Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

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1 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

2 Aviso Acerca de esta edición Número de publicación M Primera Edición Copyright 2003 Koninklijke Philips Electronics N.V. Reservados todos los derechos. Se concede permiso para copiar y distribuir este documento para propósitos educativos. Garantía Philips Medical Systems no ofrece garantía de ningún tipo con respecto a este material, incluidas, aunque no de forma exclusiva, las garantías implícitas o de comerciabilidad y adecuación para un propósito concreto. Philips Medical Systems no se responsabiliza de los errores contenidos en este documento ni de los daños derivados o consecuentes relacionados con el suministro, rendimiento o utilización de este material. PRECAUCION En EE.UU., las Leyes federales restringen la venta de este producto a un médico o a personal supervisado por él. El uso de accesorios que no sean los recomendados por Philips puede comprometer el rendimiento del producto. ESTE PRODUCTO NO ESTA DISEÑADO PARA USO DOMESTICO. Directiva sobre Dispositivos Médicos Este algoritmo es un componente de software utilizado en numerosos dispositivos médicos de Philips Medical Systems. Consulte la documentación suministrada con el producto para obtener información acerca de la Directiva sobre Dispositivos Médicos y otras normativas médicas. Representante autorizado en la UE: Philips Medizinsysteme Böblingen GmbH Hewlett Packard Str Böblingen Alemania i

3 Acerca de esta guía NOTA Quién debe leer esta guía NOTA Esta Guía del Médico explica la manera en que el Algoritmo de 12 Derivaciones Philips analiza las señales del ECG. Ningún análisis automatizado es completamente fiable. El análisis de ECG computerizado siempre debe ser revisado por un médico cualificado. Esta guía está pensada para médicos que revisen ECGs interpretados por el Algoritmo de 12 Derivaciones Philips. También puede resultar de interés para otros profesionales de la salud que deseen conocer más a fondo la interpretación del ECG. Esta Guía del Médico describe características que no se encuentran disponibles en todos los equipos de Philips Medical Systems. Consulte la documentación suministrada con su producto determinado para obtener más información acerca de las características disponibles. ii Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

4 Contenido Acerca de esta guía ii Quién debe leer esta guía ii Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Introducción Proceso del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Monitorización de la calidad Reducir artefactos Modo común Modo diferencial Utilizar filtros Filtro de artefactos Filtro de CA Filtros de respuesta de frecuencia Filtro de la desviación de la línea de base Mediciones y reconocimiento de la forma de onda Reconocimiento de la forma de onda Mediciones completas Mediciones de grupo Mediciones de las derivaciones Análisis del ritmo auricular Mediciones globales Mediciones del eje Interpretación Gravedad general Análisis del Ritmo de Adulto y Pediátrico Categorías del ritmo cardíaco Ritmo de marcapasos Ritmo cardíaco básico Preexcitación ventricular Extrasístoles Pausas Arritmias diversas Conducción auriculoventricular Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips iii

5 Contenido Análisis Morfológico para Adultos Categorías de la morfología de adulto Dextrocardia Crecimiento auricular derecho Crecimiento auricular izquierdo Crecimiento biauricular Desviación del eje de QRS Retrasos de la conducción ventricular Hipertrofia ventricular derecha Hipertrofia ventricular izquierda Bajo voltaje y patrón de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Infarto inferior miocárdico Infarto lateral miocárdico Infarto anteroseptal y anterior miocárdico Infarto anterolateral y anterior extenso miocárdico Infarto posterior miocárdico Depresión del ST e isquemia miocárdica Alteraciones de la onda T e isquemia miocárdica Cambios en la repolarización e isquemia miocárdica Elevación del ST, lesión miocárdica, pericarditis y repolarización precoz Ondas T acuminadas Alteraciones de QT, alteraciones de electrolitos y efectos de los fármacos Análisis Morfológico Pediátrico Categorías de la morfología pediátrica Dextrocardia Crecimiento auricular derecho Crecimiento auricular izquierdo Crecimiento biauricular Desviación del eje QRS Retrasos de la conducción intraventricular Hipertrofia ventricular derecha Hipertrofia del tabique izquierdo Hipertrofia ventricular izquierda Hipertrofia biventricular Bajo voltaje Alteraciones de la onda Q e infarto miocárdico Depresión del ST Alteraciones de la onda T Cambios en la repolarización Elevación del ST, pericarditis y repolarización precoz Ondas T acuminadas Alteraciones de QT y de electrolitos Cardiopatía congénita iv Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

6 Contenido Leer el Informe de ECG Impreso Declaraciones interpretativas, de razón y de gravedad Declaración de gravedad Mediciones básicas Información clínica de ID del paciente Códigos clínicos de ID del paciente Información de ID del paciente Información de la institución Información clínica configurable Información de solicitud de ECG Información del médico Información del informe Información de calibración Separador de tiempo Ajuste de detección del marcapasos Número de versión del algoritmo Ajustes de velocidad y sensibilidad Número de identificación del dispositivo Ejemplos de informes de ECG de 12 derivaciones Informe de Mediciones ampliadas Análisis Morfológico Mediciones de las derivaciones de morfología Vector QRS transversal derivado Parámetros del eje del plano frontal/horizontal Mediciones globales Códigos de declaración de análisis Análisis de ritmos Mediciones de grupo Indicadores de grupo Parámetros globales de ritmo Agrupación de ritmos de latidos Ritmo ectópico Marcapasos Informe de ritmo Informe completo Apéndice A. Valores de medición normales Apéndice B. Declaraciones interpretativas (por categoría) Apéndice C. Declaraciones interpretativas (en orden alfabético) Glosario Índice

