CÓMO PUEDEN AYUDAR LOS ANALIZADORES DE IMAGEN (HRT, OCT Y GDx-VCC) EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA DEL OFTALMÓLOGO FRENTE AL PACIENTE GLAUCOMATOSO?

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1 I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N 53 Noviembre 2008 I N F O R M A C I Ó N Dra. Eva Gloria Alías Alegre Dr. Enrique Borque Rodríguez Dr. José Manuel Larrosa Poves Dr. Vicente Polo Llorens Dr. Francisco Manuel Honrubia López Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N CÓMO PUEDEN AYUDAR LOS ANALIZADORES DE IMAGEN (HRT, OCT Y GDx-VCC) EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA DEL OFTALMÓLOGO FRENTE AL PACIENTE GLAUCOMATOSO? CASOS CLÍNICOS

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3 I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N Índice Introducción Concepto Epidemiología Evolución en el diagnóstico del daño glaucomatoso... 4 Analizadores de imagen... 5 Láser confocal de barrido Heidelberg Retina Tomograph (HRT)... 6 Edita: Domènec Pujades ISSN: Artículo: Dra. Eva Gloria Alías Alegre, Dr. Enrique Borque Rodríguez, Dr. José Manuel Larrosa Poves, Dr. Vicente Polo Llorens, Dr. Francisco Manuel Honrubia López Revista: Laboratorios Thea Todos los derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperación de la información ni transmitir alguna parte de esta publicación, cualquiera que sea el medio empleado (electrónico, mecánico, fotocopia, grabación, etc.), sin el permiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual. Impresión: Eurogràfica Sant Vicenç Depósito legal: B-9565/2007 Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores sin introducir modificaciones en los mismos y, por ello, no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos. Criterios diagnósticos Criterio basado en Moorfields Regression Analisys (MRA)... 8 Criterio basado en el Glaucoma Probability Score (GPS) Tomografía de baja coherencia óptica (OCT)... 9 Criterios diagnósticos de la OCT Polarimetría láser con compensación corneal (GDx-VCC) Criterio diagnóstico Casos clínicos Caso clínico n.º Caso clínico n.º Caso clínico n.º Caso clínico n.º Tablas resumen Número 53. Noviembre 2008 Bibliografía

4 INTRODUCCIÓN Concepto Clásicamente el glaucoma crónico simple ha sido considerado como un conjunto de procesos patológicos oculares en los cuales la presión intraocular era demasiado elevada para permitir un correcto funcionamiento de la cabeza del nervio óptico, conduciendo a una excavación y atrofia de la papila óptica y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), así como a la aparición de defectos característicos a nivel del campo visual 1-2. La Academia Americana de Oftalmología 3 definió en 1996 el glaucoma como una neuropatía óptica multifactorial en la que existe una pérdida adquirida característica de fibras del nervio óptico. Epidemiología Según datos de la Organización Mundial de la Salud, supone en la actualidad la segunda causa de ceguera en el mundo, situándose después de la catarata. De esta forma, supone la principal causa de ceguera irreversible 3. En España se considera causa del 13 % de los casos de ceguera en la población global y esta cifra aumenta exponencialmente a partir de la cuarta década de la vida. La actuación del oftalmólogo debe ir encaminada a intentar detectar de forma precoz al paciente glaucomatoso, realizar un diagnóstico en estadios incipientes e instaurar un tratamiento antiglaucomatoso en el momento adecuado y de forma precisa, realizando un seguimiento estricto. Objetivos que no siempre son fáciles de alcanzar en la práctica clínica diaria. Evolución en el diagnóstico del daño glaucomatoso La valoración de los parámetros morfológicos de la cabeza del nervio óptico y de la CFNR constituye un pilar básico en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Clásicamente, esta exploración dependía exclusivamente de la observación funduscópica, directa e indirecta, y de la descripción clínica. La evaluación clínica de la papila constituye una exploración básica en el diagnóstico del glaucoma. Sin embargo, carece de reproducibilidad y consistencia ya que se basa en consideraciones cualitativas sujetas a la interpretación del oftalmólogo, que puede ignorar pequeñas alteraciones y dificultar comparaciones con antiguas exploraciones 1. 4 ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

