la piel, desprendiéndose del cuerpo del insecto y ocasionando la muerte del mismo en pocos segundos. Anexos al aguijón se encuentran los sacos de veneno, conformados por un músculo que una vez estimulado o comprimido continúa contrayéndose por sí solo facilitando así la inoculación del veneno. El veneno de las abejas es una mezcla de sustancias como fosfolipasa A, hialuronidasa, fosfatasa ácida, histidina, histamina, melitina, apamina, péptido degranulador de mastocitos, adolapsina, etc., capaces de producir lesiones tanto locales como sistémicas. La hialuronidasa tiene efectos alergénicos, líticos y aumenta la permeabilidad vascular. Las fosfolipasas presentes en el veneno, son alergénicas y trabajan colaborativamente con las fosfolipasas para producir la lisis celular. La histamina tiene propiedades vasoactivas, produce dolor y edema. La melitina es uno de los principales alergénicos del veneno.

212 La apamina se comporta como neurotoxina de acción motora produciendo excitabilidad y un efecto cardioestimulante parecido al de los medicamentos agonistas adrenérgicos y tiene propiedades hemolíticas. El péptido degranulador de mastocitos es uno de los responsables de la liberación de histamina y serotonina en las personas picadas. Manifestaciones clínicas: las reacciones desencadenadas por picaduras de abejas son variables, de acuerdo con el sitio, el número de picaduras, las características y la susceptibilidad del paciente. Dichas reacciones se pueden ser: - Manifestaciones locales: son reacciones no alérgicas que ocurren por los efectos inflamatorios locales de los componentes del veneno de la abeja en el tejido celular subcutáneo y la piel. Generalmente se observa un habón eritematoso acompañado de dolor, irritación y prurito en el sitio de la picadura. Estos síntomas se resuelven en horas. Esta reacción local puede ser peligrosa por sí sola, cuando está localizada alrededor de los ojos, la nariz, la boca y la garganta ya que el edema local puede provocar obstrucción de la vía respiratoria. - Manifestaciones sistémicas: un adulto requiere por lo menos 50 a 100 picaduras en un tiempo corto para desarrollar un envenenamiento sistémico. Las manifestaciones clínicas incluyen: cefalea, vómito, diarrea, hipotensión, hemoglobinuria, rabdomiolisis, falla renal, miocarditis, arritmias, infarto del miocardio, convulsiones y coma. Ocasionalmente produce edema cerebral, desmielinización periférica y neuropatía posterior. - Reacciones por hipersensibilidad: ~1% de la población es hipersensible al veneno de las abejas y para estas personas, una sola picadura puede ser mortal; la susceptibilidad es mayor en niños. La incidencia de reacciones sistémicas alérgicas después de picaduras por himenópteros, varía en la población general entre 0.1 y 3%. Los individuos que han presentado una reacción anafiláctica a las picaduras de himenópteros, tienen un riesgo del 35-60% de presentar anafilaxis ante picaduras futuras. En estas, la reacción a las proteínas del veneno no depende de la dosis, es mediada por IgE y

213 una sola picadura puede ocasionar una grave reacción en el sujeto sensibilizado. Esta reacción de hipersensibilidad puede ser local o sistémica y es importante aclarar que las grandes reacciones locales no son predictivas de progresión a reacción sistémica. Las picaduras en cabeza y cuello son más propensas a generar reacciones sistémicas que las de las extremidades. La reacción sistémica de hipersensibilidad ocurre aproximadamente a los 30 minutos de la picadura e incluye respuestas cutáneas, respiratorias y cardiovasculares. En estos casos se describe angioedema e incluso urticaria generalizada. La causa de muerte usualmente es la obstrucción respiratoria, el colapso cardiovascular o ambos. Los componentes necesarios de la respuesta anafiláctica son: Un antígeno sensibilizante introducido previamente: la incidencia de sensibilización alérgica ocurre en más del 30% de los individuos que son picados y desaparecen 2-3 años después de la picadura en el 40% de los casos. Una respuesta por anticuerpos IgG que sensibilizan los mastocitos y los basófilos. Reexposición al antígeno mediante picaduras. Degranulación de mastocitos y liberación de mediadores como histamina. - Enfermedad del suero: puede aparecer una o dos semanas después de un ataque y se manifiesta por fiebre, artralgias, urticaria, astenia, adinamia, adenopatías, malestar general, prurito, lesiones vasculíticas, daño renal. Estudios de laboratorio: hemograma completo con plaquetas, creatinina, BUN, CPK total, electrocardiograma, citoquímico de orina. Tratamiento: 1. Hospitalizar. 2. Realizar ABCD. 3. Retirar aguijón lo antes posible y revisar el conducto auditivo externo, la córnea y las fosas nasales en busca de aguijones. 4. El manejo de la toxicidad sistémica es específico según la manifestación.