7 Contenido vi Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

8 Introducción Algoritmo de 12 Derivaciones Philips El desarrollo del análisis del ECG asistido por ordenador comenzó en los años 60. Utilizada inicialmente sólo para la investigación, la interpretación computerizada ha evolucionado hasta convertirse en una herramienta aceptada por los médicos. El desarrollo del Programa de criterios del ECG para adultos comenzó en 1971 como un esfuerzo conjunto entre ingenieros y una comisión de cardiólogos de todo el mundo. En el núcleo del análisis del ECG se encuentra el Lenguaje de Criterios del ECG (ECL). El ECL es un lenguaje de programación informática que se desarrolló específicamente para la definición de criterios electrocardiográficos y se presentó por primera vez en El principal objetivo del ECL es proporcionar un método con el que expresar los criterios del ECG de manera coherente tanto para el cardiólogo como para los ordenadores. El ECL describe los criterios del ECG utilizando una terminología coherente seleccionada a partir de un amplio número de cardiólogos así como de textos de electrocardiografía. El Algoritmo de 12 Derivaciones Philips proporciona un análisis de las amplitudes, duraciones y morfologías de las formas de onda del ECG y el ritmo asociado. El análisis de la forma de onda del ECG se basa en los criterios estándar para la interpretación de estos parámetros, cálculos del eje eléctrico y la relación entre las derivaciones. El algoritmo depende en gran medida de la edad y el sexo. La edad y el sexo del paciente se utilizan en el programa para definir los límites normales de frecuencia cardíaca, desviación del eje, intervalos de tiempo y valores de voltaje para realizar una interpretación precisa de taquicardia, bradicardia, prolongación o reducción de los intervalos PR y QT, hipertrofia, repolarización precoz e infarto miocárdico. Los criterios para adultos se aplican si la edad del paciente introducida es de 16 años o mayor, o si no se especifica edad. Se aplican los criterios pediátricos si la edad del paciente introducida es inferior a los 16 años. Un informe de ECG interpretado por ordenador no es un sustituto para la supervisión de un médico cualificado. El ECG interpretado es una herramienta para ayudar al médico a realizar un diagnóstico clínico junto con los conocimientos que tiene el médico acerca del paciente, los resultados del examen físico y otros hallazgos. El algoritmo ayuda al facultativo a identificar las áreas problemáticas y ahorra tiempo al médico o al técnico de edición, que posiblemente sólo necesiten añadir, eliminar o modificar algunas declaraciones

9 Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Proceso del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Proceso del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips El Algoritmo de 12 Derivaciones Philips realiza mediciones precisas y coherentes del ECG que se utilizan para proporcionar declaraciones interpretativas. El proceso comienza con la adquisición simultánea de las doce derivaciones convencionales y continúa con cuatro pasos para generar el informe del ECG interpretado. 1 Monitorización de la calidad: examina la calidad técnica de cada derivación del ECG 2 Reconocimiento de la forma de onda: localiza e identifica los distintos componentes de la forma de onda 3 Medición: mide cada componente de la forma de onda y realiza un análisis básico del ritmo, generando un conjunto completo de mediciones 4 Interpretación: utiliza mediciones ampliadas e información de la ID del paciente (edad, sexo) para seleccionar declaraciones interpretativas del programa Figura 1-1 Proceso de análisis del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Datos del paciente del ECG Monitorización de la calidad Información al usuario Informe Mediciones ampliadas Criterios Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Interpretar 1-2 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

10 Monitorización de la calidad Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Monitorización de la calidad Reducir artefactos El análisis del ECG asistido por ordenador comienza obteniendo formas de onda precisas del ECG mediante la adquisición y el análisis simultáneos de las 12 derivaciones del ECG. El módulo de paciente digitaliza la señal analógica del ECG en la superficie corporal. Los datos de la forma de onda del ECG se capturan con una frecuencia de muestra de 4 Mhz y se reducen a 500 muestras por segundo con una resolución de 5 µv. Esta frecuencia de muestreo detectará de forma precisa los impulsos del marcapasos. El equipo de Philips Medical Systems monitoriza la calidad de la traza del ECG desde el momento en que se conectan los latiguillos, hasta la adquisición del ECG y durante todo el proceso de análisis. Esto garantiza una traza de ECG con la mayor calidad posible. También facilita la corrección de problemas antes de imprimir la traza del ECG. Durante el análisis, se analiza la calidad de la traza para garantizar mediciones correctas del ECG. El ECG también se analiza en busca de artefactos musculares, ruidos causados por CA, desviación de la línea de base y electrodos desconectados. Todos los problemas de ruido no corregidos por el usuario se describirán en las declaraciones interpretativas del informe del ECG. Si las condiciones de ruido son graves, es posible que el informe no se imprima. Si las condiciones de ruido son lo suficientemente importantes como para evitar el análisis del ECG, el ECG puede imprimirse sin interpretación. El usuario deberá corregir el problema de ruido y retomar el ECG. La modificación en la colocación de los electrodos y una mejor preparación del paciente ayudarán a eliminar la mayoría de los problemas de calidad por ruido. Las interferencias eléctricas, la respiración y el movimiento del paciente, así como los temblores musculares pueden añadir ruido y artefactos a la señal del ECG. Los electrodos de baja calidad o una preparación inadecuada del paciente también pueden degradar la señal del ECG. Los dos tipos de interferencias de CA en la señal del ECG son el modo común y el modo diferencial. Modo común Algunas fuentes de ruido que interfieren con la señal del ECG afectan a todos los electrodos aplicados al paciente. Estas fuentes de ruido comunes se eliminan del ECG mediante un circuito de entrada mientras se adquiere y digitaliza la señal. La cantidad de reducción que se produce de estas señales en modo común se conoce como la frecuencia de rechazo en el modo común. La frecuencia de rechazo en modo común del circuito de entrada Philips Medical Systems cumple o supera los estándares AAMI e IEC actuales. Modo diferencial Los campos magnéticos asociados con la alimentación eléctrica están relacionados con los cables de los latiguillos. Estos campos generan señales eléctricas que aparecen como ruido de alta frecuencia en el ECG. La cantidad de distorsión es diferente de latiguillo a latiguillo, 1-3