5 La valoración de la CFNR constituye un método de exploración con una elevada sensibilidad, especificidad y capacidad predictiva 2,4. Constituye un paso fundamental en el diagnóstico precoz del enfermo glaucomatoso, permitiendo detectar signos de daño varios años antes de la aparición de los defectos campimétricos típicos 5,11. La aportación de la fotografía (estereofotografías y fotografía con filtros de determinadas longitudes de onda) a la oftalmología ofreció la posibilidad de documentar el estado del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas, aportando además una valoración tridimensional de estas estructuras. No obstante, se encuentran limitadas por la necesidad de exploradores con gran experiencia y por la subjetividad dependiente del observador, que condiciona una alta variabilidad interobservador. En las últimas décadas se han incorporado nuevas técnicas de imagen en el campo de la oftalmología que han hecho posible la aparición de instrumentos diagnósticos que proporcionan mediciones cuantitativas de estas estructuras, de forma más objetiva y menos sujeta a la influencia del examinador sobre los resultados, aumentando de este modo su reproducibilidad y fiabilidad. En este sentido, el láser confocal de barrido, la tomografía de coherencia óptica y la polarimetría láser constituyen diversas tecnologías que, basándose en las diferentes propiedades de la luz y las características anatómicas de las estructuras de la retina, son capaces de proporcionar numerosas mediciones y evaluar diferentes parámetros morfométricos con una elevada precisión. ANALIZADORES DE IMAGEN La introducción de técnicas de análisis digital de imagen ha demostrado una gran precisión detectando los cambios estructurales en el nervio óptico y en la CFNR con mayor precocidad, permitiendo un diagnóstico, un seguimiento y un tratamiento más precoces, lo que implica una mejoría en la calidad de vida y en la función visual de los pacientes. Destacan instrumentos como el láser confocal de barrido (HRT), tomografía de baja coherencia óptica (OCT) y polarimetría láser (GDx-VCC), que realizan un preciso análisis estructural de la CFNR y de la cabeza del nervio óptico, detectando de forma precoz posibles alteraciones morfológicas secundarias a esta enfermedad. Se desarrollan constantemente estudios que muestran la eficacia diagnóstica del HRT 12,13, OCT 14,15 y GDx 16,17. 5

6 HRT OCT GDx Láser confocal de barrido Heidelberg Retina Tomograph (HRT) El HRT presenta un sistema de iluminación del fondo de ojo que emplea una longitud de onda corta de 675 nm (láser diodo rojo). El principio de la imagen confocal se basa en la utilización de diafragmas conjugados de tal forma que la retina se ilumina a través de un agujero estenopeico, y un segundo agujero localizado en un plano óptimamente conjugado con el primero permite pasar únicamente la luz que proviene del punto en que el primero concentra la luz. De este modo, cada corte óptico va a recoger información de un plano focal determinado. El instrumento realiza 3 series de barridos de 32 cortes tomográficos equidistantes. A partir de estas imágenes, el programa informático que incorpora el aparato realiza una reconstrucción tridimensional de la estructura analizada, presentándola como imagen en pseudocolor con valor topográfico. Figura 1. Imagen topográfica papilar. La línea verde corresponde al trazado del contorno papilar delimitado por el explorador. Para que el aparato proporcione todos los parámetros, es necesaria la intervención del explorador para delimitar el contorno del área papilar. La línea de contorno papilar debe situarse en el margen interno del anillo escleral de Elschnig. Este hecho condiciona una cierta limitación al incrementar la variabilidad externa. No obstante, este contorno queda fijo para cada paciente y es utilizado automáticamente en sucesivas exploraciones, con lo cual se minimiza la variabilidad (fig. 1). Para el cálculo de los parámetros debe prefijarse un plano de referencia. El software del HRT calcula un plano de referencia estándar. El HRT incorpora un programa de análisis papilar que calcula múltiples parámetros cuantitativos morfométricos de la papila partiendo del contorno papilar y del plano de referencia, parámetros descritos en la tabla 1. 6 ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