214 5. En caso de reacción anafiláctica seguir el siguiente algoritmo y realizar tratamiento según la tabla contigua. Medicamentos usado para tratar la reacción anafiláctica Epinefrina Difenhidramina Ranitidina Dosis y ruta 1:1000 (uno en mil, 1 mg/ml) 0.1 mg/kg IM (máx. 0.5 ml en niños y 0.3 a 0.5 ml en adultos) 1:10000 (uno en diez mil, 0.1 mg/ml) 0.01 mg/kg IV en 1 minuto ( 0.5 ml en niños y 0.3 a 0.5 ml en adultos). Infusión: 0.1 g/kg/min 1 mg/kg en niños y 50 mg/kg en adultos VO, IM ó IV 1 mg/kg IV en niños ó 50 mg IV en adultos

215 Hidrocortisona Cristaloides (SSN o Lactato Ringer) Dopamina Glucagón 1 a 2 mg/kg IV 20 a 30 ml/kg en bolo IV rápido Infusión de 5 a 20 g/kg/min 1 a 5 mg IV

216 51. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES Dras. Jenny Cuesta y Lina Peña Los escorpiones son animales pertenecientes a la clase arácnida, orden escorpiones. Son caníbales, solitarios, de hábitos nocturnos, pueden vivir hasta 5 años, y permanecer sin agua y alimento por varios meses. Habitan sitios oscuros, rincones, debajo de troncos viejos, raíces o piedras, y también en los domicilios humanos, en los sótanos, techos y en los guardarropas, allí se acomodan dentro de la ropa o en el interior de los zapatos. En el mundo hay cerca de 1500 especies, distribuidas en alrededor de 20 familias, siendo la familia Buthidae, a la que pertenecen los géneros de importancia médica en Colombia (Tityus y Centruroides). Tityus: pertenecen: T. pachyurus, T asthenes y T.fuhrmanni o T. pachyurus: mide mm longitud, de color amarillento a negro, con pedipalpos rojizos, los segmentos 4 y 5 de la cola son oscuros y gruesos. Habita entre msnm, en los departamentos de Boyacá, Caldas, Huila, Tolima, Cundinamarca, Antioquia (riberas del Magdalena) o T. asthenes: mide mm longitud, es de color café oscuro a negro uniforme, los pedipalpos son rojizos y el cuerpo delgado. Habita entre msnm, en los departamentos de Nariño, Cauca, Valle, Chocó, Antioquia (riberas del Cauca), el Urabá antioqueño y en la isla de Gorgona. o T. fuhrmanni: mide mm longitud, es de color café oscuro a negro uniforme, habita entre msnm, en la Cordillera central, bosques densos y lluviosos y en la zona urbana del valle de Aburrá. Centruroides: pertenece C. gracilis, mide entre mm, habita entre msnm, tiene patas y cola amarilla, los segmentos 4 y 5 de la cola son más oscuros y está distribuido en todo el país. Es el escorpión de mayor importancia médica en México.