11 Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Monitorización de la calidad Utilizar filtros dependiendo del tamaño del bucle creado por el cable del latiguillo y su orientación. Un método recomendable para prevenir la distorsión es alinear todos los cables del latiguillo con el cuerpo del paciente, a lo largo del eje de la cabeza a los pies. Existe una gran variedad de fuentes de ruido que puede degradar la reproducción de la señal del ECG. El usuario puede seleccionar un sofisticado conjunto de filtros digitales (o durante la configuración del sistema) para optimizar la forma de onda del ECG visualizada o impresa. A excepción del filtro de CA (que es altamente selectivo) existe cierto equilibrio entre la fidelidad y la nitidez de la traza del ECG cuando se aplica un filtro. Cuanto más filtrado se aplica, mayor es la posibilidad de eliminar detalles de la señal del ECG. En la esquina inferior derecha del informe del ECG aparece un recuadro que muestra información acerca de las opciones de filtrado utilizadas en el ECG. NOTA Aunque todos los filtros afectan a los ECGs visualizados e impresos, el Algoritmo de 12 Derivaciones Philips siempre recibe y analiza los datos sin filtrar. Figura 1-2 Ejemplo del recuadro del filtro del informe del ECG Recuadro del filtro Filtro de artefactos El filtro de artefactos elimina el artefacto muscular del esqueleto. Esta fuente de ruido es la más difícil de eliminar ya que tiene las mismas frecuencias que las señales del ECG. El filtro de artefactos elimina el artefacto muscular del esqueleto, pero también reduce todos los componentes de alta frecuencia del ECG. El filtro elimina hasta un 50 µv de las señales en un rango de frecuencia de 5 Hz a 150 Hz, lo que puede afectar a las ondas P y a todo el complejo QRS-T. Utilice el filtro de artefactos 1-4 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

12 Monitorización de la calidad Algoritmo de 12 Derivaciones Philips únicamente para ECGs que, de lo contrario, resultarían difíciles de interpretar debido a la existencia de niveles considerables de artefacto muscular. Filtro de CA El filtro de CA elimina las interferencias creadas por los campos magnéticos asociados con la alimentación eléctrica y que están relacionados con los cables de los latiguillos. La frecuencia de las interferencias de CA es estable a 60 o 50 Hz, de manera que el filtro de CA puede eliminar el ruido de CA y dejar intacta la señal del ECG. La frecuencia de la línea de 60 o 50 Hz se selecciona durante la configuración. Si el recuadro del filtro no contiene el símbolo del filtro de CA, no se ha utilizado este filtro para el ECG. Filtros de respuesta de frecuencia Estos filtros suprimen las frecuencias en los extremos superior e inferior del espectro de la señal del ECG. Los ajustes disponibles para el filtro de respuesta de alta frecuencia son 40, 100 y 150 Hz. En 1989, la American Heart Association recomendó que se registrasen las frecuencias de hasta 125 Hz para ECGs de adulto y las frecuencias de hasta 150 Hz para ECGs pediátricos. 1 Al cambiar el filtro a 40 o 100 Hz se genera una forma de onda del ECG con un aspecto más suave, al mismo tiempo que se eliminan algunos pequeños detalles de la señal. Si se aplica uno de estos filtros, es posible que se distorsionen o desaparezcan pequeñas desviaciones, muescas y manchas. Los ajustes para el filtro de respuesta de baja frecuencia son 0,05, 0,15 y 0,5 Hz. NOTA Con el filtro de la desviación de la línea de base activado, el filtro de respuesta de baja frecuencia se establece automáticamente en 0,5. Se recomienda utilizar el ajuste del filtro de respuesta de baja frecuencia 0,05 para el resto de los ECGs. Consulte Filtro de la desviación de la línea de base a continuación para obtener más información. La respuesta de frecuencia del ECG impreso se indica en el recuadro del filtro del informe del ECG. El algoritmo utiliza un ancho de banda de 0,05 a 150 Hz para obtener la máxima fidelidad. 1. Bailey JJ, Berson AS, Garson A, Horan LG, Macfarlane PW, Mortara DW, Zywietz C: Recommendations for Standardization and Specifications in Automated Electrocardiography: Bandwidth and Digital Signal Processing. Circulation, 81: (1990). 1-5