7 Tabla 1. Descripción de parámetros papilares proporcionados por el HRT Área de disco Área de excavación Área de anillo Cociente área de excavación/disco Cociente área de anillo/ disco Volumen de excavación Volumen de anillo Profundidad media de la excavación Profundidad máxima de la excavación Variación de la altura de contorno Índice de morfología de la excavación ( cup shape measure, CSM) Espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina Área de sección de la capa de fibras nerviosas de la retina Cociente excavación/ papila horizontal Cociente excavación/ papila vertical Área incluida dentro de la línea de contorno Área incluida dentro del disco, situada por debajo del plano de referencia Área incluida dentro del disco, situada por encima del plano de referencia Cociente entre el área de excavación y el área de disco Cociente entre el área de anillo y el área de disco Volumen del espacio papilar situado por debajo del plano de referencia Volumen del espacio papilar situado por encima del plano de referencia Profundidad media de los puntos de la superficie papilar localizados dentro de la línea de contorno y bajo el plano de referencia Profundidad máxima de entre todos los puntos de la superficie papilar localizados dentro de la línea de contorno y bajo el plano de referencia Diferencia entre la máxima altura y la máxima depresión de la línea de contorno Es un indicador de morfología (verticalidad) de la excavación. Éste se define como el tercer momento central de la distribución de frecuencias de los valores de profundidad relativos a la superficie de las partes de la papila localizadas por debajo del plano de referencia. Es una medición de la profundidad y verticalidad de las paredes de la excavación y de las variaciones de profundidad que en ella se producen. En general, su valor será típicamente negativo en excavaciones de ojos normales (excavaciones pequeñas, de laderas suaves y con muchos puntos poco profundos), ya que la fórmula mantiene el signo de las diferencias. En el caso de excavaciones glaucomatosas (más profundas, de paredes más verticales), los valores serán menos negativos o incluso positivos Altura media de la línea de contorno con respecto al plano de referencia a nivel del borde temporal papilar. Debe tenerse en cuenta que no se trata de una medida real de la capa de fibras sino de un parámetro topográfico papilar, ya que el plano de referencia es establecido por el aparato a partir de la superficie retiniana y no tras buscar el plano profundo de la capa de fibras Área de corte englobada entre la línea de contorno papilar y el plano de referencia. Éste es un parámetro papilar y no supone una medida real del área de la capa de fibras nerviosas de la retina Cociente entre la longitud del eje horizontal del área incluida dentro del disco localizada por debajo del plano de referencia y la longitud del eje horizontal del área total incluida dentro de la línea de contorno Cociente entre la longitud del eje vertical del área incluida dentro del disco localizada por debajo del plano de referencia y la longitud del eje vertical del área total incluida dentro de la línea de contorno 7

8 Máxima elevación del contorno Máxima depresión del contorno Línea de modulación de contorno temporal superior Línea de modulación de contorno temporal inferior Punto de máxima altura de la línea de contorno Punto de la máxima depresión de la línea de contorno Índice de morfología de la línea de contorno papilar en el sector temporal superior Índice de morfología de la línea de contorno papilar en el sector temporal inferior Incluye fórmulas de análisis discriminante para facilitar la interpretación de los resultados; fórmulas reflejadas en la tabla 2. Tabla 2. Funciones discriminantes proporcionadas por el HRT Función discriminante FSM Función discriminante RB Fue propuesta por Mikelberg 18 FSM = (-13,079 (CSM + (0, (50 - edad) + (10,99 volumen de anillo neurorretiniano) (7,245 variación de la altura de contorno) 2,662. Fue propuesta por Burk 19 RB = 4,197 (Línea de modulación del contorno temporal superior temporal) + 5,642 (Línea de modulación del contorno temporal inferior temporal) 3,885 (CSM temporal superior) 0,974. La variable área de disco permite establecer una subclasificación de la población muestral en base al tamaño papilar o área de disco óptico en: Sujetos con papilas pequeñas: definidos por presentar un área de disco inferior a 1,6 mm 2, Sujetos con papilas normales: definidos por presentar un área de disco superior a 1,6 mm 2 e inferior a 2,7 mm 2. Sujetos con papilas grandes: definidos por presentar un área de disco superior a 2,7 mm 2. El parámetro CSM cup shape measure es independiente del tamaño papilar, mide profundidad y verticalidad de la excavación. Su valor normal es menor a -18, resulta sospechoso con valores comprendidos entre -0,18 y -0,12 y patológico con valores mayores a -0,06. Criterios diagnósticos Criterio diagnóstico basado en Moorfields Regression Analysis (MRA): Fue propuesto por Wollstein et al 20. Propusieron una valoración papilar comparando los valores del área de anillo neurorretiniano de un sujeto evaluado con los valores de normalidad incluidos en la base norma- 8 ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