217 En Colombia se desconoce la magnitud del problema pero se estima que puede haber entre 2 y 12 casos por 100 mil habitantes/ año, con un subregistro del 90%. La creencia de que entre los alacranes y los escorpiones existen diferencias de tamaño y peligrosidad está muy difundida pero la realidad es que dichas diferencias no existen y ambos términos son sinónimos. Mecanismo de toxicidad: es una mezcla de lípidos, enzimas, péptidos y proteínas de bajo peso molecular, dentro de las que se destacan los péptidos de cadena corta y de cadena larga, por sus acciones sobre los canales de sodio voltaje dependientes, los canales de potasio calcio dependientes y los canales de calcio sensibles a rianodina. Las interacciones de las toxinas con estos canales producen diversos efectos. Algunos péptidos producen un bloqueo incompleto de los canales de sodio, enlenteciendo y prolongando la duración del potencial de acción. Otros producen apertura espontánea de los canales de sodio, lo que lleva a despolarizaciones espontáneas, aumento de la excitabilidad y disparo neuronal repetido. La estimulación de los canales de calcio presinápticos, incrementa la liberación de neurotransmisores y la actividad neuronal. Existe acción sobre las neuronas del sistema nervioso autónomo (nicotínicas, muscarínicas y adrenérgicas), lo que lleva a un incremento en la actividad simpática y parasimpática. Otras toxinas interaccionan con los nervios motores y sensitivos periféricos, generando dolor e hiperactividad motora. Dosis tóxica: oscila entre 100 y 600 g, que es la cantidad máxima que puede encontrarse presente en la glándula venenosa. Manifestaciones clínicas: - Envenenamiento leve: sólo efectos locales (ver algoritmo) que ceden en pocas horas. Son la mayoría de los accidentes (70%) y no amerita uso de antiveneno, únicamente medidas generales. - Envenenamiento moderado: además de las manifestaciones locales del envenenamiento leve, se presentan manifestaciones sistémicas. Son alrededor de

218 15% de los accidentes y requieren el antiveneno, medidas de soporte en algunos casos, por lo que se recomienda que todos se manejen en III nivel de atención. - Envenenamiento grave: moderado, presenta complicaciones que pueden llevar a la muerte, como edema pulmonar y falla respiratoria, arritmias, miocardiopatía, pancreatitis, entre otras. Son aproximadamente un 5% de los casos y requieren unidad de cuidado intensivo para el manejo de las complicaciones. Los afectados más vulnerables son los menores de 15 años y los ancianos. Estudios de laboratorio: dependen del grado de envenenamiento, en los casos moderados y graves se deben solicitar: función renal y hepática, amilasas, electrolitos con calcio y magnesio, troponinas, electrocardiograma y Rayos X de tórax, en algunos pacientes podría requerirse TAC de abdomen o cráneo. Hasta el 7% de los casos tienen tiempos de coagulación alterados. Tratamiento: ver algoritmo.

219 1. Realizar ABCD. 2. Lavar con agua y jabón el sitio de la mordedura. 3. Compresas frías en sitio de mordedura. No sumergir en hielo ni hacer incisiones. 4. Analgésicos: opioides o AINES. 5. Antiveneno: no se realizan pruebas de sensibilidad previas. en casos moderados (2 ampollas) y graves (4 ampollas): disolver las ampollas de Alacramyn en 25 ml en niños y 50 ml de SSN y pasar en 30 minutos. Si a los 60 minutos no hay mejoría, se repite igual dosis. 6. Toxoide tetánico. 7. Manejo específico de complicaciones.

220 52. INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS Dr. Carlos A. Rodríguez Los cáusticos son sustancias capaces de producir daño al contacto con un tejido y se dividen en ácidos (donadores de protones, causan lesión a ph <3) y álcalis (aceptores de protones, causan daño a ph >11). La severidad la lesión depende del volumen, ph y concentración de sustancia; y de la duración del contacto y la capacidad de penetrar en los tejidos. Ácidos Descripción Lo más frecuente es la ingestión de ácido clorhídrico (muriático), sulfúrico, nítrico y acético concentrados. También se incluyen los ácidos fosfórico, oxálico y fórmico. Mecanismo de toxicidad Producen edema, eritema y úlceras por necrosis de coagulación, la cual previene la penetración profunda del tóxico. En la mayoría de los casos el esófago y el estómago se afectan por igual. Manifestaciones clínicas: Quemadura de mucosas, piel y cualquier tejido en contacto con el ácido. La ingestión produce sialorrea, sed, odinofagia, disfagia, hematemesis y dolor abdominal. La muerte puede sobrevenir por shock, broncoaspiración o infecciones. La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) con blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza, produce una reacción exotérmica con generación de vapores y toxicidad inhalatoria que se manifiesta por tos, disnea, dolor pleurítico, edema pulmonar, hipoxemia, broncoespasmo, neumonitis o traqueobronquitis. Álcalis

