Ministerio de la Protección Social

Transcripción

1 Ministerio de la Protección Social

2 AJUSTE POR RIESGO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN EN EL SGSSS 03 de Agosto de 2010

3 Agenda Aspectos centrales del ajuste de riesgo de la UPC del ajuste de riesgo de la UPC Retos para el SGSSS en materia de ajuste de riesgo de la UPC

4 Agenda Aspectos centrales del ajuste de riesgo de la UPC del ajuste de riesgo de la UPC Retos para el SGSSS en materia de ajuste de riesgo de la UPC

5 Aspectos Centrales Fuente: van de Ven & Ellis (2000)

6 Aspectos Centrales Fuente: van de Ven & Ellis (2000)

7 Aspectos Centrales Fuente: Ellis (2008)

8 Aspectos Centrales 1,600,000 1,400,000 1,200,000 1,000, , , , , Gasto Per Cápita (Mujeres) Gasto Per Cápita (Hombres) Fuente: Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008)

9 Aspectos Centrales El gasto en salud está determinado en una parte importante por características individuales de las personas Qué implicaciones tiene esta realidad para el SGSSS?

10 Aspectos Centrales Fines Garantizar el derecho a la salud de la población Objetivos Mejorar el estado de salud de la población Protección financiera Satisfacción del usuario Equidad e imparcialidad Componentes Garantizar acceso a servicios de salud Lograr la mejor calidad posible de servicios Alcanzar eficiencia en la producción de los servicios Aseguramiento en Salud

11 Para dar cumplimiento a los principios del SGSSS y facilitar el logro de sus objetivos, se debe propender por una financiación adecuada del aseguramiento Esto es, que el asegurador reciba la prima actuarialmente justa por los riesgos que está amparando Implica: Tener en cuenta las características de la población afiliada a cada asegurador Analizar cómo estas características afectan el gasto esperado en salud Definir la prima teniendo en cuenta estas diferencias y estas características Ministerio de la Protección Social Aspectos Centrales

12 Aspectos Centrales La literatura indica que un mejor ajuste de riesgo, que permita que la financiación de los aseguradores sea más cercana al gasto en salud esperado, redunda en un mejor rendimiento de los sistemas de salud basados en el aseguramiento. Newhouse, J. (1996). Reimbursing Health Plans and Health Providers: Efficiency in Production Versus Selection. Journal of Economics Literature, Vol. 34 No. 3 Van de Ven, W. & Ellis, R. (1999). Risk adjustment in Competitive Health Plan Markets. In Handbook of Health Economics (eds. A.J. Culyer and J.P. Newhouse) Dudley, A. & Miller, R. (2001). The impact of Finantial Incentives on Quality of Health Care. The Milbank Quarterly. Vol. 76 Issue 4, Pg

13 Agenda Aspectos centrales del ajuste de riesgo de la UPC del ajuste de riesgo de la UPC Retos para el SGSSS en materia de ajuste de riesgo de la UPC

14 Mecanismos riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la transición y se ajustan los a los observados

15 Mecanismos riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la transición y se ajustan los a los observados

16 Ministerio de la Protección Social Valor Ponderadores de UPC Menores de un año De 1 a 4 años De 5 a 14 años De 15 a 44 años (Hombres) De 15 a 44 años (Mujeres) De 45 a 59 años Mayores de 60 años Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

17 Mecanismos riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la transición y se ajustan los a los observados

18 Ponderadores UPC - Año MENOS DE 1 AÑO ENTRE 1-4 AÑOS ENTRE 5-14 AÑOS ENTRE MASCULINO ENTRE FEMENINO ENTRE AÑOS 60 O MAS AÑOS Vigentes 2004 Estimados 2004 Diferencia Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2005)

19 Mecanismos riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la transición y se ajustan los a los observados

20 4.00 Ponderadores UPC - Año MENOR DE UN AÑO A 4 AÑOS 5 A 14 AÑOS 15 A 44 AÑOS 15 A 44 AÑOS 45 A 59 AÑOS 60 Y MAS HOMBRES MUJERES AÑOS Vigentes 2004 Estimados 2004 Diferencia Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2006)