9 Figura 2. Representación gráfica de la valoración por sectores papilares según la regresión lineal de Moorfields (MRA). tiva, corregida para la edad y tamaño papilar. De esta manera, clasifica las papilas analizadas en normales, patológicas o sospechosas en función de que los valores del anillo neurorretiniano del sujeto evaluado se encuentren dentro del intervalo de confianza del 95 %, por debajo del intervalo de confianza del 95 % o por debajo del intervalo de confianza del 99,9 % de la distribución de normalidad y los representa con un símbolo de color verde, amarillo o rojo respectivamente. Este análisis lo lleva a cabo de modo global y para cada uno de los seis sectores (temporal, temporal superior, nasal superior, nasal, nasal inferior y temporal inferior) (fig. 2). El punto de corte de 95 % presenta una mayor sensibilidad. Criterio basado en el Glaucoma Probability Score (GPS): Proporciona un valor de probabilidad de que una papila se ajuste a un modelo de glaucoma en función de su morfología papilar (profundidad y verticalidad de las paredes de la excavación) y de la retina peripapilar (perfil de la retina peripapilar horizontal y vertical). La principal ventaja del GPS respecto al MRA desde el punto de vista operativo es que este indicador no necesita el trazado de una línea de contorno. El punto de corte óptimo para discriminar la presencia de daño glaucomatoso en la papila parece ser 0, Figura 3. Ventana principal del OCT, aparecen a la derecha los diferentes protocolos de adquisición de imagen de la papila y de la CFNR. Tomografía de baja coherencia óptica (OCT) La tomografía de coherencia óptica es un instrumento óptico de gran precisión que proporciona imágenes de cortes transversales de la retina con una resolución axial de menos de 10 micras. El funcionamiento del OCT se basa en el principio de interferometría de baja coherencia 22. El paquete de software del OCT ofrece una amplia versatilidad de exploraciones incluyendo varios protocolos de adquisición de tomografías o protocolos de barrido y protocolos de análisis tomográficos, de los cuales varios están específicamente diseñados para la detección y el seguimiento del daño glaucomatoso y que fundamentalmente se centran en el análisis del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina (fig. 3). 9

10 Figura 4. Imagen topográfica de la CFNR, delimitada por dos líneas blancas. Figura 5. Imagen topográfica de los límites del nervio óptico y de la excavación. 4 5 Desde un punto de vista operativo establece y calcula el grosor retiniano como la distancia entre la interfase vitreorretiniana (VRI) y la unión entre el segmento interior y exterior de los fotorreceptores, justo internamente al epitelio pigmentario retiniano. De esta manera, considera el grosor retiniano y de la CFNR como la distancia entre el límite posterior de CFNR y VRI (fig. 4). En el análisis de la cabeza del nervio óptico se fundamenta en la localización de la superficie anterior de la CFNR y del límite del epitelio pigmentario retiniano (EPR) en cada uno de los barridos lineales incluidos en protocolo de adquisición. Estas dos estructuras retinianas, superficie anterior de la CFNR y EPR, se consideran los puntos de referencia a partir de los cuales el algoritmo detecta y mide todas las demás estructuras anatómicas (fig. 5). Figura 6. Representación que aporta el Stratus OCT 3000 del Protocolo de análisis del grosor de la CFNR promedio. En la parte superior izquierda aparece representado gráficamente el espesor de la CFNR de cada ojo, que pueden compararse en la representación inferior; en la mitad superior derecha aparece por sectores horarios y por cuadrantes. Valores reflejados en la tabla 3. El estudio del paciente puede realizarse con tres tipos diferentes de análisis: topografía del nervio óptico, grosor de la capa de fibras nerviosas y grosor de la retina macular. Topografía del nervio óptico: no es tan completo como por ejemplo el análisis realizado mediante el HRT, pero ofrece datos importantes sobre el tamaño del disco óptico, del anillo neurorretiniano y de la excavación. Parámetros reflejados en la tabla 3. La delimitación del nervio óptico es automática a partir de los límites del EPR. Grosor de la CFNR: ofrece datos cuantitativos de la CFNR peripapilar destacando el estudio del espesor medio global y de 10 ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

