CLÍNICA DE SALUD Y PREVENCIÓN Dr. Ismael Segarra Quiropráctico INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DEL PACIENTE SI ES MENOR DE 18 AÑOS FAVOR LLENAR LA TABLA #2

Transcripción

1 INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DEL PACIENTE SI ES MENOR DE 8 AÑOS FAVOR LLENAR LA TABLA # Nombre Apellidos Inicial Dirección Postal Fecha de Nacimiento (Mes/ Día/ Año) Ciudad Estado Código Postal Número de Seguro Social # Tel. Residencial # Tel. Celular Estado Civil Ocupación Lugar de Trabajo # Tel. Trabajo Nombre de Esposo/a Dirección de Correo Electrónico INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DEL PACIENTE - MENOR DE 8 AÑOS INFORMACIÓN DEL PACIENTE MENOR DE 8 AÑOS INFORMACIÓN DEL PADRE O ENCARGADO Nombre Apellidos Inicial Nombre del Padre o Encargado Relación Fecha de Nacimiento (Mes/ Día/ Año) # Tel. Residencial # Tel. Celular Número de Seguro Social Lugar de Trabajo Dirección Postal Ocupación # Tel. Trabajo Ciudad Estado Código Postal Dirección de Correo Electrónico 3 INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA 4 INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD Persona Contacto (Nombre y Apellidos) Relación Nombre del Asegurado Principal Fecha de Nacimiento del Asegurado Principal (Mes/ Día/ Año) Número de Teléfono Relación del Asegurado Principal FECHA DE ENTREVISTA INICIAL/ PRIMERA VISITA (Día/ Mes/ Año) Al finalizar su primera visita se le dará una segunda cita, donde le informaremos sobre los resultados de su examen y se le hará saber si su caso amerita cuidado quiropráctico. Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud establecen un acuerdo entre la compañía de seguros y mi persona y que soy responsable por los gastos incurridos no cubiertos por la póliza. Testifico que toda la información suministrada en este formulario es verdadera. Firma del Paciente: (SI ES MENOR DE EDAD, FIRMA DEL ENCARGADO) Fecha (Mes/ Día/ Año): FAVOR ENTREGRAR EN RECEPCIÓN LA TARJETA DEL PLAN MÉDICO Y LICENCIA DE CONDUCIR.

2 BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA: Queremos informarles de varios aspectos de suma importancia para el éxito de su tratamiento quiropráctico con el propósito de establecer vías de comunicación con nuestros pacientes. Sus preguntas o sugerencias son siempre bienvenidas. A NUESTROS PACIENTES CON BENEFICIO DE PLAN MÉDICO: La póliza de su seguro de salud médico establece que usted es responsable de cubrir la cantidad de $ por costo de deducible de visita inicial y la cantidad de $ por costo de deducible de visita subsiguiente, no cubiertos por su póliza. Ayúdenos a acelerar el proceso de citas pagando su deducible por adelantado. Le informamos que su plan médico cubre ajustes quiroprácticos por año de contrato. De usted necesitar más ajustes quiroprácticos para completar su tratamiento, los mismos serán pagados privados a un costo de $45.00 dólares cada uno. En ocasiones, por motivos ajenos a nuestra voluntad, los planes médicos niegan el pago de honorarios facturados por concepto de tratamiento o servicios prestados a sus asegurados. Además, hay ciertos tipos de tratamientos que no son cubiertos bajo algunas cubiertas de planes médicos. En esos casos, el paciente será responsable del pago de estos honorarios. SI NO TIENE PLAN MÉDICO FAVOR ESCRIBIR N/A EN LOS ESPACIOS EN BLANCO. AUSENCIAS: Es importante que siempre asista a sus citas pero de surgir algún inconveniente, deberá llamarnos con al menos 4 horas de anticipación, siempre que sea posible. Esto nos da la oportunidad de asignarle este espacio a otro paciente que lo necesite. Toda ausencia o cancelación con menos de 4 horas de anticipación tendrá un cargo de $0.00. Cancelaciones o ausencias de citas de tratamiento especializados o terapias de rehabilitación pueden conllevar cargos mayores. NOTA: TODO SERVICIO DEBE SER PAGADO EN SU TOTALIDAD AL SER COMPLETADO. He leído cuidadosamente ésta información y estoy de acuerdo con su contenido. Firma del Paciente o Encargado: Fecha: CÓMO SE ENTERÓ DE NUESTRA CLÍNICA? FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA ARCHIVO COMPUTARIZADO En LA CLÍNICA DEL DR. ISMAEL SEGARRA, utilizamos un sistema de manejo de información en forma electrónica. Deseamos incluir en este sistema computarizado su información de salud. Los beneficios para usted de participar en nuestro sistema de registro computarizado incluye informes que usted y quien usted autorice pueden utilizar para asistirle en recibir servicios y/o recursos que usted entienda necesita. Esperamos añadir características al sistema que le proveerán a usted informes que la ayudarán cuando solicite ciertos beneficios de asistencia pública. Protegemos la información en el sistema computarizado limitando el acceso de personas que puedan entrar o leer de la información que usted comparte con aquellos que trabajan directamente con usted y/o tienen responsabilidades administrativas en esta organización y/o la entidad que nos provee el servicio. Las formas en papel y las computadoras son almacenadas o ubicadas en un lugar accesible por esas personas. Requerimos de todo empleado de esta oficina en quiropráctica o entidad que nos preste el servicio de información electrónico y que esté autorizado a accesar o leer información en las computadoras, a comprometerse a mantener la seguridad del sistema y la confidencialidad de la información. Cualquier persona que viole este acuerdo estará expuesta a recibir las penalidades que contemplan las leyes aplicables. Yo (Escriba en letra de molde), consiento que se incluya mi información de salud en el sistema computarizado de información de LA OFICINA DEL DR. ISMAEL SEGARRA. Firma del Paciente o Encargado: Fecha:

3 HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE CUÁL ES EL MOTIVO DE SU VISITA? 3 CUÁNDO COMENZÓ LA DOLENCIA? 4 DESCRIBA SU DOLOR Punzante Quemazón Pesado 5 7 CUÁN SEVERO ES EL DOLOR? (ESCOJA UN NÚMERO DEL AL 0, SIENDO EL MENOS SEVERO Y EL 0 MÁS SEVERO) 6 EL DOLOR SUELE SER Constante Intermitente FAVOR MARCAR CON UNA X LA RESPUESTA QUE MEJOR DESCRIBA SU CONDICIÓN ACTUAL Siente algún adormecimiento? El dolor irradia de un punto de origen a otro lugar? Usted toma algún medicamento? 8 HA TENIDO USTED Cirugías Hospitalización Infecciones Traumas Alergias Pérdida de Conocimiento Diabetes Alta Presión Cáncer Artritis Problemas del Corazón Otras condiciones 9 HISTORIAL FAMILIAR Diabetes Alta Presión Cáncer Artritis Problemas del Corazón Otras condiciones 0 HISTORIAL SOCIAL Fumador Especifique cantidad Drogas recreativas/ prescripción Esp. cantidad Alcohol Especifique cantidad Se ejercita? - Especifique la frecuencia Cafeína Especifique cantidad Ha perdido o ganado peso rápidamente? SI NO ESPECIFIQUE FIRMA DEL PACIENTE O ENCARGADO: FECHA:

4 CONSENTIMIENTO PARA USAR Y/O DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PARA PROPÓSITOS DE TRATAMIENTOS, PAGOS U OPERACIONES PARA EL CUIDADO DE LA SALUD La ley federal Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) del 996 requiere que se le notifique al paciente Ia política de privacidad y confidencialidad de Ia entidad u oficina médica y que se evidencie dicha notificación. La Carta de Derechos y Obligaciones del Paciente requiere que para poder proveerle nuestros servicios debemos obtener su consentimiento para utilizar y divulgar su información de salud protegida para propósitos de tratamiento, pago y otras transacciones u operaciones para el cuidado de Ia salud que lleva a cabo nuestra oficina médica. Para cumplir con éstas dos disposiciones de ley, nuestra entidad le ha hecho entrega de Ia Notificación de Ia Política de Privacidad y Confidencialidad y de éste consentimiento para usar y divulgar su información de salud. Al firmarlo, usted reconoce haber sido notificado sobre nuestra Política de Privacidad y Confidencialidad y consciente en el uso y divulgación de su información de salud protegida según se describe en éste documento. Por favor, revise éste documento con detenimiento. Luego, fírmelo y anote Ia fecha en el espacio que se indica. Al firmarlo, usted autoriza y está de acuerdo con que Ia Clínica de Salud y Prevención (CSP) y sus empleados (de acuerdo a Ia ley federal HIPPA incluye las personas que realizan trabajo voluntario para Ia oficina médica) use y divulgue su información de salud protegida para Ilevar a cabo tratamientos, pagos o cualquier otra transacción u operación para el cuidado de su salud. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en cuanto al uso de divulgación que hagamos de su información de salud. No obstante, nuestra oficina médica no está obligada a aceptar su solicitud de restricciones. Sin embargo, si nuestra oficina médica aceptara las restricciones de uso o divulgación solicitadas por usted, éstas se convierten en obligatorias y nuestra oficina deberá cumplirlas. Usted tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito, excepto que Ia CSP, SUS empleados y/o asociados de negocio hayan tornado alguna acción de uso y/o divulgación basada en el mismo. Yo, (Use letra de molde) certifico que he leído las disposiciones de este consentimiento, que lo entiendo y que estoy de acuerdo con los términos y condiciones expresadas en el mismo. Firma del Paciente o Encargado: Fecha:

5 CITAS DEL PACIENTE TRATAMIENTO FECHA FIRMA DEL PACIENTE