13 Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Mediciones y reconocimiento de la forma de onda Filtro de la desviación de la línea de base La desviación de la línea de base es la desviación lenta (normalmente 0,1 0,2 Hz) de la línea de base del ECG hacia arriba o hacia abajo durante el registro del ECG. La desviación de la línea de base puede proceder de la respiración del paciente o de otras fuentes. Una desviación grave de la línea de base puede dificultar la determinación de las verdaderas formas de la onda en el ECG. Las técnicas eficaces de supresión de la desviación de la línea de base no distorsionan el segmento ST. Aunque el límite inferior de la respuesta de frecuencia de 0,05 Hz (recomendado para uso normal) elimina la desviación de la línea de base de la mayoría de los ECGs, puede que sea necesaria una supresión adicional. La activación del filtro de la desviación de la línea de base suprime todas las frecuencias por debajo de 0,5. NOTA Durante el registro continuo de un ECG en el modo Ritmo se utiliza un filtro de desviación de la línea de base de 0,5 Hz que puede distorsionar el segmento ST. No intente interpretar los aspectos del contorno de los ECGs de ritmo en este ajuste. Si el análisis del contorno es importante en el modo Ritmo, utilice el ajuste de respuesta de frecuencia de paso alto de Ritmo de 0,05 Hz que reduce al mínimo la distorsión del segmento ST. Las características del ritmo del ECG se registran de manera precisa independientemente del ajuste de frecuencia de paso bajo en el modo Ritmo. Mediciones y reconocimiento de la forma de onda El Algoritmo de 12 Derivaciones Philips calcula las mediciones correspondientes a todas las formas de onda en un informe de ECG. Se mide cada latido en cada derivación de forma individual, permitiendo que las variaciones naturales entre los latidos contribuyan a las mediciones representativas. En el algoritmo, todas las mediciones representativas globales, del grupo y de las derivaciones se calculan a partir del conjunto completo de mediciones para cada latido. El algoritmo puede utilizar cualquier combinación de estos tres tipos de mediciones (de grupo, de derivaciones, globales), lo que mejora la flexibilidad y eficacia de sus capacidades interpretativas. 1-6 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

14 Mediciones y reconocimiento de la forma de onda Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Figura 1-3 Mediciones de la morfología del ECG Reconocimiento de la forma de onda El primer paso del programa de medición implica el reconocimiento de la forma de onda y la detección del latido. Se ejecuta una espícula de marcapasos en todas las derivaciones si el ajuste del marcapasos del ECG es ACTIV. o Desconocido. Las espículas del marcapasos se eliminan y se analizan las ondas resultantes con un indicador del límite obtenido a partir de todas las derivaciones durante el período de análisis de diez segundos. Después de conocerse las localizaciones aproximadas del complejo QRS y la espícula del marcapasos, se obtiene otra forma de onda como indicador del límite que mejora la detección de la onda P y T. A continuación se determinan las regiones aproximadas de la onda P, el complejo QRS y la onda T para cada latido del ECG. Mediciones completas Tras conocer las localizaciones aproximadas de la forma de onda, éstas se precisarán aún más para determinar los inicios y finales exactos para cada onda. Una vez determinados los inicios y finales, se calcularán la amplitud, la duración, el área y la forma para cada onda P, complejo QRS, segmento ST y onda T de cada derivación. Las irregularidades de la forma de onda como las muescas, manchas, ondas delta y espículas de marcapasos se anotan también para cada latido. 1-7

15 Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Mediciones y reconocimiento de la forma de onda Mediciones de grupo Cada latido del ECG se clasifica en uno de los cinco grupos de ritmo en función de los parámetros de frecuencia y morfología. Cada grupo incluye latidos con intervalos R-R, duraciones y formas similares. Todos los latidos ventriculares de marcapasos se agrupan juntos, independientemente de los demás parámetros.! El grupo de mediciones 1 representa el tipo de latido predominante.! Los grupos 2 al 5 representan otros tipos de latido cuyas mediciones se promedian juntas. El grupo en el que se clasifica cada latido se anota debajo del encabezamiento AGRUPACION DE RITMOS DE LATIDOS en la sección Análisis del ritmo del informe de Mediciones ampliadas. Consulte Informe de Mediciones ampliadas en la página Mediciones de las derivaciones Las mediciones correspondientes a cada una de las 12 derivaciones se calculan a partir de los latidos del grupo 1. Las mediciones sólo corresponderán a latidos del marcapasos si todos los latidos del ECG son latidos ventriculares del marcapasos. Las mediciones sólo corresponderán a latidos del marcapasos si todos los latidos del ECG son latidos ventriculares del marcapasos. Las mediciones de las derivaciones se promedian como representativas de la forma de onda dominante presente en cada derivación y se incluyen en la sección de Análisis morfológico del informe de Mediciones ampliadas. Análisis del ritmo auricular El ritmo auricular se determina examinando las derivaciones V1, avf, II y III una tras otra hasta que el algoritmo pueda determinar el número de ondas P por complejo QRS. Si se produce un error en esta determinación, no se calculará ningún parámetro de ritmo auricular. Mediciones globales Las mediciones globales para el ECG (incluidas las mediciones del eje del plano frontal y horizontal) se indican a la derecha de las mediciones de derivaciones en la sección de Análisis morfológico del informe de Mediciones ampliadas. Consulte Informe de Mediciones ampliadas en la página 5-27 para obtener más información. Estas mediciones de intervalo, duración y segmento son las mediciones del latido representativo en cada derivación del grupo 1. La frecuencia global notificada es la frecuencia ventricular media en todo el ECG, a menos que el algoritmo determine que una de las frecuencias ventriculares medias del grupo es más representativa del ritmo subyacente. Mediciones del eje Aunque resulta más cómo utilizar las amplitudes de la forma de onda al realizar manualmente las mediciones del eje, utilizar las áreas de las formas de onda proporciona resultados más exactos. El equipo de Philips Medical Systems utiliza las áreas de la forma de onda de las mediciones de derivaciones para calcular los ejes P, QRS y T. La suma de las amplitudes inicial, media y final del ST se utilizan para calcular el eje ST. 1-8 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