11 los cuadrantes retinianos superior, nasal, inferior y temporal, así como su significación estadística. Se puede representar en diferentes formatos: representación XY, que permite apreciar el patrón en doble joroba clásico en los sujetos normales; representación numérica por cuadrantes y por sectores horarios (fig. 6). Los parámetros más importantes quedan reflejados en la tabla 4. Permite evaluar cambios en el tiempo entre diferentes tomografías, comparar los dos ojos del paciente, etc., con representación gráfica y numérica. Grosor retiniano en la región macular: estudios han puesto de manifiesto que a medida que progresa la enfermedad glaucomatosa existe un adelgazamiento de la retina a nivel macular; adelgazamiento que se correlaciona con los parámetros del campo visual 23,24. Tabla 3. Índices del nervio óptico aportados por el OCT Vert. Integrated Rim Area (Vol) Horiz. Integrated Rim Width (Area) Disk area Cup area Rim area Cup/Disk Horiz. Ratio Cup/Disk Vert. Ratio Cup/Disk Area Ratio Área vertical integrada del borde o volumen del anillo neurorretiniano. Valores normales entre 0.36+/ mm 3 Anchura horizontal integrada del borde Área del disco óptico Área de la excavación Área del anillo neurorretiniano Cociente excavación/disco horizontal Cociente excavación/disco vertical Cociente área excavación/disco Tabla 4. Índices de grosor de la CFNR Smax/Imax Imax/Smax Smax/Tavg Imax/Tavg Smax/Navg Max-Min Smax Imax Savg Iavg Avg. Thick Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor máximo del cuadrante inferior Grosor máximo del cuadrante inferior entre grosor máximo del cuadrante superior Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor promedio del cuadrante temporal Grosor máximo del cuadrante inferior entre grosor promedio del cuadrante temporal Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor promedio del cuadrante nasal Grosor máximo menos grosor mínimo Grosor máximo en cuadrante superior Grosor máximo cuadrante inferior Grosor promedio cuadrante superior Grosor promedio cuadrante inferior Grosor promedio global 11

12 Los valores de Iavg y Avg. Thickness son los más importantes teniendo en cuenta que su normalidad o no depende de la base de datos normalizada incluida en el sofware del OCT, dependiendo de factores como edad del sujeto. Clasificando los valores en normales, patológicos o sospechosos en función de que los valores se encuentren dentro del intervalo de confianza del 95 %, por debajo del intervalo de confianza del 95 % o por debajo del intervalo de confianza del 99,9 % de la distribución de normalidad y los representa con un símbolo de color verde, amarillo o rojo respectivamente. Criterios diagnósticos de la OCT Los parámetros de mayor rendimiento diagnóstico son el espesor medio global de la CFNR y del cuadrante inferior. El criterio de diagnóstico que parece ser el más práctico es: un criterio global Average Thickness con un valor de p<5 % y un criterio basado en la presencia de daño focal, como es la presencia de al menos un cuadrante con pérdida con un nivel de significación de p<5 %. Polarimetría láser con compensación corneal (GDx-VCC) La polarimetría láser permite obtener imágenes de la retina y medir el espesor de la CFNR basándose en las propiedades polarizantes de la misma. Calcula el espesor de la CFNR a lo largo del área peripapilar y proporciona una serie de imágenes o mapas del área estudiada: Imagen de fondo: Es útil para verificar la calidad de la exploración y determinar si la imagen está enfocada, iluminada y bien centrada alrededor de la papila. Imagen representada en la fig. 7. Mapa de espesor: Muestra el grosor de la CFNR representado mediante una escala colorimétrica. En un ojo normal se observan colores rojos y amarillos en las zonas superior e inferior donde más gruesa es la CFNR y en las regiones nasal y temporal donde se encuentran los espesores más finos. En los ojos con glaucoma la pérdida de la CFNR dará imágenes con aspecto uniforme en tonos azules. Mapa de espesor representado en la fig. 8. Mapa de desviación patrón: Presenta la localización y magnitud de los defectos de la CFNR sobre el mapa completo de espesor, dividiendo la imagen en super píxeles (regiones de 4 x 4 píxeles), que son comparados con los correspondientes por edad de la base de datos normalizada y representados por colores según el grado de probabilidad de ser normales. Mapa representado en la fig ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

13 Figura 7. Imágenes funduscópicas obtenidas por el GDx-VCC. Figura 8. A: Mapa de espesor correspondiente a un ojo sano. B: Mapa de espesor correspondiente a un ojo glaucomatoso. A B Figura 9. Mapas de desviación patrón. 13