221 Descripción Los más frecuentes son el hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa), el hidróxido de sodio (soda cáustica) y el hidróxido de potasio (limpia hornos). Actualmente existen en el mercado productos que contienen amoníaco y soda cáustica para limpieza de hornos, parrillas y pisos. Mecanismo de toxicidad Los iones OH - disociados penetran en el tejido y causan necrosis de licuefacción. Este proceso incluye destrucción del colágeno, saponificación de lípidos, trombosis transmural y muerte celular. En segundos se presenta eritema y edema de la mucosas, seguido por extensión de la reacción inflamatoria hasta las capas submucosa y muscular. El álcali sigue penetrando hasta que la concentración de OH - sea suficientemente neutralizada por los tejidos. Manifestaciones clínicas Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe, vía aérea superior, esófago y estómago (la ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de lesiones internas). Usualmente los pacientes presentan sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor laríngeo, vómito y hematemesis. El aspecto de la mucosa oral es inicialmente blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. Toda quemadura por álcalis se considera grave y produce más secuelas que la producida por ácidos, como estenosis esofágicas, fístulas traqueoesofágicas, aortoesofágicas y mayor riesgo de carcinoma de esófago. Exámenes de laboratorio: A todos los pacientes expuestos a cáusticos debe ordenarse ph y gases arteriales, hemograma completo, ionograma y pruebas de coagulación. La radiografía de tórax y abdomen (de pie) es útil para detectar signos de perforación esofágica o gástrica (neumomediastino,

222 neumoperitoneo). La endoscopia debe realizarse en las primeras 12 horas post-ingesta (máximo 24 horas después) y está contraindicada desde el segundo día hasta 2 semanas después. Tratamiento: 1. ABCD con énfasis en la vía aérea (vigilar todo el tiempo signos de edema y obstrucción) 2. Lavar las superficies comprometidas con abundante agua (piel, mucosas). En caso de quemadura ocular mínimo durante 2 horas previa aplicación de anestesia local. 3. No inducir vómito. 4. No realizar lavado gástrico, excepto en el caso de ingestas masivas de ácido cuando el paciente se presenta en los primeros 30 minutos (pasando la sonda con extremo cuidado). 5. El carbón activado no tiene utilidad y puede dificultar la endoscopia. 6. La neutralización con ácidos o bases está contraindicada. 7. La dilución con leche ( ml) sólo debe hacerse en los primeros segundos a minutos después de la ingesta en pacientes que no tienen dolor faríngeo, torácico ni abdominal significativo, no han vomitado y están alerta. 8. En caso de edema de la vía aérea puede emplearse dexametasona 10 mg IV en adultos (0.6 mg/kg en niños). 9. Una vez asegurada la vía aérea iniciar hidratación parenteral con cristaloides (el tercer espacio generado por la quemadura por cáusticos puede causar hipotensión). 10. Evaluación por cirugía si hay signos clínicos o radiológicos de perforación. 11. Ni los esteroides ni los antibióticos han demostrado utilidad para prevenir la estenosis esofágica. En pacientes con lesiones endoscópicas severas puede considerarse el uso de stents. En caso de intoxicación por inhalación 1. Suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología. 2. Si hay broncoespasmo se puede realizar nebulización con agonistas Beta-2 (salbutamol, 2.5 mg por dosis).

223 53. INTOXICACIÓN POR CIANURO Dres. Isabel C. Escobar y Andrés F. Zuluaga Descripción: cianuro es un término general que describe un grupo de químicos donde el carbono y el nitrógeno se combinan para formar compuestos (CN ), disponibles en forma gaseosa, líquida (cianuro de hidrógeno) o sólida, y puede combinarse con sales (sodio, calcio o potasio), metales (cobalto, zinc, oro y mercurio), hálidos (cloruro, fluoruro yoduro y bromuro) y ácidos orgánicos (forma nitrilescomo). Son sustancias altamente reactivas y tóxicas, con múltiples usos, incluyendo el procesamiento industrial del oro, laboratorios químicos, manufactura de plásticos (acrilonitrilo y propionitrilo), pinturas, pegamentos, solventes, esmaltes y removedores de uñas, papel de alta resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes (cianamida de hidrógeno). También se usa como arma química o como sustancia homicida (sales de cianuro), por su rápida acción letal. El medicamento vasodilatador nitropusiato libera cianuro cuando se expone a la luz o a través del metabolismo. Además, existen más de 2500 plantas que pueden contener cianuro (amigdalina y algunos otros glicósidos cianogénigos), incluyendo las almendras, duraznos, cerezas, castaña de las indias, yuca y casave. Otra fuente importante son los incendios, debido a que la combustión de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberar cianuro e inducir toxicidad fatal por vía inhalatoria. Farmacocinética: la información de las propiedades cinéticas es escasa, y la mayoría de la información proviene de modelos animales y algunos casos de intoxicación humana. El cianuro presenta un olor característico descrito como almendras amargas pero, por predisposición genética, 40% de la población no puede sentir dicho olor. Presenta rápida absorción por cualquier vía, se concentra en los glóbulos rojos, tiene una unión a proteínas de 60% y un volumen de distribución de 0.5 L/kg, y es metabolizado en el hígado por la enzima rodanasa (sulfurtransferasa) a un metabolito inactivo conocido como tiocianato que presenta excreción renal. El tiempo de vida media para la conversión de cianuro a tiocianato de una dosis no letal en humanos es de 20 a 60 minutos. El cianuro de hidrógeno también puede convertirse en un