16 Interpretación Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Las mediciones del eje del plano frontal utilizan las derivaciones de las extremidades y nueve pares de derivaciones (todas a una distancia mínima de 60º) para calcular los ejes. Las mediciones del eje del plano horizontal se calculan de manera similar a partir de las derivaciones V1-V6. Se examinan los cálculos resultantes para asegurarse de que convergen en un resultado único y se calcula el promedio para formar la medición representativa del eje. Interpretación Gravedad general Dentro de una misma categoría de diagnóstico, los criterios para las declaraciones interpretativas se hacen cada vez más restrictivos de principio a fin. Los criterios que se cumplen para cualquier declaración interpretativa dada en una categoría de diagnóstico eliminan automáticamente todas las declaraciones (de esa categoría) seleccionadas anteriormente. Cada categoría sólo puede representarse en el informe final mediante una declaración. Esta declaración es la última hallada, cuyos criterios médicos estaban basados en la información sobre mediciones, decisiones previas e ID del paciente (edad, sexo). Cada declaración interpretativa seleccionada para el informe del ECG lleva asociada una gravedad. Las gravedades que estén más alteradas anularán a las gravedades menos alteradas. Las gravedades de todas las declaraciones interpretativas seleccionadas se combinan para determinar la gravedad general del ECG. Esta gravedad se imprime en cada página del informe ECG. Tabla 1-1 Gravedad general del ECG Gravedad Sin gravedad ECG normal ECG sin otras alteraciones ECG en el límite ECG anómalo ECG defectuoso Código NS NO SA LI AN DE 1-9

17 Algoritmo de 12 Derivaciones Philips Interpretación 1-10 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

18 2 Análisis del Ritmo de Adulto y Pediátrico Las declaraciones interpretativas generadas por el Algoritmo de 12 Derivaciones Philips se basan en todo el rango de mediciones de la wavelet del ECG e incluyen duraciones, amplitudes, áreas y otros parámetros de la wavelet. Todas las declaraciones interpretativas se agrupan en categorías de diagnóstico. En cada categoría de diagnóstico, los hallazgos más significativos clínicamente anulan a los más benignos. Por ejemplo, en la categoría de Retraso de la conducción intraventricular, la declaración Bloqueo de rama izquierda (BRI) anula el Retraso de la conducción intraventricular en el límite y el Bloqueo incompleto de rama izquierda. Además, la presencia de BRI también elimina una declaración de una categoría anterior como la Desviación izquierda del eje y evita pruebas para hipertrofia ventricular, la mayoría de los infartos, las desviaciones del ST y las alteraciones de las ondas T. Estas condiciones represivas generalmente no se incluyen en las descripciones de las categorías de diagnóstico. Las categorías de diagnóstico se dividen en dos secciones: ritmo cardíaco y morfología. Cada categoría de diagnóstico incluye un conjunto de declaraciones interpretativas con variaciones en la gravedad y la probabilidad. Los criterios detallados del ritmo cardíaco se describan en la siguiente sección. Los criterios detallados de la detección de morfología se describen en el Capítulo 3, Análisis Morfológico para Adultos y el Capítulo 4, Análisis Morfológico Pediátrico. El análisis del ECG comienza por el análisis del ritmo con la primera declaración interpretativa que describe el ritmo básico del ECG o el ritmo del marcapasos del ECG. Puede incluirse una segunda declaración interpretativa para describir alteraciones adicionales del ritmo, incluidas extrasístoles, pausas, alteraciones de la conducción auriculoventricular y arritmias diversas. Categorías del ritmo cardíaco! Ritmo de marcapasos (página 2-2)! Ritmo cardíaco básico (página 2-2)! Preexcitación ventricular (página 2-3)! Extrasístoles (página 2-3)! Pausas (página 2-4)! Arritmias diversas (página 2-5)! Conducción auriculoventricular (página 2-5) 2-1