14 Mapa TSNIT (Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal): Muestra los valores del espesor de la CFNR a lo largo del círculo de cálculo en cada uno de los sectores comenzando desde el sector temporal. En un ojo normal aparece la clásica imagen de patrón en doble joroba con los espesores de CFNR más gruesos en las zonas superior e inferior. El gráfico TSNIT muestra en la curva una zona sombreada que representa los valores que quedan dentro del 95 % del rango de normalidad. Mapa que queda representado en la fig. 10. El GDx-VCC realiza mediaciones de la CFNR y proporciona seis parámetros que han demostrado ser los que aportan mayor rentabilidad diagnóstica para el diagnóstico del glaucoma de la totalidad de las variables analizadas. Los cálculos precisos para su obtención se llevan a cabo sobre una banda, centrada alrededor del nervio óptico, de 0,4 mm de anchura. Círculo de cálculo representado en la fig. 11 y parámetros morfológicos en la tabla 5. Figura 10. Mapa TSNIT de un ojo glaucomatoso que muestra asimetría en la pérdida de fibras nerviosas. El gráfico de la izquierda corresponde a un ojo derecho con una CFNR dentro de límites normales. El gráfico de la derecha representa un ojo con pérdida de la CFNR. El gráfico central muestra la asimetría entre ambos ojos. Figura 11. Círculo de cálculo, representado en rojo. 14 ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

15 Tabla 5. Parámetros relativos a la CFNR proporcionados por el GDx VCC NFI (Nerve fiber indicator) Indicador global basado en el mapa de espesor total de la CFNR. Se calcula a partir de un sistema de redes neuronales denominado SVM (Support Vector Machine), que realiza un análisis de todo el espesor de la CFNR y proporciona un dato numérico, que oscila de 1 a 100 y representa la integridad de la misma. Promedio TSNIT Espesor medio de la CFNR Promedio superior Espesor medio de la CFNR en los 120º superiores del círculo de cálculo Promedio inferior Espesor medio de la CFNR en los 120º inferiores del círculo de cálculo Desviación estándar TSNIT Muestra el valor de la modulación del espesor de la CFNR a lo largo del círculo de cálculo Criterio diagnóstico El indicador NFI es el parámetro con mejor balance diagnóstico para la mayoría de los autores. Se considera que un valor de NFI mayor a 30 es el punto de corte ideal para realizar un diagnóstico precoz

16 CASOS CLÍNICOS Caso clínico n.º 1 Paciente de 68 años remitido a estudio como sospechoso de glaucoma con la siguiente exploración: Agudeza visual (AV): 0,8 en ojo derecho (OD) y 0,9 en ojo izquierdo (OI). Presión intraocular obtenida con el tonómetro de aplanación de Goldmann (Tapl): 21 mmhg en OD y 22 mmhg en OI. Polo anterior (PA): normal. Paquimetría, espesor corneal central: 619 u OD y 610 u OI. FO: papilas de límites y morfología normal con una excavación concéntrica de 3/10 en OD y 3/10 en OI. Perimetría automatizada de longitud de onda corta (azul-amarillo): dentro de límites normales con DM de +2,14 db y +1,62 db, y DSM de 2,56 y 1,43 en OD y OI (fig. 12). HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 1,46 en OD y de 1,91 en OI con un área de excavación de 0,19 en OD y 0,17 en OI, un tamaño papilar de 1,65 mm 2 y 2,08 mm 2 con un valor de CSM de -0,22 y -0,30, respectivamente. Muestra valores dentro de la normalidad con un tamaño papilar normal (fig. 13). GDx-VCC: se observa un pequeño adelgazamiento de la CFNR a nivel inferior de AO con una simetría inter-ojo de 0,97, un valor promedio TSNIT un poco bajo (de 44 en OD y 43 en OI) y un valor de NFI un poco elevado (de 28 en OD y 20 en OI) (fig. 14). Figura 12. Perimetría automatizada de longitud de onda corta (azul-amarillo): normal en ambos ojos, la de la izquierda corresponde al OI y la derecha al OD. 16 ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

17 Figura 13. Muestra la valoración papilar mediante el HRT del OI y OD en la cual aparecen los parámetros estereométricos. OCT: muestra una simetría elevada entre ambos ojos con un valor de Iavg de 92,00 en OD y 93,00 en OI, y un valor de Avg. Thickness de 72,09 y 71,78 respectivamente. El estudio fotográfico papilar y de la CFNR es normal. Figura 14. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando un pequeño defecto inferior en ambos ojos. Este paciente es controlado periódicamente en nuestro servicio, realizándose un estudio de los elementos funcionales y estructurales. No se han encontrado cambios a lo largo del tiempo, de tal forma que se ha catalogado como un paciente sospechoso de padecer glaucoma que es revisado de forma continuada y sin necesidad de tratamiento por el momento. 17