21 MENOR DE UN AÑO 1.28 Ponderadores UPC - Año A 4 AÑOS 5 A 14 AÑOS 15 A 44 AÑOS 15 A 44 AÑOS 45 A 59 AÑOS 60 Y MÁS HOMBRES MUJERES AÑOS Vigentes 2004 Estimados 2004 Diferencia Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2007)

22 Mecanismos de ajuste de riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define senda de transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine senda de transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos de ajuste de riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la senda de transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la transición y se ajustan los a los observados

23 Mecanismos de ajuste de riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine senda de transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos de ajuste de riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la senda de transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la transición y se ajustan los a los observados

24 1,8000 ANÁLISIS DE PONDERADORES ESTIMADOS 1,6000 1,4000 1,2000 1,0000 0,8000 0,6000 0,4000 0,2000 0,0000 G_1 G_2 G_3 G_4 G_5 G_6 G_7 POND ESTIM 2005 POND ESTIM 2006 POND ESTIM 2007 POND ACTUAL Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2007)

25 Senda de Transición -Ajuste de Ponderadores MENOR DE UN AÑO 1 A 4 AÑOS 5 A 14 AÑOS 15 A 44 AÑOS HOMBRES 15 A 44 AÑOS MUJERES 45 A 59 AÑOS 60 Y MÁS AÑOS Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2007)

26 (Ene-Mar) 2007 (Abr-Jul) 2007 (Ago-Dic) 2008 Ministerio de la Protección Social Figura 1 evolución de los por edad y sexo de la Unidad de Pago por Capitación Menores de un año De 1 a 4 años De 5 a 14 años De 15 a 44 años (Hombres) De 15 a 44 años (Mujeres) De 45 a 59 años Mayores de 60 años Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008)

27 Mecanismos riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la transición y se ajustan los a los observados

28 Mecanismos riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la transición y se ajustan los a los observados

29 Figura 1 Gasto per Cápita y Ponderadores por Edad y Sexo (2007) 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000, , Gasto Per Cápita (Mujeres) Gasto Per Cápita (Hombres) UPC 86% F UPC 86% M Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008)

30 Figura 1 Gasto per Cápita y Ponderadores por Edad y Sexo (2007) 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000, , Gasto Per Cápita (Mujeres) Gasto Per Cápita (Hombres) UPC 86% F UPC 86% M Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008)

31 Grupos la UPC por edad y sexo Grupos Vigentes vs Grupos Propuestos Grupos de Ajuste de UPC Vigentes Menores de un año De 1 a 4 años De 5 a 14 años De 15 a 44 años (Hombres) De 15 a 44 años (Mujeres) De 45 a 59 años De 60 años y mayores Grupos de Ajuste de UPC Propuestos Menores de un año De 1 a 4 años De 5 a 14 años De 15 a 18 años (Hombres) De 19 a 44 años (Hombres) De 15 a 18 años (Mujeres) De 19 a 44 años (Mujeres) De 45 a 49 años De 50 a 54 años De 55 a 59 años De 60 a 64 años De 64 a 69 años De 70 a 74 años De 75 años y mayores

32 Figura 1 Gasto per Cápita y Ponderadores por Edad y Sexo (2007) 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000, , Gasto Per Cápita (Mujeres) Gasto Per Cápita (Hombres) UPC 86% F UPC 86% M Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008)

33 Figura 1 Gasto per Cápita y Ponderadores por Edad y Sexo según los nuevos grupos de ajuste de la UPC propuestos ( observados) 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000, , Gasto Per Cápita (Mujeres) Gasto Per Cápita (Hombres) UPC 86% F UPC 86% M Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008)

34 6.00 Senda de Transición Ajuste de Ponderadores Menores de un año De 1 a 4 años De 5 a 14 años De 15 a 18 años (Hombres) De 15 a 18 años (Mujeres) De 19 a 44 años (Hombres) De 19 a 44 años (Mujeres) De 45 a 49 años De 50 a 54 años Vigentes Año 2009 Año 2010 Año 2011 De 55 a 59 años De 60 a 64 años De 64 a 69 De 70 a 74 años años Mayores de 75 años Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008)