19 Análisis del Ritmo de Adulto y Pediátrico Categorías del ritmo cardíaco Ritmo de marcapasos La interpretación del ritmo del marcapasos se centra en el ritmo aparente, no en el modo del marcapasos subyacente (que es posible que no se diferencie del ritmo observado). Pueden describirse los ritmos de marcapasos auricular, ventricular, bicameral AV secuencial y ventricular con detección en aurícula. El término RITMO DE MARCAPASOS se utiliza cuando todos los latidos se ajustan a un patrón de marcapasos característico. Los complejos de marcapasos se describen cuando la estimulación es intermitente y también se detectan complejos que no proceden del marcapasos. Dichos complejos pueden incluir extrasístoles ventriculares o auriculares ectópicas o episodios de ritmo sinusal. Los ritmos con marcapasos intermitentes no se analizan en busca de patrones de ritmo durante los períodos donde se dan latidos sin marcapasos. Puede detectarse una demanda con inhibición de pulso en una o ambas cámaras. Las espículas de ruido en trazados técnicamente inadecuados pueden simular espículas del marcapasos. Si se sospecha que puede ser éste el caso, se generará una declaración de artefacto de marcapasos. Cuando se obtiene el registro del ECG con un electroimán en su sitio, las espículas del marcapasos tienen lugar a una frecuencia fija y pueden ser asíncronas con el ritmo subyacente. Este fenómeno se declara como que el marcapasos no detecta y/o no capta y se cuestiona la presencia de un electroimán. Se intenta diagnosticar una fibrilación auricular en presencia de un marcapasos ventricular. No se realiza ningún otro diagnóstico de ritmo auricular. Se medirán los complejos QRS que no procedan del marcapasos ventricular (complejos sin marcapasos o con marcapasos auricular) y que no se clasifiquen como latidos ventriculares ectópicos, y se utilizarán para realizar una interpretación de morfología. No se realizará ninguna otra interpretación para los ECGs con marcapasos bicameral AV o ventricular continuo. Ritmo cardíaco básico Cuando no se encuentran espículas de marcapasos, una declaración interpretativa describe el ritmo cardíaco básico, en función de la interrelación de la frecuencia auricular, la frecuencia ventricular, el eje de la onda P, la duración de QRS y otras mediciones. Entre las posibles declaraciones se incluyen aquellas relacionadas con:! Ritmos sinusal, auricular, supraventricular, de unión AV y ventricular! Taquicardia, bradicardia y frecuencia variable! Bloqueo AV completo! disociación AV! Fibrilación auricular! Flutter auricular Se asume una medición normal del eje P (-30º a 120º del plano frontal) para indicar una onda P de origen sinusal, mientras que un eje P anómalo indica un origen auricular o de unión AV. 2-2 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

20 Categorías del ritmo cardíaco Análisis del Ritmo de Adulto y Pediátrico Generalmente, la taquicardia se define como una velocidad de 100 lpm o superior en adultos; la bradicardia es inferior a 50 lpm, valor diferente a los 60 lpm citados por numerosos textos sobre ECG 1. El usuario puede reajustar los criterios predeterminados de 50 lpm a 60 lpm (si se encuentra disponible). Consulte la documentación del producto de Philips Medical Systems para obtener más información. Las frecuencias cardíacas inferiores al rango normal se consideran bradicardias y las superiores se consideran taquicardias como se muestra en el Apéndice A (sólo valores pediátricos). Una declaración interpretativa de bloqueo AV completo se genera cuando la frecuencia ventricular es lenta (< 45 lpm) y el ritmo auricular es asíncrono con respecto al ritmo ventricular. Las categorías adicionales de bloqueo AV completo incluyen complejos QRS anchos y fibrilación auricular. La disociación AV se detecta con la búsqueda de una frecuencia ventricular normal con una variación considerable de los intervalos PR aparentes. Aunque se describa la tira de ritmo del ECG, el algoritmo no define el ritmo subyacente (que puede ser un bloqueo cardíaco completo o un ritmo de unión AV). Se intenta diagnosticar el ritmo subyacente, el bloqueo cardíaco completo o el ritmo de unión en lugar de una disociación AV. Los criterios correspondientes a la fibrilación auricular son más bien complejos. La fibrilación tenue se diagnostica con ondas P ausentes en la mayoría de las derivaciones y la variación marcada en la frecuencia ventricular. La fibrilación notable se diagnostica a partir de formas múltiples de ondas P con una frecuencia auricular aparente rápida y una variación en la frecuencia ventricular. Se genera una declaración interpretativa de flutter auricular cuando la frecuencia auricular recae entre Se intenta describir el grado de bloqueo con flutter. Preexcitación ventricular Extrasístoles La preexcitación ventricular se reconoce en función del número de ondas delta en varias derivaciones y una duración media del QRS superior a 100 ms. Un PR corto (segmento PR <55 ms o intervalo PR <120 ms) reduce el número de derivaciones con ondas delta necesario para detectar esta condición. Se añaden criterios de desviación del eje QRS inicial hacia la izquierda o la derecha para determinar si aparece una vía accesoria izquierda o derecha. El resto del programa de algoritmo se ignora si se cumplen los criterios de preexcitación ventricular. Las extrasístoles se reconocen cuando el intervalo R-R anterior es más corto que el intervalo R-R medio de una frecuencia ventricular de fondo básicamente normal. Se considera significativa una reducción en el intervalo R-R del 15% (normal) o superior. Se considera que las extrasístoles con una duración de QRS (DQRS) normal son de origen auricular o de unión AV, dependiendo de la presencia o ausencia de una onda P. Los que 1. Surawicz B, Uhley H, Borun R, Laks, M, et al. Task Force 1: Standardization of Terminology and Interpretation. Amer J Cardio 41: (1978). 2-3