224 compuesto no tóxico mediante su combinación con hidroxicobalamina (vitamina B 12a ), produciendo cianocobalamina (vitamina B 12 ). Mecanismo de toxicidad: el cianuro es un químico asfixiante; inhibidor enzimático no específico (ácido succínico deshidrogenasa, superóxido dismutasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, entre otras). La interacción con la citocromo oxidasa es la más estudiada y de mayor importancia toxicológica, ya que es esencial para la fosforilación oxidativa y la producción de energía por la vía aerobia. La inhibición de esta enzima produce disfunción mitocondrial, alterando la cadena de transporte de electrones y la producción de energía (ATP), aumentando la producción de acido láctico por la activación secundaria de la vía anaeróbica. Dosis letal: la ingestión de 200 mg de cianuro de sodio o potasio o la exposición al cianuro de hidrógeno gaseoso (HCN) aun a bajas concentraciones ( ppm) pueden ser fatales. Manifestaciones clínicas: cuando es inhalado, el cianuro gaseoso produce síntomas en segundos y la muerte en minutos; cuando es ingerido, los síntomas aparecen en minutos y la muerte en horas. Algunos frutos, que contienen amigdalina, también contienen emulsina, una enzima capaz de hidrolizar la amigdalina para liberar cianuro de hidrógeno, asociándose con inicio tardío de los síntomas de intoxicación. Inicialmente la intoxicación se manifiesta por síntomas que reflejan hipoxia tisular, incluyendo náuseas, vómito, cefalea, taquipnea, ansiedad, agitación, confusión, letargo, convulsiones, coloración rojo cereza de la piel y del fondo de ojo (por aumento de la saturación de hemoglobina en sangre venosa), y coma con midriasis hasta llegar a paro cardio-respiratorio. En el sistema cardiovascular puede haber inicialmente hipertensión y taquicardia que posteriormente evolucionan a bradicardia e hipotensión, edema pulmonar cardiogénico y arritmias. En el sistema respiratorio inicialmente hay presencia de disnea, taquipnea que posteriormente evoluciona a depresión respiratoria. En caso de sobrevida el paciente puede presentar secuelas neurológicas manifestadas por bradiquinesia, parkinsonismo, disartria y compromiso neurocomportamental.

225 Diagnóstico: la sospecha clínica de la intoxicación se da en el contexto de un paciente quien, sin antecedentes previos, presenta pérdida súbita de la conciencia y colapso cardiovascular asociado a un aumento importante del acido láctico, en presencia del olor característico. Los niveles de cianuro o tiocianato no se miden en los laboratorios del país. Es útil la prueba rápida para cianuro (ver capítulo de pruebas rápidas). Se recomienda solicitar electrocardiograma, ionograma completo, creatinina, BUN, AST, ALT, BT, BD, glicemia, gases arteriales y acido láctico. Tratamiento: 1. Realizar el ABCD, con administración de oxígeno al 100%. 2. Colocar una perla de nitrito de amilo (ampollas de 1 ml) dentro del dedo de un guante de látex, cubrir la nariz y boca con el orificio del guante a manera de mascarilla, romper la perla sin soltarla (para evitar la aspiración de la perla), y permitir que el paciente inhale el contenido del guante durante aproximadamente 30 segundos. Este medicamento produce una metahemoglobinemia del 5%, mientras que el nitrito de sodio al 3% produce un 20 a 30%. La dosis de nitrito de sodio (frasco de 50 ml) es de 300 mg por vía intravenosa (10 ml) infundido en 5 minutos (en niños: 0.15 a 0.33 ml/kg). Si el paciente está en paro respiratorio, intubarlo, y preparar un guante como puente entre el ambú y el tubo, así: colocar una perla en el dedo medio del guante, anudar el orificio de éste, cortar los extremos distales de los dedos 1 (se conecta al ambú) y 5 del guante (se conecta al tubo orotraqueal) y se insufla durante treinta segundos con el ambú a fin de que el contenido gaseoso de la perla sea inhalado. Todas estas medidas buscan producir metahemoglobina para desplazar al cianuro de la citocromo oxidasa, pero pueden estar asociadas con cefalea, empeoramiento de la hipotensión y disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. Estas complicaciones pueden agravar el cuadro en pacientes intoxicados simultáneamente con monóxido de carbono, por lo cual no se recomiendan en pacientes provenientes de incendios.