18 Caso clínico n.º 2 Paciente de 52 años remitida a nuestro servicio como glaucomatosa en tratamiento con timoftol. Presenta: AV: 0,8 en OD y 0,6 en OI. Tapl (en tratamiento con timoftol): 19 mmhg en ambos ojos. Tapl (tras un periodo de lavado tras suspender hipotensor): 22 mmhg en OD y 23 mmhg en OI. PA: normal. Paquimetría: 636u y 630u. FO: papilas con una excavación 6/10 en OD y 5/10 en OI con buen anillo neurorretiniano. Perimetría automatizada de longitud de onda corta: dentro de límites normales en ambos ojos, presentando valores de DM de +0,11 y -0,80 db, y DSM de 1,40 y 1,57, respectivamente (fig. 15). HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 1,14 en OD y de 1,16 en OI con un área de excavación de 0,82 en OD y 0,59 en OI, un tamaño papilar de 1,97 mm 2 y 1,75 mm 2 con un valor de CSM de -0,17 y -0,18, respectivamente. Muestra valores dentro de la normalidad con un tamaño papilar normal. La fig. 16 muestra la estructura papilar. GDx-VCC: se observa un valor de NFI de 11 en OD y 17 en OI con una simetría inter-ojo de 0,85, un valor promedio TSNIT de 60 y 58, y un valor desvest TSNIT de 25 en ambos ojos. Se obtiene una imagen en doble joroba dentro de los rangos de normalidad (fig. 17). OCT: muestra una simetría elevada entre ambos ojos con un valor de Iavg de 132,00 en OD y 134,00 en OI, y un valor de Avg. Thickness de 94,45 y 90,13, respectivamente. Representado en la fig. 18. En el estudio fotográfico monocromático de la CFNR no muestra defectos en sector ni hendiduras. Figura 15. Campimetría de OI y OD dentro de límites normales. 18 ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

19 Figura 16. Evaluación papilar mediante HRT. Figura 17. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando parámetros dentro de la normalidad. Figura 18. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando gran simetría entre ambos ojos. Los parámetros obtenidos en los diferentes analizadores de imagen se encuentran dentro de la normalidad, por lo que se consideró la necesidad de controlar periódicamente a la paciente (cada 9-12 meses) sin necesidad de tratamiento antiglaucomatoso. 19

20 Caso clínico n.º 3 Paciente de 69 años controlada en nuestras consultas desde hace 4 años, presentando en la actualidad la siguiente exploración: AV: 0,9 en ojo derecho y 0,9 en ojo izquierdo. Tapl: 19 mmhg en OD y 20 mmhg en OI. PA: normal. Paquimetría, espesor corneal central: 567 en OD y 573 en OI. FO: papilas con una excavación 6/10 OD y 8/10 OI. Perimetría automatizada: normal en OD y presencia de escotoma arciforme superior en OI. Defecto mostrado en la fig. 19. HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 0,64 en OD y de 0,76 en OI con un área de excavación de 1,48 en OD y 0,63 en OI, un tamaño papilar de 2,12 mm 2 y 1,40 mm 2 con un valor de CSM de -0,12 y -0,06, respectivamente. Muestra importante asimetría en el tamaño papilar. La fig. 20 muestra la estructura papilar. GDx-VCC: se observa un defecto en la CFNR del OI a nivel inferior. Un valor de NFI de 30 en OD y 36 en OI, y un valor promedio inferior en OI de 44, disminuido con respecto al ojo derecho. Muestra la imagen en doble joroba característica de la CFNR con un defecto inferior en OI (fig. 21), compatible con el estudio perimétrico. Indica una simetría inter-ojo de 0,85. OCT: se observa disminución del espesor de la CFNR en el polo inferior del OI con valores de Iavg de 99,00 en OD y 55,00 en OI, y Avg. Thickness de 78,96 en OD y 67,54 en OI. Se muestra en la fig. 22. En el estudio monocromático de la CFNR se observa un defecto en sector inferior en el OI compatible con los resultados obtenidos en los analizadores de imagen previos. Figura 19. Defecto perimétrico: escotoma arciforme superior en OI. 20 ANALIZADORES DE IMAGEN en la práctica clínica frente al paciente glaucomatoso

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