21 Análisis del Ritmo de Adulto y Pediátrico Categorías del ritmo cardíaco tienen una DQRS más larga de lo normal pueden ser de origen ventricular o de origen supraventricular aberrante. Las extrasístoles supraventriculares (APC, APC múltiple) generalmente se reconocen por su apariencia prematura, la duración de QRS normal y la morfología atípica de la onda P. Más de una APC se diagnostica como APC múltiple. Las extrasístoles ventriculares (EV, EV múltiple) generalmente se reconocen por su apariencia prematura, la duración de QRS mayor de lo normal, una pausa compensatoria y una polaridad diferente a la de los latidos normales. Las EVs interpoladas incluyen características morfológicas ventriculares sin pausas compensatorias. Se diagnostican EVs múltiples cuando se detectan más de una EV. Los complejos de extrasístole ventricular de la unión (EV de la unión) tienen las mismas características que las APCs, pero sin la detección de una onda P. No se intenta detectar ondas P retrógradas con EVs de la unión. Se diagnostica bigeminismo ventricular o supraventricular cuando alternan latidos prematuros ventriculares (V) o supraventriculares (A) con latidos normales (N). Deben aparecer al menos dos casos consecutivos del patrón (NV o NA) para generar una declaración interpretativa de bigeminismo. Se diagnostica trigeminismo ventricular cuando se detectan dos casos consecutivos del patrón NNV. Dos EVs adyacentes se diagnostican como par. Las características son principalmente morfológicas, ya que las pausas compensatorias no aparecen con frecuencia. Se diagnostica una ejecución de EVs cuando aparecen tres o más EVs adyacentes. Pausas Los intervalos R-R largos se consideran importantes si suponen más de un 140% (normal) del R-R medio en una frecuencia ventricular de fondo básicamente normal. Se considera que indican una parada sinusal o un bloqueo AV intermitente. La presencia o ausencia de una onda P, así como la duración del QRS, indican el origen de un latido de escape. Los escapes auriculares y supraventriculares muestran una onda P y una duración de QRS (DQRS) normal. Los escapes de unión AV no muestran ninguna onda P, sino una DQRS normal. Una DQRS prolongada indica que el latido de escape es ventricular, aunque no puede excluirse una aberrancia. Si existen más ondas P que complejos QRS indica que se producen distintos bloqueos AV de segundo grado. Una declaración que indica un bloqueo AV tipo Mobitz I (Wenckebach) depende de que se produzcan intervalos PR cada vez más largos antes del intervalo R-R largo. 2-4 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

22 Categorías del ritmo cardíaco Análisis del Ritmo de Adulto y Pediátrico Arritmias diversas Esta categoría incluye arritmias que no se tratan en las secciones anteriores. Las declaraciones relativas a los latidos interpolados dependen de que se reconozca que los intervalos R-R consecutivos son aproximadamente la mitad del intervalo R-R medio de una frecuencia ventricular de fondo básicamente normal. Los complejos aberrantes se reconocen cuando el intervalo R-R sólo ha disminuido ligeramente pero la DQRS se ha prolongado, como si fuera de origen ventricular. Conducción auriculoventricular Las declaraciones de esta categoría se basan en la medición de un intervalo PR prolongado. El intervalo PR varía ligeramente de acuerdo con la edad y la frecuencia cardíaca, como se muestra en la siguiente tabla. Tabla 2-2 Intervalos PR en el límite y prolongados anormalmente (ms) Frecuencia cardíaca (lpm) Valor izquierdo = Límite superior del intervalo PR (en el límite) Valor derecho = Límite superior del intervalo PR (bloqueo AV de 1er grado) Edad (años) menos de más de más de

23 Análisis del Ritmo de Adulto y Pediátrico Categorías del ritmo cardíaco 2-6 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

24 3 Análisis Morfológico para Adultos La interpretación morfológica comienza por la prueba de dextrocardia. Las alteraciones de morfología se examinan en orden anatómico de derecha a izquierda y de las aurículas a los ventrículos. Los criterios interpretativos se describen (por categoría de diagnóstico) en la siguiente sección. Categorías de la morfología de adulto! Dextrocardia (página 3-2)! Crecimiento auricular derecho (página 3-2)! Crecimiento auricular izquierdo (página 3-2)! Crecimiento biauricular (página 3-2)! Desviación del eje QRS (página 3-3)! Retraso de la conducción intraventricular (página 3-3)! Hipertrofia ventricular derecha (página 3-3)! Hipertrofia ventricular izquierda (página 3-4)! Bajo voltaje y patrón de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (página 3-5)! Infarto inferior miocárdico (página 3-5)! Infarto lateral miocárdico (página 3-6)! Infarto anteroseptal y anterior miocárdico (página 3-6)! Infarto anterolateral y anterior extenso miocárdico (página 3-6)! Infarto posterior miocárdico (página 3-7)! Depresión del ST e isquemia miocárdica (página 3-7)! Alteraciones de la onda T e isquemia miocárdica (página 3-8)! Cambios en la repolarización e isquemia miocárdica (página 3-9)! Elevación del ST, lesión miocárdica, pericarditis y repolarización precoz... (página 3-9)! Ondas T acuminadas (página 3-9)! Alteraciones de QT, alteraciones de electrolitos y efectos de los fármacos.. (página 3-9) 3-1