226 3. Iniciar tiosulfato de sodio (hiposulfito de sodio) al 25% (frasco por 50 ml): administrar 12.5 g intravenosos a razón de 5 ml/min (en niños la dosis es 400 mg/kg, es decir 1.6 ml/kg). 4. Si el paciente llega en la primera hora de la intoxicación por vía oral, realizar lavado gástrico exhaustivo con solución salina (ver capítulo 1) y descartar el contenido rápidamente por el riesgo de intoxicación inhalatoria del personal de salud. Si se realizó lavado gástrico, suministrar carbón activado y, consecuentemente, catártico (ver capítulo 1) 5. Si hay inestabilidad hemodinámica, iniciar soporte inotrópico con dopamina o norepinefrina. 6. En caso de acidosis metabólica grave se debe iniciar infusión con bicarbonato de sodio. 7. El antídoto más prometedor es la hidroxicobalamina (5 g para adultos y 70 mg/kg en niños), pero su uso sigue siendo experimental.

227 54. INTOXICACIÓN POR VOLATILES INHALABLES Dres. José J. Aristizábal y Andrés F. Zuluaga Descripción: son hidrocarburos halogenados (entre ellos el tricloroetano y el tricloroetileno) que se comportan como sustancias volátiles de alta liposolubilidad utilizados como diluyentes en pegantes (conocido comercialmente como Sacol, Boxer, Cola, etc) y correctores (Liquid Paper y otros), también en insecticidas, removedores y desengrasantes. Estos productos pueden tener una composición y concentraciones variables, son de bajo costo, amplia disponibilidad y altamente adictivos, por lo tanto pueden ser usados fácilmente como drogas de abuso por la población en general. Una de las forma de consumo consiste en introducir el producto en una bolsa ajustando su orificio a la boca y la nariz del consumidor para aspirar los vapores. También se inhala directamente del envase. Vías de absorción: inhalatoria (la forma más común), oral, dérmica, conjuntival. Mecanismo de toxicidad: la alta liposolubilidad les permite alcanzar niveles altos en SNC, teniendo una acción similar a los agentes anestésicos y por su rápida absorción en pulmón, alcanzan niveles plasmáticos significativos inmediatamente, además de que no sufren metabolismo de primer paso hepático. El mecanismo de acción se desconoce, sin embargo se ha propuesto que la narcosis de algunos hidrocarburos volátiles se explica por el aumento de la transmisión GABA y alteración de los receptores NMDA, lo que genera una permeabilidad aumentada al cloro y una hiperpolarización neuronal de manera muy similar al etanol. Por la exposición crónica, produce degeneración mielínica neuronal que puede llevar a bradipsiquia y alteraciones cognitivas. Dosis letal: por vía oral es de 0.5 a 5 ml/kg para el tricloroetano y de 3 a 5 ml/kg para el tricloroetileno. Los niveles en aire considerados peligrosos son de 700 ppm para el tricloroetano y de 1000 ppm para el tricloroetileno.