35 Mecanismos de ajuste de riesgo constantes por cerca de 7 años Mejora en información y se encuentran resultados en su mayoría consistentes Se ajustan y se define senda de transición Se amplía el número de grupos de ajuste y se redefine senda de transición Evidencia de diferencia entre valores vigentes y observados de los mecanismos de ajuste de riesgo Se ajustan en los grupos extremos de la vida Se monitorean los mecanismos riesgo y se valida la senda de transición Se monitorean los mecanismos riesgo, se valida la senda de transición y se ajustan los a los observados

36 Ponderadores UPC - Año Menores de Un Año 1-4 Años 5-14 Años años Años Mujeres Hombres Años Hombres Años Mujeres Años Años Años Años Años Años Mayores de 75 Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008) Vigentes año 2009 Estimados Año 2009 Diferencia

37 Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Estudio de Suficiencia POS-UPC (2008)

38 Agenda Aspectos centrales del ajuste de riesgo de la UPC del ajuste de riesgo de la UPC Retos para el SGSSS en materia de ajuste de riesgo de la UPC

39 Retos para el SGSSS

40 Retos para el SGSSS Ajustes por edad, sexo explican generalmente menos del 1% de la variabilidad del gasto en salud Introducir diagnósticos permite explicar cerca de un 20% de la variabilidad del gasto en salud Rice, N. & Smith, P. (1999). Approaches to Capitation and Risk Adjustment in Health Care: An International Survey. The University of York. Centre for Health Economics Ellis, R. (2008). Risk adjustment in health care markets. Concepts and appliactions. Boston University. In Lu, Mingshan, and Jonnson, Egon, Paying for Health Care: New Ideas for a Changing Society. Wiley VCH. Estados Unidos, Holanda, Alemania entre otros, han avanzado hacia un ajuste de riesgo por diagnósticos

41 Retos para el SGSSS Introducir ajuste por diagnósticos puede reforzar incentivos virtuosos en el sistema: Calidad y Eficiencia en la producción de servicios de salud, y Gestión de Riesgo Van de Ven, W. & Ellis, R. (1999). Risk adjustment in Competitive Health Plan Markets. In Handbook of Health Economics (eds. A.J. Culyer and J.P. Newhouse) Ellis, R. (2008). Risk adjustment in health care markets. Concepts and appliactions. Boston University. In Lu, Mingshan, and Jonnson, Egon, Paying for Health Care: New Id eas for a Changing Society. Wiley VCH. Ash, et al. (2000) Using diagnoses to describe populations and pre dict costs. Health Care Financing Review, Spring 21(3): 7 28 Porter, M. & Teisberg, E. (2004). Redefining Competition in Health Care. Harvard Business Review. Vol. 82. Issue. 6. Pg

42 Retos para el SGSSS Un ajuste por diagnósticos puede ayudar a los aseguradores a profundizar las estrategias de gestión del riesgo El ajuste por diagnósticos permite a los aseguradores y al sistema como tal, hacer frente a efectos de selección Ajuste por diagnósticos puede promueve la competencia por calidad en dimensiones en las que la falta riesgo por diagnósticos podría inhibirla

43 Retos para el SGSSS Un ajuste por diagnósticos ayuda a los aseguradores a profundizar las estrategias de gestión del riesgo El ajuste por diagnósticos permite a los aseguradores y al sistema como tal, hacer frente a efectos de selección Ajuste por diagnósticos promueve la competencia por calidad en dimensiones en las que la falta de ajuste de riesgo por diagnósticos podría inhibirla

44 Retos para el SGSSS Principales retos en materia riesgo de la UPC Fortalecer y consolidar los estudios técnicos actuariales para monitorear los mecanismos riesgo de la UPC Seguir mejorando la calidad de la información necesaria para la toma de decisiones Unificar los mecanismos riesgo entre regímenes Profundizar el ajuste de riesgo de la UPC, hacia un ajuste por diagnósticos Combinar el ajuste de riesgo por DX con incentivos a la promoción, prevención y gestión del riesgo en salud

45 GRACIAS