25 Análisis Morfológico para Adultos Categorías de la morfología de adulto Dextrocardia La dextrocardia se sugiere si la onda P y los ejes de QRS están alterados en el plano frontal (desviado hacia la izquierda), si le plano horizontal QRS está dirigido hacia la derecha y si los complejos QRS pequeños aparecen en V5 y V6. El resto de la interpretación de morfología se ignora si se cumplen los criterios de dextrocardia. Crecimiento auricular derecho Se considera que las ondas P grandes sugieren un crecimiento auricular derecho (CAD). La duración mínima que se considera significativa es 60 ms, el voltaje mínimo que se considera significativo es 0,24 mv (normal). Una amplitud y duración de la onda P superiores a las normales en las derivaciones de las extremidades generan una declaración para tener en cuenta el crecimiento auricular derecho. Condiciones adicionales, como una onda P bifásica en la derivación V1, indican un CAD probable. Las ondas P más grandes llevan unas declaraciones interpretativas más graves en relación con la probabilidad de crecimiento auricular derecho (CAD). Crecimiento auricular izquierdo El crecimiento auricular izquierdo (CAI) se detecta a partir de ondas P grandes en las derivaciones de las extremidades y una P bifásica en la derivación V1, y las duraciones y las amplitudes de las partes inicial y final de una onda P bifásica. Se considera significativa una duración superior a 110 ms combinada con amplitudes superiores a 0,10 mv en las derivaciones de las extremidades, aunque no es necesariamente una alteración a menos que se encuentre en varias derivaciones. Una muesca en la onda P se añade a la importancia de los demás valores. Se examina específicamente la duración, amplitud y área del componente negativo de la onda P de la derivación V1. Aunque una duración superior a 30 ms y amplitudes superiores a 0,09 mv pueden considerarse significativas, el área de este componente negativo debe ser superior a 0,60 unidades Ashman para que se considere como crecimiento auricular izquierdo. Una unidad Ashman es el área comprendida en 1 milímetro cuadrado a velocidad normal (25 mm/s) y sensibilidad normal (10 mm/mv). Una unidad Ashman es igual a 40 ms x 0,1 mv. Crecimiento biauricular El crecimiento biauricular (BAA) combina el crecimiento auricular izquierdo y el derecho. El crecimiento auricular izquierdo se diagnostica cuando una amplitud P superior a 0,1 mv en V1 coexiste con el crecimiento auricular derecho. Se considera el crecimiento auricular derecho cuando las declaraciones de crecimiento auricular izquierdo se combinan con una onda P significativa con una duración superior a 10 ms y una amplitud también superior a 0,07 mv, y una onda R superior a 0,1 mv en la derivación V6. El crecimiento biauricular se tiene en cuenta si se generaron previamente declaraciones de CAD y CAI con gravedad alta. 3-2 Guía del Médico del Algoritmo de 12 Derivaciones Philips

26 Categorías de la morfología de adulto Análisis Morfológico para Adultos Desviación del eje de QRS Las declaraciones interpretativas basadas en las mediciones del eje QRS frontal describen la desviación a izquierda y derecha así como las direcciones superior, horizontal y vertical. El eje QRS medio (vector medio de la fuerza eléctrica) se calcula en los planos frontal y horizontal. El rango del eje frontal normal varía con la edad y el sexo. El eje QRS frontal en varones jóvenes tiene a la derecha. El eje QRS frontal en varones mayores tiene a la izquierda. Un eje QRS frontal entre -30º y 90º se considera normal, sujeto a modificación por edad y sexo. Se considera que las mediciones del eje QRS frontal en sentido contrario a las agujas del reloj a partir de -30º se desvían a la izquierda y que las mediciones en sentido de las agujas del reloj a partir de 90º se desvían a la derecha. Retrasos de la conducción ventricular Una duración de QRS (DQRS) superior a 100 ms es común a todas las declaraciones interpretativas en esta categoría, excepto al hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) aislado y al hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI), que no causan un QRS prolongado. Las interpretaciones de HBAI están asociadas con la desviación hacia la izquierda del eje QRS frontal medio entre -40º y 240º en sentido contrario a las agujas del reloj. Las interpretaciones de HBPI están asociadas con la desviación hacia la derecha del eje QRS frontal medio entre 120º y 210º en sentido de las agujas del reloj. En casos en los que no existan hemibloqueos, una interpretación de bloqueo definitiva exige que la DQRS supere los 120 ms. Una DQRS entre 110 y 120 ms es un retraso inespecífico de la conducción intraventricular y entre 100 y 110ms se considera un retraso de la conducción intraventricular en el límite. Las interpretaciones del bloqueo de rama derecha (BRD) siempre están asociadas a la sección terminal del QRS que se dirige hacia la derecha (fuerzas Q, S negativas dominantes en las derivaciones I, avl y V6, y fuerzas positivas en la derivación V1). Una DQRS entre 110 y 120 ms se considera un BRD incompleto. Las interpretaciones del bloqueo de rama izquierda (BRI) siempre están asociadas a la sección terminal del QRS que se dirige hacia la izquierda, es decir, las fuerzas (R, R') positivas dominantes en las derivaciones I, avl y V6, y las fuerzas negativas (Q, S) en la derivación V1. Una DQRS entre 110 y 120 ms se considera un BRI incompleto. Hipertrofia ventricular derecha La hipertrofia ventricular derecha (HVD) se detecta en función de diversos hallazgos:! Presencia de un R o R' prominente en la derivación V1! Presencia de un Q, S o S' prominente en la derivación I o V6! Crecimiento auricular derecho! Desviación derecha del eje en el plano frontal! Cambios normales en la repolarización de HVD 3-3