228 Manifestaciones clínicas: en una intoxicación aguda, los primeros síntomas son los buscados por el consumidor, tales como excitación y euforia que pueden acompañarse de alucinaciones auditivas y visuales, alteraciones de la conducta e hiperactividad motora. Además hay cuadros de irritación conjuntival y de vías respiratorias altas, náuseas, epífora y tos. En dosis altas, el efecto más notorio es la depresión del sistema nervioso central, asociado a confusión, visión borrosa, diplopía, cefalea, ataxia y disartria. Si prosigue la exposición puede haber convulsiones, paro respiratorio y muerte. Los daños renales y hepáticos se pueden ver entre 24 y 48 horas después de la exposición. Pueden presentarse también arritmias por irritabilidad miocárdica. De hecho, el tricloroetileno dejó de emplearse como anestésico inhalado debido a sus efectos depresores cardíacos, caracterizados por bradicardia excesiva e hipotensión. Se debe recordar que por tratarse de un hidrocarburo, se pueden producir fenómenos de neumonitis química (ver capítulo 55). También se puede presentar intensa diarrea secundaria a la intoxicación con hidrocarburos clorinados. Las alteraciones por exposición crónica comprenden las lesiones dermatológicas (eritema y erosiones periorales), neurológicas (disfunción multifocal y progresiva del SNC principalmente cerebelosa, prefrontal, motora y sensorial), digestivas (irritación gástrica, alteraciones de la función hepática), además miopatías, acidosis metabólica y depresión de la médula ósea. Existen numerosos reportes de muerte súbita asociada a la exposición prolongada a hidrocarburos halogenados, secundaria a un fenómeno de sensibilización. La fuerte asociación entre los abusadores de solventes y la muerte súbita fue la génesis del término muerte súbita del inhalador (sudden sniffing death). La fisiopatología de esta sensibilización miocárdica es pobremente entendida. La hipótesis es que el miocardio responde más fácilmente a los efectos sistémicos de las catecolaminas, por lo que un exceso

229 de estas causa irritabilidad del miocardio, con la consecuente disritmia. Una hipótesis alternativa es que estos compuestos, especialmente en ambientes cerrados, desplazan el oxígeno y favorecen la aparición de profundas hipoxias. Diagnóstico y laboratorio: el diagnóstico se basa principalmente en la clínica y en el olor característico del aliento del paciente. En nuestro medio no hay disponibilidad de medición de los niveles séricos de estos compuestos. Son de utilidad: ionograma, hemograma, función renal, transaminasas hepáticas y electrocardiograma. Tratamiento: es básicamente sintomático. No hay un antídoto específico para tratar la intoxicación por estos agentes. Se debe tener en cuenta que estos pacientes pueden tener co-ingestión de otras sustancias. 1. El rápido y agresivo manejo de la vía aérea es primordial. En casos de ingestión de grandes cantidades, es necesaria la protección de la vía aérea con intubación endotraqueal (ABCD). 2. Administrar oxígeno suplementario a necesidad. No inducir vómito. 3. Según la vía de contaminación, se debe retirar a la víctima de la fuente de exposición. 4. Retirar las posibles fuentes inhalatorias que estén cerca del paciente (frasco, ropas o piel impregnadas, etc). 5. Baño general o lavado ocular, si los sitios de contaminación fueron la piel o los ojos respectivamente. 6. Corregir el disbalance hidroelectrolítico, potenciado por la diarrea intensa que es usual en este tipo de intoxicaciones. 7. Manejo de convulsiones y sedación con benzodiazepinas o fenobarbital. 8. Para el manejo de las taquiarritmias ventriculares causadas por sensibilidad miocárdica, puede seguirse el siguiente esquema de manejo:

230 Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, en paciente con sospecha de intoxicación por hidrocarburos Descarte como etiología: Hipoxemia Hipokalemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia Acidosis metabólica Isquemia miocárdica Realizar reanimación cardiopulmonar (si es necesario) Corregir alteraciones hidroelectrolíticas No usar procainamida ni bretilio Fibrilación ventricular aplicar descargas eléctrica directa a 3 ó 5 J/kg. Repetir 2 veces si no responde Taquicardia ventricular en pacientes sin pulso De un golpe precordial inmediato o aplicar descarga electrica a 1-3 J/kg. Si no responde, repetir a 3 ó 5 J/kg Taquicardia ventricular en pacientes con pulso Esmolol a 0.1 mg/kg/min IV o propranolol 0.5 a 3 mg IV Ver las guías ACLS (advanced cardiac life support) 9. Evitar el uso epinefrina y dopamina porque pueden llevar a arritmias ventriculares refractarias o si se requieren, usar epinefrina a dosis bajas. Observar al paciente como mínimo por 4 a 6 horas.

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